POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY PLANNING
OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX
LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien: - Laki – laki 11 1. Kejang 1.1 Kejang - LP Kejang: - Evaluasi - Menjelaskan
Nama: An. B bulan Demam Demam - Kultur - MRS kejang tiap 5 kepada keluarga
Umur: 11 Bulan - Kejang dan Kompleks - O2 Face menit pasien tentang
BB : 9 kg hiperpireksia 1.2 Kejang mask 1- setelah penyakit,
Kelamin : Laki – laki - Berlangsung Demam 2L/menit pemberian pemeriksaan
Pekerjaan: - selama 10 Simpleks - Diazepam obat terapi yg
menit rectal 0,5 - GCS dilakukan,
Anamnesa - Saat kejang mg/KgBB (5 - Vital sign prognosis dan
Keluhan utama: Kejang dan suhu tubuh 2. Kejang 2.Ensefalitis akut mg) (5 - Elektrolit komplikasi dr
hiperpireksia tinggi dengan 3.Meingoensefalit menit) - GDA penyakit px
RPS: - General tonic demam is akut kejang  - Saturasi - Menjelaskan
- Berlangsung selama 10 menit klonik 4.ISPA Diazepam oksigen kepada
- Saat kejang suhu tubuh tinggi - Sehari kejang rec 0,5 - Efek keluarga
- General tonic klonik 3x mg/KgBB (5 samping pasien
- Sehari kejang 3 kali - 6 jam SMRS mg) (5 terapi kemungkinan
- 6 jam SMRS kejang fokal tangan kejang fokal menit)  - Keluhan efek samping
& kaki kiri 10 menit tangan & kaki kejang  pasien yang muncul
- 3 jam SMRS kejang fokal tangan kiri 10 menit Diazepam IV dalam
& kaki kiri 15 menit - 3 jam SMRS 0,3-0,5 pengobatan
- Di antara kejang anak tidak sadar kejang fokal mg/KgBB - Mengajarkan
-Riwayat terapi: Beli obat di tangan & kaki (2,7-4,5 mg) kepada
warung, batuk pilek belum sembuh kiri 15 menit dengan keluarga
RPD: 3 hari sebelumnya sakit - Di antara kecepatan tentang
batuk produktif dan pilek kejang anak 0,5-1 mg/mnt pencegahan
RPK: - tidak sadar (5 menit)  dan tindakan
Pemeriksaan fisik - 3 hari kejang  yang harus
Kepala & leher : sebelumnya Phenitoin dilakukan jika
- Ubun – ubun besar sakit batuk bolus IV 10- pasien
menonjol 20 mg/KgBB mengalami
 - Meningeal sign negative produktif dan (90-180 mg) kejang lagi
Extremitas : Refleks Babinski pilek dengan
positif kecepatan
Thorax : Tidak ada retraksi Kepala & leher : 0,5-1 mg/mnt
intercostal dan suprasternal dinding - Ubun – (10 menit) 
dada ubun besar kejang 
Pemeriksaan Lab : menonjol transfer ke
- Hb : 10,7 gr/dl - Meningeal ruang
- Hct : 34 % sign perawatan
- Eritrosit : 4.500.000/mm3 negative intensif
- Leukosit : 21.000/mm3 Extremitas : (Phenobarbit
dominansi segmen Refleks Babinski al bolus IV
- Trombosit : 205.000/mm3 positif 5-15
- LED : 10 mm/detik Thorax : Tidak mg/KgBB/ha
- GDS : 205 mg/dl ada retraksi ri)
- Natrium : 123 mEq/l intercostal dan
- Kalium : 3,5 mEq/l suprasternal Demam:
- Ca : 2,5 mEq/l dinding dada Parasetamol 10 –
Pemeriksaan 15 mg/kg/kali
Lab : diberikan 4x1
- Hb : 10,7
gr/dl
- Hct : 34 %
- Eritrosit :
4.500.000/
mm3
- Leukosit :
21.000/m
m3
dominansi
segmen
- Trombosit
:
205.000/m
m3
- LED : 10
mm/detik
- GDS : 205
mg/dl
- Natrium :
123 mEq/l
- Kalium :
3,5 mEq/l
- Ca : 2,5
mEq/l