Nama: Marisa Fatkiya

Kelompok E29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 12-04 -2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : GayaGurah-Kediri
Usia : 53Tahun

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: Ny S, 53th - Lateralisasi - Chepalgia Diagnosis Klinis: - Ct scan Tatalaksan 5B - TTV - Menjelaskan
Sinistra kronis - lateralisasi dengan - Breath - Keluhan kepada keluarga,
KeluhanUtama: - Massa et region - lateralisasi Sinistra kontras Nasal canul 2-4 - Efek samping kondisi pasien
Penurunan kesadaran frontalis - cephalgia kronis - Foto thorax L obat dan diagnosis
- Chepalgia kronis - Vomiting - EKG - Blood - Menjelaskan
RPS: - Vomiting - Tekanan darah kepada keluarga
- Pasien rujukan dari Diagnosis Topis: dipertahankan pasien tentang
RSUD pare, sejak 6 - lorteks dextra stabil pemeriksaan
hari yang lalu pasien - IVFD RL penunjang yang
mengalami penurunan Diagnosis 1000cc/24J akan dilakukan
kesadarna Etiologi: - Brain - Menjelaskan
- Sering sakit kepala - tumor cerebri Tirah baring kepada pasien
sejak 4th yang lalu - dd cva infark dengan kepala tentang terapi
- Mual (-), muntah (+), trombotik ditinggikan 20- yang akan
sakit kepala (+), - dd cva 30 diberikan
mbliyur (-), kejang (-), hemmoragic - Bowel - Menjelaskan
sesak (-), pelo (-) Pemenuhn kepada pasien
RPD: HT (-), DM (-), nutrisi tentang
kolesterol (-), asam urat (- - Bone dan Skin prognosis dan
), asma (-), peny.jantung Mobilisasi komplikasi
(-) benjolan dikepala sejak pasien tiap 2 penyakit pasien
tahun 2014 jam - Menjelaskan
RPK: - kepada pasi en
RPSos: pengguna KB Farmakologi : tentang
suntik - Ranitidin prognosis dan
2x1amp komplikasi
Pmxfisik: - Dexamethasone penyakit pasien
- Kesadaran: inj 3x1
- GCS: 335 - Piracetam
- TTV: 3x800mg tab
TD: 130/90 mmHg - Novalgin inj
N : 78x/ menit 3x1
RR: 22x / menit
T: 37,2OC
SpO2 : 98%
Kepala:
- a/i/c/d: -/-/-/-
- bentuk simetris
- massa (+) uk 5x6 et
region frontalis
Leher:
- pembesaran KGB
&tiroid (-)
- Trakea ditengah
Thorax:
- Simetris, retraksi (-)
- Palpasi: Nyeri(-) Thrill -
, fremissment -, krepitasi
-
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: vesikuler
+/+, Rhonki -/-,
Wheezing -/-, S1, S2
tunggal M(-) G(-)
Abdomen:
- Ins: Flat
- Aus: bising usus (+)
normal
- Palpasi: Supel,
nyeritekan (-) H/L ttb
- Perkusi : timpani
Ekstremitas:
Inspeksi : Deformitas(-)
oedem (-)
Palpasi : Hangat, kering,
merah, CRT<2 detik
Status Neurologis:
Nervus I (olfakorius):
- Penghidu : tak dilakukan
Nervus II (optikus)
- TajamPenglihatan: sde
- Lapangpandang :
sde
- Funduskopi :
Tidakdievaluasi
Nervus III, IV, VI
Ptosis:: -/-
- Pergerakan bola mata :
sde
- Pupil:
Ukuran: 3 mm/3 mm
Bentuk: bulat / bulat
RC langsung : +/+
RC taklangsung: +/+
Nistagmus: -/-
Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas:
N. V I: normal / normal
N. V II : normal / normal
N. V II: normal / normal
Motorik:
Mengunyah:sde
Menggigit:sde
Reflekdagu / masseter:
normal
Reflekkornea : +/+
Nervus VII (fasialis)
Motorik:
- M. Occipitofrontalis :
sde
- M. Orbicularis okuli :
sde
- M. Orbicularis oris :
sde
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan
lidah: tde
Nervus VIII
(vestibulocochlearis)
Detik arloji: tak dievaluasi
Suara berbisik : tak
dievaluasi
Garputala:tde
Nervus IX
(glossofaringeus)
Sensbilitas faring: tde
Pengecapan1/3 belakang:
tde
Nervus X (Vagus)
Posisi arkus faring:
simetris
Reflek muntah : tde
Nervus XI (aksesorius)
- Angkat bahu: tde
- Memalingkan wajah :
sde
Nervus XII
(Hipoglossus)
Deviasilidah: sde
Fasikulasi: -
Tremor: -
Atrofi : -
Tanda Rangsang
Meningen
- Kakukuduk : -
- Brudzinsky I : -/-
- Brudzinsky II: -/-
- Brudzinsky III: -/-
- Brudzinsky IV: -/-
- Kernig’s sign: -/-
Reflek kulit dinding
perut: -/-
Motorik
Pergerakan: normal /
normal
Kekuatan: kesan
lateralisasi Sinistra
Tonus otot: normal
Tremor: -
Reflekfisiologis
- BPR : +2 / +2
- TPR : +2 / +2
- KPR : +2 / +2
- APR : +2 / +2
Reflekpatologis:
- Hoffman-tromner: - / -
- Babinski: + / +
- Chaddock: - / -
- Gordon: - / -
- Schaefer: - / -
- Oppenheim : - / -
- Mendel Bechtrew : -
/-
- Rossolimo: - / -
Sensibilitas:
-Nyeri: sde
- Raba: sde
- Suhu : tde
- Posisi: sde
Gang. Koordinasi:-

Laboratorium :
Kreatinin 0,85
Urea 33,6