POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama Pasien : Nn. T

Usia : 20 tahun
Pekerjaan : Pegawai indomaret
Alamat :-
Masuk : 18 Februari 2020
Tempat Periksa : Poli Saraf RS UMM

Summary database Clue and cue Problem Initial Planning

list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Nn. T, 20 tahun - Cephalgia kronik Nyeri Diagnosis Darah  Medikamentosa: -Vital sign - Memberi
Pegawai indomaret. frontal dextra kepala Klinis : Lengkap dan 1. Antikonvulsan: (TD,suhu,RR, tahu kepada
Kel.utama. -Nyeri neuropati kronik - Nyeri CT Scan karbamazepin Nadi) pasien dan
KU: nyeri kepala separo kanan -Fotopobia(+) kepala 100-600mg/hari - Keluhan keluarga
atas sejak 3 bulan yang lalu. RPS: -Stress (-) kronik frontal 2. Muscle pasien tentang
-Nyeri kepala terasa seperti - Nyeri berkurang dextra relaxant: -Efek samping kondisi dan
tersengat listrik, tersayat, dan saat minum asam - Hipoestesi Baclofen(2-3x 5 obat penyakit
kadang juga berdenyut. mefenamat tapi - Fotopfobia mg dosis awal) -Defisit pasien bahwa
-Nyeri kepala hilang timbul dan kambuh lagi ditingkatkan neurologis(sens akan terjadi
makin lama makin memberat - Hipoestesi frontal Diagnosis - ris) remisi dalam
-Muncul terutama saat terkena dekstra, alodinia Topis : beberapa
angin, cuci muka, gosok gigi. Nervus V  Non bulan
Terjadi kurang lebih 5x/hr dengan cabang 1,2 medikamentosa: -
durasi sekitar 2 menit. -Nyeri Edukasi pasien meminimalisir
berkurang bila pasien minum obat Diagnosis Fisioterapi manuver yang
asam mefenamat tetapi beberapa Etiologi : memicu nyeri
saat kemudian timbul lagi. Neuralgia seperti
- Melihat silau(+),mual (-), Trigeminal mencuci
muntah (-). muka
RPD: Riwayat trauma kepala (-), -menjelaskan
Riwayat alergi obat (-), HT (-), I tentang
riwayat bintil2 pada wajah (-) DD: kepatuhan
(post herpes) riwayat cabut -migraine minum obat
gigi(+) pergi ke psikiater(+) -arteritis -konsul ke
RPK: temporalis poli syaraf
- HT(-), DM (-) -tumor
R.SOS: cerebri
- Riwayat stress disangkal Px -cluster
Fisik: headache
Kesadaran: GCS 456
KU : cukup
T:130/80 mmHg
N: 72 x/mnt regular,
RR:18x/mnt
t: 36 ˚C
Kepala:
A/I/C/D : -/-/-
/-, Leher: dbN, pembesaran KGB
Thorax: Cor: S1 S2 tunggal m(-),
g(-)
Pulmo: v/v, rh -/-, wh -/-,
Abdomen: supel, NT(-), BU (+)N
Ekstremitas: AH (+), edema (-)
Pemeriksaan Neurologis: GCS
456, Meningeal sign (-)
N. Cranialis: PBI diameter
3mm/3mm, RCL+/+ RCTL +/+.
N V: motoric : dbN
Sensorik: hipoestesi frontal
dekstra, Alodinia, RC +/+
Motorik 5/5/5/5 , Sensorik
tungkai, lengan, tubuh: dbN,
Reflek Fisiologi +2
Reflekpatologi (-), Columna
vertebralis: dbN, Siystem
otonom: dbN.