POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : - Laki-Laki 31th - Malaise Hepatitis akut - imuno-Serologi - Tirah baring -keluhan pasien -jelaskan tentang
Tn. JS, 31 thn laki-laki - Lemah badan - Nausea - hepatitis A (Hbs Ag, IgM - Infus D10% -vital sign keadaan pasien,
Alamat : gubeng-airlangga - penurunan nafsu - Vomiting - hepatitis B anti HAV) 14tpm -GDA diagnosis,
Pekerjaan : pegawai swasta makan - Febris - Diit TKTP terapi,
MRS 22/07/2016 - panas - Pusing - MAT 1500kalori/hari
Anamnesa - nyeri pinggang DD komplikasi,prog
- BAK seperti teh - Inj. Omeprazol
Keluhan utama : Lemah - mual - Nyeri tekan Leptospirosis 1x40mg nosis
badan - muntah epigastrium - Kurkumin tab 3x1 -Jagalah kebersihan
RPS: - pusing - Nyeri tekan tubuh serta
- lemah badan dirasakan - BAK seperti teh hipokondrium lingkungan
sejak 1 minggu ini. Lemah - nyeri tekan kanan sekitar.
badan disertai dengan epigastrium - Peningkatan -Jangan makan
penurunan nafsu makan. - nyeri tekan transaminase sembarangan,
Sebelum nya pasien hipokondrium kanan serum makanlah
mengeluhkan panas tinggi. - Widal:
Panas tinggi selama 1 hari S.Typhi O (-) makanan yang
terutama pada malam hari S.Typhi H (+, 1/80) bersih.
dan nyeri pada pinggang. S.Paratyphi AO (-)
Pasien minum obat S.Paratyphi BO
parasetamol 1x pada saat (1/80)
panas tinggi, panas turun - LFT:
dan kemudian sumer- SGOT: 669
sumer,terutama pada pagi SGPT: 820
dan siang hari. Dan sumer-
sumer selama 1 minggu
ini. Panas disertai keringat
dingin, menggigil (-).
Keluhan nyeri pada
pinggang dirasakan pada
waktu panas tinggi, nyeri
berkurang keesokan
harinya. Nyeri otot
selanjutnya disangkal
pasien. Pasien juga
mengeluhkan mual selama
1 minggu ini. Mual
dirasakan terus menerus,
rasa penuh pada perut.
Pasien mengaku muntah
pada 1 hari SMRS. Muntah
banyak, berisi cairan
bercampur makanan dan
berwarna kuning, darah (-).
 Pasien juga mengeluhkan
pusing 1 minggu ini,
terutama jika merasa
capek. Nyeri kepala
disangkal. Sesak disangkal,
batuk disangkal. Nyeri
perut disangkal. Mata
berwarna kuning
disangkal, gusi berdarah
disangkal, muncul bintik
kemerahan disangkal.
BAK berwarna oranye
seperti teh sejak 1 minggu
ini, nyeri (-). BAB 3 hari
yang lalu, konsistensi
padat, berwarna kuning,
darah (-), nyeri (-).

RPD :
- HT & DM disangkal,
- gastritis (-),
- minum jamu-jamuan (-),
obat-obat pegalinu (-)
- penyakit liver disangkal.

RPK : Bapak DM.

R.Sosial : Riwayat minum-

miunum alcohol disangkal.
Pasien mengaku jarang beli
makanan dan jajanan di
pinggir jalan.

Pmx Fisik
KU : Tampak lemah
Kesadaran : Compos
Mentis, GCS 456
Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
Nadi :80x/mnt, regular,
isi cukup.
RR : 20x/mnt
Tax : 36,4 C
Kepala/ Leher
:A(-)/I(-)/C(-)/D(-
)
 Kepala
normosefali, tanda
trauma/benjolan (-),
rambut hitam, tidak
mudah dicabut.
Mata konjungtiva
Anemis (-/-), sclera
ikterus (-/-), mata
cowong (-), refleks
cahaya (+/+)
Hidung bentuk
normal, septum nasi di
tengah, deviasi (-),
epistaksis (-),PCH (-/-)
Mulut sianosis (-),
lidah kotor (-), tampak
hiperemi tonsil (-)
Leher deviasi
trakea (-), Pembesaran
KGB : (-), Tidak
tampak bendungan
vena jugularis, Tidak
tampak pembesaran
kelenjar tiroid
Thorax :
Paru
- Inspeksi:bentuk
normochest,
pergerakan dinding
dada simetris, retraksi
(-).
- Palpasi:deviasi trachea
(-), ekspansi dinding
dada simetris, stem
fremitus simetris,
tanda abnormalitas (-)
- Perkusi:sonor
+ +
+ +
+ +
- Auskultasi suara nafas
vesikuler
+ +
+ +
+ +
 Rokhi -/- wheezing -/-

- Inspeksi:dada kanan
dan kiri simetris,
kelainan bentuk dada
(-), pulsasi perikordial
(-), iktus tidak tampak
- Palpasi:ictus kordis
teraba di ICS 5 MCL,
iktus tidak kuat
angkat, thrill (-)
- Perkusi: batas kanan di
ICS IV PSL dekstra,
batas kiri di ICS V
MCL sinistra, batas
atas ICS III MCL
sinistra, S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi:Datar,
simetris, masa (-),
pulsasi pada dinding
abdomen (-), vena
kolateral (-), caput
medusa (-)
- Palpasi : Supel, nyeri
tekan epigastrium(+),
nyeri hipokondirum
kanan (+), hepar/lien
tidak teraba, defense
muscular (-)
- Perkusi:Tympani,
shifting dullness
(-),nyeri ketok
pinggang (-)
- Auskultasi: Bising
Usus (+) N

Ekstremitas :
Akral hangat
Edema

Uji RL (-)
Pemeriksaan lab
DL
 Hb: 15 g/dl
Lekosit:
6.700/mm3
Hematokrit: 44,4
%
Trombosit:
282.000/mm3

Imuno serologi widal

S. typhi O: negatif
S. typhi H: positif
1/80
S. parathyphi A-
H: negatif
S. parathyphi B-
H: positif 1/80

LFT
SGOT : 669 U/l
SGPT : 820 U/l