PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

----------------------------------------------------------------------

Nama

: Anak Zidane

Usia

: 12 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Mrican, Kediri

No. RM

: -

Poliklinik

: Selasa, 22 Juli 2014

Summary of database
Anak Zidane , Usia 12
tahun
Kel.Utama : Telinga
kanan keluar cairan
berwarna kuning
RPS: telinga kanan
Pasien mengeluarkan
cairan yang berwarna
kuning sejak seminggu
yang
lalu,
telinga
kadang
nyeri
dan
kadang tidak dan waktu
itu telinga merasa gatal
dan
dikorek-korek
sendiri.
1
minggu
belakangan ini disertai
batuk pilek tapi ringan,
dan memberat sampai
terasa meler terutama
saat minum es dan pada

Clue and cue

Problem list

Laki2, 12
tahun
OD:
o Otore
o Pruritus
o Otalgia
Batuk pilek
(+)
Demam
ringan
Sakit kepala
ringan

Secret jernih
kental
(seromukous)
warna kuning
dari aurikula
D/S

Otalgia dan
pruritus
aurikula

Cough(+)
Influenza(+)

Initial
diagnosis
1. Otitis
Eksterna
sirkum
skripta
2.Otitis
eksterna
difus
3. Rhinitis
akut

Planning
Terapi

Diagnosis
1. Menggunakan
pengobatan yang
paling sederhana
2. Terangkan
kepada pasien
tentang cara
pengobatan
dengan sangat
terperinci
3. Nyeri telinga
yang terlokalisir
4. Pruritus
5. Hiperemi

Monitoring

Cefadroxil Syr Secret

No. I, 2 dd cth I
auricular
Paracetamol
Nyeri
200 mg, efedrin
telinga
, GG tab
Status
mf la pulv dtd
lokalis
No. XV, 3dd
hiperemi
pulv 1
telinga
Liang telinga
karena
dan cairannya
rasa
dibersihkan
gatalnya
dengan hatihati

Edukasi
- Memberitahu
keluarga
pasien
tentang
penyakit
yang dialami
pasien,
- Memberitahu
keluarga
tentang
terapi yang
harus
dilakukan
dan tata cara
memberikan
obat
- Memberitahu
keluarga
pasien

waktu tidur. Badan

pasien sering panas tapi
hanya demam yang
ringan , terakhir panas
tiga hari yang lalu dan
saat masuk poli tinggal
panas yang sumer.
Sebelumnya
pasien
tidak pernah pergi ke
dokter atau berobat
kemanapun. Gangguan
pendengaran (-), telinga
terasa penuh (-), pilek
(+) , sakit kepala
(sedikit)
RPD: (-)
RPK: (-)
Riwayat Tumbang:
Baik
Riwayat sosialekonomi:
Pasien sering makan es
dan minum yang
dingin2. dan pasien
suka mengorek-ngorek
telinganya karena gatal.
Pemeriksaan
KU : baik
GCS: 456
N
: 100 x/mnt

Common cold
(+)
Headacheae
(+)

tentang
komplikasi
- Memberitahu
keluarga
pasien
tentang
prognosis
penyakit

RR : 27x/mnt
T
: 37,1C
Bb : 25 kg
Status Lokalis
Telinga :
Normotia, serumen
(-/-), membrane timpani
intak (+/+)
Sekret seromukous
(+/-)
RC (+/+)
Hidung :
Pemeriksaan dari luar :
ada cairan serous jernih
sedikit mengalir dari
cavum nasi DS
Palpasi : tidak ada
kelainan
RA Nasi DS:
Vestibulum nasi: secret
serous
Konka Nasi : tidak ada
pembesaran konka
Septum Nasi : tidak ada
kelainan
Benda asing: (-)
Tenggorok:
- Bibir : tidak ada
kelainan
- Mulut : tidak ada
kelainan
- Gusi : tidak ada
kelainan
- Lidah : tidak ada

kelainan
- Palatum mole
Simetris, massa
(-), bercak-bercak
keputihan (-)
- Uvula : Ukuran
dan bentuk
normal, letak
lurus di tengah
- Arkus Anterior:
simetris
- Arkus Posterior:
simetris
- Tonsil : T1,
hiperemis
-/-,kripta normal,
detritus -/-, Ulkus
-/- Faring: hiperemi,
odem (-),
granulasi (-),
secret (-)
KGB: tidak ada
pembesaran kelenjar