Nama: Tn.

M
Usia: 26 tahun
Alamat: jl. Bentul VI, Sidoarjo

Wahyu Tri Soenaryanti

201510401011093
G-24/ FK UMM

POMR THT
Summary of data base

Clue and cue

Problem list

Laki-laki, 26 tahun
-Laki-laki, 26
Otitis Media
Anamnesis :
tahun
Kronik
KU : Nyeri telinga dan keluar -Nyeri telinga dan
cairan

keluar cairan

RPS:

-Nyeri telinga
ka/ki, grebeg2
dan terasa penuh
-RPD: otitis
media sejak
kecil
-MTd: perforasi
(+) tipe central,
COL (-)
-MTs: perforasi
(+) tipe atik,
COL
(+),
kolesteatoma (+)
-Audiogram
:
Tuli konduksi
sedang telinga
kanan dan kiri

- Pasien mengalami nyeri telinga

sejak 2 minggu.
- Nyeri telinga dirasakan pada
kanan dan kiri, disertai grebekge.
- Nyeri telinga juga dirasakan
pada belakang telinga dan
dirasakan terus menerus, dan
terasa berat/penuh.
- Saat pasien menelan telinga
terasa berat.
- Telinga juga mengeluarkan
cairan berwarna kuning.
- Penurunan pendengaran sejak 2
minggu.
- Terkadang pusing berputar dan
telinga berdenging sekitar 1 -2
menit.
- Pasien sudah berobat ke
Sp.THT dan dibersihkan dengan

Initial
diagnosa
Otitis media
kronik
malignan kiri
+ mastoiditis
kronis kiri +
tuli konduksi
sedang kiri +
vertigo

OMK
benigna
kanan +
mastoiditis
kronis kanan
+ tuli
konduksi
sedang kanan

diagnosis
-Audiogram
-Foto schuler

Planning
terapi
monitoring
- Cuci telinga ka/ki
dengan perhidrol
3% selama 1
minggu.
- antibiotik
amoxicilin
calvulanat 500 mg
tab 3x1 p.o
- mefenamic acid
500 mg 3x1 p.o
(k/p)
- terapi operatif
refer sp.THT
anjuran
menjalani
mastoidektomi

- keluhan
pasien
- respon
terapi
-pemeriksaan
status lokalis
MT

edukasi
-Menyampaikan
dan menjelaskan
tentang penyakit
yang diderita
pasien
-Menjelaskan
tentang etiologi,
faktor resiko
-Menjelaskan
tetang
pemeriksaan
penunjang yg
akan dilakukan
-Menjelaskan
tentang terapi
yang diberikan
-Menjelaskan
tentang
prognosis dan
komplikasi yang
bisa terjadi dari
keadaan yg
dialami pasien
saat ini
-Konsul ke

H2O2 bersih dan kering

- Dahak berwarna putih, sedikit
kental tidak ada darah.

RPD:
- Sejak kecil sudah terdiagnosis
membran timpani ruptur dan
akan kambuh saat dewasa.
- Pasien memiliki riwayat vertigo
sudah 2 tahun, kambuh2an.
- HT(-), DM (-)
- Riwayat Alergi (-).

RPK: Keluhan serupa di keluarga

disangkal. Riwayat alergi, DM,
HT disangkal.

Rpsos:
Pekerjaan guru, tidak ada yg
mengalami keluhan serupa

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: baik.
GCS: 456
Vital sign:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR
: 23 x/menit
Suhu : 36,7 C

Audiogram
(fistula sign)

-Laki-laki, 26
tahun
-Pusing berputar
-mual-, muntah-Tinitus jika
vertigo kambuh
- RPD:
terdiagnosis
vertigo sdh 2 th

Vertigo

Komplikasi
OMK

spesialis THT
untuk terapi
operatif
- Diphenhydramine 3 x 1
amp prn
- Flunarizine 3 x 5
mg

Vital
sign
Moni
toring
keluhan
pasien
(vertigo,
mual
muntah)

Menjelaskan
tentang kondisi
atau
penyakit
pasien
- menjelaskan
terapi yang akan
diberikan dan
efek samping

Pemeriksaan fisik umum

- Kepala: Anemis (-), Icteric (-),
Cyanosis (-), Dyspnea (-), trismus
(-)
- Leher: tidak terdapat pembesaran
KGB
- Jantung: dbN
- Paru: Suara vesikuler, Ronchi (-),
wheezing (-)
- Abdomen: soepel, hepar-lien
tidak teraba, bising usus (+) N
- Ekstremitas: aie (-), akral HKM

Status lokalis THT:

Telinga
- Auricula D&S :
Bentuk
normal, benjolan (-), nyeri tekan
(-)
- Periauricula : Tragus pain (-),
fistula (-), abses (-)
- retroauricula : Nyeri tekan (-),
edema (-), hieremis (-)
- mastoid : Nyeri tekan (+/+),
edema (-), hiperemis (-)
- MAE : Discharge (-), serumen
(-), hiperemis (-), edema (-),
corpal (-)

- Membran timpani D : perforasi

(+) tipe central, cone of light (-),
warna Putih abu-abu, bentuk
normal, retraksi (-), secret (-),
bombans (-)
- Membran timpani S : perforasi
(+) tipe atik, cone of light (+)
arah jam 7, warna Putih abuabu, bentuk normal, retraksi (-),
secret (-), bombans (-)
Telinga:
-Otore ka.ki
: (-) / (-)
-Pendengaran kanan/kiri
:
menurun / menurun
-Tinitus kanan/kiri : (-) / (+), saat
mengeluh pusing berputar
-Nyeri telinga :(+) / (+)

Tes Pendengaran:
Tes bisik modifikasi kesan
tuli ringan sedang
Tes garputala
Tes rinne : negatif /
negatif
Tes weber : gigi:
lateralisasi ke kiri
Tes
schwabach
:
normal/memanjang

Kesimpulan: kesan tuli konduksi

telinga kanan kiri.
Hidung D&S
- Bentuk : normal
- mukosa
cavum
nasi
:
hiperemis (-), edema (-)
- konka media : Hiperemis (-),
Hipertrofi (-)
- meatus media : Hiperemis (-),
Hipertrofi (-)
- meatus inferior : Hiperemis (-),
Hipertrofi (-)
- septum : deviasi (-)
- massa (-)
Mulut & Tenggorok
- Mulut & Tenggorok
- Bibir : normal
- Orofaring
Oral
: dapat membuka mulut
dengan baik
Mukosa bukal : merah muda
Ginggiva: merah muda
Gigi geligi: karies (-)
Lidah 2/3 anterior: merah muda
Uvula : merah muda, posisi : di
tengah, radang (-),tumor (-)
Arkus faring : simetris, merah

muda, radang (-), tumor (-)

Palatum durum : merah muda
Kelenjar Getah Bening: tak tampak
pembesaran

Tonsil D&S:
-Tonsil membesar ukuran T1/T1
- Kripta : tidak melebar kiri dan
kanan
-Permukaan : tidak rata
- warna : merah muda
- detritus : (-)
- ulkus : (-)

Faring
- Warna : merah muda
- Oedem : (-)
- Granula
: (-)
- Lateral band: normal
- Sekret : sedikit,
berwarna jernih putih,
tidak ada darah
- Reflek muntah: (+)
Pemeriksaan Lain
Laringoskop : indirect: SDE
direct : tidak dilakukan
Esofagoskopi: tidak dilakukan
Bronkoskopi : tidak dilakukan

 Fluoroskopi : tidak dilakukan

Audiogram
: Tuli konduksi
sedang telinga kanan dan kiri