VER/FD113925/RSBPORONG

Halaman 1
Dari 3 halaman

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

PRO JUSTITIA Porong, Mei 2016

Nomor : VER/FD113925/RSBPORONG
Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal :Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Luka
a.n MULYONO

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Riza Fidyaningrum, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara
Pusdik Sabhara, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Sidoarjo Sektor Tulangan,
dengan Nomor Polisi B/29/V/2016/Polsek, tertanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu enam
belas perihal Permintaan Visum et Repertum luka atas nama MULYONO, maka pada hari Sabtu
tanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu enam belas, pukul enam belas titik tiga puluh Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara, telah melakukan
pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : --------------------------
Nama : MULYONO. ------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 38 Tahun.---------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki. ----------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. --------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Ds. Kludan Rt 03 Rw 03 Kecamatan Tanggulangin Kab. Sidoarjo.---------------------

---------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------

1. Orang ini mengaku melakukan aksi penjambretan dengan mengendarai sepeda motor. Orang ini
mengaku saat sedang menarik kalung perhiasan seorang wanita, orang ini terjatuh dari sepeda
motor lalu dihajar oleh masyarakat, pada tanggal dua puluh satu Mei dua ribu enam belas pukul
enam belas titik tiga puluh waktu Indonesia Barat di Jalan Desa Kepodang Kecamatan Tulangan
Kabupaten Sidoarjo.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Orang ini datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan. Orang ini kooperatif dengan
kesadaran sadar penuh.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh air raksa. Frekuensi nadi seratus dua kali per
menit. Frekuensi pernafasan dua puluh kali per menit. Suhu badan tiga puluh enam derajat
Celcius.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 VER/FD113925/RSBPORONG
Halaman 2
Dari 3 halaman

/4. Hasil pemeriksaan...

4. Hasil pemeriksaan :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dahi sebelah kanan dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter diatas
alis terdapat luka terbuka tepi tidak rata, bentuk tidak beraturan, dasar jaringan otot, ukuran nol
koma lima sentimeter kali dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada dahi sebelah kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan satu sentimeter di atas alis
terdapat luka memar berwarna kebiruan, bentuk tidak beraturan, batas tidak jelas, ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Pada dahi sebelah kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter di atas
alis terdapat luka memar berwarna kebiruan, bentuk tidak beraturan, batas tidak jelas, ukuran
satu sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada dahi sebelah kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan tiga sentimeter di atas alis
terdapat luka memar berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, batas tidak jelas, ukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Pada dahi sebelah kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan lima sentimeter di atas alis
terdapat luka memar berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, batas tidak jelas, ukuran
satu sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

f. Pada dahi sebelah kiri, nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan satu koma lima
sentimeter di atas sudut mata dalam terdapat luka memar berwarna kebiruan, bentuk tidak
beraturan, batas tidak jelas, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pada pipi sebelah kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan satu sentimeter di bawah
sudut mata luar terdapat luka lecet berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dikelilingi luka memar berwarna
kemerahan, bentuk tidak beraturan, batas tidak jelas, ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Tepat pada sudut luar mata kiri terdapat luka memar berwarna kebiruan bentuk tidak beraturan,
batas tidak jelas, ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
i Pada pipi sebelah kanan empat sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma lima
sentimeter di bawah sudut mata luar terdapat luka lecet berwarna kemerahan, bentuk tidak
beraturan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
j. Tepat pada sudut luar mata kanan terdapat luka memar berwarna kebiruan bentuk tidak
beraturan, batas tidak jelas, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 VER/FD113925/RSBPORONG
Halaman 3
Dari 3 halaman

k. Pada kepala bagian kanan atas tiga sentimeter dari garis pertengahan depan sembilan
sentimeter di atas alis terdapat luka lecet berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
l. Pada lubang hidung bagian kanan dan kiri keluar darah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
m. Pada lengan kiri bawah bagian luar, enam sentimeter dari siku terdapat luka memar berwarna
kemerahan, bentuk tidak beraturan, batas tidak jelas, ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n. Pada lengan kiri bawah bagian luar, tiga sentimeter dari siku terdapat luka lecet berwarna
kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter dikelilingi luka memar berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, batas tidak
jelas, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o. Pada lengan kiri bawah bagian luar, enam sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka
lecet berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
p. Pada bibir bawah sebelah kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan/p.depan, dua
Pada bibir...
sentimeter dari sudut bibir kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan, bentuk tidak
beraturan, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
q. Pada bibir atas sebelah kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter
dari sudut bibir kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada orang ini kemudian diberi pengobatan berupa asam mefenamat tablet lima ratus miligram
tiga kali sehari, cefat tablet dua kali sehari, dan asam traneksamat tablet tiga kali sehari.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Orang ini diberikan perawatan luka kemudian dipulangkan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------KESIMPULAN :--------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan seorang laki-laki yang mengaku berumur tiga puluh delapan tahun, ditemukan luka
terbuka pada dahi kanan, luka lecet pada kepala, wajah, dan lengan kiri serta luka memar pada dahi
kiri, sudut mata luar, dan tangan kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menyebabkan
penyakit, gangguan dalam menjalankan pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.-----------------------------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------

DOKTER PEMERIKSA
 VER/FD113925/RSBPORONG
Halaman 4
Dari 3 halaman

dr. Riza Fidyaningrum

STR. 35.2.1.100.11.21.35613