R/130/VER-F/X/2020/RSBhayangkara

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jl. Solo-Yogyakarta, KM 14 Kalasan, Sleman

PRO JUSTITIA

Nomor : R/130/VER-F/X/2020/RSBhayangkara
Lampiran : 4 (empat) lembar
Perihal : Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan
Bedah Jenazah a/n Satria Danda Putra Yogyakarta, 3 Oktober 2020

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, DINDA ALSAYLA S.Ked, Dokter Muda, pada Instalasi Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Polda D.I. Yogyakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia, Resor Sleman, Sektor Mlati dengan suratnya nomor polisi:
B/02/X/2020/Reskrim/Sek Mlt, tertanggal 3 Oktober 2020, maka pada tanggal tiga bulan Oktober tahun dua
ribu dua puluh, pukul empat belas nol-nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Ruang Otopsi Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Polda D.I. Yogyakarta telah melakukan pemeriksaan bedah
jenazah yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai
berikut:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Mr.Satria Danda Putra ----------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir/Umur : 16 tahun.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : -.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jenazah tersebut teregistrasi pada Instalasi Forensik RS Bhayangkara dengan nomor R/130/VER-F/X
/2020/RS Bhayangkara .------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN
LUAR:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup / bungkus mayat : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Satu buah kantong jenazah berwarna biru dongker berbahan terpal bertuliskan dan berlogo
“KORLANTAS POLRI” dengan tali kantong jenazah terikat pada tiga bagian, atas, tengah, dan bawah
beresleting dan dalam kondisi tertutup.------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat :Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mayat menggunakan kaos berwarna hitam, kaos berbahan katun, berlengan pendek, tanpa
kerah, berukuran XL, pada bagian depan terdapat tulisan “VOLTOEZ ALL BASF 1908/1965”
 R/130/VER-F/X/2020/RSBhayangkara
Halaman 2 dari 4 halaman
pada dada tengah dan pada bagian belakang terdapat logo Sekolah Menengah Kejuruan Negeri
Tiga Semarang. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Celana panjang berbahan jeans, berwana biru gelap, dalam keadaan kancing dan resleting
terbuka, merk XPD 508, berukuran dua puluh delapan, pada saku bagian belakang sebelah
kanan didapatkan selembar uang seratus ribu rupiah, selembar uang dua puluh ribu rupiah,
selembar uang lima ribu rupiah dan dua buah koin lima ratus rupiah.--------------------------------------
c. Celana Pendek berbahan jersey, berkaret pinggang, tanpa ukuran, berwarna biru dan hitam,
terdapat logo dan tulisan adidas di kanan bawah. ---------------------------------------------------------------
d. Celana dalam bahan katun warna biru tua berkaret pinggang tanpa ukuran, merek diana.-----------
5. Benda di samping mayat :Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------
6. Tanatologi mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kaku mayat : Sukar dilawan pada rahang,kedua pergelangan kaki, mudah dilawan pada sendi
bahu dan siku, dan sulit dinilai pada sendi lutut bagian kanan. --------------------------------------------
b. Lebam mayat :Tidak hilang pada penekanan pada tengkuk, pada punggung atas, dan pada
pinggang kanan kiri. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang yang berjenis kelamin laki-laki, ras Mongoloid, berumur, kulit cokelat, gizi
sedang, Panjang tubuh seratus enam puluh sentimeter, zakar disunat, .---------------------------------------
Identitas khusus : pada lengan bawah kiri sisi depan, enam sentimeter dari pergelangan tangan
terdapat tato temporer bergambar bunga warna hitam ukuran panjang empat belas sentimeter kali
lebar sebelas sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus, tidak mudah dicabut, panjang sebelas sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang satu koma tiga sentimeter. Bulu mata berwarna
hitam, tumbuhnya lurus, panjang satu sentimeter. Kumis warna hitam tumbuhnya lurus panjang satu
sentimeter. Jenggot warna hitam tumbuhnya jarang panjang tiga sentimeter. Bulu kemaluan berwarna
hitam, sukar dicabut, keriting panjang enam sentimeter.--------------------------------------------------------------
9. Mata kanan dalam kondisi terbuka dan mata kiri dalam kondisi tertutup. Kedua Selaput bening mata
jernih. Kedua Teleng mata lima milimeter. Warna tirai mata kanan dan kiri berwarna coklat. Selaput
bola mata kanan dan kiri putih. Selaput kelopak mata kanan tidak didapatkan pelebaran pembuluh
darah dan kiri didapatkan pelebaran pembuluh darah.----------------------------------------------------------------
10. Hidung keluar cairan warna merah. Telinga keluar cairan warna merah. Mulut terbuka keluar cairan
warna merah. Lidah tidak terjulur.-------------------------------------------------------------------------------------------
11. Gigi geligi : Gigi bagian depan atas tampak, mukosa bibir tampak pucat dan gusi-gusi tampak pucat.--
12. Dari lubang mulut keluar cairan merah. Dari lubang hidung keluar cairan merah. Dari lubang telinga
kanan dan kiri keluar cairan merah. Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang pelepasan
tidak keluar kotoran.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Luka – luka : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. pada dahi kiri lima sentimeter dari garis tumbuh rambut depan, 3 sentimeter dari garis pertengahan
depan didapatkan luka lecet geser berwarna merah kehitaman, tidak teratur, kondisi kotor, arah
dari bawah ke atas dengan ukuran panjang delapan sentimeter kali lebar enam koma lima
sentimeter.--
b. pada dahi kanan dua sentimeter dari garis tumbuh rambut depan, lima sentimeter dari garis
pertengahan depan didapatkan luka lecet geser warna merah kecoklatan, tidak teratur, arah bawah
ke atas, kondisi kotor, dengan ukuran panjang tiga sentimeter kali lebar 1 sentimeter.-------------------
c. pada dahi kanan dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, empat koma lima dari
sudut mata dalam bagian kanan didapatkan luka lecet geser bentuk tidak teratur warna merah
kecoklatan dengan ukuran panjang lima sentineter kali lebar dua sentimeter. ------------------------------
d. pada pipi kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima dari sudut mata
luar kiri didapatkan luka lecet geser berwarna merah kecoklatan, tidak teratur, kondisi kotor, arah
bawah ke atas, ukuran panjang enam setimeter kali delapan koma lima sentimeter ----------------------
e. pada tengkuk kiri dua belas sentimeter dari garis pertengahan belakang , empat sentimeter dari
lubang telinga kiri, didapatkan sekumpulan luka terbuka, bentuk tidak beraturan, dasar otot,
terdapat jembatan jaringan dengan ukuran panjang dua sentimeter kali lebar tiga koma lima
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 R/130/VER-F/X/2020/RSBhayangkara
Halaman 3 dari 4 halaman
f. pada tengkuk kiri tujuh sentimeter dari garis pertengahan belakang, tujuh sentimeter dari lubang
telinga kiri, didapatkan sekumpulan luka terbuka, bentuk tidak teratur, kondisi kotor, dasar otot,
terdapat jembatan jaringan, dengan ukuran panjang sembilan koma lima kali lebar dua koma
lima.--
g. pada daun telinga kiri bagian belakang didapatkan sekumpulan luka lecet geser tidak beraturan
warna merah terang, arah dari depan ke belakang, ukuran panjang enam sentimeter kali lebar tiga
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
h. pada kepala kiri bagian belakang, dua belas sentimeter dari garis pertengahan belakang,, lima
sentimeter di atas lubang telinga didapatkan luka memar yang disertai lecet, tidak teratur, kondisi
kotor, warna merah kehitaman, dengan ukuran panjang tiga sentimeter kali lebar tiga sentimeter. ---
i. tepat pada puncak bahu kiri didapatkan sekumpulan luka lecet geser tidak teratur, kondisi kotor,
arah dari dalam keluar, dengan ukuran panjang tujuh belas sentimeter kali lebar sepuluh
sentimeter.
j. tepat pada puncak bahu kanan didapatkan luka lecet geser, warna merah kecoklatan, arah dari
bawah ke atas, ukuran panjang tiga belas sentimeter kali lebar tujuh sentimeter. -------------------------
k. pada lengan atas kanan, empat sentimeter dari siku didapatkan sekumpulan luka lecet geser, tidak
teratur, warna merah kecoklatan, kondisi kotor, arah dari dalam keluar, dengan ukuran panjang
delapan sentimeter kali lebar enam sentimeter.---------------------------------------------------------------------
l. pada pergelangan lengan bawah kanan sisi belakang didapatkan luka lecet geser kondisi kotor,
arah dari atas ke bawah, dengan ukuran panjang sembilan sentimeter kali lebar lima koma lima
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
m.jaringan bawah kuku kanan dan kiri berwarna merah keunguan. ----------------------------------------------
n. pada paha kanan bagian depan teraba derik tulang. --------------------------------------------------------------
o. Pada tungkai bawah kanan bagian depan sisi luar, lima sentimeter dari sendi lutut, didapatkan luka
lecet geser memanjang dengan ukuran panjang enam sentimeter kali lebar dua sentimeter.-----------
p. Pada tungkai bawah kanan sisi dalam, satu sentimeter dari sendi lutut didpatkan luka lecet geser
warna merah, arah dari bawah ke atas, kondisi kotor dengan ukuran panjang enam sentimeter kali
lebar enam sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
q. Pada tungkai bawah kanan bagian depan dua belas sentimeter dari sendi lutut didapatkan luka
terbuka berbentuk lingkaran dengan diameter lima sentimeter kondisi luka kotor. ------------------------
r. Tepat pada pergelangan kaki kanan bagian depan terdapat luka lecet geser berwarna merah
kehitaman, tidak teratur kondisi kotor dengan ukuran panjang tiga sentimeter kali lebar empat
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
s. Tepat pada bagian mata kaki kanan terdapat luka lecet geser warna merah kehitaman, tidak teratur
arah dari atas ke bawah, dengan ukuran panjang tiga sentimeter kali lebar tiga koma lima
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
t. Pada punggung kaki kanan, empat belas sentimeter dari mata kaki bagian luar terdapat luka lecet
geser tidak teratur, arah dari atas ke bawah, kondisi kotor dengan ukuran panjang delapan
sentimeter kali lebar satu koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------
u. Pada tepian kaki kanan , dua belas sentimeter dari mata kaki bagian dalam didapatkan luka
terbuka tidak teratur, warna merah kehitaman, kondisi kotor, dasar otot dengan ukuran panjang
empat sentimeter kali lebar satu sentmeter. --------------------------------------------------------------------------
v. Pada paha kiri bagian depan sisi luar empat belas sentimeter di atas sendi lutut, didapatkan lecet
tekan berbentuk memanjang warna merah kecoklatan, arah tegak lurus dengan ukuran sepuluh
sentimeter kali satu sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------
w. Tepat pada lutut kiri bagian depan, didapatkan luka terbuka, bentuk tidak teratur, sekitar luka kotor,
berwarna merah, dasar otot, berukuran empat sentimeter kali dua sentimeter------------------------------
x. Pada tungkai bawah kiri tiga sentimeter di bawah sendi lutut,didapatkan luka terbuka, tidak teratur,
dasar tulang, ukuran dua koma tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter-----------------------------
y. Pada punggung kaki kiri tujuh sentimeter dari mata kaki sisi dalam, terdapat luka lecet
geser,bentuk tidak teratur, kotor, arah atas ke bawah dengan ukuran satu koma lima kali satu
sentimeter-----------
 R/130/VER-F/X/2020/RSBhayangkara
Halaman 4 dari 4 halaman
z. Pada punggung kaki kiri sisi dalam tiga belas sentimeter dari mata kaki bagian dalam, didapatkan
luka lecet tekan, warna merah kehitaman, arah tegak lurus dengan ukuran satu koma lima kali dua
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
aa. Pada ibu jari kaki kiri bagian dalam, tiga sentimeter dari ibu jari kaki kiri, didapatkan luka lecet
geser, kotor, tidak teratur, berukuran satu koma lima kali satu sentimeter------------------------------------
bb. Kulit bawah kuku kedua kaki berwarna merah keunguan--------------------------------------------------
cc. Pada punggung atas sisi kanan lima sentimeter dari garis pertengahan belakang, tiga
sentimeter dari puncak bahu didapatkan luka lecet geser, tidak teratur, merah kecoklatan, kotor,
arah atas ke bawah, ukuran sepuluh kali sepuluh sentimeter----------------------------------------------------
dd. Pada punggung atas kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan belakang, tiga sentimeter
dari puncak bahu,didapatkan sekumpulan luka lecet kecoklatan ,kotor, ukuran dua belas sentimeter
kali Sembilan sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------------
ee. Pada punggung bawah didapatkan sekumpulan luka lecet, tidak teratur, berwarna merah
keunguan, dengan ukuran tiga puluh sentimeter kali enam belas sentimeter--------------------------------
ff. Tepat pada daun telinga, didapatkan luka memar,warna merah keunguan dengan ukuran tujuh kali
empat sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
gg. Pada pelipis kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter dari sudut
mata kanan terdapat memar ukuran pajang empat sentimeter lebar tiga sentimeter tinggi satu
koma tiga
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Patah tulang : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada paha kanan teraba derik tulang.-------------------------------------------------------------------------------------
15. Lain-lain : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ketukan dada terdengar nyaring. ------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan seorang mayat laki-laki yang bernama Satria Danda Putra berusia enam belas tahun, di
temukan luka lecet geser, luka terbuka, memar serta derik tulang.------------------------------------------------------------

Sebab kematian orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak di lakukan pemeriksaan bedah jenazah.-----------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.----------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dinda Alsayla S.Ked

NIM . 15-711-005