R/111/VER-E/X/2019/RSBhayangkara

Halaman 1 dari 2 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jl. Solo-Yogyakarta, KM 14 Kalasan, Sleman

PRO JUSTITIA

Nomor : R/111/VER-E/X/2019/RSBhayangkara
Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal : Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan
Jenazah a/n NGATMIN Yogyakarta, Oktober 2019

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine, Nomor Tanda Register Kompetensi Dokter Spesialis Forensik 31.1.1.607.1.07.082483
pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Polda D.I. Yogyakarta, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia, Daerah Istimewa Yogyakarta Resor
Bantul, Sektor Banguntapan, dengan suratnya nomor polisi: R/18/X/2019/Reskrim tertanggal 04 Oktober
2019, maka pada tanggal empat bulan Oktober tahun dua ribu sembilan belas, pukul tujuh belas Waktu
Indonesia bagian Barat, bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara
Polda D.I. Yogyakarta telah melakukan pemeriksaan jenazah yang menurut keterangan surat tersebut adalah
sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : NGATMIN.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki - laki.------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Kab. Semarang, 07 April 1971.---------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta.-------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Plakaran Rt. 003 Rw. 006, desa. Karanganyar, Kec. Tuntang, Kab. Semarang.
Prov. Jawa Tengah.-----------------------------------------------------------------------------------

Jenazah tersebut teregistrasi pada Instalasi Forensik RS Bhayangkara dengan nomor R/111/VER-
E/X/2019/RSBhayangkara dan Nomor Rekam Medis RS Bhayangkara 058722 tahun 2019.-----------------------

----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup / bungkus mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Satu buah kantong jenazah, dari bahan parasit, warna putih.------------------------------------------------
b. Satu buah sarung merek ”WADIMOR”, motif garis-garis biru tua, biru muda, hitam, kuning, sudah
dalam keadaan sobek.--------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Satu buah kain batik, warna cokelat tua, hitam, motif bunga.------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kaos lengan pendek tanpa kerah, warna hitam, tulisan di depan ”LINDU AJI Family is Forever”,
bagian belakang tulisan ”Kian Santang, Tuntang”.---------------------------------------------------------------
/5. Benda di...
 R/111/VER-E/X/2019/RSBhayangkara
Halaman 2 dari 2 halaman
b. Kaos tanpa lengan, tanpa kerah, warna hitam, tulisan ”Lindu Aji, Muaytai”, ukuran L.-----------------
c. Celana panjang jeans biru, ukuran tiga puluh empat, merek ”CARFIO”, saku bagian depan,
terdapat uang sejumlah sembilan ribu rupiah.---------------------------------------------------------------------
d. Celana dalam abu-abu, merk ”GT Men”, ukuran XL.------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sukar dilawan pada seluruh persendian tubuh.------------------------------------------------------------------------
Lebam mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak hilang pada penekanan, merah keunguan, di belakang tubuh.-------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang yang berjenis kelamin laki-laki, ras Mongoloid, berumur antara empat puluh
lima tahun sampai lima puluh lima tahun, kulit kesan sawo matang. Gizi baik. Panjang tubuh seratus
enam puluh delapan sentimeter, zakar disunat.-----------------------------------------------------------------------
Identitas khusus:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Manik-manik pada bawah kulit batang kemaluan.--------------------------------------------------------------------
8. Rambut kepala warna hitam, pendek, lurus, panjang satu koma dua sentimeter. Alis mata, warna
hitam, tumbuhnya cukup lebat, panjang satu sentimeter. Bulu mata warna hitam, tumbuhnya lurus,
cukup lebat, panjang satu koma satu sentimeter. Kumis, warna hitam, jarang, keriting, panjang, satu
koma satu sentimeter. Jenggot, warna hitam, keriting, panjang satu koma empat sentimeter. Rambut
kemaluan warna hitam, tumbuh cukup lebat, panjang tiga sentimeter.-----------------------------------------
9. Mata kanan dalam kondisi tertutup, mata kiri dalam kondisi tertutup. Selaput bening mata kanan dan
kiri keruh. Teleng mata kanan dan kiri, bulat nol koma lima milimeter. Warna tirai mata kanan dan kiri
kesan coklat hitam. Selaput bola mata kanan dan kiri pelebaran pembuluh darah. Selaput kelopak
mata kanan dan kiri pucat.--------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Hidung cukup mancung. Telinga berbentuk bulat simetris. Mulut tertutup. Lidah tidak terjulur.----------
11. Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada gigi geraham belakang pertama rahang kiri bawah tidak ada. Jumlah seluruh gigii tiga puluh
satu buah.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Dari lubang mulut keluar cairan darah merah. Hidung tidak keluar cairan. Telinga sebelah kanan dan
kiri tidak keluar cairan. Kemaluan keluar cairan bening. Pelepasan tidak ada keluar kotoran.----------
13. Luka – luka : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ditemukan luka-laka.-------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Patah tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak teraba dan tidak tampak patah tulang.--------------------------------------------------------------------------
15. Lain-lain :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Potongan kain sarung mengikat dari kepala ke depan selaput mata.--------------------------------------
b. Potongan baju mengikat di pergelangan tangan, pergelangan kaki, ibu jari kaki.----------------------
c. Wajah berwarna lebih gelap.------------------------------------------------------------------------------------------
d. Kuku-kuku jari tampak ungu.------------------------------------------------------------------------------------------
e. Bibir berwarna ungu.----------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki, yang berusia antara empat puluh lima tahun sampai lima puluh
lima tahun, tidak ditemukan luka-luka ataupun tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------
Selanjutnya ditemukan tanda-tanda mati lemas.---------------------------------------------------------------------------------
Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenazah.-----------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------
Dokter tersebut diatas,

Dr. D. Aji Kadarmo, Sp.FM, DFM

No. Reg: STR. 31.1.1.607.1.07.082483