KOP INSTITUSI

Jakarta, 5 Agustus 2020

Nomor : …………………

Perihal : Hasil pemerksaan luar jenazah atas nama XXX

PRO JUSTICIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, A, dokter spesialis forensik pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
Universitas Muhammadiyah Jakarta/RS Bhayangkara Tk I R. Said Sukanto (POLRI), menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jakarta Pusat tertanggal tiga Agustus dua ribu dua puluh,
pukul tiga belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang otopsi Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
Universitas Muhammadiyah Jakarta/RS Bhayangkara Tk I R. Said Sukanto (POLRI), telah melakukan
pemeriksaan luar jenazah dengan keterangan:
-----------------------------------------------------------------------------

Nama : B --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Usia : 16 tahun -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Suku : xxxx--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Agama : xxxx -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : xxxxx------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN LUAR MAYAT --------------------------------------------------

1. Label mayat tidak ada keterangan.

----------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat: tidak ada keterangan. --------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: tidak ada keterangan. ---------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat: tidak ada keterangan. -----------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: tidak ada keterangan. ----------------------------------------------------------------
 6. Kaku mayat ditemukan pada seluruh persendian, mudah dilawan. Lebam mayat ditemukan pada
bagian punggung. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Mayat seorang laki-laki, berumur enam belas tahun, panjang tubuh xxxxxxx sentimeter. -----------
8. Identitas khusus: tidak ada keterangan. ---------------------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang lima sentimeter. Alis berwarna hitam,
tumbuh lurus, panjang nol koma lima sentimeter. Bulu mata berwarna htam, tumbuh lurus,
panjang nol koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------
10. Mata kanan dan mata kiri tertutup. Konjungtiva pada kelopak mata ditemukan pucat. --------------
11. Hidung berbentuk sedang. Kedua daun telinga berebntuk oval. Mulut terbuka nol koma lima
sentimeter dan lidah tidak terjulur. ---------------------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi lain lengkap. -------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, kedua lubang hidung, kedua lubang telinga, dan lubang kemaluan, dan
lubang pelepasan tidka keluar apa-apa. ---------------------------------------------------------------------------
14. Luka-luka: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dada kiri bawah, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di
bawah putting susu, terdapat luka terbuka yang jika dirapatkan memiliki panjang lima
sentimeter. Keluar darah aktif dari luka. ----------------------------------------------------------------
15. Tulang tidak ditemukan kelainan. -----------------------------------------------------------------------------------
16. Lain-lain: tidak ada keterangan --------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia enam belas tahun ini, ditemukan luka terbuka akibat
kekerasan benda tajam pada dada kiri atas
------------------------------------------------------------------------------------------------

Sebab matinya mayat ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat. -------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. -------------

Dokter Pemeriksa
dr. A, Sp. F