PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825
PRO-JUSTITIA
VISUM et REPERTUM
VER/073/IPJ/VIII/2018

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama: INDRA AGUNG PERDANA PUTRA, NRP:
86042005, Pangkat: AJUDAN KOMISARIS POLISI Jabatan: An. KEPALA KEPOLISIAN
RESORT BANJAR KEPALA SATUAN LALU LINTAS. Nomor surat: B/ /VIII/2018/Lantas,
tanggal sebelas Agustus dua ribu delapan belas, maka Tim Kedokteran Forensik di bawah
pimpinan dr. Nila Nirmalasari, M.Sc Sp.F beserta staf dari bagian Ilmu Kedokteran Kehakiman
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Kedokteran Forensik RSUD Ulin pada hari Sabtu, tanggal sebelas Agustus dua ribu delapan
belas, mulai pukul delapan lewat tiga puluh satu menit Waktu Indonesia Tengah sampai pukul
sembilan lewat delapan belas menit Waktu Indonesia Tengah, melakukan pemeriksaan luar di
ruang otopsi RSUD Ulin terhadap jenazah almarhum yang menurut surat tersebut adalah:------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : IK FU FO KONG---------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI---------------------------------------------------------------------
Umur : 72 TAHUN----------------------------------------------------------------------
Warga Negara : INDONESIA--------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA-------------------------------------------------------------------------
Alamat : JL. TARAKAJAYA RT.03/01 KELURAHAN LANDASAN ULIN
UTARA KECAMATAN LIANG ANGGANG KEDYA
BANJARBARU-----------------------------------------------------------------
Menurut keterangan penyidik, pada tanggal sebelas Agustus dua ribu delapan belas pukul lima
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah korban mengalami kecelakaan lalu lintas yang
terjadi di jalan Ahmad Yani kilometer empat belas kelurahan Gambut kecamatan Gambut
kabupaten Banjar. Korban kemudian korban dilarikan ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin, korban
kemudian mendapatkan perawatan dan korban dinyatakan meninggal dunia pukul enam Waktu
Indonesia Tengah. Korban tiba di kamar jenazah pukul tujuh Waktu Indonesia Tengah.---------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------Hasil Pemeriksaan---------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan Jenazah
Jenazah tidak berlabel, terletak di atas meja otopsi, ditutup dengan selimut putih garis biru.
Setelah penutup jenazah dibuka, terlihat jenazah ditutupi dengan jaket hitam. Setelah
dibuka, jenazah memakai baju hangat lengan panjang warna abu-abu dengan motif garis-
garis melintang. Didalamnya jenazah memakai kaos kerah lengan pendek warna putih
dengan motif garis melintang abu-abu merk “Burberry London”. Tampak 3 buah elektroda
pada bagian dada kanan, dada kiri dan diperut jenazah. Celana panjang warna coklat, setelah
dibuka, jenazah mengenakan celana pendek warna ungu, dan celana dalam berwarna
dominan abu-abu-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Sikap Jenazah Di atas Meja Otopsi
Jenazah terlentang di atas meja otopsi dengan muka menghadap ke atas. Lengan atas kanan dan
kiri disamping badan/sejajar sumbu tubuh. Lengan bawah kanan dan kiri disamping
badan/sejajar sumbu tubuh. Telapak tangan kanan dan telapak tangan kiri menghadap ke
belakang. Kedua tungkai atas dan bawah lurus sejajar sumbu tubuh. Kedua telapak kaki
menghadap ke bawah belakang dengan jari-jari lurus ke arah depan luar.---------------------------
3. Kaku Jenazah
Tidak terdapat kaku jenazah ---------------------------------------------------------------------------
4. Lebam Jenazah
Tidak terdapat lebam jenazah.--------------------------------------------------------------------------
5. Pembusukan Jenazah
Tidak terdapat pembusukan jenazah.------------------------------------------------------------------
6. Ukuran Jenazah
Panjang badan seratus enam puluh empat koma delapan sentimeter. Berat badan tidak
dilakukan penimbangan.--------------------------------------------------------------------------------
7. Kepala
a. Rambut
Rambut lurus, berwarna hitam sebagian beruban dengan panjang rambut dua sentimeter.
Rambut tidak mudah dicabut, dalam keadaan kering pada bagian depan dan basah pada
bagian belakang karena darah.----------------------------------------------------------------------
b. Bagian yang tertutup rambut
Terdapat benjolan dengan ukuran panjang delapan sentimeter, lebar tiga sentimeter, dan
tinggi nol koma dua sentimeter.pada kepala bagian belakang sebelah kiri. Tidak
ditemukan memar, luka dan derik tulang. Terdapat benjolan dengan ukuran panjang
sepuluh sentimeter dan lebar dua belas sentimeter pada kepala bagian belakang sebelah
kanan atas. Pada perabaan tampak kenyal dan tidak ditemukan derik tulang----------------
c. Dahi
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang
d. Mata Kanan
Menutup, rambut mata tidak mudah dicabut, panjang nol koma tiga sentimeter. Kelopak
mata berwarna senada dengan warna kulit sekitar. Kelopak mata bagian dalam berwarna
pucat. Pada bagian putih bola mata sebelah luar berwarna putih, selaput bening mata
berwarna bening. Manik mata kanan berukuran enam milimeter, bola mata tampak utuh,
pada perabaan teraba kenyal.------------------------------------------------------------------------
e. Mata Kiri
Menutup, rambut mata tidak mudah dicabut, panjang nol koma tiga. Kelopak mata
berwarna senada dengan warna kulit sekitar. Kelopak mata bagian dalam berwarna pucat.
Pada bagian putih bola mata sebelah luar berwarna putih, selaput bening mata berwarna
bening. Manik mata kiri berukuran enam milimeter, bola mata tampak utuh, pada
perabaan teraba kenyal.------------------------------------------------------------------------------
f. Hidung
Dari kedua lubang hidung keluar cairan darah. Tidak terdapat luka, memar, dan derik
tulang pada tulang hidung---------------------------------------------------------------------------
g. Mulut
Dalam keadaan terbuka, kesan gigi tidak lengkap, terdapat gigi bawah depan 3 buah
dengan berwarna agak kehitaman. Tidak terdapat luka pada bibir atas dan bibir bawah.
Lidah tidak tergigit dan tidak menjulur. Dari mulut tidak keluar darah-----------------------
h. Dagu
Tidak terdapat derik tulang pada tulang dagu.----------------------------------------------------
i. Pipi
Tidak terdapat derik pada tulang pipi sebelah kiri.----------------------------------------------
j. Telinga
Dari lubang telinga kiri keluar darah. Tidak terdapat luka, derik tulang pada kedua
telinga.-------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Leher
Tidak terdapat luka, memar,dan derik tulang..---------------------------------------------------
9. Dada
Tidak terdapat adanya luka, memar, dan terdapat derik tulang pada bagian dada kanan
belakang bawah setinggi antara tulang iga sembilan dan sepuluh jenazah.------------------
10. Perut
Permukaan perut kenyal, peninggian degan permukaan dada adalah nol koma dua
sentimeter. Pada perut tidak didapatkan adanya pembusukkan. Tidak tampak adanya luka,
dan memar.--------------------------------------------------------------------------------------------
11. Alat Kelamin
Jenis kelamin laki-laki yang sudah disunat, didapatkan rambut kelamin berwarna hitam
lurus dengan panjang lima koma lima sentimeter, sukar dicabut. Terdapat cairan bening
keluar dari alat kelamin, Buah zakar teraba dua buah-------------------------------------------
12. Anggota Gerak Atas Kanan
a. Lengan Atas
Terdapat luka lecet dengan ukuran tiga kali satu koma dua sentimeter pada bagian
belakang lengan atas bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, dengan dasar luka jaringan kulit.
Memar dan derik tulang.tidak ditemukan---------------------------------------------------------
b. Lengan Bawah
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang.----------------------------------------------------
c. Tangan
Terdapat luka lecet ukuran dua kali satu sentimeter, batas tidak tegas. Memar dan derik
tulang.tidak didapatkan------------------------------------------------------------------------------
13. Anggota Gerak Atas Kiri
a. Lengan Atas
Tidak terdapat memar, luka dan derik tulang.----------------------------------------------------
b. Lengan Bawah
Tidak terdapat memar, luka dan derik tulang.----------------------------------------------------
c. Tangan
Terdapat luka lecet ukuran tiga kali satu koma lima sentimeter, dengan batas tidak tegas.
Memar dan derik tulang.tidak didapatkan --------------------------------------------------------
14. Anggota Gerak Bawah Kanan
a. Paha
Tidak terdapat memar, luka dan derik tulang.----------------------------------------------------
b. Tungkai Bawah
Terdapat luka lecet pada lutut bagian luar dengan ukuran tiga koma empat kali satu koma
empat sentimeter dan luka dilutut bagian dalam dengan ukuran nol koma empat kali nol
koma dua sentimeter dan derik tulang.-----------------------------------------------------------
c. Kaki
Terdapat luka pada jari kelingking dengan ukuran nol koma delapan kali nol koma enam
sentimeter, dan luka pada jari keempat dengan ukuran nol koma dua kali nol koma dua
sentimeter. Memar dan derik tulang.tidak ditemukan. Bekas luka jahitan pada mata kaki
bagian dalam dengan ukuran panjang sembilan sentimeter-------------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah Kiri
a. Paha
Tidak terdapat memar, luka dan derik tulang.----------------------------------------------------
b. Tungkai Bawah
Terdapat luka lecet pada lutut dengan ukuran satu kali nol koma dua sentimeter. Tidak
tampak memar dan retak tulang--------------------------------------------------------------------
c. Kaki
Terdapat luka pada lecet pada jari jempol dengan ukuran satu kali nol koma empat
sentimeter, tidak tampak luka memar dan retak tulang-----------------------------------------
14. Punggung
Terdapat benjolan pada punggung atas bagian tengah dengan ukuran dua kali dua
sentimeter. Terdapat retak tulang pada tulang rusuk punggung kanan bawah pada rusuk
ke sembilan dan sepuluh----------------------------------------------------------------------------
15. Pantat
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang.----------------------------------------------------
16. Dubur
Tidak terdapat luka dan tidak tampak adanya keluar kotoran pada anus---------------------
 17. Bagian Tubuh yang lain
Tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM

Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik

IV. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa jenazah laki-laki,umur tujuh puluh dua tahun, panjang badan seratus
enam puluh empat koma delapan sentimeter-----------------------------------------------------
2. Kematian korban diduga karena perdarahan organ dalam akibat persentuhan dengan
benda tumpul.-----------------------------------------------------------------------------------------
3. Saat kematian diperkirakan kurang dari dua jam.------------------------------------------------

IV. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 Tahun 1973 dan Undang-Undang No. 8
tahun 1981.---------------------------------------------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 11 Agustus 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Nila Nirmalasari, M.Sc Sp.F