L A P O RAN K AS US

K E PANI T E RA AN K L I NIK T E RIN TE G R ASI

BALITA PENDERITA PNEUMONIA

DAN RHINOFARINGITIS AKUT
DISERTAI ANEMIA MIKROSITIK
HIPOKROMIK DAN
KETERLAMBATAN BICARA
DI
Oleh : Kelompok 29 B , LINGKUNGAN
KKT Batch 3 RUMAH TIDAK
Pembimbing :
1. dr. Khairiyadi, M.Kes, Sp.A(K)
2. dr. Farida Heriyani, MPH
SEHAT PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
3. dr. FX Hendriyono, Sp.PK FAKULTAS KEDOKTERAN
4. dr. Muhammad Siddik, Sp.KFR UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
JULI, 2021
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. AAYP
• Usia : 4 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Kelayan A Gg. Aliyah RT 02 No. 20A,
Banjarmasin
• Agama : Islam

2
 RPK : Keluhan serupa (-)
Ayah memiliki riwayat TB Paru pada Feruari 2020 dan menjalani pengobatan selama
Anamnesis Nenek pasien menderita asma.
Ayah dan kakak kedua pasien menderita rhinitis alergi.
Kakak pertama pasien menderita dermatitis atopi/alergika.
Genogram Tabel 1. Susunan Keluarga
Keterangan : Sehat,
No Nama Umur L/P Status Sakit (apa), meinggal
(Umur, sebab)
1 Tn. I 50 th L Ayah Riwayat batuk yang tidak
diketahui sebabnya
2 Ny. YN 44 th P Ibu Tidak ada keluhan di
sistem saluran
pernapasan
3 An. E 23 th L Kakak Tidak ada keluhan di
sistem saluran
pernapasan
4 An. T 19 th L Kakak Tidak ada keluhan di
sistem saluran
Ket :
pernapasan
: Perempuan : Laki-laki
5 An. L 12 th L Kakak Tidak ada keluhan di
: Meninggal : Pasien sistem saluran
pernapasan
: Hidup
6 An. AAYP 4 th L Pasien Sakit (Pneumonia +
Rhinofaringitis Akut)
5
• Riwayat Sosial • - Pasien jarang bekomunikasi dengan
kakak-kakanya, belum dipebolehkan
• - Pasien merupakan anak bungsu dari bermain dengan teman sebayanya
4 bersaudara, tinggal bersama kedua tanpa pengawasan dari orang tua.
orang tuanya di daerah perkotaan
dengan daerah pemukiman yang
sangat padat.
• - Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk dengan rumah berukuran 4
m x 11 m (1 tingkat) berisi 6 anggota
keluarga. Pencahayan dan ventilasi
dirumah pasien kurang. Tidak
terdapat pabrik di sekitar rumah
pasien. Sumber air minum pasien dan
keluarga adalah air PDAM yang di
rebus, sumber air mandi pasien dan
keluarga berasal dari PDAM.
6
• Riwayat kebiasaan :
• Pasien sering tersedak sejak pasien
bayi hingga sekarang meskipun sudah
minum dengan menggunakan sedotan.
Sehari-hari pasien beraktivitas di
dalam rumah, pasien bermain diluar
rumah dengan pengawasan ibunya.
Riwayat alergi :
• Alergi terhadap debu(+), asap(+), dan
udara lembab(+)
• Riwayat kelahiran :
• Pasien dilahirkan di rumah sakit
karena ketuban rembes >24 jam,
lahir secara spontan belakang
kepala, APGAR 7-8-9, berat 3400
gram, dan panjang badan 52 cm.
• Riwayat nutrisi:
• Pasien mendapatkan ASI eksklusif
dari lahir - usia 6 bulan
• ASI dan MPASI sejak usia 6 bulan
• Makanan padat (nasi) sejak usia 14
bulan
• Saat ini, pasien makan nasi putih
dengan frekuensi 3x/hari (pagi,
siang, malam), sekali makan
sebanyak 10-12 sendok makan 7
Riwayat Tumbuh Kembang :
• Pasien mulai tengkurap usia 6 bulan, berdiri usia ±12 bulan dan berjalan
usia 18 bulan.
• Bicara terlambat, baru mulai bicara 1 kata (benda) saat setengah tahun
terakhir.
• Saat ini pasien dapat berlari, memakai dan melepas celana sendiri,
memakai dan melepas baju sendiri tidak bisa, pasien hanya bisa bicara
per kata dan terkadang tidak jelas, namun pasien mengerti perintah
sederhana (makan, mandi). Pasien pernah didiagnosa motoric delay dan
dilakukan perawatan di rehabilitasi medik. Pasien saat ini menjalani
terapi wicara di rehabilitasi medik karena didiagnosa keterlambatan
bicara.

8
 • Riwayat imunisasi :

Jenis Imunisasi Ket

Hepatitis 2

Hepatitis 3
Hepatitis 1
Campak
TL  TL : Tidak Lengkap
Polio 2

Polio 3
Polio 1
DPT 2
DPT 1

DPT 3
BCG

BL  BL : Belum Lengkap
L
 L : Lengkap

+ + + + + + + + + + + TL

8
 PEMERIKSAAN FISIK
(23 Juni 2021 Hari Perawatan ke-5)
• Status gizi:
PEMERIKSAAN UMUM
• BB/U : WHO Z score
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan -2SD sd +2SD
• Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6 (Normal)
• Nadi : 74 x/menit, regular, kuat angkat • TB/U : WHO Z score
• Suhu : 36,8oC
-2SD sd +2SD
(Normal)
• Pernafasan : 24 x/menit • BB/TB : WHO Z
• Saturasi : 99% on room air score -2SD sd +2SD
• Berat Badan : 15 kg (Gizi Baik)
• Tinggi Badan : 99 cm

9
Pemeriksaan Fisik Leher
I : Pembesaran KGB (-),
Kepala
jejas (-)
Konj. Anemis (+), sklera ikterik (-),
Normosefali, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Hidung
Pernapasan cuping hidung (-/-)
Abdomen
Pulmo I : Cembung, Distensi (-),
I: simetris, retraksi (-), A: BU (+) normal
Pal: Fremitus vocal simetris P: Shifting dullness (-)
Per: sonor (+/+) P: Nyeri tekan (-)
A: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Hepatomegali (-), splenomegaly (-)

Extremitas superior
jejas (-), pitting edema (-), akral hangat (+) deformitas (-)
Extremitas Inferior
jejas (-), pitting edema (-), akral hangat (+), defotmitas (-) 10
PEMERIKSAAN 18 JUNI 2021 24 JUNI 2021 Nilai Normal
Hemoglobin 10.6 12.0 14,00-18,00 g/dl
Lekosit 16.2 7.7 4,0-10,5rb/ul
Eritrosit 4.41 4.94 4,10-6,00 juta/ul
Hematokrit 32.7 38.0 42,00-52,00%
Trombosit 563 458 150-450 ribu/ul
RDW-CV 18.3 14.4 12,1-14,0 %
MCV 74.1 76.9 75,00-96,00 fl
MCH 24.0 24.3 28,0-32,0 pg
MCHC 32.4 31.6 33,0-37,0 %
Basofil% 0.4 0.6 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.1 4.2 1.0- 3.0 %
Neutrofil% 60.6 20.7 50.0-81.0 %
Limfosit% 20.8 65.9 20,0-40,0 %
Monosit% 18.1 8.6 2.0-8.0 %
Basofil# 0.06 0.05 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.01 0.32 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 9.82 1.60 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 3.37 5.08 1.25-4.00 ribu/ul
Monosit# 2.94 0.66 0.30-1.00 ribu/ul
 PEMERIKSAAN 18 JUNI 2021 19 JUNI 2021 Nilai Normal
URINALISIS
Warna Kuning Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih Jernih
Berat Jenis 1.020 1.010 1.005-1.030
pH 6.0 6.5 5.0-6.5
Keton Negatif Negatif Negatif
Protein-Albumin Negatif Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 Normal 0.1-1.0
Lekosit Negatif Negatif Negatif
SEDIMEN URIN
Lekosit 0-1 0-1 0–3
Eritrosit 0-1 0-1 0–2
Epithel 1+ 1+ 1+
Kristal Negatif Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif Negatif
MORFOLOGI DARAH TEPI TANGGAL 18 JUNI 2021

• Eritrosit : Mikrositik Hipokromik

• Leukosit: Kesan jumlah menigkat, neutrofilia, limfosit atipik (+) 0/1/4/67/20/8
• Trombosit: Kesan jumlah meningkat, morfologi normal

Kesimpulan : DD ADB, Thalasemia ; Infeksi (+)

Saran : Retikulosit. SI, TIBC, ST, Feritin ; Analisa HB ; CRP

14
X-RAY TORAKS TANGGAL 7 JUNI 2021 X-RAY THORAX TANGGAL 19 JUNI 2021

Kesimpulan Kesimpulan
Pneumonia Bilateral Secara radiologis cor dan pulmo
dalam batas normal

14
X-RAY THORAX TANGGAL 22 JUNI 2021

Kesimpulan
Bronkopneumonia kanan
14
 Follow Up Harian Pasien

19 Juni 2021 20 Juni 2021 21 Juni 2021 22 Juni 2021 23 Juni 2021 24 Juni 2021
Subjektif
(+) naik
Demam - - - - -
turun
Muntah - - - - - -
Penurunan nafsu makan (+) - - - - -
Batuk - - (+) (+) (+) (<)
Pilek - - (+) (+) (+) (<)
Sesak napas - - - - - -
BAB Normal Normal 1x lembek - Normal -
Objektif
Tampak sakit Tampak sakit Tampak sakit Tampak sakit Tampak sakit Tampak sakit
Keadaan Umum
sedang ringan ringan ringan ringan ringan
GCS E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
HR 82 x/m 115 x/m 100 x/m 98 x/m 100 x/m 94 x/m
17
 Follow Up Harian Pasien

19 Juni 2021 20 Juni 2021 21 Juni 2021 22 Juni 2021 23 Juni 2021 24 Juni 2021

RR 24 x/m 25 x/m 24 x/m 22 x/m 24 x/m 24 x/m

T 36,5 C 36,6 C 36,9 C 36,7 C 36,9 C 36,6 C
99% on room 98% on room 98% on room 98% on room 98% on room 99% on room
SpO2
air air air air air air
Konjungtiva anemis - - - - - -
Pernapasan cuping hidung - - - - - -
Retraksi - - - - - -
Rhonki -/- -/- -/- -/- -/- -/-
Wheezing -/- -/- -/- -/- -/- -/-
Akral hangat + + + + + +
CRT<2 detik + + + + + +

17
 Follow Up Harian Pasien

19 Juni 2021 20 Juni 2021 21 Juni 2021 22 Juni 2021 23 Juni 2021 24 Juni 2021
Assesment
Rhinofaringitis akut + Rhinofaringitis akut + Rhinofaringitis akut + Rhinofaringitis akut +
Rhinofaringitis akut + Rhinofaringitis akut +
Anemia Hipokromik Anemia Hipokromik Pneumonia + Anemia Pneumonia + Anemia
Anemia Hipokromik Anemia Hipokromik
Mikrositik + Phymosis Mikrositik + Phymosis Hipokromik Mikrositik Hipokromik Mikrositik
Mikrositik + Phymosis Mikrositik + Phymosis
+ Susp. ISK + Susp. ISK + Phymosis + Phymosis

Planning
• IVFD D5 ½ NS 1000
• IVFD D5 ½ NS 1000
• IVFD D5 ½ NS 1000 ml/24 jam • IVFD D5 ½ NS 1000
ml/24 jam
ml/24 jam • Inj. Ampicilin ml/24 jam
• IVFD D5 ½ NS 1000 • Inj. Ampicilin
• IVFD D5 ½ NS 1000 • Inj. Ampicilin Sulbactam 4x700 mg • Inj. Ampicilin
ml/24 jam Sulbactam 4x700 mg
ml/24 jam Sulbactam 4x700 mg • Inj. Paracetamol 3 Sulbactam 4x700 mg
• Inj. Ampicilin • Inj. Paracetamol 3
• Inj. Ampicilin • Inj. Paracetamol 3 x150 mg • Inj. Paracetamol 3
Sulbactam 4x700 mg x150 mg
Sulbactam 4x700 mg x150 mg • Po. Azitromysin 150 x150 mg
• Inj. Paracetamol 3 • Po. Azitromysin 150
• Inj. Paracetamol 3 • Po. Azitromysin 150 mg (syr 1x3,5ml) • Po. Azitromysin 150
x150 mg mg (syr 1x3,5ml)
x150 mg mg (syr 1x3,5ml) • Po. (Salbutamol 1 mg (syr 1x3,5ml)
• Tunggu hasil MDT • Po. (Salbutamol 1
• Obs. Suhu • Po. (Salbutamol 1 mg + Ambroxol 3 • Po. (Salbutamol 1
dan CRP mg + Ambroxol 3
• Tunggu hasil MDT mg + Ambroxol 3 mg) 3x1 mg + Ambroxol 3
• Cek urin rutin mg) 3x1
dan CRP mg) 3x1 • Po Loratadin 1x7,5 mg) 3x1
• Po Loratadin 1x7,5
• Po Loratadin 1x7,5 mg • Po Loratadin 1x7,5
mg
mg • Ro. Thorax mg
• BLPL
AP/Lateral
17
 Resume

17 Juni 2021
Pasien mengeluh demam mendadak 22 Juni 2021
dengan suhu 38,30C. Pasien muntah Demam (-) H3, batuk (+),
sebanyak 5 kali dan nafsu makan 19 Juni 2021
Pasien dirawat inap dan pilek (+). Dilakukan
berkurang. Pasien makan pemeriksaan ro. thorax
paracetamol, demam turun namun diberikan terapi cairan,
terapi antibiotik, dan AP/Lat ulang. Hasil
naik kembali. PAsien juga mengalami Bronkopneumona kanan.
bersin-bersin dan pilek dengan ingus terapi simptomatik
berupa antipiretik. Tatalaksana teruskan.
berwarna putih agak cair.

18 Juni 2021 21 Juni 2021 24 Juni 2021

Pasien berobat ke dokter Sp.A, saat diperiksa Pasien bebas demam 2 hari, Demam (-) H5, batuk (<),
suhu pasien 39,20C dan didapatkan penis pasien mengeluhkan batuk dan pilek (<), nafsu makan (>).
hiperemin dicurigai ISK. Pasien dirujuk ke IGD pilek dengan ingus berwarna BLPL
RSUD Ulin dengan keluhan demam, muntah, dan putih. Pasien diberikan terapi
penurunan nafsu makan. Dilakukan pemeriksaan oral tambahan berupa
darah, urinalisa, dan foto rongten. antibiotic dan simptomatik
Hasil lab darah Hb 10,6 g/dl, Leukosit 16.200/ul.
Hasil urinalisa dan ro. thorax dalam batas normal.
Dilakukan pemeriksaan morfologi darah tepi
22