BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL TUGAS V.E.

R KORBAN HIDUP
FAKULTAS KEDOKTERAN
JUNI 2016
UNIVERSITAS TADULAKO

LAPORAN VISUM et REPERTUM

“PENGANIAYAAN”

OLEH :
REZA ADITYA ( N 111 14 033 )

PEMBIMBING :
dr. ANNISA ANWAR MUTHAHER, S.H, M.Kes, Sp.F

DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA

BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2016
 Visum et Repertum:_________________________
Halaman 2 dari 6

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokterandan Ilmu KesehatanUniversitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Palu
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER/280/XI/2016/RSBHAYANGKARA

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

----------------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : B/31/V/2016/Sektor Paltim-------------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu : Tanggal delapan belas Mei tahun dua ribu enam belas
SPV diterima pukul dua puluh dua Waktu Indonesia bagian
Tengah.-------------------------------------------------------------------
----------------
c) Pihak yang : KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA DAERAH
membuat SPV SULAWESI TENGAH SENTRA PELAYANAN
(penyidik) KEPOLISIAN TERPADU ditandatangani oleh WINARDI
AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 77050480 atas
nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PALU
TIMUR--------------------------------------------------------------------
---------------

II. Laporan Visum et Repertum

----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, Waktu Pembuatan VeR: Rumah Sakit Bhayangkara Palu
jalan Dokter Suharso nomor dua Palu pada hari Rabu tanggal delapan belas
bulan Mei tahun dua ribu enam belas pukul dua puluh dua Waktu Indonesia
bagian
Tengah.--------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
b) Dokter Pemeriksa : Saya dr. Wanda Gautami bersama-sama dokter muda
Reza Aditya, S.Ked. Dengan ini telah memeriksa seorang
laki - laki yang menurut surat permintaan visum
tersebut.------------------------------------------------------------------
------------
c) Identitas : Kartu Pelajar/KTP/SPV/SIM/Pasport/Keterangan Korban
Pasien/Korban dan Keluarganya)------------------------------------------------------
1. Nama Korban : Dahir---------------------------------------------------------------------
2. JenisKelamin : Laki - laki---------------------------------------------------------------
3. Umur : Dua puluh tahun------------------------------------------------------
4. Pekerjaan : Mahasiswa---------------------------------------------------------------
: Islam-----------------------------------------------------------------------
5. Agama
: Jln. Soekarno-Hatta tempat Kos Tadulako Perdos Kel
6. Alamat : Tondo Kota Palu-------------------------------------------------------
7. No.Bukti B/31/V/2016/Sektor Paltim ------------------------------------------
Identitas
d) Pemeriksaan :
 Visum et Repertum:_________________________

-----------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Berdasarkan informasi dari penyidik yang tercantum pada
Surat Permintaan Visum (SPV) B/31/V/2016/Sektor Paltim
Polda Sulawesi Tengah bahwa korban merupakan
seorang laki-laki umur dua puluh tahun yang mengalami
luka-luka akibat “penganiayaan” yang terjadi pada hari
Rabu tanggal delapan belas bulan Mei tahun dua ribu
enam belas pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia bagian Tengah di Jalan Soekarno-Hatta tempat
Kos Tadulako Perdos Kel Tondo Kota Palu dengan
mengalami luka-luka pada bagian hidung, dahi, dan bibir,
setelah mengalami tindak pidana penganiayaan.-------------
2. Pemeriksaan Luar Halaman 3 dari 6
:------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale lima belas (E4, M6,
V5). ------------------------------------------------------------------------
ii. Denyut nadi : Delapan puluh delapan kali per menit-----------------------------
iii. Pernafasan : Dua puluh kali per menit---------------------------------------------
iv. Tekanan : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa----
darah
v. Suhu : Tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius--------------------
vi. Pakaian : Korban datang dengan menggunakan jaket berwarna
hitam dengan tambahan warna merah pada bagian tangan
dan sisi jaket, celana panjang berwarna hitam dengan
motif, tidak tampak bercak darah.----------------------------------
vii. Tinggi badan : Seratus enam puluh dua sentimeter.------------------------------
viii. Berat badan : enam puluh lima kilogram--------------------------------------------
ix. Ciri khusus : ------------------------------------------------------------------------------
x. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
bagian Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
berambut Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
: Satu buah luka tertutup pada bagian dahi kiri berada nol
c. Dahi
koma lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan satu
sentimeter dari garis mendatar alis kiri. Luka berukuran
panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu koma
lima sentimeter, bentuk luka bulat, berwarna kemerahan,
disertai pembengkakan.-------------------------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
d. Mata : Satu buah luka tertutup pada bagian hidung berada tepat
e. Hidung digaris tengah tubuh. Luka berbentuk lonjong dengan
ukuran luka panjang tiga sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Luka berwarna kemerahan dan kebiruan
disekitar luka disertai pembengkakan.----------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
f. Telinga
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
g. Mulut : Satu buah luka tertutup dibagian bibir bawah berukuran
h. Gusi panjang nol koma delapan sentimeter dan lebar nol koma
i. Bibir tiga sentimeter, luka berwarna merah kecoklatan dengan
bentuk memanjang. Kondisi luka bersih, tidak ada bekuan
darah.--------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

: satu buah luka tertutup pada pipi sebelah kiri berada tujuh
sentimeter dari garis tengah tubuh dan satu koma dua
j. Pipi sentimeter dari garis mendatar mata kiri. Luka berukuran
panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma tiga
sentimeter. Luka berwarna kemerahan dan tampak
kebiruan disekitar luka disertai pembengkakan. Kondisi
luka tampak bersih.---------------------------------------------------
xi. Leher : Tidak ditemukan
kelainan.--------------------------------------------
xii. Bahu : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiv. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvi. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvii. Bokong : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xviii. Dubur : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xix. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
Halaman 4 dari 6
xx. Anggota : Tidak ditemukan
gerak atas kelainan.------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
xxi. Anggota : Tidak ditemukan
gerak bawah kelainan.-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan laboratorium
-----------------------------------------------------------------------
a.Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.
urine ------------------------------------------------------------------------------
b.Pemeriksaan ------------------------------------
Golongan Tidak diperlukan pemeriksaan.
------------------------------------------------------------------------------
Darah
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan
radiologi pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
5. Odontogram : Tidak diperlukan
(kasus gigi) pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
6. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan luar pada korban
berdasarkan Surat Permintaan Visum (SPV)
B/31/V/2016/Sektor Paltim atas tindak pidana
“penganiayaan” pada seorang laki – laki berusia dua
puluh tahun dengan hasil temuan empat buah luka
tertutup pada dahi sebelah kiri, bibir bagian bawah, hidung
dan pipi sebelah kiri.-------------------------------------------------
7. Diagnosis Kerja : Vulnus Contusio e.c trauma
(ICD coding) tumpul-------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
a. Damage : Luka memar.------------------------------------------------------------
b. Penyebab : Kerusakan pembuluh darah di bawah
damage kulit.----------------------------------------------------------------------
langsung (A- ----------------------------------------------------------------------------
1) -------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

c. Penyebab : Kekerasan benda

damage tumpul.--------------------------------------------------------------------
langsung yang ------------------------------------------------------------------------------
mendasari (A- ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
2)
d. B-1 : -. ---------------------------------------------------------------------------
8. Pengobatan dan : Dilakukan perawatan luka
Tindakan ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
9. Kesimpulan : Ditemukan empat buah luka memar pada dahi sebelah
kiri, hidung, bibir bagian bawah dan pipi sebelah kiri
dengan estimasi umur luka sekitar kurang dari dua puluh
empat jam diduga akibat kekerasan benda tumpul. Luka-
luka tersebut tidak menyebabkan gangguan pada aktivitas
sehari-hari dan tidak menimbulkan cacat
permanen.---------------------------------------------------------------
----------------------

III. Penutup : ------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. ----------------------------------------------
a) Tempat dan : Rumah Sakit Bhayangkara Palu hari Kamis tanggal
Tanggal sembilan belas bulan Mei tahun dua ribu enam belas pukul
dikeluarkan surat dua puluh dua Waktu Indonesia bagian
VeR Tengah.-------------------------------------------------------------------
-----------------------------
b) Nama Lengkap dan : dr.Wanda Halaman 5 dari 6
Nomor Induk Gautami-------------------------------------------------------------------
Kepegawaian dr ------------------------------------------------------------------------------
/drg yg diberi ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
wewenang
----------------------------------------------------------------
pelayanan
kesehatan
c) Jabatan dan : Dokter umum dari Rumah Sakit Bhayangkara
kompetensi dari (b) Palu.-----------------------------------------------------------------------
-----------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan : -. --------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil : -.
Pemeriksaan Klinis ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -.
Toksikologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -.
Histopatologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto :
e) Lampiran Video : -. --------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -. --------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

(Akhir dari Surat Keterangan)

e) Lampiran foto :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------

Foto Satu Badan Foto regio dahi kiri

Halaman 6 dari 6

foto regio hidung Foto regio pipi kiri

 Visum et Repertum:_________________________

Foto closed up luka Foto regio bibir