Visum et Repertum No. KS.

15/ II/ 2013

Halaman 1 dari 7

SURAT KE SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN MATI
B Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar- Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : KS.15/ II/ 2013

I. Surat Permintaan VeR

(SPV)-------------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : B.152 /II/2013/Reskrim --------------------------------------------------------
b) Hari tanggal dan Waktu SPV diterima : Senin tanggal sebelas bulan Februari
tahun dua ribu tiga belas pukul sepuluh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah --------------------------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik): a.n. Kepala Kepolisian Resort Kota Besar
Makassar, yang ditandatangani oleh Ajun Komisaris Besar Polisi Ahmad Husein
NRP : 62059894, tertanggal sebelas Februari tahun dua ribu tiga belas ------------
II. Laporan Visum et
Repertum-------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, hari, tanggal dan waktu pemeriksaan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara,
hari senin tanggal sebelas bulan Februari tahun dua ribu tiga belas mulai pukul
dua belas lewat tiga puluh menit sampai pukul lima belas lewat tiga puluh lima
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah,-------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien/Korban: (KTP/SPV/SIM/Pasport)------------------------------------------
1. Nama Korban : Hasan
Basri---------------------------------------------
2. Jenis kelamin : Laki-Laki-------------------------------------------------
3. Tanggal Lahir/Umur : 45 tahun
-------------------------------------------------
4. Alamat : Jl. Maccini III No.124,
Makassar-------------------
5. Pekerjaan :
Wiraswasta----------------------------------------------
6. No Bukti Identitas : B.152/ II/ 2013/ Reskrim ----------------------------
c) Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pemeriksaan Luar------------------------------------------------------------------------------
1. Mayat laki-laki tanpa segel, terletak di atas meja bedah mayat Rumah
Sakit Bhayangkara terbungkus dengan lapisan pertama kain panjang
batik, bahan katun motif bunga warna coklat dengan dasar warna
kuning kecoklatan menutupi seluruh tubuh korban dari kepala sampai
kaki. Lapisan kedua sarung, bahan katun bermotif bunga dan kotak-
kotak abu-abu dasar putih menutupi dari dada sampai kaki, lapisan
ketiga sarung, bahan katun, motif kotak-kotak berwarna hijau dasar
biru menutupi dari pinggang sampai kaki, badan dibagian bawah
beralaskan sarung bahan katun, motif kotak-kotak hijau dasar putih.
Alas kepala terdiri dari tiga lapis sarung bahan katun, lapisan pertama
sarung bermotif kotak-kotak coklat dan biru penuh darah, lapisan
kedua sarung bermotif kotak-kotak berwarna hijau tua, lapisan ketiga
sarung berwarna biru kotak-kotak dasar putih. Terdapat beberapa
lipatan gulungan kain kasa bercampur darah berada di leher sebelah
kanan. -----------------------------------------------------------------------------------

1
 Visum et Repertum No. KS.15/ II/ 2013
Halaman 2 dari 7

2. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, terpanjang empat koma lima

sentimeter, tidak mudah dicabut. Alis mata warna hitam, lurus
terpanjang dua koma lima sentimeter, tidak mudah dicabut. Bulu mata
warna hitam, lurus, terpanjang nol koma lima sentimeter, tidak mudah
dicabut. Kumis berwarna hitam, lurus, terpanjang satu koma lima
sentimeter, tidak mudah dicabut. Jenggot hitam lurus terpanjang nol
koma empat sentimeter. Rambut kemaluan hitam, tidak mudah
dicabut.----------------------------------------------------------------------------------
Ke. Hal 2. koma empat....….
3. Warna kulit sawo matang, umur kira-kira antara empat puluh sampai
lima puluh tahun, panjang badan seratus lima puluh tujuh sentimeter.
Berat badan tidak diukur, gizi cukup, kira-kira termasuk bangsa
Indonesia. -------------------------------------------------------------------------------
4. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh, sukar dilawan, lebam mayat
berwarna merah keunguan terdapat pada punggung, pinggang dan
tungkai bawah kiri dan kanan bagian belakang, tidak hilang pada
penekanan. Belum tampak tanda-tanda pembusukan. ----------------------
5. a. Mata Kanan: Kelopak mata tertutup, selaput bening (kornea) keruh,
selaput putih (sklera) mata keruh, tidak ada bintik perdarahan. -----------
b. Mata Kiri: Kelopak mata tertutup, selaput bening (kornea) keruh,
selaput putih (sklera) keruh, tidak ada bintik perdarahan. ------------------
6. Hidung: bentuk luar tidak ada kelainan tertentu, pada perabaan tidak
ada tanda-tanda patah tulang.
------------------------------------------------------
7. Telinga kiri dan kanan : tidak ada kelainan tertentu. --------------------------
8. Mulut : terbuka, bibir berwarna kehitaman, gigi-geligi tidak ada
kelainan tertentu. -----------------------------------------------------------------------
9. Kemaluan: laki-laki, tidak ada kelainan tertentu, tidak ada keluar cairan.
10. Lubang pelepasan (anus): tidak ada cairan dan kotoran yang keluar
dari lubang dubur, tidak ada kelainan tertentu.---------------------------------
11. Kuku-kuku : ------------------------------------------------------------------------------
a. Kedua tangan :kuku-kuku tangan, tampak berwarna kebiruan
(cyanosis). ------------------------------------------------------------------------------
b. Kedua kaki : kuku-kuku kaki, tampak berwarna pucat-------------------
12. Luka-luka pada kulit: ------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala : tidak ada perlukaan. Tidak ada kelainan tertentu.------
b. Kulit muka : tidak ada perlukaan. Tidak ada kelainan tertentu--------
c. Kulit leher : terdapat satu buah luka yang ditutupi dengan satu
buah potongan kain kasa yang tergulung, dan masuk ke dalam luka,
setelah kain kasa ditarik panjang gulungan tiga sentimeter, tampak
luka terbuka bentuk lubang cincin pada leher sebelah kanan yaitu
terletak dari garis tengah tubuh ke kanan tujuh belas sentimeter, dan
dua sentimeter dari garis batas atas leher, empat sentimeter diatas
batas rambut, seratus empat puluh sembilan sentimeter dari tumit.
Diameter lubang luka terlebar dua belas millimeter sejajar garis
mendatar (horizontal), diameter lubang luka terkecil tujuh millimeter
sejajar garis tengah tubuh dengan tepi luka tidak rata. Terdapat luka
lecet tekan (kelim lecet) berwarna merah kehitaman melingkari luka
dengan ukuran panjang yang berbeda (episentris) yaitu terlebar
delapan millimeter posisi jam enam dan kelim lecet terkecil satu
milimeter posisi jam tiga. Diameter lubang luka terkecil tujuh milimeter
sejajar dengan garis tengah tubuh dengan kelim lecetnya terlebar
delapan millimeter posisi jam enam, terkecil lima milimeter posisi jam
dua belas dan diameter lubang luka terlebar dua belas milimeter

Ke. Hal 3.kelim lecet ....….

 Visum et Repertum No. KS.15/ II/ 2013
Halaman 3 dari 7

sejajar garis mendatar (horizontal) dengan kelim lecetnya terkecil satu

milimeter posisi jam tiga dan terkecilnya dua milimeter posisi jam
sembilan. Jarak diameter lubang luka dengan kelim lecet yang sejajar
dengan garis tubuh adalah dua puluh milimeter. Jarak diameter lubang
luka dengan kelim lecet sejajar garis mendatar (horizontal) adalah
lima belas millimeter. Tebing lubang luka adalah jaringan lunak bawah
kulit, jaringan otot dan tulang, permukaan dinding tidak rata. Tebing
kelim lecet adalah jaringan lunak bawah kulit, permukaan dinding tidak
rata. Dari lubang luka keluar cairan kental berwarna merah disertai
jaringan lunak berwarna putih ukuran tiga sentimeter kali nol koma dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------
d. Kulit dada : tidak ada perlukaan.-------------------------------------------
e. Kulit perut : tidak ada perlukaan.-------------------------------------------
f. Kulit punggung : tidak ada perlukaan.---------------------------------
g. Kulit bokong : tidak ada perlukaan.
---------------------------------
h. Kulit anggota gerak : ------------------------------------------------------------
h.1. Lengan kanan atas dan bawah : tidak ada perlukaan.-----------------
h.2. Tangan kanan : tidak ada perlukaan.
--------------------------------------h.3. Lengan kiri atas dan bawah : tidak
ada perlukaan.----------------------
h.4. Tangan kiri : tidak ada perlukaan. -------------------------------------------
h.5. Tungkai kanan atas dan bawah : tidak ada perlukaan.-----------------
h.6. Kaki kanan : tidak ada perlukaan. -------------------------------------------
h.7. Tungkai kiri atas dan bawah : tidak ada perlukaan.---------------------
h.8. Kaki kiri : tidak ada perlukaan. ------------------------------------------------
13. Tulang-tulang: tulang-tulang wajah, leher, dada, iga-iga, punggung,
panggul, tulang anggota gerak atas dan bawah tidak teraba patah
tulang.-------------------------------------------------------------------------------------
2) Pemeriksaan dalam
--------------------------------------------------------------------------
14. Lemak di bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal sepuluh
milimeter dan perut lima belas milimeter. Otot-otot berwarna merah,
tulang dada dan tulang-tulang iga tidak ada kelainan -----------------------
15. Jantung: ukuran panjang lima belas koma lima sentimeter, lebar tiga
belas koma lima sentimeter, dan tinggi empat koma lima sentimeter,
tertutup lemak kuning, perabaan kenyal, berat lima ratus lima puluh
gram, berwarna merah kecoklatan kecuali bagian depan (facies
anterior) tampak beberapa bagian yang putih pucat, yaitu bagian bilik
kanan (ventrikel kanan) dengan ukuran panjang enam koma lima
sentimeter, lebar lima sentimeter dan bagian bilik kiri (ventrikel kiri)
dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma lima
sentimeter. Pembuluh darah jantung bagian depan kiri (arteri coronaria
sinister, ramus interventrikularis anterior) semuanya tampak berwarna
putih dan teraba kaku dan keras. Pembuluh darah jantung bagian
belakang (arteri coronaria posterior) yang melewati sinus coronaria
pada bagian bilik kanan (ventrikel kanan) tampak berwarna putih dan
teraba kaku dan keras. Tebal otot bilik kanan ( ventrikel kanan) empat
milimeter dan tebal otot bilik kiri (ventrikel kiri) sepuluh milimeter.
Ukuran lingkaran katub serambi kanan (atrium kanan) seratus sepuluh
milimeter dan ukuran lingkaran katub serambi kiri (atrium kiri) seratus
lima puluh milimeter. Disekitar jantung terdapat darah yang sebagian

3
 Visum et Repertum No. KS.15/ II/ 2013
Halaman 4 dari 7

berbentuk massa (bekuan darah) berwarna merah kehitaman,

sebanyak empat ratus dua puluh milimeter kubik. ----------------------------
16. Paru-paru:--------------------------------------------------------------------------------
a. Paru-paru kanan: terdiri dari tiga lobus, berwarna merah kehitaman,
perabaan lunak, permukaan tampak bintik kehitaman, berat empat
ratus gram, panjang dua puluh lima sentimeter dan lebar enam belas
sentimeter, tebal tiga sentimeter, penampang tidak ada kelainan
tertentu.-----------------------------------------------------------------------------------
b. Paru-paru kiri: terdiri dua lobus, berwarna merah kehitaman,
perabaan lunak, permukaan tampak bintik kehitaman, berat tiga ratus
tiga puluh gram, panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar lima belas
sentimeter, tebal tiga sentimeter, penampang tidak ada kelainan
tertentu..----------------------------------------------------------------------------------
Ke. Hal. 4. sentimeter..... ….…..
17. Limpa: ukuran panjang sepuluh koma lima sentimeter, lebar enam
sentimeter, tebal dua sentimeter,…. berwarna pucat, permukaan
mengkerut, perabaan lunak, penampang berwarna kemerahan dengan
berat sembilan puluh gram. --------------------------------------------------------
18. Hati: berwarna merah kecoklatan, permukaan rata, perabaan kenyal,
tepi tajam, berat seribu tiga ratus enam puluh gram, ukuran panjang
dua puluh empat sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal empat
koma lima sentimeter, penampang tidak ada kelainan tertentu.-----------
19. Lambung : tidak ada kelainan tertentu.-------------------------------------------
20. Usus dua belas jari : tidak ada kelainan tertentu.------------------------------
21. Usus halus : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------------
22. Usus besar : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------------
23. Ginjal.--------------------------------------------------------------------------------------
a. Ginjal kanan : berwarna coklat kemerahan, berat seratus tiga puluh
gram, panjang sebelas sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter,
tebal dua koma lima sentimeter, kenyal, permukaan licin, penampang
tidak ada kelainan tertentu.----------------------------------------------------------
b.Ginjal kiri : berwarna coklat kemerahan, berat seratus empat puluh
gram, panjang sebelas sentimeter, lebar lima sentimeter, tebal dua
sentimeter, kenyal, permukaan licin, penampang tidak ada kelainan
tertentu.-----------------------------------------------------------------------------------
24. Kandung kemih : Tidak ada kelainan tertentu.----------------------------------
25. a. Kulit kepala bagian dalam: tidak ada kelainan tertentu, tidak ada
resapan darah -------------------------------------------------------------------------
b. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan tertentu, tidak ada patah
tulang. ------------------------------------------------------------------------------------
c. Selaput otak keras : tidak ada kelainan tertentu, tidak ada
perdarahan. -----------------------------------------------------------------------------
d. Selaput otak lunak : terdapat bekuan dan resapan darah dibawah
selaput lunak otak, yang mengisi celah (sulcus) dengan alur otak
(gyrus) tampak mendatar .----------------------------------------------------------
26. Otak : --------------------------------------------------------------------------------------
a. Otak besar : warna putih keabuan, perabaan lunak, berat seribu
dua ratus lima puluh gram, ukuran dua puluh sentimeter kali lima belas
sentimeter kali lima sentimeter. Tidak terdapat bekuan dan resapan
darah pada permukaan otak besar. ----------------------------------------------
b. Otak kecil : warna putih keabuan, perabaan lunak, berat seratus
enam puluh gram, ukuran sebelas sentimeter kali tujuh koma dua

4
 Visum et Repertum No. KS.15/ II/ 2013
Halaman 5 dari 7

sentimeter kali dua sentimeter. Tidak terdapat bekuan dan resapan

darah pada permukaan otak kecil------------------------------------------------
27. Batang otak : ukuran tujuh sentimeter kali empat koma lima sentimeter
kali dua sentimeter, berwarna putih keabuan, perabaan lunak. Tidak
terdapat bekuan serta resapan darah pada permukaan batang otak. ---
28. Leher : Terdapat alur luka pada jaringan dibawah kulit, lemak dan otot
leher, dan terdapat resapan darah disekitarnya. Terdapat satu buah
benda asing di sekitar otot leher diantara tulang belakang kedua dan
ketiga dari leher sebelah kanan, berbahan logam, berwarna perak
(putih abu-abu) bentuk tidak beraturan, ukuran panjang lima belas
millimeter, lebar dua belas millimeter, tinggi sepuluh millimeter.
Terdapat robekan pembuluh nadi besar leher (arteri carotis) sebelah
kanan. ----------------------------------------------------------------------------------
29. Tulang-tulang : leher, dada, iga-iga, belakang, panggul, anggota gerak
Ke. Hal.5 . terdapat.....
atas dan bawah: tidak ada patah tulang. ----------------------------------------
3) Pemeriksaan Penunjang
--------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan mikroskopik (histopatologi) tertanggal sebelas bulan Februari
tahun dua ribu tiga belas, No. register 1. 12.07 13, terhadap sampel
jaringan jantung, paru-paru, hati, limpa, ginjal, otak besar dan otak kecil,
masing-masing jaringan berukuran panjang tiga kali sentimeter, lebar dua
sentimeter dan tinggi dua sentimeter serta sepanjang pembuluh darah
jantung (arteri coronaria): -----------------------------------------------------------------
a. Jantung : pada pembuluh darah jantung (arteri coronaria) tampak
penebalan tunika intima yang disertai dengan penimbunan lemak pada
bagian tengah dari penebalan tersebut (plaque atherosclerosis)
disertai gambaran trombus (plaque atherotrombus). Hal tersebut
memberi gambaran penyumbatan sampai tiga puluh persen. -------------
b. Paru-paru: tidak ditemukan kelainan bermakna.-------------------------------
c. Hati : tidak ditemukan kelainan bermakna. -------------------------------------
d. Limpa : tidak ditemukan kelainan bermakna. ----------------------------------
e. Ginjal : tidak ditemukan kelainan bermakna. -----------------------------------
f. Otak besar : tidak ditemukan kelainan bermakna. ----------------------------
g. Otak kecil : tidak ditemukan kelainan bermakna. -----------------------------
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen kepala sisi kanan terdapat satu
buah benda asing di sekitar otot leher diantara tulang belakang kedua dan
ketiga dari leher sebelah kanan. obat-obat berbahaya. ---------------------------
4) Ringkasan Pemeriksaan
--------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan bedah mayat terhadap satu orang laki-laki pada hari
senin tanggal sebelas bulan Februari tahun dua ribu tiga belas, berdasarkan
surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia Resort Kota Besar Makassar, tertanggal sebelas bulan Februari
tahun dua ribu tiga belas, Nomor B.152 /II/2013/Reskrim, yang
ditandatangani oleh Ajun Komisaris Besar Polisi Ahmad Husein NRP :
62059894, mulai pukul dua belas lewat tiga puluh menit sampai pukul lima
belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di kamar
bedah mayat Rumah Sakit Bhayangkara Mappaouddang Makassar. Mayat
laki-laki menurut penyidik bernama Hasan Basri, umur empat puluh lima
tahun, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam.-------------------------------------
Pada pemeriksaan didapatkan mayat laki-laki, rambut kepala hitam,
umur kira-kira antara empat puluh sampai lima puluh tahun, panjang badan

5
 Visum et Repertum No. KS.15/ II/ 2013
Halaman 6 dari 7

seratus lima puluh tujuh sentimeter, perawakan kesan kurus, warna kulit sawo
matang, kira-kira termasuk bangsa Indonesia. Kaku mayat terdapat pada
seluruh tubuh, sukar dilawan, lebam mayat berwarna merah keunguan,
terdapat pada punggung, pinggang dan tungkai bawah kiri dan kanan bagian
belakang, tidak hilang pada penekanan. Belum tampak tanda-tanda
pembusukan -------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat satu buah luka yang ditutupi dengan satu buah potongan
kain kasa yang tergulung, dan masuk ke dalam luka, setelah kain kasa ditarik
panjang gulungan tiga sentimeter, tampak luka terbuka bentuk lubang cincin
pada leher sebelah kanan yaitu terletak dari garis tengah tubuh ke kanan
tujuh belas sentimeter, dan dua sentimeter dari garis batas atas leher, empat
sentimeter diatas batas rambut, seratus empat puluh sembilan sentimeter dari
tumit. Diameter lubang luka terlebar dua belas millimeter sejajar garis
mendatar (horizontal), diameter lubang luka terkecil tujuh millimeter sejajar
garis tengah tubuh dengan tepi luka tidak rata. Terdapat kelim lecet berwarna
merah kehitaman melingkari luka dengan ukuran Ke. Hal.6 . garis yang
panjang tengah.....
berbeda
(episentris) yaitu terlebar delapan millimeter posisi jam enam dan lebar
terkecil 1 milimeter posisi jam tiga. Tebing lubang luka adalah jaringan lunak
bawah kulit, jaringan otot dan tulang, permukaan dinding tidak rata. Tebing
kelim lecet adalah jaringan lunak bawah kulit, permukaan dinding tidak rata.
Dari lubang luka keluar cairan kental berwarna merah disertai jaringan lunak
berwarna putih ukuran tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter--------------
Terdapat alur luka pada jaringan dibawah kulit, lemak dan otot leher,
dan terdapat resapan darah disekitarnya. Terdapat satu buah benda asing di
sekitar otot leher diantara tulang belakang kedua dan ketiga dari leher
sebelah kanan, berbahan logam, berwarna perak (putih abu-abu) bentuk tidak
beraturan, ukuran panjang lima belas millimeter, lebar dua belas millimeter,
tinggi sepuluh millimeter. Terdapat robekan pembuluh nadi besar leher (arteri
carotis) sebelah kanan. Pada jantung ukuran panjang lima belas koma lima
sentimeter, lebar tiga belas koma lima sentimeter, dan tinggi empat koma lima
sentimeter, tertutup lemak kuning, perabaan kenyal, berat lima ratus lima
puluh gram, berwarna merah kecoklatan kecuali bagian depan (facies
anterior) tampak beberapa bagian yang putih pucat, yaitu bagian bilik kanan
(ventrikel kanan) dengan ukuran panjang enam koma lima sentimeter, lebar
lima sentimeter dan bagian bilik kiri (ventrikel kiri) dengan ukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter. Pembuluh darah jantung
bagian depan kiri (arteri coronaria sinister, ramus interventrikularis anterior)
semuanya tampak berwarna putih dan teraba kaku dan keras. Pembuluh
darah jantung bagian belakang (arteri coronaria posterior) yang melewati
sinus coronaria pada bagian bilik kanan (ventrikel kanan) tampak berwarna
putih dan teraba kaku dan keras. Tebal otot bilik kanan ( ventrikel kanan)
empat milimeter dan tebal otot bilik kiri (ventrikel kiri) sepuluh milimeter.
Ukuran lingkaran katub serambi kanan (atrium kanan) seratus sepuluh
milimeter dan ukuran lingkaran katub serambi kiri (atrium kiri) seratus lima
puluh milimeter. Disekitar luar jantung terdapat darah yang sebagian
berbentuk massa (bekuan darah) berwarna merah kehitaman, sebanyak
empat ratus dua puluh milimeter kubik. Hasil pemeriksaan mikroskopik
jantung didapatkan penebalan tunika intima yang disertai dengan
penimbunan lemak pada bagian tengah dari penebalan tersebut (plaque
atherosclerosis) disertai gambaran trombus (plaque atherotrombus). Hal
tersebut memberi gambaran penyumbatan sampai tiga puluh persen -----------
Kuku-kuku pada tangan dan ujung kedua kaki pucat. -------------------------------
5) Kesimpulan ( WHO MCOD )----------------------------------------------------------------

6
 Visum et Repertum No. KS.15/ II/ 2013
Halaman 7 dari 7

(I-a) Penyebab kematian yang langsung : Kegagalan Sirkulasi ------------

(I-b) Penyebab antara : Perdarahan yang banyak pada leher --------------
(I-c) Penyebab antara : akibat robeknya pembuluh nadi besar leher
sebelah kanan (arteri carotis). ------------------------------------------------
(I-d) Penyebab yang mendasari kematian : luka tembus masuk pada
leher sebelah kanan. Luka tersebut sesuai dengan luka tembak
jarak jauh dengan arah masuk sejajar garis tengah tubuh dari
bawah ke
atas.---------------------------------------------------------------------
(II) Penyebab kontribusi lainnya : pengapuran (atherosklerois) dan
penyumbatan (atherotrombus) pembuluh darah jantung. (arteri
coronaria). ------------------------------------------------------------------------
III. Penutup
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur – jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik – baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.-------------------------------------------
a. Tempat, hari dan tanggal dikeluarkan surat VeR : Makassar, hari kamis, tanggal
dua puluh satu bulan Februari tahun dua ribu tiga belas Ke. Hal.7 . II. Demikian .....
-----------------------------------
b. Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Annisa Anwar Muthaher/ NIM: C20911301 ---------------------
c. Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda tangan dokter pemeriksa :

Annisa Anwar Muthaher

C20911301

IV. Lampiran
Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------
a. Lampiran foto : Dilampirkan sebanyak 1 foto seluruh badan tanpa pakaian, tiga
foto pada daerah leher, dua foto pada wajah, satu foto masing-masing pada
daerah tangan dan kaki serta tiga foto pada dada bagian dalam (rongga dada),
satu foto limpa, dua foto jantung, satu foto mikroskopik jantung (pembuluh darah
jantung), satu gambar benda asing (anak peluruh tidak utuh. ----------------------------
b. Lampiran video : (-)-----------------------------------------------------------------------------------
c. Lampiran lain – lain : satu foto rontgen kepala sisi sebelah kanan (lateral dextra). -