Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

PASIEN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR:VeR/073/V/2017/Forensik

I. Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : K/156/V/2017/VER----------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima :Tanggal lima belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh
belas pukul sebelas lewat empat puluh tujuh menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah -----
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort
Kota Besar Makassar, ditanda tangani oleh
Muchtar Djaya, AIPTU NRP 65120085 An.
KAPOLRESTABESMAKASSAR, KA SPKT
Ub KANIT-II ---------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Andi Mappaouddang Nomor enam puluh tiga Makassar, pada hari Senin Tanggal
lima belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pada pukul sebelas lewat empat puluh
tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah -----------------------------------------------------------
-
Identitas Pasien/Pasien (Kartu Pelajar/KTP/SIM/Paspor/SPV)*-------------------------------------
1. Nama Korban : Rismawati Rapiuddin-------------------------------------------
------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Umur enam belas tahun-----------------------------
3. Alamat :Jalan Rajawali satu lorong tiga belas B,Kelurahan
Penambungan Kecamatan Mariso Kota Makassar
4. No. Bukti Identitas : K/156/V/2017/VER ---------------------------------------------
-
b) Hasil Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis :Telah datang seorang perempuan berusia enam belas tahun diantar oleh
pamannya ke instalasi kedokteran forensik RS Bhayangkara pada hari Senin, tanggal
lima belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas, pukul sebelas lewat empat puluh tujuh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Pelaku berjumlah 1 (satu) orang merupakan
pacar korban.. Kejadian terjadi pada bulan September tahun dua ribu enam belas di
Tanjung Bunga Kota Makassar. Awalnya pelaku dan korban pergi ke Tanjung Bunga
lalu pelaku dan korban melakukan persetubuhan tanpa paksaan. Menurut pengakuan
korban, korban melakukan persetubuhan dengan pelaku pertama kali pada awal bulan
September tahun dua ribu enam belas dan terakhir kali pada akhir bulan September
2016. Pada saat terjadi persetubuhan korban melihat adanya darah keluar dan air
mani di liang senggama korban.---------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran :GCS (Tingkat kesadaran): Kesadaran penuh, lima
belas (GCS=15, Eye (respon mata= empat, korban
Halaman1dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

membuka mata spontan),Motorik (respon

pergerakan= enam, korban dapat mengikuti
perintah),Verbal (respon suara = lima, korban
berbicara nyambung))------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh dua kali per menit-------------------------
(c) Pernapasan : delapan belas kali per menit----------------------------------
-----
(d) Tekanan darah : Seratus dua puluh per tujuh puluh millimeter air
raksa---------------------------------------------------------------
(e) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius---------------
(f) Pakaian :Tampak seorang anak perempuan mengenakan baju
kaos berwarna orange abu-abu dan celana panjang
berwarna kuning cokelat---------------------------------------
---------
(g) Tinggi badan : Seratus lima puluh delapan sentimeter--------------------
--------------
(h) Berat badan : Enam puluh kilogram--------------------------------------
(i) Ciri khusus : Tidakada----------------------------------------------------------
(j) Kepala : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(k) Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(l) Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(m) Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(n) Punggung : tidak adakelainan-----------------------------------------------
(o) Perut : Perut tampak membesar dengan tinggi fundus uteri
(rahim) terletak sampai dua jari dia ats pusar------------
(p) Pinggang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(q) Bokong : tidak ada kelainan----------------------------------------------
(r) Dubur : tidak ada kelainan----------------------------------------------
(s) Alat kelamin : Perempuan.
Tampak luka robek lama pada selaput dara di arah
jam satu, tiga, lima, dan sebelas. Tidak ditemukan
perlukaan pada bibir luar kemaluan, serambi
kemaluan, dan liang senggama-----------------------------
(t) Anggota gerak atas : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(b) Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(c) Odontogram : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(d) Lain-lain :Pemeriksaan Kehamilan (HCG) positif. -------------------
---------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan pada korban hidup
(sesuai identitas bernama Rismawati Rapiuddin) berjenis kelamin perempuan dan
berusia anak sehingga ditemukan luka robek pada selaput dara (hymen) akibat
persentuhan tumpul. Ditemukan tanda-tanda kehamilan (Usia kehamilan dua puluh
delapan sampai tiga puluh minggu). Tidak ditemukan tanda-tanda fisik atau perlukaan
pada bagian tubuh lainnya. -----------------------------------------------------------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)---------------------------------------------------------------------------
Damage (Kerusakan) : Luka robek lama pada selaput dara --------------

Halaman2dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Penyebab damage langsung (A-1): kerusakan lapisan pembuluh darah diarah jam
satu, tiga, lima dan sebelas pada selaput
dara--------------------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) :Luka akibat persentuhan tumpul-------------------
Keadaan komobid lain (B) : Tidak ditemukan ---------------------------------------
6. Pengobatan danTindakan : Dilakukan tindakan pemeriksaan tes kehamilan
positif, tinggi fundus uteri (rahim) dua jari di atas pusar.----------------------------------------
7. Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit /damage :Luka tidak dapat sembuh
sempurna dan menimbulkan kecacatan dan tidak membutuhkan penanganan lebih
lanjut----------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Kesimpulan :Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan surat permintaan visum (SPV)
nomor K/156/V/2017/VER terhadap seorang anak perempuan bernama Rismawati
Rapiuddin usia enam belas tahun pada hari Senin tanggal lima belas bulan Mei tahun
dua ribu tujuh belas pukul sebelas lewat empat puluh tujuh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar. Dari hasil pemeriksaan ditemukan luka robek lama pada selaput dara di
arah jam satu, tiga, lima, dan sebelas. Dari pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan
bahwa luka tersebut sesuai dengan luka yang diakibatkan oleh persentuhan benda
tumpul. Pasien tidak dapat sembuh sempurna pada luka tersebut dan menimbulkan
kecacatan serta ditemukan adanya tanda kehamilan----------------------------------------------
---------------------------------------------------

d) Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit Bhayangkara
pada hari Selasa tanggal lima belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul sebelas
lewat empat puluh tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ---------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan :Aldila Dea Amalinda, S,Ked -----------------------------------
-------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter di Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar--------------------------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

e) LampiranPemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : --------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body, satu buah fotoregional,
satubuah foto close up---------------------------------------
e) Lampiran Video : --------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : --------------------------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman3dari 6
Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Halaman4dari 6
Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Halaman5dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Whole Body

Halaman6dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Regional

Halaman7dari 6
Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Close Up

Halaman8dari 6
Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Halaman9dari 6