Visum Et Repertum: 309/21-VS/RSAP/I/2021

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
Jalan Kangkung, Nomor 1 Palu, Kode Pos : 94226
Telpon/Faksimile (0451) 460570, 461567
Website : rsap.palukota.go.id, Email : rsu_anutapurapalu@yahoo.com

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR 309/21-VS/RSAP/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Ayu Fera Fitriani
dokter umum, Rumah Sakit Umum Anutapura Palu, dengan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu Barat Nomor Surat
Permintaan Visum:VER/309/I/2021/Res-Palu/Sek-Palbar, tertanggal Empat bulan
Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini
telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu pada
pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 22222 dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut:
------------------------------------------------------
Nama : Tn. X ----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------
Umur : Empat Puluh Lima Tahun------------------------------------------------
Agama :
Islam-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Donggala -----------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : VER/309/I/2021/Res-Palu/Sek-Palbar , menurut penyidik
mayat laki-laki ditemukan oleh warga pada pukul Tiga Lewat Tiga Puluh menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah tenggelam di Tanjung Karang tertanggal Empat
bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu.-----------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN -----------------------------------------

 Visum Et Repertum: 309/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 2 dari 4 halaman
Tanggal pemeriksaan tanggal Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, pukul Lima lewat Nol nol Waktu Indonesia Bagian Tengah------

Anamnesis (menurut penemu mayat) : Di temukan mayat laki-laki tenggelam tanggal

Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu pukul Tiga lewat Tiga Puluh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Saat di temukan posisi tubuh mayat
mengapung tertelungkup pada saat ditemukan dan hanya menggunakan celana
pendek. Di temukan di Tanjung Karang dan korban adalah seorang nelayan. Di
sekitar mayat tidak di temukan benda-benda mencurigakan, tidak ada di temukan
tanda kekerasan. Warna kulit mayat kemerahan.

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN

---------------------------------Tanggal pemeriksaan Empat bulan Maret tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu pukul Tiga lewat Tiga Puluh Waktu Indonesia Bagian
Tengah.---------------------------

1. Pemeriksaan Umum:------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Tidak sadar, Glasglow Coma Scale (Skala tingkat

kesadaran) tiga (Eye response satu, Motoric response satu, Verbal
response satu).--------------------------------------------------------------------------------
- Keadaan umum : Tidak dapat dinilai- ---------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Tidak didapatkan dengan pengukuran tensimeter
maupun per palpasi --------------------------------------------------------------------------
Nadi : Tidak teraba--------------------------------------------------------
Pernafasan : Tidak didapatkan dengan stetoskop (auskultasi)------
Suhu : Akral dingin. Tiga Puluh Lima derajat celcius----------------
2. Pemeriksaan Luar : ---------------------------------------------------------------------------
a) Label mayat : Tidak berlabel -------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ------------------------------------------------------
c) Pakaian mayat : Tidak ditemukan pakaian yang menutupi tubuh bagian
atas mayat. Ditemukan celana pendek berwarna abu-abu, berbahan jeans-----
d) Perhiasan mayat : Tidak ada perhiasan -----------------------------------------------
e) Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh yang sulit
digerakan.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 309/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 3 dari 4 halaman
f) Lebam mayat :Terdapat lebam mayat berwarna merah gelap yang
terdistribusi di punggung dan bokong, dan tidak menghilang jika dilakukan
penekanan. ---------------------------------------------------------------------------------------
g) Sikap mayat : Tubuh mayat saat diterima dalam posisi tertelungkup,
tangan kanan dan kiri terlentang, kaki kanan tertekuk sebagian pada bagian
lutut -------------------------------------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat : Seratus Lima Puluh Lima Sentimeter ----------------------
i) Berat badan : Tampak gemuk -------------------------------------
j) Pembusukan : Terdapat pembusukan disekitar perut berwarna biru -----
k) Pada bagian kepala : tampak rambut berwarna hitam mudah dicabut dan
dalam keadaan basah. Memar dan jenis luka lainnya tidak dapat diidentifikasi
(ada/tidak). ---------------------------------------------------------------------------------------
l) Pada bagian wajah : ------------------------------------------------------------------
- Mata : Pada mata tidak dapat diidentifikasi------------------------------------
- Hidung : terdapat busa halus berwarna keputihan menutupi kedua
lubang hidung membentuk gambaran seperti jamur, cairan pada kedua
lubang hidung (-) pembengkakan (-), gemeretak dan patah tulang (-) ------
- Mulut : Mulut dalam keadaan sedikit terbuka, bibir berwarna biru
gelap, lidah tidak menjulur. Tidak ada keluar cairan. Bibir atas dan bawah
tidak didapatkan luka (-). Rongga mulut tidak dapat di identifikasi-------------
m) Pada bagian leher : Tidak didapatkan bekas jeratan tali. Tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya).--------------------
m) Bagian dada : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan
dan jenis luka lainnya). Sela iga melebar … sentimeter, tidak ada kelainan
bentuk tulang dan gemeretak tulang. ------------------------------------------------------
n) Bagian perut : Permukaaan perut lebih tinggi dari permukaaan dada.
Tampak pembusukan di daerah sekitar perut berwarna kebiruan.-----------------
o) Bagian Alat kelamin : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada ditemukan air kencing, dan
air mani pada
kelamin.--------------------------------------------------------------------------------
p) Bagian Bokong : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan,
dan jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ada gemeretak tulang, maupun
patah tulang.--------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 309/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 4 dari 4 halaman
q) Bagian anggota gerak atas : kuku-kuku kebiruan, warna kulit putih dan
keriput pada kulit ujung jari. Pada perabaan bagian – bagian tersebut tidak
didapatkan gemeretak tulang. Tampak pori – pori kulit menonjol, kulit tidak
tampak terkelupas
------------------------------------------------------------------------------
r) Bagian anggota gerak bawah : kuku-kuku kebiruan, warna kulit putih dan
keriput pada kulit ujung jari. Pada perabaan bagian – bagian tersebut tidak
didapatkan gemeretak tulang. Tampak pori – pori kulit menonjol, kulit tidak
tampak terkelupas ------------------------------------------------------------------------------
s) Pada daerah-daerah tubuh yang tampak dan terlihat tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya), pada
anggota gerak tubuh bagian atas dan bawah tidak tampak kelainan bentuk
tulang, patah tulang maupun gemeretak
tulang.--------------------------------------------------
3. Pemeriksaan penunjang : -------------------------------------------------------------------------
a) Anjuran pemeriksaan : pemeriksaan dalam (autopsi) ---------------------------------
4. Penangan dan tindakan :------------------------------------------------------------------
 Dilakukan pemeriksaan luar.-----------------------------------------------------------------
 Konsultasi dokter ahli forensik dan medicolegal.----------------------------------------
-----------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal Empat bulan Maret tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu, sekitar pukul Lima lewat Nol nol Waktu Indonesia Bagian
Tengah pada seorang laki-laki dengan berdasarkan surat permintaan visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu Barat Nomor Surat Permintaan
Visum: VER/309/I/2021/Res-Palu/Sek-Palbar, terhadap Tn. X berumur Empat puluh
Lima tahun. ------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut diatas dapat
disimpulkan Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh yang sulit digerakan. Terdapat
lebam pada mayat di punggung dan bokong dan tidak menghilang jika dilakukan
penekanan, dan terdapat pembusukan disekitar perut sehingga waktu kematian
mayat diperkirakan lebih dari dua puluh empat jam. Ditemukan tanda gangguan
sirkulasi atau kegagalan napas dan tanda-tanda terbenam dalam air dalam waktu
 Visum Et Repertum: 309/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 5 dari 4 halaman
yang lama. penyebab kematian tidak dapat ditentukan, dan dibutuhkan pemeriksaan
dalam untuk menentukan penyebab.----------------------------------------------- ----------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu , 4 Maret 2021

Dokter Forensic Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Ayu Fera Fitriani
NIP. 197903092008042001 13 18 777 14 323
Visum Et Repertum: 309/21-VS/RSAP/I/2021
Halaman 6 dari 4 halaman