Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Fathina Suciati.
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat Nomor
Surat Permintaan Visum: --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar, tertanggal dua puluh
empat bulan november tahun dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat
tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai
yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------
Nama : X ---------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : Delapan belas tahun--------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar menurut penyidik
bayi perempuan ditemukan oleh polisi pada pukul dua lewat tiga puluh menit dini
hari waktu Indonesia Tengah didalam kardus dan polisi segera membawa bayi ke
rumah sakit pukul lima waktu Indonesia Bagian Tengah tertanggal dua puluh
sembilan bulan november tahun dua ribu delapan belas..------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------

Anamnesis (menurut penemu mayat) : Di temukan seorang bayi perempuan didalam
kardus oleh polisi pada pukul dua lewat tiga puluh menit dini hari waktu Indonesia

Ke Hal.2 dari 4 Hal. Anamnesis

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

Tengah. Apakah saat di temukan bayi menangis dan bernapas? Bagaimanan posisi
tubuh bayi saat ditemukan? Apakah bayi terbungkus? Di temukan dimana? Apakah
di sekitar bayi di temukan benda- benda mencurigakan? Apakah di tubuh bayi di
temukan tanda kekerasan? apakah bayi masih di lumuri darah? Apakah ada ari-ari
saat ditemukan? Bagaimana keadaan tali pusat bayi saat ditemukan? Bagaimana
bau yang tercium di sekitar bayi ? bagaimana warna kulit bayi? Apakah bayi
dikerumuni lalat saat ditemukan? --------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Tanggal pemeriksaan dua puluh Sembilan bulan november tahun dua ribu delapan
belas pukul lima waktu Indonesia Bagian Tengah.----------------------------------------------

1) Pemeriksaan Luar : ---------------------------------------------------------------------------

a) Label mayat : Tidak berlabel -------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ------------------------------------------------------
c) Tutup bungkus mayat : Lapisan pertama berupa kardus berwarna coklat,
ukuran panjang.---centimeter, lebar--- centimeter, dan tinggi--- centimeter------
Lapisan kedua berupa kain berwarna putih bergambar dengan ukuran
panjang--- centimeter, lebar--- centimeter. -----------------------------------------------
d) Pakaian mayat : tidak menggunakan pakaian ------------------------------------
e) Perhiasan mayat : tidak ada perhiasan -----------------------------------------------
f) Kaku mayat : kaku mayat sulit dilawan pada seluruh bagian tubuh.-----
g) Lebam mayat :Terdapat lebam mayat berwarna biru gelap yang
terdistribusi pada bagian punggung dan bokong, dan menghilang jika
dilakukan penekanan.--------------------------------------------------------------------------
h) Sikap mayat : Tubuh terlentang dengan kedua lengan pada sisi tubuh
i) Panjang badan mayat : tiga puluh tujuh sentimeter -----------------------------------
j) Berat badan : (----) gram------------------------------------------------------------
k) Pembusukan : terdapat pembusukan ---------------------------------------------
l) Pada bagian kepala : tampak rambut halus berwarna hitam. Memar
(ada/tidak). Pada perabaan bagian – bagian tersebut (ada/tidak) didapatkan
gemeretak tulang. Lingkar kepala (---) centimeteris luka lainya tidak
ditemukan . Memar dan jen--------------------------------------
m) Pada bagian wajah : tidak ditemukan jenis lembbam dankecetnya
- Mata :
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

tampak satu luka memar berwarna biru keunguan berukuran panjang (---)
sentimeter dan lebar (---) sentimeter pada bagian kelopak mata sebelah
kiri bagian atas sisi luar disertai pembengkakan pada kelopak mata
sebelah kiri bagian atas dan bawah sisi luar. Pada kelopak mata sebelah
kanan terdapat pembengkakan
- Hidung : kemerahan (-) cairan pada kedua lubang hidung (-)
pembengkakan (-) , gemeretak dan patah tulang (-)
Ke Halaman 3 dari 4 Halaman.
- Mulut : ditemukan bibir atas dan bawah berwarna kebiruan disertai
pembengkakan dan lidah yang menjulur keluar-------------
n) Pada bagian leher : Tampak lilitan tali pusat sebanyak satu kali lilitan. Tampak
luka memar (-),pada tepi luka berwarna(-), luka lecet (-) dan terdapat pembengkakan (-).

o) Bagian dada : Tampak tali pusat yang masih melekat diperut sepanjang
dada sampai leher. Dan stelah tali pusat dilepas tampak didaerah tersebut berbekas
berwarna apa? Stelah lilitan dilepas bekas terdapat bekas alur tali pusat yang hilang dengan
penekanan (-). sela iga melebar … centimeter dan terdapat pembengkakan (-).
p) Bagian perut : terdapat tali pusat yang memanjang dari bagian
perut hingga ke leher disertai luka terbuka sebagian pada bagian pangkal
tanpa menyebabkan tali pusat terputus. Ada pembekuan luka di area sekitr -
/+ pembengkakan ? (luka ----------------------------------------------------
q) Bagian punggung : terdapat lebam pada punggung dan tidak
menghilang jika dilakukan penekanan.
r) Bagian Bokong : terdapat lebam pada punggung dan tidak menghilang jika
dilakukan penekanan.
s) Bagian anggota gerak atas : kuku-kuku kebiruan Pada perabaan bagian –
bagian tersebut (ada/tidak) didapatkan gemeretak tulang. Pembengkakan (-)
t) Bagian anggota gerak bawah : kuku-kuku kebiruan . Pada perabaan bagian –
bagian tersebut (ada/tidak) didapatkan gemeretak tulang. Pembengkakan (-)
2) Pemeriksaan penunjang : -------------------------------------------------------------------------
a) Anjuran pemeriksaan : Pemeriksaan tes apung paru, pemeriksaan dalam
(autopsi) toksikologi ----------------------------------------------------------------------------
--------------
3) Penangan dan tindakan : dilakukan konsultasi denga ahli forensik dan
medikolegal-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman

Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh sembilan bulan
november tahun dua ribu delapan belas, sekitar pukul lima waktu Indonesia bagian
tengah pada seorang bayi perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum
dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat Nomor Surat
Permintaan Visum: --- / ---- / --- / --- / ---- / Sek Pal-Bar
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut diatas dapat
disimpulkan Terdapat luka lebam pada mayat di daerah punggung dan bokong (bukti
poin 1.q.r), terdapat kaku mayat (bukti poin 1.f ). dan terdapat pembusukan (bukti
poin 1.k) sehingga waktu kematian mayat diperkirakan sepuluh sampai dua belas
jam. Terdapat luka memar pada bagian mata kiri (bukti poin 1.m), luka tersebut di
akibatkan persentuhan trauma tumpul. Ditemukan adanya tanda gangguan sirkulasi
o2 dan co2 (bukti poin 1.m.s.t). Tidak ada tanda-tanda perawatan pada bayi (bukti
poin 1 d.p). Penyebab kematian tidak dapat ditentukan dan dibutuhkan pemeriksaan
dalam untuk menentukan penyebab kematian ---------------------------------------------------
---------
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu, 24 November 2018

Tim Konsul Pembuatan VeR Ke Hal.4 dariPemeriksa
Dokter 4 Hal. Mengetahui

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Yuli Safitri
NIP. 197903092008042001