Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Ni Putu Mona aryati.
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat Nomor
Surat Permintaan Visum: --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar, tertanggal tujuh
bulan desember tahun dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang
tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------
Nama : an.X -----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki ----------------------------------------------------------------------
Umur : Lima belas tahun --------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar pasien diduga
mengalami kekerasan seksual berupa sodomi yang terjadi pada hari …. tertanggal
…… bulan desember tahun dua ribu delapan belas , pukul ….. waktu Indonesia
bagian tengah.---------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan tujuh bulan desember tahun dua ribu delapan belas, pukul
sepuluh lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah ----------------

Ke Hal.2 dari 4 Hal. Anamnesis

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

Anamnesis (menurut ibu pasien) : Pasien laki – laki dibawa oleh ibunya ke Rumah
Sakit Umum Daerah Kabelota dengan keluhan anaknya sering mengeluh sakit perut,
menurut laporan ibunya saat dikantor polisi mengatakan kejadian sudah berulang
dan ini baru diketahui ketika anaknya sering mengeluh sakit perut setiap buang air
besar. Saat hendak melapor ke kantor polisi dihalangi oleh pelaku sehingga terjadi
perkelahian sebelum ke rumah sakit 1 jam yang lalu. Kapan pertama kali dia
mengeluh sakit perut saat BAB? Pada bagian perut mana pasien merasakan sakit?
Apakah pada saat BAB disertai dengan darah? Apakah pada saat BAB disertai
dengan nyeri di area dubur? Apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti
ini? Berapa kali BAB dalam sehari? Kapan kejadiannya terjadi pertama kali (hari,
tanggal, jam)? Dimana tempat kejadian? Apa hubungan pasien dengan pelaku?
Apakah korban melakukan perlawanan? Apakah pasien dilakukan pemaksaan saat
kejadian? Apakah korban dalam keadaan sadar saat kejadian? Siapa saja yang
berada di tempat kejadian? Apakah sebelum kejadian pasien ditawari makanan,
minuman atau obat-obatan? Apakah pasien mengalami perubahan sikap sebelum
dan sesudah kejadian? Apakah pasien melihat masuknya penis ke dalam dubur?
Apakah ada cairan kental pada dubur setelah kejadian? Apakah saat kejadian
pasien memakai kondom? Apa pekerjaan pelaku? Apakah pelaku sudah menikah?
Apakah pelaku memiliki penyakit kelamin? -------------------------------------------------------
---------------------------------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Palu pukul sepuluh lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian
tengah.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Sadar penuh, Glasglow Coma Scale lima belas (Eye

response empat, Motoric response enam , Verbal response lima). --------------
- Keadaan umum : Sakit sedang ---------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa --
---------------------------------------------------------------------------------------------
Nadi : delapan puluh delapan kali per menit -------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

Pernafasan : Dua puluh lima kali per menit -----------------------------------

Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat selcius -----------------
b. Pemeriksaan luka : ------------------------------------------------------------------- ----
1) Kepala, hidung, rongga mulut, dan sekitar mulut, bahu, dada, punggung,
badan, pinggang, area genitalia, alat gerak tubuh bagian atas (lengan atas,
lengan bawah, telapak tangan, punggung tangan) tidak ditemukan perlukaan,
tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada tanda-tanda
kekerasan dan tidak ada luka-luka baru lainnya. Pada anggota gerak tubuh
bagian atas tidak tampak kelainan bentuk tulang.
2) Mata :
- Mata Kiri : tampak satu luka memar baru pada area mata kiri berwarna biru
keunguan. Tampak luka memar dengan ukuran panjang .. sentimeter dan lebar ..
sentimeter. Tepi tidak berbatas tegas. Pada bagian putih mata, tampak
kemerahan yang memenuhi seluruh bagian putih mata. Tampak adanya
pembengkakan (ada/tidak), tampak adanya perdarahan (ada/tidak), mengganggu
fungsi penglihatan (ada/tidak), visus mata (menurun ada/tidak).
- Mata Kanan : tidak tampak perdarahan, tidak tampak pembengkakan, fungsi
penglihatan baik, visus mata tidak menurun. Dan tidak terdapat luka lainnya
diarea sekitar mata.
3) Dubur : didapatkan lipatan disekitar lubang anus tampak simetris dengan
kemerahan diarea sekitarnya, dan ditemukan tampak anus yang seperti corong.
Tidak ada perdarahan, Tidak terdapat adanya luka-luka lain disekitarnya.
c. Pemeriksaan penunjang : Rectal Swab, pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan
DNA------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Penanganan dan tindakan : pemasangan infus, pemberian obat injeksi
antinyeri, konsul ke dokter spesialis ahli psikiatri dan dokter spesialis forensik dan
medikolegal.-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal tujuh bulan desember tahun
dua ribu delapan belas, sekitar pukul sepuluh lewat tiga puluh menit waktu
Indonesia bagian tengah pada seorang laki-laki dengan berdasarkan surat
permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor
Banawa Nomor Surat Permintaan Visum: --- / ---- / --- / --- / ---- / Sek-Bnw, bernama
X, berumur …… tahun. --------------------------------------------------------------------

Ke Hal.3 dari 4 Hal. a. Pemeriksaan

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman

Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas

dapat disimpulkan pada area mata kiri ditemukan adanya luka memar dan
kemerahan pada konjungtiva yang menandakan adanya kekerasan akibat trauma
tumpul (bukti poin b.2) dan pada dubur ditemukan adanya bentukan corong pada
anus (bukti poin b.3) yang menandakan adanya kekerasan akibat persentuhan
trauma tumpul. Pada pasien dilakukan penanganan berupa pemasangan infus dan
pemberian obat antinyeri, dan konsul ke dokter spesialis kejiwaan dan spesialis
forensic dan medikolegal. Kejadian ini mengakibatkan perubahan psikis pada anak
sehingga membutuhkan penanganan lebih lanjut. ----------------------------------------------
------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu, 21 November 2018

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Fathina Suciati
NIP. 197903092008042001

Ke Hal.4 dari 4 Hal. Mengetahui