Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Yuli Safitri. Dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat Nomor Surat
Permintaan Visum: --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar, tertanggal dua puluh
empat bulan november tahun dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat
tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai
yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------
Nama : X ---------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : Delapan belas tahun--------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --- /--- / --- / --- / --- / Res Sek Pal-Bar pasien diduga
mengalami pemerkosaan yang terjadi pada hari jumat tertanggal dua puluh tiga
bulan november tahun dua ribu delapan belas, pukul dua puluh tiga waktu
Indonesia bagian tengah.------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan dua puluh empat bulan november tahun dua ribu delapan
belas, pukul sepuluh lewat dua menit waktu Indonesia bagian tengah. ------------------

Ke Hal.2 dari 4 Hal. Anamnesis

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

Anamnesis (menurut pasien) : Pasien perempuan datang ke Rumah Sakit Umum

Daerah Kabelota dan Pasien mengaku diperkosa oleh satu orang pada tanggal dua
puluh tiga november tahun dua ribu delapan belas pada pukul sebelas waktu
Indonesia bagian tengah oleh seseorang yang dikenalinya sejak sepuluh bulan
melalui media sosial. Pasien takut melapor karena diancam pelaku. Pasien belum
menikah dan mengatakan kejadian ini baru pertama kali. Pelaku mengajak pasien
untuk bertemu pertama kalinya di kafe kemudian membawa pasien ke rumahnya.
Pasien dalam keadaan sadar saat kejadian dan mengaku tidak diberikan
minuman/makanan/obat-obatan sebelum kejadian. Awalnya pasien sempat
berusaha untuk melawan dengan mendorong tubuh pelaku tetapi karena pelaku
berbadan besar, pasien tidak mampu melawan. Pasien mengaku belum membilas
alat kelaminnya dan masih menggunakan pakaian yang sama saat kejadian. Saat ini
pasien mengeluhkan ada nyeri di alat kelamin dan ada perdarahan tapi tidak aktif
dan sementara tidak haid. Pasien haid pertama kali saat usia tiga belas tahun dan
teratur. Terakhir haid dua minggu yang lalu. Tidak ada keluhan mual muntah. Pasien
juga mengatakan tidak ada luka di tempat lain. Pasien belum pernah melakukan
hubungan seksual sebelumnya. Pasien juga tidak pernah terjatuh atau mengalami
trauma pada alat kelamin dan tidak pernah mendapat pengobatan yang
berhubungan dengan alat kelamin. Saat ini pasien belum memberitahu kondisinya
kepada keluarga. -----------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Palu pukul sepuluh lewat dua menit waktu Indonesia bagian tengah.--------
a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Sadar penuh, Glasglow Coma Scale lima belas (Eye

response empat, Motoric response enam, Verbal response lima). ---------------
- Keadaan umum : Sakit ringan ---------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air
raksa -----------------------------------------------------------------------------------------------
Nadi : Delapan puluh dua kali per menit ------------------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit ------------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam derajat selcius -------------------------------

Ke Hal.3 dari 4 Hal. Pemeriksaan luka

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

b. Pemeriksaan luka : ------------------------------------------------------------------- ----

1. Alat kelamin: --------------------------------------------------------------------------------------
1) Bagian luar : Terdapat kemerahan dan pembengkakan pada daerah bibir
besar dan bibir kecil kemaluan. -----------------------------------------------------------
2) Bagian dalam: Tampak robekan pada selaput dara pada arah jam enam
disertai darah dan kemerahan pada sekitar robekan. Robekan tampak tidak
beraturan. Tampak kemerahan pada bagian pertemuan antara kedua bibir
kecil kemaluan atas. Tampak cairan berwarna putih yang berbau seperti
bunga akasia dengan konsistensi kental pada liang senggama. Jaringan parut
tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan luar, di daerah tubuh lainnya tidak ditemukan adanya perlukaan.

c. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan cairan

vagina. -------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Penanganan dan tindakan : vagina swab dan pengambilan sampel -----------------
-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh empat bulan
november tahun dua ribu delapan belas, sekitar pukul sebelas lewat empat menit
waktu Indonesia bagian tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan
surat permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor
Palu Barat Nomor Surat Permintaan Visum: --- / ---- / --- / --- / ---- / Sek Pal-Bar,
bernama X, berumur delapan belas tahun. -------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan adanya kemerahan dan pembengkakan pada daerah bibir besar
dan bibir kecil bagian luar kemaluan (bukti point a.1.1) ) dan pada bagian dalam
terdapat luka robek baru pada selaput dara pada arah jam enam serta kemerahan
pada bagian pertemuan antara kedua bibir kecil kemaluan atas (bukti point a.1.2) ).
Luka tersebut diakibatkan oleh persentuhan trauma tumpul. --------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Ke Hal.4 dari 4 Hal. Mengetahui

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman

Mengetahui Palu, 21 November 2018

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Yuli Safitri
NIP. 197903092008042001