Visum Et Repertum: ---/---VS/RSUD/VIII/2018

Halaman1dari4halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

Nomor VeR : ---/---/--/--/--

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Faisal. Dokter umum, Rumah
Sakit umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa Nomor Surat Permintaan Visum (---
/---/--/--/--/Res Sek-Bnw, tertanggal satu bulan desember tahun dua ribu delapan belas, maka
berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam
sesuai yang tercantum dibawah ini padahasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Kabupaten Donggala yang tercatat dengan nomor rekam medis (--) dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut:----------------------------------------
------------------------------------------------------

Nama : Ny. A--------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua Puluh empat tahun------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan jamur--------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor SPV: ---/---/--/--
/Res Sek-Bnw, pasien mengalami kekerasan dalam rumah tangga yang terjadi pada hari sabtu
tanggal satu bulan desember tahun dua ribu delapan belas pukul Sembilan lewat tiga puluh
menit pagi hari waktu Indonesia bagian tengah -------------------------------------------------------

KeHalaman2dari4 Halaman.1. Pemeriksaan.....

 Visum Et Repertum: ---/---VS/RSUD/VIII/2018
Halaman2dari4halaman

------------------------------------------- PEMERIKSAAN ---------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan Tanggal satu bulan desember tahun dua ribu delapan belas sekitar
pukul Sepuluh pagi hari waktu indonesia bagian tengah,------------------------------------
Anamnesis (menurut pasien) : pasien perempuan datang kerumah sakit diantar oleh
saudaranya dalam keadaan sadar dan mengatakan nyeri pada kedua pipinya setelah ditampar
oleh suaminya. Menurut pasien, pasien ditampar saat sedang bertengkar dengan suaminya
tiga puluh menit yang lalu. Selain itu pasien juga mengatakan setelah ditampar, rambut
pasien ditarik. Kekerasan yang dilakukan suami pasien sudah dilakukan berulang kali. Pasien
tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah.
------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Palu pukul tiga lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.------
A. Pemeriksaan Umum : ---------------------------------------------------------------------------------
1. Kesadaran : kesadaran penuh, Glasgow coma scale lima belas: (eye respon empat,
motorik respon enam verbal respon lima).
2. Keadaan umum : sakit sedang, ekspresi wajah kesakitan.
3. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa
- Nadi : delapan puluh delapan kali per menit
- Pernapasan : dua puluh kali per menit
- Suhu : tiga puluh enam koma lima derajat celcius
B. Pemeriksaan Luka :
- Bagian Kepala : rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, tidak ditemukan
perlukaan, kemerahan, pembengkakan dan luka-luka lainnya.
- Bagian Wajah :
Pipi Kanan : terdapat adanya nyeri saat perabaan, tidak didapatkan kemerahan,
tidak didapatkan pembengkakan, warna kulit pada area pipi kanan sama dengan warna
kulit diarea lainnya dan tidak didapatkan adanya gemeretak tulang.
Pipi Kiri : terdapat adanya nyeri saat perabaan, tidak didapatkan kemerahan,
tidak didapatkan pembengkakan, warna kulit pada area pipi kiri sama dengan warna
kulit diarea lainnya dan tidak didapatkan adanya gemeretak tulang.
 Visum Et Repertum: ---/---VS/RSUD/VIII/2018
Halaman3dari4halaman

- Mata, hidung, rongga mulut, dan sekitar mulut, bahu, dada, punggung, badan,
pinggang, bokong, dubur, area genitalia, alat gerak tubuh bagian atas (lengan atas,
lengan bawah, telapak tangan, punggung tangan) dan dianggota gerak tubuh bagian
bawah (paha, betis, telapak kaki, dan punggung kaki), tidak ditemukan perlukaan,
kemerahan, pembengkakan, dan luka-luka baru lainnya tidak ada, pada anggota gerak
tubuh bagian atas dan bawah tidak tampak kelainan bentuk tulang.

C. Penanganan dan Pengobatan KeHalaman3dari4 Halaman.1. D. Penanganan.....

- Observasi tanda-tanda vital dan kesadaran

- Observasi tanda peradangan pada pipi

D. Anjuran Pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan lainnya.

------------------------------------------------ KESIMPULAN -------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal satu bulan desember tahun
dua ribu delapan belas, sekitar pukul sepuluh pagi waktu Indonesia bagian tengah
pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum: --/--/--/--/Sek-Baw, bernama Ny. A, berumur dua puluh empat
tahun. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan tidak ditemukan luka baru (bukti poin 1,2,3) pada kasus ini
keselamtan pasien tidak terancam dan kemungkinan tidak menyebabkan infeksi------
--------------------------------
-------------------------------------------------- PENUTUP -----------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--------------

Ke halaman 4 dari 4Halaman. Mengetahui......

Mengetahui Donggala, 01 Desember 2018

 Visum Et Repertum: ---/---VS/RSUD/VIII/2018
Halaman4dari4halaman

Tim Konsul Pembuatan VeR DokterPemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes., Sp.F dr. Faisal

NIP. 197903092008042001