Visum Et Repertum: ----/-----/----/----

Halaman 1 dari 7 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR : ---/---/---/----

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Ni Putu Mona Aryati .
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor ------, Nomor
Surat Permintaan Visum : VER/---/---/---/----, tertanggal tiga bulan Desember tahun
dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan
pemeriksaan luar di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala
dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada pasien yang
tercatat dengan nomor rekam medis ------ dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut :
Nama : Nn. X -----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------
Umur : (----) ----------------------------------------------------------------------------
Agama : (----)------------------------------------------------------------------------------
Alamat : (----)------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : VER/---/---/---/----, pasien mengalami ....... yang terjadi
pada hari senin tertanggal tiga bulan desember tahun dua ribu delapan belas,
sekitar pukul tujuh pagi waktu indonesia bagian tengah.

Ke Halaman.2 dari 7 Halaman. PEMERIKSAAN...........

 Visum Et Repertum: ----/-----/----/----
Halaman 2 dari 7 halaman

---------------------------------------------------PEMERIKSAAN --------------------------------------
1. Anamnesis (menurut penemu pasien) : pasien perempuan dibawah ke rumah
sakit dalam keadaan kesadaran menurun. pada pasien didapatkan perdarahan
pada alat kelaminnya, menurut teman pasien yang membawa ke rumah sakit
pasien di temukan tidak sadarkan diri di kamar mandi sekitar pukul tujuh pagi
waktu indonesia bagian tengah pada saat temannya mengambil air wudhu, pada
saat di temukan pasien dalam posisi ?, apakah terlihat darah yang keluar dari
alat kelamin pasien? jika ada seberapa banyak kira kira yang keluar ?apakah
yang keluar hanya darah? bagaiamana warna darah yang keluar? benda benda
apa saja yang ada di sekitar pasien saat pasien tidak sadarkan diri ? apakah
pada saat pasien ditemukan langsung di bawa ke rumah sakit ?,apakah teman
pasien tau bagaiaman siklus haid (datang bulan) dari pasien?, kapan terakhir
kali pasien haid (datang bulan) ?,apakah teratur ?,apakah teman pasien
mengetahui apakah pasien sering mengalami mual dan muntah pada pagi hari?,
apakah pasien pernah memberitahu temannya bahwa dia pernah berhubungan
badan ?, jika pernah apakah sering melakukannya ?, apakah pasien memiliki
pasangan ? , apakah pasien tinggal dengan orang tuany atau suaminya ? ?,
apakah pasien sebelumnya pernah mengalami hal yang sama sebelumnya?,
bagaiaman keseharian pasien dalam pertemanan, dengan kelurga, dan
lingkungan?.

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------

a. Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : kesadaran menurun ; Glasglow Coma Scale tujuh
(Eye Respons dua, Motoric respons empat, Verbal respons dua). ---------------
- Keadaan umum : Sakit Berat---------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : Sembilan puluh per enam puluh milimeter
Air raksa----------------------------------------------------------
Denyut Nadi : seratus delapan belas kali per menit --------------------
Pernafasan : tiga puluh kali per menit-------------------------------------
Suhu : Tiga puluh sembilan derajat celcius--------------
b. Pemeriksaan luka :

Ke Halaman.3 dari 4 Halaman. 1. kepala...........

 Visum Et Repertum: ----/-----/----/----
Halaman 3 dari 7 halaman

1. Kepala : Tidak ada perlukaan, tidak ada pembengkakan dan

tidak ada gemeretak tulang dan patah tulang------------------------------------------
2. Wajah :
a. Mata : tidak tampak luka pada kedua mata kiri maupun
kanan?, tampak bagian kelopak mata bagian dalam atas dan bawah
(konjungtiva) bagian kiri dan kanan berwarna (....),Tampak bagian putih
dari bola mata (sklera) berwarna (....), pada bagian hitam bola mata
(pupil) bagian kiri dan kanan tampak (....) saat di berikan rangsangan
cahaya, tidak ada kelaianan fungsi pada mata?, tidak terdapat ada
gemeretak tulang atau patah tulang? Pada bagian mata kiri dan kanan.---
----------------------------------------------------------
b. Hidung : Tidak ada perlukaan?, tidak ada gemeretak tulang dan
patah tulang? ------------------------------------------------------------------------------
c. Pipi : Tidak ada perlukaan?,tidak tercium aroma dari hidung?
(.....) tidak ada tidak ada gemeretak tulang dan patah tulang?-----------------
-----------------------------------------------
d. Mulut : Tidak ada perlukaan, tampak bibir berwarna (.....), tidak
ada kelainan fungsi pada daerah mulut dan rahang?, tidak terlihat cairan
atau busa dari mulut?(.......), tidak tercium aroma dari mulut? (.....), dan
tidak ada gemeretak tulang dan patah tulang? ------------------------------------
--
3. Bahu : Tidak ada perlukaan? tidak ada gemeretak tulang dan
patah tulang? -------------------------------------------
4. Dada : Tidak ada perlukaan? tidak ada gemeretak tulang dan
patah tulang? -------------------------------------------
5. Punggung : Tidak ada perlukaan? tidak ada gemeretak tulang dan
patah tulang?--------------------------------------------
6. Perut : tidak tampak luka di daerah perut? Tidak tampak bekas
pijatan tangan atau kaki? Perut tampak (---), limhkar perut (.....), tidak tampak
garis-garis pada perut?, ---------------------------------------------------------------------
7. Pinggang : Tidak ada perlukaan? tidak ada gemeretak tulang dan
patah tulang? ----------------------------------------------------------------------------------
8. Bokong : Tidak ada perlukaan? tidak ada gemeretak tulang dan
patah tulang? ----------------------------------------------------------------------------------

Ke Halaman 4 dari 7 Halaman. 9. Dubur...........

 Visum Et Repertum: ----/-----/----/----
Halaman 4 dari 7 halaman

9. Dubur : tampak satu luka robek pada dubur luar pada arah jam
dua belas, dengan bentuk memanjang tidak teratur, dengan panjang (....)
sentimeter dan lebar (.....) sentimeter, terdapat jembatan jaringan, dengan
tepi tidak teratur, berwarna kemerahan, dengan tampak perdarahan, juga
tampak otot bagian luar dari dubur yang berwarna coklat kemerahan, di sertai
peradangan -------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
10. Alat kelamin : terdapat satu luka robek pada daerah alat kelamin
bagian luar arah jam enam, berbentuk memanjang tidak teratur, dengan
panjang (....) sentimeter dan lebar (.....) sentimeter, terdapat jembatan jaringan,
dengan tepi tidak teratur, berwarna kemerahan, dengan tampak perdarahan, di
sertai peradangan, bagian vagina dalam tampak dua luka robek pada selaput
darah di arah jam enam dan dua, bentuk tidak beraturan, pada luka robek arah
jam enam dengan panjang (....) sentimeter dan lebar (.....) sentimeter, terdapat
jembatan jaringan, dengan tepi tidak teratur, berwarna kemerahan, dengan
tampak perdarahan aktif, di sertai peradangan dan luka robek arah jam dua
dengan panjang (....) sentimeter dan lebar (.....) sentimeter, tampak perbedaan
warna selaput darah sebelah kiri dan kanan, dimana selaput darah sebelah
kanan berwarna lebih merah dibandingkan sebelah kiri yang berwarna merah
kehitaman yang tampak lebih bengkak, tampak penggumapaln darah...... -------
11. Anggota gerak Atas :
a. Lengan : Tidak ada perlukaan? Lengan atas dan bawah sebelah kiri dan
kanan, tidak ada gemeretak tulang dan patah tulang? Lengan atas dan
bawah sebelah kiri dan kanan, ------------------------------------------------------
----------------------------
b. Tangan : Tidak ada perlukaan? Tangan sebelah kiri dan kanan, tidak
ada gemeretak tulang dan patah tulang? tangan sebelah kiri dan kanan,
c. Jari jari tangan : pada daerah kuku tampak berwarna (......), pada jari
jari tangan Tidak ada perlukaan? sebelah kiri dan kanan, tidak ada
gemeretak tulang dan patah tulang? Pada jari jari tangan sebelah kiri
dan kanan,
12. Anggota gerak Bawah :
d. Paha : tampak bercak darah pada paha bagian paha atas sisi dalam
bagian sebelah kiri dan kanan yang berwarna kemerahan, setelah
Ke Halaman.5 dari 7 Halaman. Bercak darah
 Visum Et Repertum: ----/-----/----/----
Halaman 5 dari 7 halaman

bercak darah di bersihkan tidak tampak perlukaan?, tidak ada

gemeretak tulang dan patah tulang? Pada paha sebelah kiri dan kanan,
e. Tungkai bawah : Tidak ada perlukaan? Pada tungkai bawah sebelah kiri
dan kanan, tidak ada gemeretak tulang dan patah tulang? Pada tungkai
bawah sebelah kiri dan kanan,
f. Kaki : Tidak ada perlukaan? Pada daerah kaki sebelah kiri dan kanan,
tidak ada gemeretak tulang dan patah tulang? Pada daerah kaki
sebelah kiri dan kanan,
g. Jari jari kaki: pada daerah kuku pada jari jari kaki tampak berwarna
(......), pada jari jari kaki Tidak ada perlukaan? sebelah kiri dan kanan,
tidak ada gemeretak tulang dan patah tulang? Pada jari jari kaki
sebelah kiri dan kanan,
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kimia darah ( gula darah sewaktu,
elektrolit,), pemeriksaan urin, pemeriksaan kehmilan (plano tes), pemeriksaan
USG perut----------------------------------------------------------------------------------------------
e. Penanganan dan tindakan :
- Pemberian O2(oksigen) sebanyak lima sampai sepuluh liter per menit-----------
- Pemasangan infus dua line selama...... jika ada tanda – tanada perbaikan
lanjut dengan ......... tetes infus
- Pemberian terapi cairan------------------------------------------------------------------------
- Pemasangan kateter----------------------------------------------------------------------------
- Pemberian suntikan obat antinyeri, antibiotik, anti perdarahan, dan penurun
panas ----------------------------------------------------------------------------------------------
- Membersihkan dan menjahit luka -----------------------------------------------------------
- Observasi tanda-tanda vital dan kesadaran tiap tiga puluh menit------------------
- Persiapan darah
- Konsultasi dokter spesialis bagian kandungan dan kebidanan----------------------
- Konsultasi kepada dokter spesialis bagian Forensik dan medikolegal------------

Pasien di pindahkan ke kamar perawatan dan dilakukan observasi--------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Ke Halaman.6 dari 7 Halaman. KESIMPULAN...........

 Visum Et Repertum: ----/-----/----/----
Halaman 6 dari 7 halaman

-----------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal sepuluh bulan november
tahun duaribu delapan belas, sekitar pukul dua puluh tiga lewat tiga puluh lima menit
waktu indonesia bagian tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat
permintaan visum dari kepolisian daerah Sulawesi Tengah Resort (---) Nomor Surat
Permintaan Visum : ---/--/---/---/---, bernama Ny X, berumur (---) tahun.-----------------

Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas

dapat disimpulkan adanya luka robek baru pada kulit antara liang senggama dan
dubur (bukti poin 10.a) dan juga luka robek baru dan lama pada selaput dara
kelamin bagian dalam ( bukti poin 10 b) yang diakibatkan oleh desakan benda
tumpul. Pada liang sengga tampak sisa jaringan ( bukti poin 10 c) yang memerlukan
pemeriksan histopatologi untuk mengerahui jaringan tersebut. Pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui komponen darah
dalam tubuh karena pasien mengalami perdarahan aktif, pemeriksaan kimia darah
(gula darah sewaktu) untuk menyingkirkan penyebba lain penurunan kesadaran
pada pasien, pemeriksaan kehamilan (plano tes) untuk mnengetahui status
kehamilan pasien, pemeriksaan USG untuk mengetahui apakah masih terdapat sisa
jaringan dalam kandungan pasien. Penanganan yang dilakukan Pemberian
O2(oksigen) sebanyak lima sampai sepuluh liter per menit, pemasangan infus,
pemberian cairan, pemasangan kateter, Pemberian suntikan obat antinyeri,
antibiotik, anti perdarahan, dan penurun panas, membersihkan dan menjahit luka,
serta observasi tanda – tanda vital dan kesadaran tiap tiga puluh menit yang
merupakan suatu tindakan pertama untuk menyelamatkan kelangsungan hidup
pasien. Tindakan selanjutnya konsultasi dokter spesialis bagian kandungan dan
kebidanan dan i kepada dokter spesialis bagian Forensik dan medikolegal untuk
penangan lebih lanjut------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------

Ke Halaman.7 dari 7 Halaman. PENUTUP...........

 Visum Et Repertum: ----/-----/----/----
Halaman 7 dari 7 halaman

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 10 November 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Ni Putu Mona

NIP. 197903092008042001