DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no.

71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor Perihal Lampiran

: 403/SK-I/IV/2013. : Hasil pemeriksaan terhadap mayat An.GMM. :-

Jakarta, 30 April 2013

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Christian Sutiono, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Metropolitan Jakarta Barat Sektor Tanah Abang, tertanggal tiga puluh bulan april tahun dua ribu tiga belas, Nomor Surat: 084/VER/IV/2013/Sektro Ta, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga puluh april dua ribu tiga belas, pukul empat belas lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah dilakukan pemeriksaan luar, atas mayat dengan keterangan sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------Nama : An.GMM.--------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki - laki.-------------------------------------------------------------Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung/08 November 1998.-----------------------------Umur : 14 tahun.---------------------------------------------------------------Agama : Islam.-------------------------------------------------------------------Warganegara : Indonesia.--------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar.------------------------------------------------------------------Alamat :Jl.Pondok Bandung No.25.Rt 013/02 kel.Kota Bambu Utara Pal Merah, Jakarta Barat.--------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat : terikat pada samping mayat, terbuat dari karton berwarna merah tanpa materai bertuliskan identitas mayat.----------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat:--------------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kantung mayat berbahan parasut berwarna orange bertuliskan DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2011.----------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat: tidak ada---------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat:----------------------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kemeja seragam lengan pendek warna putih, pada dada kiri terdapat bordiran lambang dan tulisan OSIS, kemeja berlumuran darah. Pada ujung lengan terdapat robek tidak beraturan -----------------------------------------------------------------b. Satu helai kaos oblong lengan pendek warna abu-abu pada dada kiri berwarna hitam. Pada bagian depan terdapat sablon bertuliskan Berlin dan lambang bergambar Burung garuda berwarna orange.....

Lanjutan Visum Nomor: 403/SK-I/IV/2013. Halaman kedua dari lima halaman.

burung garuda berwarna orange.---------------------------------------------------------------c. Satu buah celana panjang bahan katun warna biru merek SERIAL tanpa ukuran. Pada bagian pinggang terpasang ikat pinggang warna hitam dengan kepala ikat pinggang terbuat dari bahan logam warna abu-abu dengan logo bertuliskan SMP Negeri 10 Jakarta.Tampak sobek dan berlumuran darah.---------------------------------d. Satu buah celana pendek bahan nilon warna biru tua. Samping kanan dan kiri berwarna merah dan abu-abu. Pada bagian belakang atas berwarna abu-abu. Tampak sobek dan berlumuran darah.-------------------------------------------------------------------e. Satu buah celana dalam bahan kaos warna coklat merek MC Norns, ukuran L, celana tampak robek tidak beraturan.---------------------------------------------------------f. Satu buah kaos kaki warna abu-abu dan hitam bertuliskan SMP Negeri 130 Jakarta. Tampak sobek dan berlumura n darah.-------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat:-----------------------------------------------------------------------------a. satu pasang sepatu berwarna biru dan putih, pada sisi luar tampak sablonan 08 Carvil Fashion Sport.--------------------------------------------------------------------------b. Dua kaos kaki warna abu-abu dan hitam bertuliskan SMP Negeri 130 Jakarta.-----6. Kaku mayat terdapat pada rahang, leher, ujung jari dan mudah dilawan. Lebam mayat tidak ditemukan.---------------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid, umur kurang lebih empat belas tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh lima sentimeter, berat tubuh lima puluh empat kilogram, zakar disunat.--------------8. Identitas khusus mayat: tidak ada.------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang dua sentimeter.-----------------Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya sedang, panjang nol koma tujuh sentimeter.--------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lentik, panjang satu sentimeter.----------------------Kumis berwarna hitam tumbuhnya jarang, panjang nol koma lima sentimeter.--------------Jenggot tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------10. Mata kanan terbuka tiga milimeter dan mata kiri terbuka lima milimeter. Pada mata kanan dan kiri, selaput bening mata jernih, teleng mata bulat berdiameter lima milimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata berwarna putih, selaput kelopak mata pucat.-----------11. Hidung tampak sedang. Telinga berbentuk oval. Mulut terbuka satu koma tiga sentimeter. Lidah tidak terjulur maupun tergigit.---------------------------------------------------------------12. Gigi-geligi berjumlah dua puluh delapan buah. Pada rahang atas gigi kedelapan kanan dan kiri tidak ada. Pada rahang bawah gigi kedelapan kanan dan kiri tidak ada.------------13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, lubang kemaluan, lubang pelepasan tidak keluar darah, cairan maupun lender atau busa.-----------------------14. Luka-luka :---------------------------------------------------------------------------------------------a) Pada kelopak atas atas mata kiri empat sentimeter garis pertengahan depan ditemukan dua luka lecet masing-masing berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter yang dikelilingi memar berwarna merah keunguan berukuran satu koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.b) Pada bibir bawah luar sisi kiri tiga sentimeter garis pertengahan depan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar selaput lendir dengan disertai jaringan yang hilang berukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dikelilingi memar berwarna merah keunguan berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------c) Pada dagu tepat garis pertengahan depan terdapat tiga buah luka lecet tekan berupa garis vertikal yang sejajar ukuran sama masing-masing sepanjang satu sentimeter dengan jarak diantaranya satu sentimeter dan nol koma lima sentimeter.------------------

d). Pada dada sisi kiri.....

Lanjutan Visum Nomor: 403/SK-I/IV/2013. Halaman ketiga dari lima halaman.

d) Pada dada sisi kiri enam sentimeter garis pertengahan depan lima belas sentimeter dibawah puncak bahu terdapat memar warna merah keunguan berwarna merah keunguan berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------------e) Mulai dari pinggang sisi kanan empat belas sentimeter garis pertengahan depan dibawah pusat dua sentimeter berjalan ke arah bawah melewati lipat paha, tungkai, paha kanan sisi dalam berakhir pada lutut kanan sisi dalam ditemukan luka terbuka tepi tidak rata dasar tulang panggul dan tulang paha yang tampak patah berukuran lima puluh satu sentimeter kali tiga puluh sentimeter dikelilingi luka lecet berukuran lima belas sentimeter kali tiga puluh sentimeter.----------------------------------------------------f) Pada paha kanan sisi luar tiga puluh sentimeter di atas lutut terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar jaringan lemak yang jika dirapatkan akan berbentuk garis dengan panjang satu koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------g) Pada paha kanan sisi depan terdapat memar dua puluh tiga sentimeter diatas lutut berwarna merah keunguan dengan luas dua puluh dua sentimeter kali sembilan sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------h) Pada lengan atas sisi luar sembilan sentimeter di atas siku terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar tulang lengan atas yang tampak patah., jika dirapatkan berbentuk garis panjang enam sentimeter dikelilingi oleh luka lecet berukuran dua belas sentimeter kali enam sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------i) Pada lengan atas kanan sisi dalam sembilan sentimeter di atas pergelangan tangan tampak luka terbuka tepi tidak rata dasar tulang lengan atas yang tampak patah, jika dirapatkan akan membentuk garis panjang tujuh belas sentimeter.-------------------------j) Pada lengan atas kanan sisi belakang tiga sentimeter di atas siku terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar tulang lengan atas yang tampak patah, jika dirapatkan akan membentuk garis sepanjang lima sentimeter.--------------------------------------------------k) Mulai dari lengan bawah kanan sisi dalam dua sentimeter di bawah lipat siku berjalan ke bawah melewati lengan bawah kanan sisi depan, pergelangan tangan, hingga telapak tangan lima sentimeter di bawah pergelangan ditemukan luka terbuka tepi tidak rata dasar tulang hasta dan pengumpil kanan yang tampak patah, jika dirapatkan akan membentuk garis panjang dua puluh satu sentimeter.----------------------------------l) Pada lengan atas kiri sisi dalam tiga sentimeter di atas lipat siku terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.----------------------------------m) Pada lengan atas kiri sisi belakang empat sentimeter di atas lipat siku terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------------------n) Pada lengan bawah kiri sisi belakang tiga sentimeter di bawah lipat siku terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang lima sentimeter.---------------------------------------------o) Mulai dari paha kiri sisi dalam lima belas sentimeter diatas lutut berjalan ke bawah melewati lutut sisi dalam dan berakhir pada tungkai bawah kiri sisi dalamterdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar otot yang jika dirapatkan akan bentuk garis panjang dua puluh lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------p) Tepat pada lutut kiri sisi depan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar tulang lutut, jika dirapatkan akan bentuk garis panjang tiga sentimeter.----------------------------------q) Pada paha kiri sisi dalam delapan sentimeter di atas lipat lutut terdapat luka lecet berukuran sepuluh sentimeter kali tiga sentimeter.-------------------------------------------r) Pada paha kiri sisi luar enam belas sentimeter di atas lipat lutut terdpaat luka lecet berukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------------------s) Pada tungkai bawah kiri sisi depan enam sentimeter dibawah lutut terdapat luka lecet berukuran tujuh sentimeter kali sepuluh sentimeter.------------------------------------------t) Mulai dari tungkai bawah kiri sisi dalam sebelas sentimeter di atas pergelangan hingga pergelangan kaki sisi dalam dan depan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar

Tulang kering dan tulang.....

Lanjutan Visum Nomor: 403/SK-I/IV/2013. Halaman keempat dari lima halaman.

tulang kering dan tulang betis kiri disertai dengan jaringan kulit yang hilang berukuran dua puluh sentimeter kali dua belas sentimeter.-----------------------------------------------u) Pada tungkai bawah kanan sisi depan dua puluh sentimeter dibawah lutut terdapat satu buah luka lecet berbentuk melengkung berukuran sembilan sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------v) Pada pinggang sisi kiri sembilan koma lima sentimeter garis pertengahan depan tiga sentimeter dibawah puncak bahu terdapat beberapa luka lecet terbesar berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter terkecil berupa titik satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter meliputi area seluas empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter dikelilingi memar berwarna merah keunguan seluas lima koma lima sentimeter kali enam sentimeter.----------------------------------------------------------------w) Pada punggung sisi kanan dua belas koma lima sentimeter garis pertengahan depan satu koma lima sentimeter dibawah puncak bahu terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.------------------------------------------------------x) Pada pinggang kiri belakang sembilan koma lima sentimeter garis pertengahan belakang tepat pada taju atas belakang tulang usus terdapat luka lecet kecil kecil dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter, dikelilingi memar merah keunguan delapan sentimeter kali empat sentimeter.---------------------------------------------------------------y) Mulai dari bokong kiri empat belas sentimeter dibawah taju atas belakang tulang usus dua belas sentimeter garis pertengahan belakang berjalan kearah kanan berakhir pada lipat lutus sisi dalam, pada bagian pangkal luka bercabang ke arah kiri belakang melewati selangkangan dan berakhir pada bokong kiri dua belas sentimeter garis pertengahan belakang tiga beas sentimeter dibawah taju atas belakang tulang usus bila dirapatkan membentuk garis panjang enam belas sentimeter.-------------------------------z) Pada paha kiri sisi belakang enam belas sentimeter diatas lipat lutut terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan lemak, bila dirapatkan membentuk garis panjang tiga sentimeter dikelilingi luka lecet delapan belas sentimeter kali sepuluh sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------aa) Pada bokong kiri sebelas sentimeter garis pertengahan belakang sepuluh sentimeter dibawah taju atas belakang tulang usus terdapat luka lecet geser dari kanan ke kiri seluas tujuh sentimeter kali sepuluh sentimeter.----------------------------------------------bb) Pada bokong kanan sebelas sentimeter kali tiga sentimeter dibawah taju atas belakang tulang usus terdapat luka lecet lima belas sentimeter kali tujuh sentimeter disekitarnya terdapat memar berukuran tiga belas sentimeter kali empat sentimeter berwarna merah keunguan.-------------------------------------------------------------------------------------------cc) Pada belakang kepala sisi kanan lima koma lima sentimeter garis pertengahan belakang dua belas sentimeter batas tumbuh rambut belakang terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar tulang jika dirapatkan membentuk garis panjang satu sentimeter.-15. Patah tulang:-------------------------------------------------------------------------------------------a. Tampak patah tulang lengan atas kanan sepertiga bawah.----------------------------------b. Terdapat patah tulang hasta dan pengumpil kanan sepertiga bawah.---------------------c. Tampak patah tulang panggul kanan.---------------------------------------------------------d. Tampak patah tulang paha sepertiga atas kanan.---------------------------------------------e. Cerai sendi pergelangan kaki kiri.-------------------------------------------------------------16. Lain-lain:-----------------------------------------------------------------------------------------------(1) Diambil darah sebanyak enam mililiter,dilakukan pencampuran dengan serum anti A, terjadi penggumpalan, dilakukan pencampuran dengan serum anti B tidak terjadi penggumpalan, golongan darah A.-------------------------------------------------

(2) Urine terambil sepuluh mililiter.....

Lanjutan Visum Nomor: 403/SK-I/IV/2013. Halaman kelima dari lima halaman.

(2) Urine terambil sepuluh mililiter, dilakukan uji penyaring terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya melalui pengenceran darah dengan keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------ Lot BZO 12100002 Exp 2014-09 hasil negatif----------------------------------- Lot THC 2070084 Exp 2014-07 hasil negatif----------------------------------- Lot AMP 2080006 Exp 2014-07 hasil negatif----------------------------------- Lot PCP 2060003 Exp 2014-06 hasil negatif----------------------------------- Lot MET 2070031 Exp 2014-06 hasil negatif----------------------------------- Lot BAR 3010003 Exp 2014-11 hasil negatif----------------------------------- Lot MDMA 2020027 Exp 2014-01 hasil negatif----------------------------------- Lot MOP 2070044 Exp 2014-07 hasil negatif----------------------------------- Lot COC 2090920 Exp 2014-08 hasil negatif-----------------------------------

KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------Pada mayat laki-laki berusia empat belas tahun dan bergolongan darah A ini ditemukan adanya patah tulang dianggota gerak kanan, cerai sendi pergelangan kaki kiri, luka terbuka pada kepala, punggung, anggota gerak atas kanan, kedua anggota gerak bawah, luka lecet dan memar pada wajah, dada, punggung, keempat anggota gerak akibat kekerasan tumpul. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah mayat.-----------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).------------------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut di atas,

Christian Sutiono NIM.11 2011 195