RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro No. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA Jakarta, 6 Januari 2013

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Firdha Aqmarina, dokter pada
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Metro Menteng
Jakarta Pusat dengan suratnya nomor 02/VER/XII/2012/Sek Menteng
tertanggal 5 Januari 2013, maka pada tanggal lima Januari dua ribu
tiga belas, pukul nol lebih dua puluh enam Waktu Indonesia Bagian
Barat bertempat di Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 376-73-59 yang
menurut surat tersebut adalah : ------------------------------------
Nama : Rendra--------------------------------------------
Umur : 33 tahun------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------
Alamat : Kp. Salem RT 09/04, Kel. Salem, Kec. Pondok Salem
Kab. Purwakarta, Jawa Barat.----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit
sedang.----------------------------------------------------------
2. Korban mengaku dua setengah jam sebelum pemeriksaan dikeroyok
oleh delapan orang pelaku, ditonjok di mulut dua kali dan di
kepala dua kali kemudian punggung korban dipukul dengan bambu
satu kali, serta pelaku mengeluarkan samurai hendak memukul
korban sehingga samurai mengenai siku kiri. Setelah kejadian
korban merasa pusing dan mual serta pandangan kabur. Namun saat
pemeriksaan korban sudah merasa membaik.-------------------------
3. Pemeriksaan fisik umum:------------------------------------------
Tekanan darah seratus dua puluh----
Lanjutan Visum et Repertum
Halaman ke 2 dari 3 halaman

Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa; frekuensi nadi delapan puluh delapan kali per menit;
frekuensi napas dua puluh satu kali per menit.-------------------
4. Luka-luka:---------------------------------------------------
a. Pada bagian dalam bibir atas tepat pada garis pertengahan
depan, terdapat luka lecet berukuran setengah sentimeter
kali nol koma dua sentimeter.----------------------------
b. Pada gigi seri pertama rahang atas kiri tidak ada, gusi
disekitarnya warna merah, perdarahan aktif tidak ada.----
c. Tepat pada belakang telinga kanan, sepuluh sentimeter
dari garis pertengahan belakang setinggi liang telinga
terdapat luka memar berwarna merah berukuran tiga
sentimeter kali dua setengah sentimeter.-----------------
d. Pada pelipis kiri, tiga belas sentimeter dari garis
pertengahan depan, enam setengah sentimeter diatas liang
telinga terdapat luka memar berwarna merah dan bengkak
berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter kali
setengah sentimeter.-------------------------------------
e. Pada punggung kanan, lima sentimeter dari garis
pertengahan belakang, tiga sentimeter dibawah puncak bahu
terdapat luka memar berwarna merah berukuran dua belas
sentimeter kali setengah sentimeter.---------------------
f. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, tiga setengah
sentimeter di bawah siku terdapat luka terbuka tepi rata,
kedua sudut lancip, dasar jaringan lemak, bila dirapatkan
membentuk garis sepanjang tiga sentimeter.---------------
5. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka oleh dokter bedah,
diberi anti tetanus dan pengobatan.------------------------------
6. Korban dipulangkan.----------------------------------------------
KESIMPULAN----------------------------------------------------------
Pada korban laki-laki berumur tiga puluh tiga tahun ini ditemukan
terlepasnya gigi seri pertama rahang atas kiri, luka terbuka pada
lengan bawah kiri, luka lecet pada bibir, luka memar pada kepala dan
punggung akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut telah menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian untuk sementara waktu.----------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini--
Lanjutan Visum et Repertum
Halaman ke 3 dari 3 halaman

Demkianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).--------------

Dokter Pemeriksa,

Firdha Aqmarina
SIP. 03009090