--------------- RD - Collection 2002 ---------------
K I D N E Y
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002
Anatomi
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak pada rongga
retroperitoneal. Bentuk ginjal seperti kacang, dengan bagian yang cekung
menghadap ke medial, dimana pada sisi ini terdapat hillus renalis, tempat masuk dan
keluarnya sitem arteri, vena, pembuluh limfatik, sistem saraf dan ureter. Ukuran
ginjal pada orang dewasa bervariasi, panjangnya sekitar 11-14 cm, lebar 5-7 cm
dengan tebal 2.5-3 cm dan memiliki berat sekitar 115-170 g.
Terletak pada kedua sisi collumna vertebralis, ginjal memiliki axis sejajar musculus
psoas dan terletak di sebelah lateralnya. Secara topografis, ginjal berbatasan dengan
beberapa organ abdomen seperti hepar, gaster, duodenum, jejunum, colon dan lien
pada sisi anterior. Pada sisi posterior, ginjal menempel pada musculus psoas dan
quadratus lumborum. Letak ginjal kanan relatif lebih rendah 2-3 cm dari ginjal kiri,
karena adanya hepar. Masing-masing ginjal pada sisi posterior dibatasi oleh kosta
keduabelas, diafragma, muskulus psoas dan lumborum. Saraf ilioinguinal dan
iliohipogastrika secara oblig menyilang disebelah ventral muskulus quadratus
lumborum. Hilus ginjal berdekatan dengan ujung prosesus transversus vertebra
lumbal teratas.
Ginjal kiri terletak dorsal dari lien, kauda pancreas, fleksura lienalis kolon dan kolon
desenden. Sebelah ventral ginjal kanan terdapat kolon asenden dan duodenum pars
II. Sebelah medial ginjal kanan terdapat vena cava, sementara sebelah medial ginjal
kiri terdapat aorta. Ginjal terletak sepanjang tepi muskulus psoas, sehingga terletak
oblig. Posisis hepar menyebabkan ginjal kanan lebih rendah dibanding ginjal
kiri..Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram. Kedua ginjal disokong lemak perirenal
(yang berada pada fasia perirenal), pedikel pembuluh ginjal, tonus otot abdomen,
serta gumpalan visera abdomen. Variasi faktor-faktor tersebut diatas menyebabkan
variasi derajat mobilitas ginjal. Pada posisi tegak , rata-rata penurunan kedua ginjal
saat inspirasi adalah 4-5 cm.Kehilangan mobilitas menunjukkan kemungkinan
adanya fiksasi abnormal seperti perinefritis, walaupun adanya mobilitas ekstrem
tidak selalu menunjukkan hal yang patologis.
Masing-masing ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis mengkilat, yang disebut
true capsule (kapsula fibrosa), di sebelah luarnya terdapat jaringan lemak perirenal.
Bersama-sama dengan kelenjar adrenal dan lemak perirenal, ginjal dibungkus oleh
fascia Gerota. Pada sisi luar fascia gerota, terdapat jaringan lemak pararenal Pool
atas ginjal kiri berada pada pertengahan vertebra thorakal 12 , sedang pool inferior
setinggi vertebra lumbal ke-3 dan secara umum ginjal kanan setengah vertebra lebih
rendah daripada ginjal kiri .
Posisi ini sangat bervariasi pada masing-masing individu. Sebagai organ yang
mobile, posisinya bervariasi selama gerakan diafragma saat insiprasi dan ekspirasi.
Demikian juga posisinya bervariasi saat berdiri, berbaring atau posisi trendelenburg
Secara normal, pergerakan ginjal pada saat inspirasi atau perubahan posisi dari
berbaring ke posisi berdiri ginjal akan turun sekitar 4-5 cm atau satu corpus vertebra
Agar tetap dalam posisinya, ginjal disokong oleh lemak perirenal yang dibungkus
oleh fascia perirenal, pedikel, tonus musculus abdominalis dan viscera abdominis
yang bersinggungan .
Adanya variasi dari faktor-faktor jaringan penyokong, dapat menyebabkan ginjal
kurang terfiksir, sehingga dapat bergerak dengan derajat yang bervariasi pula. Hal
ini harus dibedakan dengan ectopic kidney, dimana posisi ginjal yang abnormal baik
pada posisi berbaring maupuna posisi berdiri, tetapi tidak bergerak seperti pada
nephroptosis. Pada nephroptosis panjang ureter normal dan dapat terjadi kingkin
pada saat berdiri, sedangkan pada congenital ectopia, ureternya pendek
Ginjal mendapatkan suplai darah dari arteri renalis, cabang dari aorta abdominalis
setinggi vertebra lumbal ke-2, dan aliran baliknya melalui vena renalis menuju vena
cava inferior Arteri renalis merupakan cabang aorta yang masuk hilus renalis lewat
diantara pelvis dan vena renalis. Seorang ahli bedah yang pernah melakukan operasi
ginjal tidak akan lupa betapa kaya aliran darah pada ginjal. Kedunya menerima
darah 1/5 dari total cardiac output. Hal ini sangat penting untuk hampir semua
operasi diginjal, pastikan akses untuk mengontrol arteri renalis. Ada 5 cabang utama
dari masing-masing arteri renalis yang bila digambarkan mirip dengan posisi ibu
jari dan jari-jari pada tangan. Masing-masing segmen mendarahi parenkim sesuai
dengan wilayah geografinya dan tidak ada anastomosis diantaranya. Sehingga saat
merencanakan operasi ginjal yang memerlukan pemotongan parenkim, incisi harus
dibuat paralel atau diantara arteri segmental ( sangat mudah untuk melakukan
maping durante operasi dengan Doppler probe Tidak seperti arteri renalis yang
masing-masing mempunyai kompartemen yang jelas, vene-vena renalis saling
behubungan. Hal ini mempunyai keuntungan apabila beberapa cabang vena diikat
akan tetap aman tanpa menimbulkan resiko infark ginjal. Darah vena dialirkan
melalui vena renalis yang bermuara kedalam vena cava inferior. Saraf pada ginjal
berasal dari pleksus renalis yang bersama vasa renalis menuju parenkim. Sementara
aliran limfe dari ginjal menuju limfonodi lumbalis.
Gambar 1.
untuk mengingat cabang-
cabang arteri renalis, silangkan
kedua tangan di depan anda.
Ibu jari menunjukkan cabang
segmen posterior tunggal,
sedangkan keempat jari-jari
menunjukkan keempat cabang
segmental. (Blandy, 1985)

Gambar 2.
Segmen-segmen ginjal, masing-
masing diperdarahi oleh satu arteri.
( Blandy, 1985)
Ginjal ada sepasang, berwarna coklat kemerahan dan berbentuk seperti kacang
kedelai yang terletak retroperitoneal, lateral dari muskulus psoas. Posisinya
melintang, dengan kutup bawah ginjal bergeser ke lateral muskulus. Pada laki-laki
dewasa berat ginjal kira-kira 150 gram dengan ukuran panjangnya kira-kira 11,5
cm, lebarnya 6 cm, dan tebalnya 2,5-3 cm. Pada bagian medial ginjal terdapat
hillum, yang mana dilewati oleh pembuluh darah, saraf , limfatik dan pelvis renalis.
Bagian Inferior dari ginjal terdapat ruangan yang disebut sinus renalis yang terdiri
dari sistem kolekting renal utama, kaliks mayor, kaliks minor, pelvis renalis,
pembuluh darah dan lemak.
Ginjal, kelenjar adrenal dan lemak perirenal dibungkus oleh jaringan ikat
retroperitoneal yang menebal disekeliling ginjal yang disebut fascia Gerota, diluar
fascia ini terdapat jaringan lemak yang disebut lemak pararenal atau paranefrik.
Posterior dari ginjal, lapisan lemak ini menebal sedangkan anterior dari ginjal,
lapisan ini relatif lebih tipis.
Pengetahuan yang baik mengenai hubungan antara ginjal dan organ –organ lain yang
terletak di anterior maupun di posterior adalah penting secara klinik. Lobus kanan
hepar, descending duodenum, dan fleksura hepatika kolon, berdekatan dengan sisi
kanan ginjal. Lambung, limpa, fleksura lienalis kolon, pankreas dan jejenum
berdekatan dengan sisi kiri ginjal, sedangkan dibagian posterior, ginjal dilindungi
oleh otot-otot punggung yang kuat serta kosta XI dan XII. Jika ginjal dipotong
secara sagital, maka terlihat bahwa ginjal dibungkus oleh kapsul renal yang tebal
yang ditembusi oleh pembuluh darah kapsular. Substansi ginjal dibagi menjadi
korteks dan medulla. Bagian korteks yang meluas sampai sinus renal antara pyramid
disebut “ collum of Bertin “. Medula terdiri dari piramid piramid yang berakhir di
papil yang bermuara di kaliks minor atau masuk ke pelvis renalis.
Vaskularisasi
Ginjal menerima aliran darah secara langsung dari aorta melalui arteri renalis,
biasanya hanya tunggal tetapi dapat juga lebih dari satu yang muncul dari sisi lateral
aorta tepat di kaudal dari arteri mesenterika superior. Sifat dari arteri renalis adalah
end-arteri sehingga makin proksimal arteri ini mengalami oklusi maka makin besar
jaringan ginjal yang rusak. Arteri terletak posterior dari vena renalis dan anterior
dari pelvis renalis.
Sebelum memasuki hillum renalis, arteri ini bercabang menjadi :
1. Anterior, yang bercabang lagi menjadi 4 segmen yaitu :
a. Arteri segmental Apikal
b. Arteri segmental Upper
c. Arteri segmental Midle
d. Arteri segmental Lower Anterior
2. Posterior : tidak ada percabangan sampai memasuki ginjal dan mensuplai
segmen posterior ginjal.
Bidang intersegmental yang divaskularisasi oleh arteri segmental anterior dan arteri
segmental posterior adalah bidang yang benar-benar hipovaskuler yang disebut “
Brodel avasculer line “, terletak kira-kira 5 mm posterior dari permukaan terbesar
cembung ginjal.
Di dalam ginjal, arteri segmentalis berjalan sepanjang sinus renalis dan kemudian
bercabang menjadi :
a. Arteri lobaris : yang kemudian bercabang lagi dan masuk ke dalam
parenkim ginjal sebagai ;
b. Arteri interlobaris : arteri ini berjalan radial kearah luar sepanjang hubungan
antara piramida renalis dan kolumna dari Bertin. Karena
letaknya berdekatan dengan infundibula dari kaliks
minor terutama pada kutup atas dan kutup bawah ginjal
maka arteri ini dapat cedera karena pembedahan yang
mengenai sistem kolekting ginjal perifer. Kemudian arteri
ini bercabang menjadi ;
c. Arteri Arkuata : berjalan sesuai kontur ginjal sepanjang hubungan kortiko
medular dan kemudian bercabang menjadi ;
d. Arteri Interlobaris : merupakan arteriole afferent ke glomerolus.
Pembuluh darah vena biasanya mengikuti arteri, dan berbeda dengan arteri vena
saling berhubungan sehingga bila terjadi ligasi vena intra renal, drainase vena akan
menuju vena yang lain. Vena renalis kiri bersifat unik karena menerima darah dari
dua cabang vena yang berbeda. Pada sisi kranial menerima darah dari kelenjar
adrenal kiri dan bagia kaudal menerima darah dari vena ovarium kiri atau vena
spermatika kiri.
 The vascular segments of the left kidney, as shown in anterior and posterior
projections, and the corresponding segmental arterial supply to each segment.

Aliran Limfe
Terdapat dua jalan utama aliran limfatik ginjal, yang pertama terletak sepanjang
pembuluh darah utama dan yang kedua berasal dari subkapsuler, keduanya
kemudian bergabung ke hilum dan mengalir menuju kelenjar limfa para aorta.
Terjadi juga hubungan dengan limfonodi yang terletak pada bagian inferior vena
kava dan kelenjar limfe dari daerah lumbar.

Inervasi
Inervasi ginjal berasal dari pleksus renalis yang merupakan sisitem saraf autonom,
berjalan melewati aorta tepat pada bagian kranial dari arteri renalis, berasal dari
serabut-serabut preganglionik dari T 12 dan segmen lumbar bagian atas. Serabut-
serabut ini bersama-sama dengan arteri renalis masuk ginjal melalui hillum dan
melanjutkan diri mengikuti percabangan arteri. Sinaps terjadi dalam ganglion renal.
Inervasi parasimpatik berasal dari n. Vagus.
Bivalve Nephrolithotomy --------------- RD-Collection
2002
Menurut catatan arkeologi batu dalam saluran kencing telah ada sejak dahulu,
dengan ditemukannya batu dalam mumi bangsa mesir pada tahun 4800 SM.
Hippocrates sampai saat ini dikenal sebagai orang yang pertama kali melakukan
prosedur pembedahan pada ginjal dengan melakukan insisi di daerah flank untuk
abses perinefrik. Laporan pertama untuk operasi ginjal, dilakukan oleh Cardan dan
Milan yaitu pada tahun 1550, dengan jalan membuka abses lumbal dan
mengeluarkan 18 batu pada seorang gadis. Tanggal 8 Oktober 1872 Dr. William
Ingalls di Boston City Hospital menerapkan prosedur nefrolitotomi pada seorang
perempuan berumur 31 tahun dengan melakukan drainase abses perirenal lebih
dahulu. Pada tahun 1902 Max BrÖdel menggambarkan suatu bidang yang relatif
avaskuler yang berjarak 5 mm posterior dari permukaan cembung ginjal, yang
kemudian dikenal sebagai “BrÖdel white line”.
Perkembangan yang penting mengenai operasi membuka ginjal ialah Pielolitotomi
yang dioerluas( extended pielolithotomy ) yang dilakukan oleh Gil-vernet pada
tahun 1965 karena dapat diaplikasi secara luas dan mempunyai morbiditas yang
minimal, maka teknik ini menjadi pilihan dalam sebagian besar batu di pelvis
renalis. Bivalve Nephrolithotomy atau Anatropik Nefrolitotomi ( ANL ) pertama
kali diperkenalkan oleh Smith dan Boyce pada tahun 1967, dengan teknik ini ahli
bedah dapat melakukan nefrotomi longitudinal melalui BrÖdel line antara batas
vaskuler arteri segmental anterior dan posterior, sehingga memberikan paparan yang
sangat luas pada sistem kaliks intra renal. Modifikasi dari ANL juga telah
dilakukan, misalnya yang dikembangkan oleh Nicholas D dari General Hospital of
Athens yang di tulis dalam jurnal urologi Skandinavia tahun 2002, dengan tidak
melakukan kalikorafi maupun kalikoplasti seperti yang digambarkan oleh Smith dan
Boyce, tetapi hanya melakukan aproksimasi dari kolekting sistem , serta
penggunaan U tube nefrostomi.
Diseluruh dunia termasuk Negara-negara berkembang, Insidensi batu dalam traktus
urinarius menunjukan angka-angka yang hampir sama dengan di Amerika yaitu 2 %
- 3 % dari jumlah penduduk per tahun hal ini membutuhkan biaya yang sangat
besar untuk menanggulanginya dan di Amerika 1,83 miliar dolar dihabiskan per
tahunnya. Walaupun pesatnya perkembangan ESWL dan teknik minimal invasive
seperti PCNL untuk operasi batu ginjal, tetapi karena belum tersedia alat-alat
tersebut di seluruh Indonesia dan kurangnya ahli Urologi maka operasi Bivalve
Nephrolithotomy atau ANL masih tetap relevan untuk diterapkan pada
penanganan batu cetak ( staghorn calculus ) terlebih pada daerah daerah yang
masih terpencil.
Batu Staghorn ( Batu Cetak )
Batu Staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pelvis renalis dan
paling tidak menempati sedikitnya dua sistem kaliseal. Nyeri kolik akut jarang
terjadi, sebagian besar memberi gejala infeksi dan hematuria. Kira-kira 75 % batu
staghorn terdiri dari struvite-carbonate-apatite matrix atau disebut juga batu struvite
atau batu triple phosphat, batu infeksi, atau batu urease. Batu struvit
berhubungan erat dengan infeksi saluran kencing, yang terutama disebabkan oleh
adanya bakteri-bakteri peghasil urease terutama yang paling sering ialah proteus,
juga ureoplasma urealyticum, stafilokokus, kleibsela, providensia, dan
pseudomonas. Bakteri-bakteri ini menyebabkan hidrolisis urea menjadi amonium
dan ion hidroksil, akibatnya pH urine akan menjadi alkalis (pH > 7,2) sehingga
terjadi kristalisasi magnesium amonium phosfat (MgNH4PO46H2 ) dan carbonat
apatite ( CaPO46CO3 ).
Konversi urea menjadi ammonia dan ammonia menjadi ammonium dan mengalami
pengasaman oleh karbon dioksida adalah sbb :
H2NCONH2 + H2O 2NH3 + CO2
2NH3 + H2O 2NH4 + 2OH – ( meningkatkan pH > 7,2 )
CO2 + H2O H + + HCO3 2 H + + CO3 2-
Beberapa aspek yang harus dipertimbangkan pada operasi batu struvite yaitu harus
dilakukan pengangkatan seluruh batu, hal ini berhubungan dengan sifat dari batu
sruvite yaitu :
a. Batu infeksi umumnya tumbuh secara cepat, bila ada sisa batu yang tertinggal
dapat merupakan nidus yang akan menjadi pencetus terbentuknya batu
berikutnya.
b. Angka rekurensi berkisar 10 % bila masih ada fragmen batu yang tertinggal.
c. Pada pengobatan batu struvite yang asimptomatik, dulu dilakukan dengan
konservatif, tetapi penelitian membuktikan bahwa 30 % penderita yang diobati
dengan konserfvatif akan meninggal karena gagal ginjal atau karena pyelonefritis
atau sepsis.
Persiapan Preoperatif
Evaluasi menyeluruh sebelum pembedahan ginjal sangat penting, karena diperlukan
posisi khusus selama pembedahan dan kemungkinan adanya gangguan sistemik
sebagai akibat dari infeksi dan gangguan fungsi ginjal. Fungsi jantung dan paru-paru
dievaluasi untuk mendapatkan kemungkinan adanya riwayat penyakit jantung, nyeri
dada, dan sesak nafas. Elektrokardiogram, foto thoraks dan pemerikasaan darah
lengkap diwajibkan untuk semua pasien. Posisi flank dengan fleksi lateral dari
vertebra telah diketahui dapat menyebabkan penurunan kapasitas ventilasi, dan
hipotensi dapat terjadi sebagai akibat berkurangnya aliran balik vena. Oleh
karena itu pendekatan operasi melalui insisi daerah flank merupakan alternatif pada
penderita penderita dengan gangguan fungsi paru.
Evaluasi laboratorium yang lengkap termasuk hitung jenis sel, waktu prothrombin,
dan waktu partial thromboplastin teraktivasi, serum elektrolit, dan kreatinin adalah
penting karena :
a. Pasien dengan anemia kronik memerlukan penentuan golongan darah untuk
rencana tranfusi.
b. Sangat penting untuk dilakukan urinalisis dan kultur urine beberapa hari sebelum
dilakukan pembedahan dan antibiotik yang spesifik sebaiknya diberikan 24 jam
sebelum operasi.
c. Karena kira-kira 50 % batu infeksi berhubungan dengan kelainan metabolik
maka evaluasi metabolik sangat penting. Untuk itu dianjurkan pemeriksaan urine
tampung dua puluh empat jam untuk kalsium, oksalat, fosfat, sitrat, asam urat,
magnesium, natrium, volume total, pH dan juga pengukuran serum kalsium,
asam urat, elektrolit dan fosfat. Jika terjadi kenaikan serum kalsium, harus
dilakukan pemeriksaan terhadap serum hormon paratiroid.
d. Jika pasien, sebelumnya telah dilakukan operasi pengangkatan batu, maka
informasi mengenai jenis batu sangatlah penting.
Foto polos abdomen digunakan menentukan besar dan lokasi dari batu,
sedangkan anatomi dari sistem kalises dinilai dengan menggunakan Intravenous
pyelografi, walaupun penggunanan CT scan non kontras dan kontras telah lebih
sering digunakan. Ultrasenografi digunakan untuk menilai adanya hidronefrosis,
sedangkan MRI tidak diperlukan.
Iskemia Ginjal Intraoperatif
Oklusi sementara arteri renalis adalah penting untuk berbagai operasi pada ginjal
seperti, nefrektomi, rekonstruksi arteri renalis, anatropik nefrolitotomi dan trauma
ginjal karena tidak hanya mengurangi perdarahan intra operatif tetapi juga
memberikan akses yang baik pada struktur dalam ginjal. Pengetahuan yang baik
terhadap respon ginjal pada iskemia hangat ( warm ischemia ) adalah sangat penting
pada operasi ginjal, karena sesaat setelah oklusi dari arteri renalis ATP yang kaya
energi pada ginjal akan berubah menjadi monofosfat nukleotida sebagai sumber
energi untuk mempertahankan struktur dan integritas sel. Tetapi bila sumber energi
ini terus menerus berkurang maka kematian sel akan terjadi. Penelitian yang
dilakukan oleh Canine menunjukan bahwa iskemia hangat yang kurang dari 30
menit masih dapat ditoliler oleh sel-sel ginjal sehingga perbaikan sel-sel ginjal
dapat kembali tercapai dengan sempurna sebaliknya bila lebih dari 30 menit akan
terjadi kerusakan permanen sel ginjal.
Pencegahan kerusakan ginjal oleh iskemia akibat oklusi sementara arteri ginjal dapat
dicapai dengan hidrasi yang cukup sebelum dan pada saat operasi, mencegah
hipotensi selama periode anastesia, mencegah manipulasi yang tidak penting pada
arteri renalis dan pemberian manitol 5 sampai 10 menit sebelum oklusi arteri renalis.
Manitol akan memberikan manfaat karena akan terjadi peningkatan aliran plasma
ginjal, menurunkan tahanan vaskuler intrarenal, mengurangi edema intraseluler dan
merangsang suatu diuresis osmotik bila sirkulasi renal kembali normal.
Bila diperkirakan operasi akan melebihi dari 30 menit maka harus dilakukan
tindakan pencegahan kerusakan permanen ginjal. Hal ini dapat dicapai dengan
melakukan hipotermia lokal pada ginjal dengan pendinginan permukaan ( surface
Cooling ) menggunakan butiran es ( ice slush ) sehingga dapat dicapai suhu 20
sampai 25 derajat celsius. Pada tingkat suhu ini akan terjadi penurunan konsumsi
energi, penurunan pemakaian oksigen dan mencegah perubahan ATP ke monofosfat
nukletide sehingga akan memberikan proteksi terhadap iskemia ginjal selama 3 jam.
TEKNIK OPERASI
A. Teknik Operasi Untuk Mencapai Ginjal.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan insisi yang tepat pada operasi ginjal
yaitu, macam operasi yang akan dilakukan, jenis kelainan ginjal, operasi
sebelumnya, kelainan diluar ginjal yang akan dioperasi bersama-sama, dibutuhkan
untuk operasi ginjal bilateral, dan bentuk tubuh.
Untuk operasi ginjal dikenal 4 macam pendekatan teknik operasi :
1. Pendekatan insisi flank ekstraperitoneal
Pendekatan teknik operasi ini memberikan akses yang luas untuk parenkim
ginjal dan kolekting sistem. Teknik ini merupakan suatu pendekatan
ekstraperitoneal yang memberikan akses langsung ke ginjal dan paling kecil
menyebabkan kerusakan atau gangguan viscera, keuntungan lain ialah tidak
adanya kontaminasi dengan cairan peritoneal dan kemudahan untuk memasang
drainase ruangan perinefrik, juga kecil kemungkinan terjadinya hernia
incisional. Teknik ini tidak cocok dilakukan pada eksplorasi trauma ginjal oleh
karena tidak langsung mencapai pedikel. Teknik irisan pada pendekatan flank
yang sering dipakai ialah insisi yang melalui dasar kosta 11 atau 12. Kosta
mana yang dipilih tergantung dari posisi ginjal dan letak dari lesi pada ginjal,
apakah di kutup atas atau bawah.
- Dalam keaadan anestesi posisi pasien dimiringkan ( posisi lateral ) dengan
bagian punggung bebas. Tungkai pada sisi bawah dalam keadaan fleksi 90 0
sedangkan tungkai sisi atas tetap lurus. Letakkan bantal diantara kedua lutut
dan karet busa pada aksila untuk mencegah kompresi arteri dan saraf.
Fiksasi penderita pada meja operasi dengan cara memasang plester 3 inci
pada meja operasi melewati trokhanter mayor. Lengan atas dalam posisi
ekstensi dengan fleksi pada siku . Meja operasi di bengkokkan tepat
didaerah lumbal sedemikian rupa sehingga bagian dada sedikit miring ke
depan dan pelvis sedikit miring ke belakang. ( gambar 102-6 )
- Insisi flank dimulai dengan irisan diatas kosta 12 mulai dari sisi lateral
muskulus sakrospinalis memotong m. Latisimus dorsi sampai m. obliqus
eksternus. ( gambar 102-7 )
- Periosteum kosta dua belas dibuka dengan pisau dan elevator periost.
 - Irisan dilanjutkan ke anterior dengan memotong fascia lumbalis sampai
ujung kosta, kemudian masukkan dua jari kedalam ruang perirenal untuk
mendorong peritoneum ke anterior, lipatan peritoneum disisihkan ke
anterior dan potong m. obliqus eksternus dan m. obliqus internus sambi
kontrol perdarahan yang terjadi. Bila direncanakan untuk reseksi kosta,
maka elevasi periost dilakukan sampai ke proksimal mungkin dan reseksi
dilakukan seproksimal mungkin.
- Pasang hak pada kedua sisi luka operasi maka akan tampak fascia gerota.
Untuk memaparkan ginjal, suatu irisan dibuat di bagian posterior fascia
Gerota untuk mencegah kerusakan peritoneum, kemudian lakukan diseksi
tajam dan tumpul untuk memisahkan lemak perinefrik dari kapsul ginjal.
- Kadang-kadang suatu irisan subkostal diperlukan untuk pembedahan pada
kutup bawah ginjal atau ureter bagian atas, penempatan suatu selang
nefrostomi atau drainase perinefrik abses. Irisan ini dimulai dari angulus
Figure 102–6. Position of the patient for the flank approach. Note the axillary pad. kostovertebralis pada sisi lateral m. sakrospinalis menyusur satu jari dari
The kidney rest may be elevated if further lateral extension is needed. tepi kosta 12 terus kearah anterior.
- Setelah sampai pada linea aksilaris media sedikit dibengkokkan ke kaudal
sampai tepi lateral m. rectus abdominis. Iris lemak subkutan dan potong m.
latisimus dorsi, potong juga m. obliqus eksternus dan internus dengan hati-
hati agar tidak memotong n. subkostalis.
- Kemudian secara tumpul lakukan spliting m. transversus abdominis diatas
atau dibawah nervus subkostalis. Setelah kontrol perdarahan pasang
retraktor maka akan tampak fascia gerota.

2. Pendekatan insisi lumbotomi dorsal

Teknik ini paling sering digunakan untuk pengangkatan ginjal yang kecil,
bilateral nefrektomi pada penderita gagal ginjal stadium akhir , pieloplasti,
pielolitotomi, ureterolitotomi ureter bagian atas. Tidak seperti pada insisi
flank, pada teknik ini tidak ada otot yang dipotong, ginjal dapat dicapai dengan
insisi pada fascia posterior. Irisan yang dibuat lebih cepat, Luka operasi dapat
ditutup dengan kuat dengan nyeri pascaoperasi yang minimal, dan kurangnya
pembengkakan anterolateral abdomen seperti yang biasanya terjadi pada insisi
flank. Kekurangan dari teknik ini ialah akses yang terbatas pada ginjal dan
pembuluh darah ginjal, yang bisa menjadi masalah intra operaif bila terjadi
migrasi batu atupun kerusakan pedikel ginjal.
- Posisi penderita lateral, meja operasi difleksikan tepat pada daerah lumbal
untuk memperluas medan operasi. Bantalan pasir diletakkan antara perut
dan meja operasi sebagai penyangga untuk menekan ginjal ke belakang. (
gambar 102-15 ) Bila direncanakan akan membuka kedua ginjal secara
bersama-sama maka posisi penderita diatur terlungkup.
- Irisan dimulai dari sudut kostovertebralis pada pertemuan antara sisi lateral
Figure 102–7. A, Left flank incision. Anterior edge of the latissimus dorsi muscle m. sakrospinalis dengan sisi bawah kosta 12. Irisan diarahkan kekaudal
overlies the posterior edge of the external oblique muscle. B, The relationship of the sedikit melengkung kearah lateral sampai diatas SIAS.
12th rib to the overlying muscles.
- Muskulus latisimus dorsi dan aponeurosisnya dipotong mengikuti sisi lateral
m. sakrospinalis dan tepi bawah m.seratus inferior posterior sampai pada tepi
bawah kosta 12.
- Tepi lateral dari irisan ditarik dengan klem Allis, identifikasi fascia lumbalis
yang membungkus m. sakrospinalis dan muskulus quadratus lumborum, insisi
pada tepi m. sakrospinalis sisi lateral untuk memaparkan m. quadratus
lumborum, ruang perirenal dapat dipaparkan dengan menarik m.quadratus
lumborum ke medial. Medan operasi dapat diperluas dengan memotong
ligamentum kostovertebralis pada sisi atas irisan, dan akan tampak fascia
Gerota.
3. Pendekatan insisi abdominal
Pendekatan ini terutama ditujukan bila diperlukan waktu yang cepat untuk
mencapai pedikel ginjal seperti trauma ginjal atau tumor ginjal. Irisan vertikal
lebih mudah, lebih cepat, baik pada waktu membuka maupun pada
menutupnya kembali, akan tetapi resiko untuk hernia insisional dan dehisensi
cukup besar. Irisan transversal ditujukan untuk eksplorasi masa pada ginjal dan
berguna bila ada kesulitan dalam pemaparan ginjal akibat adanya adhesi atau
kolateralisasi pembuluh pembuluh darah yang timbul misalnya pada suatu
tumor ginjal. Insisi subkosta unilateral dapat diperluas melewati garis tengah,
seperti Chevron insisi untuk memberikan akses yang lebih luas bila tumor
ginjal telah melewati garis tengah atau untuk operasi ginjal tapal kuda. Insisi
Chevron memberikan paparan yang sangat baik untuk ekplorasi tumor ginjal
bilateral, eksplorasi anterior pada glandula adrenal atau repair arteri ginjal
bilateral. Pendekatan abdominal ini dapat dilakukan melalui, insisi median,
paramedian, subkostal anterior, dan insisi Chevron transversal.

4. Pendekatan insisi torakoabdominal)

Biasanya teknik ini digunakan untuk radikal nefrektomi pada keganasan ginjal,
juga merupakan pilihan untuk parsial nefrektomi pada tumor ginjal besar yang
berasal dari kutup atas ginjal. Teknik ini banyak memakan waktu dan
berpotensi besar menyebabkan gangguan pada paru-paru sehingga lebih baik
dihindari.

B. Teknik Operasi Bivalve Nephrolithotomy atau ANL Menurut Smith

dan Boyce
Teknik ini diindikasikan untuk batu cetak, atau bila pecahan batu tidak dapat
dikeluarkan melalui pendekatan intrasinusal yang diperluas, juga pada penderita
yang sebelumnya telah dilakukan pyelolitotomi dan kemudian menderita batu cetak
ginjal. Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan insisi
interkostal antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keatas
untuk memaparkan pelvis renalis. Ginjal seluruhnya dimobilisasi dengan dengan
menggunakan diseksi tajam dan tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi ginjal
yang berfungsi sebagai pegangan, identifikasi arteri renalis dengan palpasi dan
bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila akan diklem. Identifikasi
arteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi lateral sepanjang
arteri renalis berikan manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri renalis
diklem. Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong
mengelilingi ginjal sebagai tempat meletakkan butiran-butiran es untuk pendinginan
permukaan( surface cooling ). (gambar 64-12 )
 Figure 64-12. Cooling the kidney with ice slush
Klem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan segera ginjal dibungkus degan butiran
butiran es sampai suhu inti ginjal mencapai 10 sampai 15 derajat Celsius, biasanya
dapat dicapai dengan pendinginan selama 15 menit. Lakukan insisi longitudinal pada
kapsul ginjal pada permukaan posterior tepat pada garis Bröder yang berjarak kira-
kira 0,5 cm posterior dari permukan terluas cembung ginjal.
Irisan ini tidak dianjurkan melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi bila
dibutuhkan, insisi dapat diperluas ke masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya
ginjal akan terbelah menjadi dua. ( gambar 2.87 ), (gambar 64-13 )
Figure 64-13. Complete dissection of the 2.87 the Kidney is completely the
kidney from surrounding tissue except for unfolded
renal pedicle and ureter.
Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem arteri segmentalis
anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka, injeksikan secara IV
20 ml methylene blue, maka segmen posterior dari parenkim ginjal akan berwarna biru
sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidentifikasi. Sangatlah
penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis Brödel seperti
yang ditunjukan pada gambar 64-14.
Figure 64-14. The Proper approach to the posterior calyces of the kidney between
the segment blood suplly of the anterior and posterior portions of the kidney.
Kapsul ginjal kemudian dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul
kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal,
kaliks posterior yang berisi batu staghorn di identifikasi dengan palpasi , kemudian
dibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas sampai ke pelvis
renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan posterior
dari kaliks anterior, maka berangsur angsur seluruh batu staghorn dapat dipaparkan.
Sebelum ekstraksi batu, uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmen
fragmen batu turun ke ureter. Cuci seluruh medan operasi dengan NaCl sampai
bersih, tempatkan kateter kecil melalui ureter ke vesika urinaria.
Roentgenogram intraoperatif dilakukan untuk menjamin bahwa semua batu telah
diambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil bila ada, dapat diambil dengan “nerve
hook”, dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suatu
radiar nefrotomi dapat dilakukan . Rekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah
bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikorafi dengan
menjahit tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama dengan
menggunakan kromik 5-0. ( Gambar 64-17 )
Figure 64-17. The internal reconstruction of the collecting system after removal of a
staghorn calculus.

Kemudian dilanjutkan dengan kalikoplasti ( gambar 64-18 ).
Figure 64-18. Calicoplasty.
Pasang double J stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup bawah
ginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan jahitan kromik lima nol
Lepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identifikasi adanya sumber
perdarahan dan untuk mengetahui hemostasis yang telah dicapai.
Nefrostomi longitudinal ditutup dengan jahitan kromik 4-0 dimulai dengan
jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem sedangkan bagian
sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa tempat
untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan
diikat satu demi. Gambar 64-20.
Figure 64-20. Closure of the collectiong system after performance of an anatrophic
nephrolithotomy.
Figure 64-21. Closure of the renal capsule with either running or interrupted sutures.
Kapsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan kromik Tiga nol
seperti pada gambar 64-21.
Lepaskan klem bulldog dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan
irigasi, pasang drain di ruang retroperitoneal, luka operasi ditutup lapis demi lapis. (
C.
Modifikasi Bivalve Nephrolithotomy atau Anatropik Nefrolitotomi
Menurut Nicholas D. Melissourgos.
Pasien dalam posisi lateral dekubitus, lakukan insisi flank melalui ruang interkostal
11 dan 12, buka fascia gerota secara longitudinal kemudian lemak perinefrik dibuka,
ginjal kemudian dimobilisasi dari jaringan sekitarnya sehingga seluruh parenkim
ginjal terpapar. Identifikasi ureter proksimal, dan diikat dengan pita umbilical untuk
mencegah migrasi fragmen batu. Pedikel ginjal diklem menggunakan klem vaskuler
dan pendinginan permukaan ( surface cooling ) dilakukan dengan guyuran larutan
NaCl dingin bersuhu 7 derajat Celsius. Kapsul renalis kemudian diinsisi melalui
Brödel line dilanjutkan ke parenkim ginjal. Setelah kolekting sistem dibuka dan batu
dipaparkan, permukaan epitel dari kolekting sistem dengan hati-hati dipisahkan dari
batu untuk mencegah laserasi dari epitel, kemudian batu dikeluarkan. Eksplorasi
kaliks minor untuk melihat sisa batu yang tertinggal, cuci seluruh medan operasi
dengan NaCl sampai bersih, klem pada a. renalis dilepaskan beberapa detik untuk
melihat tititk-titik perdarahan, bila ada perdarahan, jahitan angka 8 dengan
menggunakan dexon 3-0 dapat dilakukan.
Aproksimasi struktur kolekting, pasang U tube nefrostomi, parenkim ginjal ditutup
dengan dexon 2-0, kapsul ginjal ditutup dengan jahitan kontinyu dengan benang
diserap 4-0. Pasang drain perirenalis, tutup luka operasi lapis demi lapis.
Perbedaan yang terpenting pada modifikasi ANL ini dibandingkan dengan yang
dilakukan oleh Smith dan Boyce ialah bahwa :
1. Untuk menentukan irisan pada batas avaskuler antara arteri segmental anterior
dan posterior, tidak menggunakan injeksi methylene blue maupun oklusi arteri
segmentalis anterior dengan klem, tetapi langsung pada bidang tersebut dengan
alasan bahwa suplai darah dari arteri segmental ke ginjal adalah konstan tidak
dipengaruhi oleh jumlah dari arteri renalis, akibatnya manipulasi yang tidak
perlu dari arteri segmentalis ini akan meminimalkan bahaya spasme a. renalis.
2. Struktur dari kolekting sistem tidak dijahit total ( kalikorafi maupun kalikoplasti
) tetapi hanya diaproksimasi saja karena, jahitan yang terlalu erat akan
mengganggu aliran darah akibat terikatnya pembuluh darah disekitar
infundibulum.
3. Tidak menggunakan double J stend, tetapi menggunakan U tube nefrostomi,
suatu sistem drainase tertutup dengan irigasi kontinyu menggunakan NaCl
sampai urine menjadi jernih.
4. Pemakaian manitol IV tidak bermakna dalam merubah waktu iskemia ginjal
sehingga tidak perlu dipakai.
 Nephroptosis Ren
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002
Patofisiologi
Pada nephroptosis, perubahan posisi ginjal lebih dari 2 corpus vertebra – 3 corpus
vertebra atau lebih dari 5 cm . Kasus nephroptosis sering asimptomatik. Pada yang
simptomatik, keluhan utama biasanya adalah nyeri di daerah abdomen atau
pinggang. Akibat perubahan posisi ginjal, menyebabkan tarikan pada pedikel,
sehingga dapat menimbulkan rasa nyeri akibat iskemi. Hal lain yang dapat muncul
akibat kondisi patologis ini adalah obstruksi aliran ureter,yang ditandai dengan
dilatasi dari collecting sistem . Pada kasus yang berat dapat muncul nyeri kolik,
mual, demam, takikardi, oliguri dan hematuri atau proteinuri sesaat, yang disebut
krisis Dietl
Diagnosis dan Penanganan
Diagnosis nephroptosis ditegakkan dengan pemeriksaan urogram atau renal
scanning Pada pemeriksaan ini, dibandingkan posisi ginjal saat berbaring dengan
posisi berdiri. Nephroptosis ditegakkan apabila terdapat perbedaan posisi lebih dari
5 cm atau sejauh 2 – 3 vertebra .Pemeriksaan penujang yang lain adalah
pemeriksaan Aortografi, Color Doppler Imaging (CDI) dan pemeriksaan Isotope
Nephrography (ING). Dengan pemeriksaan ini, dapat diketahui adanya penurunan
aliran darah ginjal
Kebanyakan kasus nephroptosis asimptomatik. Pada kasus yang simptomatik, perlu
dipertimbangkan tindakan operasi, setelah sebelumnya disingkirkan causa yang lain.
Selain itu, tindakan operasi dapat mencegah terjadinya stenosis pembuluh darah
lebih lanjut. ..Adanya dokumentasi radiologi yang menunjukkan perubahan posisi ke
arah bawah sejauh 2 – 3 corpus vertebrae atau lebih dari 5 cm dan tanda obstruksi
atau berkurangnnya aliran yang simptomatik digunakan sebagai dasar untuk
dilakukan tindakan bedah
Prinsip yang perlu diperhatikan adalah :
1. Ginjal harus dapat kembali ke posis normalnya, dengan pole inferior miring ke
arah lateral. Tidak ada manfaatnya menempatkan ginjal lebih tinggi dari posisi
normal.
2. Segala bentuk kelainan pembuluh darah atau adanya jeratan yang
menimbulkan obstruksi pada pelvis atau uretero pelvical junction harus
dihilangkan, karena akan menimbulkan iskemia.
3. Axis ginjal harus disesuaikan dengan posisi ginjal.
4. Hindari adanya tension.
Dari sekian banyak teknik, metode operasi Albarron-Marion banyak disukai.
Karena dengan metode deckapsulasi betul-betul dapat memfiksir ginjal, sedangkan
metode rein atau sling hanya bersifat sementara. Pada metode Albarron-Marion
ini,dibuat flap dari kapsul ginjal, yang selanjutnya difikasasikan pada costa ke-10
Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah perawatan pascaoperasi. Hendaknya
pasien tidak melakukan mobilisasi sampai dengan hari ke- 10-14. Perawatan yang
baik sangat diperlukan dalam kasus ini. Untuk mencegah timbulnya emboli, dapat
diberikan antikoagulan pada hari pertama pascaoperasi. Drain operasi dapat dilepas
pada hari ke 4-6
Salah satu komplikasi operasi nephropexy adalah terjadinya pneumothorak. Untuk
mengevaluasi hal tersebut, dilakukan pemeriksaan radiologik dada beberapa jam
setelah operasi Evaluasi selanjutnya adalah tentang keluhan pasien dan perlunya
pemeriksaan radiologi 6-8 minggu pascaoperasi, untuk mengevaluasi hasil operasi.
Tindakan operasi yang dilakukan adalah metode Albarron-Marrion, dengan
membuat 4 flap dari kapsul ginjal yang selanjutnya difiksasikan ke costa ke-10.
Pemeriksaan röntgen dada pascaoperasi tidak menunjukkan adanya pneumothorak,
sebagai salah satu komplikasi yang mungkin muncul pada operasi nephropexy.

Tehnik Operasi
Sampai saat ini, banyak teknik bedah yang dapat digunakan pada kasus
nephroptosis, dari teknik bedah terbuka sampai dengan laparoskopik. Secara garis
besar, fiksasi pada nephropexy digolongkan menjadi 3 kelompok, yaitu :
1. Fikasi ginjal menggunakan jaringan fibrous atau kapsul lemak dan parenkim.
2. Fiksasi menggunakan material buatan.
3. Fiksasi menggunakan fascial flap atau muscle bundle.
 Trauma Ginjal
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002
Trauma ginjal terjadi sekitar 3% dari seluruh trauma yamg ada(Geehan,2003),
bahkan mencapai 5% pada daerah urban(Brandes,2003). Trauma ginjal terjadi
sekitar 10% dari seluruh trauma abdomen( Geehan,2003., Seidman,2003). Dari
seluruh trauma sistem genitourinaria, trauma ginjal menduduki angka tertinggi
sekitar 50% tidak membedakan ginjal kiri atau kanan(Brandes,2003). Trauma
biasanya disebabkan oleh karena jatuh, kecelakaan lalu lintas, pukulan, olah raga,
tusukan atau senjata api.(dos Santos Vieira, 2003).
Patologi Trauma ginjal
Ginjal yang terletak pada rongga retroperitoneal bagian atas hanya terfiksasi oleh
pedikel pembuluh darah serta ureter, sementara masa ginjal melayang bebas dalam
bantalan lemak yang berada dalam fascia Gerota. Fascia Gerota sendiri yang efektif
dalam mengatasi sejumlah kecil hematom , tidak sempurna dalam
perkembangannnya. Kantong fascia ini meluas kebawah sepanjang ureter ,meskipun
menyatu pada dinding anterior aorta serta vena cava inferior, namun mudah untuk
sobek oleh adanya perdarahan hebat sehingga perdarahan melewati garis tengah
dan mengisi rongga retroperitoneal.(Guerriero, 1984).
Gambar 3. Fasia Gerota, proyeksi
anterior-posterior. (Guerriero, 1984)
Karena miskinnya fiksasi, ginjal mudah mengalami dislokasi oleh adanya akselerasi
maupun deselerasi mendadak, yang bisa menyebabkan trauma seperti avulsi
collecting system atau sobekan pada intima arteri renalis sehingga terjadi oklusi
parsial maupun komplet pembuluh darah. Sejumlah darah besar dapat terperangkap
didalam rongga retroperitoneal sebelum dilakukan stabilisasi. Keadaan ekstrem ini
sering terjadi pada pasien yang datang di ruang gawat darurat dengan kondisi stabil
sementara terdapat perdarahan retroperitoneal. Korteks ginjal ditutupi kapsul tipis
yang cukup kuat.
Trauma yang menyebabkan robekan kapsul sehingga menimbulkan perdarahan pada
kantong gerota perlu lebih mendapat perhatian dibanding trauma yang tidak
menyebabkan robekan pada kapsul.
Vena renalis kiri terletak ventral aorta sehingga luka penetrans didaerah ini bisa
menyebabkan trauma pada kedua struktur. Karena letaknya yang berdekatan antara
pankreas dan pole atas ginjal kiri serta duodenum dengan tepi medial ginjal kanan
bisa menyebabkan trauma kombinasi pada pankreas, duodenum dan ginjal.. Anatomi
ginjal yang mengalami kelainan seperti hidronefrosis atau tumor maligna lebih
mudah mengalami ruptur hanya oleh adanya trauma ringan.(McAninch,2000).
Mekanisme Trauma
Mekanisme trauma pada ginjal perlu diperhatikan benar oleh klinisi. Berikut adalah
mekanisme yang umumnya terjadi pada trauma ginjal.( Geehan,2003)
1.Trauma tembus
2.Trauma tumpul
3. Iatrogenik
4.Intraoperatif
5.Lain-lain
80-85% trauma ginjal disebabkan trauma tumpul yang secara langsung mengenai
abdomen, pinggang atau punggung. Trauma tersebut disebabkan karena kecelakaan
lalu lintas, perkelahian, jatuh dan olahraga kontak. Tabrakan kendaraan pada
kecepatan tinggi bisa menyebabkan trauma pambuluh darah utama karena
deselerasi cepat. Luka karena senjata api dan pisau merupakan luka tembus
terbanyak yang mengenai ginjal sehingga bila terdapat luka pada pinggang harus
dipikirkan trauma ginjal sampai terbukti sebaliknya. Pada luka tembus ginjal, 80%
berhubungan dengan trauma viscera abdomen. (Geehan , 2003; McAninch , 2000).
Gambar 4. Trauma tumpul yang
merusak ginjal sering menyebabkan
fraktur iga bawah dan prosesus
transverses vertebra lumbal.
(Blandy,1985)
 3. Trauma vaskuler
Gambar 5. Terjadi sekitar 1% dari seluruh trauma ginjal. Trauma vaskuler pada pedikel
Mekanisme trauma ginjal. ginjal ini memang sangat jarang dan biasanya karena trauma tumpul. Bisa
Kiri: Hantaman langsung terjadi total avulsi arteri dan vena atau avulsi parsial dari cabang segmental
pada abdomen. Gambar vasa ini. Regangan pada arteri renalis utama tanpa avulsi menyebabkan
kecil menunjukkan gaya trombosis arteri renalis.
yang berjalan dari hilus
renalis. Kanan: Jatuh Grading Trauma Ginjal
terduduk dari ketinggian Untuk mengelola trauma ginjal dengan baik perlu terlebih dahulu menetapkan
(contrecoup of kidney). grading secara akurat. The American Association for the surgery of Trauma
Gambar kecil membagi trauma ginjal menjadi 5 grade:(Brandes , 2003)
memperlihatkan gayadari 1.derajat I : kontusio ginjal atau hematom subkapsuler yang tidak meluas tanpa
arah cranial merobek disertai laserasi parenkim.
pedikel ginjal.(McAninch, 2.derajat II : hematom perirenal yang tidak meluas atau laserasi korteks < 1 cm
2000) tanpa ekstravasasi urine.
3.derajat III : laserasi korteks > 1 cm tanpa ekstra vasasi urine
4.derajat IV: laserasi korteks meluas ke collecting system( terlihat adanya
ekstravasasi kontras ), atau cedera arteri atau vena segmental(terlihat
adanya infark parenkim segmental) atau cedera arteri atau vena
utama yang tertutup oleh hematom
Gambar 6. 5.derajat V : shattered kidney, avulsi pedikel ginjal atau trombosis arteri utama.
A.Luka tembus peluru.
B.Luka tusuk. (Guerriero, Gambar 7. Klasifikasi trauma ginjal.
1984) A.grade I: hematuria gross atau
mikroskopik, gambaran radilogis normal,
kontusio atau hematom subkapsuler
terlokalisisr tanpa laserasi parenkim.
Iatrogenik disebabkan oleh prosedur endourologi, Extracorporeal Shock Wave B.Grade II: hematom perirenal tak meluas
Lithotripsy(ESWL), biopsi renal dan prosedur ginjal perkutan. Pada intraoperatif atau laserasi korteks kurang dari 1 cm
terjadi pada Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL). Penyebab lain trauma ginjal dalamnya tanpa disertai ekstravasasi
adalah karena rejeksi transplantasi ginjal serta proses kelahiran. urine. (McAninch, 2000)

Klasifikasi Patologi trauma Ginjal

Menurut Moore et al , trauma ginjal dibagi menjadi:(McAninch,2000)
1. Trauma minor
Merupakan 85% kasus. Kontusio maupun ekskoriasi renal paling sering terjadi.
Kontusio renal kadang diikuti hematom subkapsuler. Laserasi korteks superfisial Gambar 8. Klasifikasi trauma ginjal.
juga merupakan trauma minor. C: Grade III, laserasi parenkim > 1 cm
kedalam korteks tanpa ekstravasasi
2. Trauma mayor urine. D: grade Iv, laserasi meluas ke
Merupakan 15% kasus.Terjadi laserasi kortikomeduler yang dalam sampai corticomedullary junction dan ke
collecting system menyebabkan ekstravasasi urine kedalam ruang perirenal. dalam collecting system. (McAninch,
Hematom perirenal dan retroperitoneal sering menyertai laserasi dalam ini. 2000)
Laserasi multiple mungkin menyebabkan destruksi komplit jaringan ginjal.
Jarang terjadi laserasi pelvis renalis tanpa laserasi parenkim pada trauma tumpul.
 Tanda
Gambar 9. E: grade IV, Perlu diperhatikan adanya syok atau tanda-tanda kehilangan darah masiv karena
trombosis arteri renalis perdarahan retroperitoneal. Cermati adanya ekimosis pada pinggang atau kuadran
segmental tanpa laserasi atas abdomen. Juga adanya patah tulang iga bagian bawah. Mungkin ditemukan
parenkim. Tampak adanya nyeri abdomen difus pada palpasi yang merupakan tanda akut abdomen karena
daerah iskemia segmental. F: adanya darah pada cavum peritonei. Distensi abdomen mungkin ditemukan dengan
gradeV, trombosis arteri renalis bising usus yang menghilang. Masa yang palpable menandakan adanya hematom
utama. (McAninch, 2000) retroperitoneal besar atau suatu ekstravasasi urin. Namun jika retroperitoneum
robek, darah bebas masuk ke cavum peritonei tanpa ditemukan masa palpable pada
pinggang.

Laboratorium
Biasanya didapatkan adanya hematuri baik gross maupun mikroskopis. Beratnya
hematuri tidak berbanding lurus dengan beratnya kerusakan ginjal. Pada trauma
minor bisa ditemukan hematuri yang berat, sementara pada trauma mayor bisa hanya
hematuri mikroskopis. Sedangkan pada avulsi total vasa renalis bahkan tidak
ditemukan hematuri. Awalnya hematokrit normal namun kemudian terjadi
Gambar 10. G: grade V, laserasi multiple
ppenurunan pada pemeriksaan serial. Temuan ini menandakan adanya perdarahan
mayor menyebabkan suatu shattered
retroperitoneal persisten yang menyebabkan terjadinya hematom retroperitoneal
kidney. H: grade V, avulsi vasa utama.
yang besar. Perdarahan yang persisten jelas memerlukan tindakan operasi.
(McAninch, 2000)
.(McAninch ,2000)

Diagnosis
Kecurigaan adanya trauma ginjal patut dicermati pada keadaan dibawah ini:
1. Trauma didaerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian
atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah tersebut.
2. Hematuri
3. fraktur kosta sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus transversus
vertebra.
4. Trauma tembus pada daerah pinggang dan abdomen.
5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu
lintas.
Derajat trauma ginjal tidak berhubungan dengan derajat hematuri, karena gross
hematuria bisa terjadi pada trauma ginjal minor sedangkan hematuria ringan terjadi
pada trauma ginjal mayor.(Purnomo,2003)
Gejala
Nyeri terlokalisasi pada satu pinggang atau seluruh perut. Trauma lain seperti ruptur
visera abdomen atau fraktur pelvis multiple juga menyebabkan nyeri abdomen akut
sehingga mengaburkan adanya trauma ginjal. Kateterisasi biasanya menunjukkan
adanya hematuria. Perdarahan retroperitoneal bisa menyebabkan distensi abdomen,
ileus, nausea serta vomitus.
Imaging
1. Plain Photo
Adanya obliterasi psoas shadow menunjukkan hematom retroperitoneaal atau
ekstravasasi urin. Udara usus pindah dari posisinya. Pada tulang tampak fraktur
prosesus transversalis vertebra atau fraktur iga.(Donovan , 1994)
2 .Intravenous Urography(IVU)
Pada trauma ginjal, semua semua trauma tembus atau trauma tumpul dengan
hemodinamik tidak stabil yang membutuhkan eksplorasi segera harus dilakukan
single shot high dose intravenous urography(IVU) sebelum eksplorasi ginjal.
Single shot IVU ini bersisi 2 ml/kgBB kontras standar 60% ionic atau non ionic
yang disuntikkan intra vena, diikuti satu pengambilan gambar abdomen 10 menit
kemudian. Untuk hasil yang baik sistol dipertahankan diatas 90 mmHg. Untuk
menghemat waktu kontras dapat disuntikkan pada saat resusitasi awal.
Keterbatasan pemeriksaan IVU adalah tak bisa mengetahui luasnya trauma.
Dengan IVU bisa dilihat fungsi kedua ginjal, adanya serya luasnya ekstravasasi
urin dan pada trauma tembus bisa mengetahui arah perjalanan peluru pada ginjal.
IVU sangat akurat dalam mengetahui ada tidaknya trauma ginjal. Namun untuk
staging trauma parenkim, IVU tidak spesifik dan tidak sensitive. Pada pasien
dengan hemodinamik stabil, apabila gambaran IVU abnormal dibutuhkan
pemeriksaa lanjutan dengan Computed Tomography (CT) scan.
 Bagi pasien hemodinamik tak stabil, dengan adanya IVU abnormal memerlukan
tindakan eksplorasi.
3. CT Scan
Staging trauma ginjal paling akurat dilakukan dengan sarana CT scan. Teknik
noninvasiv ini secara jelas memperlihatkan laserasi parenkim dan ekstravasasi
urin, mengetahui infark parenkim segmental, mengetahui ukuran dan lokasi
hematom retroperitoneal, identifikasi jaringan nonviable serta cedera terhadap
organ sekitar seperti lien, hepar, pancreas dan kolon.(Geehan , 2003; Brandes ,
2003) CT scan telah menggantikan pemakaian IVU dan arteriogram.Pada
kondisi akut, IVU menggantikan arteriografi karena secara akurat dapat
memperlihatkan cedera arteri baik arteri utama atau segmental. Saat ini telah
diperkenalkan suatu helical CT scanner yang mampu melakukan imaging dalam
waktu 10 menit pada trauma abdomen. .(Brandes , 2003)
4. Arteriografi
Bila pada pemeriksaan sebelumnya tidak semuanya dikerjakan, maka arteriografi
bisa memperlihatkan cedera parenkim dan arteri utama. Trombosis arteri dan
avulsi pedikel ginjal terbaik didiagnosis dengan arteriografi terutama pada ginjal
yang nonvisualized dengan IVU. Penyebab utama ginjal nonvisualized pada IVU
adalah avulsi total pedikel, trombosis arteri, kontusio parenkim berat yang
menyebabkan spasme vaskuler. Penyebab lain adalah memang tidak adanya
ginjal baik karena kongenital atau operasi sebelumnya.(MC Aninch , 2000)
5. Ultra Sonography(USG)
Pemeriksa yang terlatih dan berpengalaman dapat mengidentifikasi adanya
laserasi ginjal maupun hematom. Keterbatasan USG adalah ketidakmampuan
untuk membedakan darah segar dengan ekstravasasi urin, serta
ketidakmampuan mengidentifikasi cedera pedikel dan infark segmental. Hanya
dengan Doppler berwarna maka cedera vaskuler dapat didiagnosis. Adanya
fraktur iga , balutan, ileus intestinal, luka terbuka serta obesitas membatasi
visualisasi ginjal.(Brandes SB, 2003)
Penatalaksanaan
1. Konservatif
Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan
observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya
penambahan masa di pinggang, adanya pembesaran lingkar perut, penurunan kadar
hemoglombin dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urin serial.(Purnomo ,
2003) Trauma ginjal minor 85% dengan hematuri akan berhenti dan sembuh secara
spontan. Bed rest dilakukan sampai hematuri berhenti.(McAninch, 2000)
2. Eksplorsi
a. Indikasi absolut
Indikasi absolut adalah adanya perdarahan ginjal persisten yang ditandai oleh
adanya hematom retroperitoneal yang meluas dan berdenyut. Tanda lain adalah
adanya avulsi vasa renalis utama pada pemeriksaan CT scan atau arteriografi.
b. Indikasi relatif
b.1.Jaringan nonviable
Parenkim ginjal yang nekrosis lebih dari 25% adalah indikasi relatif untuk
dilakukan eksplorasi.
b.2.Ekstravasasi urin
Ekstravasasi urin menandakan adanya cedera ginjal mayor. Bila ekstravasasi
menetap maka membutuhkan intervensi bedah.
b.3.Incomplete staging
Penatalaksanaan nonoperatif dimungkinkan apabila telah dilakukan
pemeriksaan imaging untuk menilai derajat trauma ginjal. Adanya incomplete
staging memerlukan pemeriksaan imaging dahulu atau eksplorasi /rekonstruksi
ginjal. Pada pasien dengan kondisi tidak stabil yang memerlukan tindakan
laparotomi segera, pemeriksaan imaging yang bisa dilakukan hanyalah one
shot IVU di meja operasi. Bila hasil IVU abnormal atau tidak jelas atau adanya
perdarahan persisten pada ginjal harus dilakukan eksplorasi ginjal.
b.4.Trombosis Arteri
Cedera deselerasi mayor menyebabkan regangan pada arteri renalis dan akan
menyobek tunika intima, terjadi trombosis arteri renalis utama atau cabang
segmentalnya yang akan menyebebkan infark parenkim ginjal. Penegakan
diagnosis yang tepat serta timing operasi sangat penting dalam penyelamatan
ginjal. Renal salvage dimungkinkan apabila iskemia kurang dari 12 jam.
Jika ginjal kontralateral normal, ada kontroversi apakah perlu revaskularisasi
atau observasi.Jika iskemia melebihi 12 jam, ginjal akan mengalami atrofi.
Nefrektomi dilakukan hanya bila delayed celiotomy dilakukan karena adanya
cedera organ lain atau jika hipetensi menetap pasca operasi. Trombosis arteri
renalis bilateral komplit atau adanya ginjal soliter dibutuhkan eksplorasi segera
dan revaskularisasi.
b.5.Trauma tembus
Pada trauma tembus indikasi absolut dilakukan eksplorasi adalah perdarahan
arteri persisten. Hampir semua trauma tembus renal dilakukan tindakan bedah.
Perkecualian adalah trauma ginjal tanpa adanya penetrasi peluru
intraperitoneum Luka tusuk sebelah posterior linea aksilaris posterior relatif
tidak melibatkan cedera organ lain.(Brandes, 2003)
 Tenik Operasi Setelah membuka fascia gerota maka ginjal harus terpapar seluruhnya. Pada saat
inilah biasanya terjadi perdarahan yang dapat dikendalikan dengan melakukan
A. Approach
oklusi sementara pembuluh darah ginjal. Selanjutnya dilakukan debridemen fasia
Dilakukan transperitoneal karena dapat mengenali dan menanggulangi trauma
dan jaringan ginjal diikuti hemostasis sebaik mungkin. Bila dijumpai perdarahan
intraabdominal lain serta dapat melakukan isolasi pembuluh darah ginjal
pada leher kaliks, dilakukan penjahitan dengan benang absorabel kecil dan jarum
sebelum melakukan eksplorasi ginjal.
atraumatik. Defek pelviokalises memerlukan penjahitan yang kedap air. Setelah
itu baru dilakukan penjahitan parenkim sekaligus kapsulnya dengan jahitan
B. Isolasi pembuluh darah ginjal(Prosedur MCAninch)
matras menggunakan benang kromik 2-0. Lemak omentum dapat digunakan
Dimaksudkan untuk mengendalikan perdarahan waktu dilakukan eksplorasi
untuk menutup defek parenkim yang luas. Jaringan nonviable pada kutub atas
ginjal sebelum tamponade hematom retroperitoneal dibuka. Usus halus dan
maupun bawah yang luas memerlukan nefrektomi pasrsial. Cara guillotine
kolon disingkirkan ke lateral dan cranial. Buat insisi pada peritoneum posterior
merupakan cara yang mudah, namun penting untuk menyisakan kapsul ginjal
sebelah medial dan sejajar dengan vena mesentrika superior. Insisi berada di
agar dapat dipakai untuk menutup defek parenkim ginjal. Sebagai penggantinya
ventral aorta dan dengan meneruskan insisi ke cranial akan didapat vena renalis
dapat dipakai free graft peritoneum. Nefrektomi biasanya dilakukan pada
kiri yang berjalan melintang di ventral aorta. Vena renalis kiri merupakan tanda
robekan scattered atau mengenai daerah hilus. Laserasi luas pada bagian tengah
yang penting karena relatif mudah ditemukan, sementara di kraniodorsal akan
ginjal dan mengenai pelviokalises sering berakhir dengan nefrektomi.
didapat arteri renalis kiri. Vena renalis kanan bermuara pada vena kava lebih
Repair pembuluh darah perlu diusahakan dan cedera yang mengenai sekaligus
kaudal disbanding vena renalis kiri dan di cranial vena renalis kanan akan
a/v ginjal umumnya berakhir dengan nefrektomi. Di USA dari semua cedera
dijumpai arteri renalis kanan.Pada saat pembuluh darah dijerat untuk
arteriil hanya 44% kasus yang berhasil direpair. Ureter harus dikenali dan bila
mengendalikan perdarahan tapi wrm ischaemic time tidak boleh lebih dari 30
terdapat bekuan darah di ureter maupun pielum, pemasangan nefrostomi harus
menit. Bila diperlukan lebih lama ginjal didinginkan dengan es. Dengan teknik
dilakukan dengan kateter foley 16F. Sebelum menutup rongga retroperitoneum
ini di RSCM dapat diturunkan angka nefrektomi dari 635 menjadi 36%. Setelah
dilaskukan pemasangan pipa drain. (Taher , 2003)
prosedur ini, eksplorasi ginjal dilakukan dengan membuat irisan peritoneum
parakolika.(Taher A, 2003).
Komplikasi
A. Komplikasi Awal Komplikasi awal terjadi I bulan pertama setelah cedera.
1. Urinoma
Terjadi < 1% kasus trauma ginjal. Jika kecil dan noninfeksius maka tidak
membutuhkan intervensi bedah. Bila besar perlu dilakukan pemasangan tube
ureter atau nefrostomi perkutan /endoskopik.
2. Delayed bleeding
Terjadi dalam waktu 2 minggu cedera. Bila besar dan simtomatik dilakukan
embolisasi.
3. Urinary fistula
Terjadi karena adanya urin yang tidak didrain atau infark segmen besar
parenkim gunjal.
4. Abses
Terdapat ileus, panas tinggi dan sepsis. Mudsah didrainase perkutan.
5. Hipertensi
Pada periode awal pasca operasi biasanya karena rennin mediated, transient
dan tidak membutuhkan tindakan .

B.Komplikasi Lanjut
Hidronefrosis, arteriovenous fistula, pielonefritis. Kalkulus, delayed hipertensi

Gambar 11. Isolasi pembuluh darah utama ginjal. (McAninch, 2003)

C. Rekonstruksi

Scarring pada daerah pelvis renis dan ureter pasca trauma bisa menyebabkan
obstruksi urine yang menyebabkan terbentuknya batu dan infeksi kronik. Fistula
arteriovenosa sering terjadi setelah luka tusuk yang ditandai dengan delayed
bleeding. Angiografi akan memperlihatkan ukuran dan posisi fistula.Pada sebagian
besar kasus mudah dilakukan penutupan fistula dengan embolisasi. Hipertensi
delayed pasca cedera ginjal karena iskemi ginjal merangsang aksis renin-
angiotensin.
Ginjal sangat terlindungi oleh organ-organ disekitarnya sehingga diperlukan
kekuatan yang cukup yang bisa menimbulkan cedera ginjal. Namun pada kondisi
patologis seperti hidronefrosis atau malignansi ginjal maka ginjal mudah ruptur oleh
hanya trauma ringan. Mobilitas ginjal sendiri membawa konsekuensi terjadinya
cedera parenkim ataupun vaskuler. Sebagian besar trauma ginjal adalah trauma
tumpul dan sebagian besar trauma tumpul menimbulkan cedera minor pada ginjal
yang hanya membutuhkan bed rest.
Diagnosis trauma ginjal ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang. Pada pemeriksaan fisik digali mekanisme trauma serta kemungkinan
gaya yang menimpa ginjal maupun organ lain disekitarnya. Pemeriksaan fisik
diperlukan untuk menilai ABC nya trauma, local ginjal maupun organ lain yang
terlibat. Pada pasien ini mungkin ditemukan hematuria gross ataupun mikroskopis
atau mungkin tanpa hematuria.Bila kondisi tidak stabil walau dengan resusitasi
maka tidak ada pilihan kecuali eksplorasi segera . Pada pemeriksaan penunjang
plain photo bisa ditemukan patah tulang iga bawah, prosesus transversus vertebra
lumbal yang menunjukkan kecurigaan kita terhadap trauma ginjal. Pada
pemeriksaan IVU akurasinya 90% namun pada pasien hipotensi tidak bisa
diharapkan hasilnya. IVU juga tidak bisa menilai daerah retroperitoneal serta sangat
sulit melakukan grading. Pada kondisi tak stabil, maka hanya dilakukan one shot
IVU yang bisa menilai ginjal kontralateral. Pemeriksaan dengan CT scan merupakan
gold standard karena dengan alat ini bisa melakukan grading dengan baik. Bagian-
bagian infark ginjal terlihat, serta seluruh organ abdomen serta retroperitoneum juga
jelas. Pemeriksaan angiografi sangat baik dilakukan pada kecurigaan cedera
vaskuler. Dilakukan arteriografi apabila CT scan tidak tersedia. Kerugiannya
pemeriksaan ini invasif.
Prinsip penanganan trauma ginjal adalah meminimalisasi morbiditas dan mortalitas
serta sedapat mungkin mempertahankan fungsi ginjal. Hanya pasien dengan indikasi
jelas dilakukan nefrektomi. Keselamatan jiwa pasien tentunya lebih penting dari
pada usaha peyelamatan ginjal namun jiwa melayang. Teknik operasi saat ini
memegang peranan penting dalam penyelamatan ginjal. Dengan kontrol pembuluh
darah ginjal maka terjadi penurunan angka nefrektomi. Kontrol pembuluh darah
dilakukan diluar fasia Gerota sebelum masuk zona trauma. Tanpa isolasi arteri dan
vena , dekompresi hematom ginjal yang dilakukan durante operasi meningkatkan
insidensi nefrektomi.
Kista Ginjal
----------------------------------------------------------------------------------------------- RD-Collection 2002
Kista ginjal adalah lesi tumor jinak ginjal yang paling sering dijumpai (70% dari
tumor ginjal yang asimptomatik). Kista bisa tunggal / simple ataupun multiple, dapat
unilateral maupun bilateral . Angka insiden kista simpel pada usia di bawah 18 tahun
sekitar 0.1 – 0.45 % dengan insiden rata-rata 0.22 %. Pada orang dewasa, frekwensi
meningkat sejalan dengan usia. Pada usia di bawah 40 tahun, angka insiden 20 %,
dan setelah 40 tahun meningkat menjadi 33 % Kebanyakan penelitian menunjukkan
tidak ada predileksi khusus pada perbedaan jenis kelamin. Tetapi pada 2 penelitian
oleh Bearth-Steg (1977) dan Tada dkk (1983), menunjukkan bahwa pada pria lebih
sering daripada wanita . Kista simple atau soliter merupakan kelainan non genetik .
Karena kasus ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa, diduga kista soliter
ginjal adalah kelainan yang didapat Biasanya kista ginjal asimptomatik dan tidak
dijumpai tanda-tanda klinis yang signifikan (1). Kista yang simple sering ditemukan
secara kebetulan pada pemeriksaaan ultrasonografi, CT-Scan atau urografi karena
suatu problem lain pada abdomen (a). Meskipun demikian, kadang-kadang kista
menimbulkan keluhan. Keluhan yang mungkin dirasakan pasien adalah adanya
massa atau nyeri pada abdomen. Mungkin juga muncul hematuri karena ruptur kista
ke dalam collecting system, hipertensi karena iskemi segmental atau adanya
obstruksi
Histopatologi
Kista simple ginjal adalah suatu lesi tunor jinak (5). Berbentuk “Blue-Dome”, dengan
ukuran bervariasi, mulai dari 1 – 10 cm. Yang paling sering adalah dengan diameter
kurang dari 2 cm. Dinding kista merupakan satu lapis epitel gepeng atau kuboid.
Memiliki dinding fibrous yang tipis, terdiri dari sel epitel gepeng atau kuboid, dan
mungkin terdapat area calsifikasi. Kista tidak memiliki struktur pembuluh darah dan
tidak memiliki hubungan dengan nephron. Kista mengandung cairan jernih
kekuningan. Pada 5% kasus mengandung cairan yang hemoragis Kista simple ginjal
biasanya tunggal dan unilateral. Kadang-kadang multiple, multilokuler, dan lebih
jarang lagi kasus yang bilateral (5). Pada ginjal, kista terletak superfisial, dan tidak
berhubungan dengan pelvis renalis. 5-8 % kista ginjal mengandung tumor ganas
McHugh dkk (1991) berpendapat bahwa ukuran kista tidak berkembang sejalan
dengan waktu, sedang ahli yang lain (Bearth and Steg, 1977) pada penelitiannya
mendapatkan ukuran kista yang bertambah besar sejalan dengan usia .
Patogenesis
Kista simple ginjal biasanya asimptomatik dan sering ditemukan secara kebetulan
pada pemeriksaaan ultrasonografi, CT-Scan atau urografi karena suatu problem lain
pada abdomen Jika ukuran kista soliter bertambah besar, dapat menekan dan
merusak parenkim ginjal. Tetapi kerusakan parenkim yang ditimbulkan tidak begitu
luas, sehingga jarang sekali menimbulkan gangguan fungsi ginjal secara langsung
Kista yang menimbulkan keluhan, rata-rata berukuran lebih dari 10 cm (b). Keluhan
yang mungkin dirasakan pasien adalah adanya massa atau nyeri pada abdomen.
Mungkin juga muncul hematuri karena ruptur kista ke dalam collecting system,
hipertensi karena iskemi segmental atau adanya obstruksi Kista simple pada ginjal
letaknya superfisial, dan tidak berhubungan dengan pelvis renalis. Posisinya sering
menempati pole bawah ginjal, tetapi dapat juga menempati suatu posisi sedemikian
hingga terjadi penekanan pada ureter atau pelvis, sehingga menimbulkan obstruksi,
yang melanjut menjadi hidronefrosis Jika terjadi perdarahan ke dalam kista dan
menimbulkan distensi dinding kista, nyeri yang ditimbulkan cukup berat. Demikian
juga jika terjadi infeksi, akan menimbulkan nyeri dan disertai demam.
Diagnosis
Pemeriksaan fisik biasanya normal. Kista yang sangat besar, pada palpasi mungkin
terraba sebagai massa pada daerah ginjal. Apabila dijumpai nyeri tekan,
kemungkinan terjadi infeksi Evaluasi laboratorium fungsi ginjal dan urinalisa
biasanya normal. Hematuri mikroskopis sangat jarang dijumpai
Pada foto polos abdomen, mungkin terlihat suatu bayangan massa yang menumpuk
dengan bayangan ginjal. Dengan pemeriksaan urogram menggunakan cairan
radioopaq, pada 2-3 menit pertama, parenkim ginjal akan terlihat putih, sedang pada
bayangan kista tidak, karena kista bersifat avaskuler. Pengambilan gambar obliq dan
lateral akan sangat membantu diagnosis. Jika massa kista berada pada pole inferior,
gambaran ureter akan terdesak ke arah vertebra. Apabila dengan pemeriksaan rutin
tersebut opasitas parenkim ginjal tidak dapat dicapai signifikan, dapat dilakukan
nephrotomografi, untuk meningkatkan gambaran kontras antara parenkim dengan
kista
Sebagai pemeriksaan yang noninvasif, USG ginjal dapat membedakan antara kista
dengan suatu massa solid. Dan apabila ada gambaran kista, dengan panduan USG
dapat dilakukan aspirasi. Diagnosis kista simple ginjal menggunakan pemeriksaan
ultrasonografi, dengan kriteria
a. Tidak didapatkan internal echoes.
b. Berbatas tegas dan tipis, dengan tepi yang halus dan tegas.
c. Transmisi gelombang yang bagus melalui kista, dengan peningkatan bayangan
akustik di belakang kista.
d. Bentuk oval ramping atau sferis.
Apabila 4 kriteria tersebut dapat ditemukan, kemungkinan keganasan dapat
diabaikan. Apabila beberapa kriteria tidak didapatkan, misalnya ditemukan adanya
septa, dinding yang ireguler, calsifikasi atau adanya area yang meragukan, perlu
pemeriksaan lanjutan CT-Scan, MRI atau aspirasi Pemeriksaan CT-Scan pada kista
simple ginjal sangat akurat.. Dengan pemberian kontras, akan terlihat perbedaan
parenkim ginjal dengan kista. Densitas parenkim ginjal lebih meningkat, sedangkan
gambaran kista tidak terpengaruh. Menggunakan CT-Scan dapat dibedakan antara
kista dengan gambaran tumor. Gambaran kista akan menunjukkan densitas yang
mirip dengan cairan, sedangkan tumor mirip dengan parenkim ginjal.
Perbedaan lain, dinding kista akan terlihat tipis dan berbatas tegas dengan parenkim,
sedangkan dinding tumor tidak
Kriteria pemeriksaan menggunakan CT-Scan hampir sama dengan kriteria USG,
a. Batas yang tegas dengan dinding yang tipis dan tegas.
b. Bentuk yang ovel ramping atau sferis.
c. Isi yang homogen, dengan densitas mirip air dan tidak nampak peningkatan
densitas dengan pemberian zat kontras intravena
Diagnosis Banding
Pada kista ginjal, perlu pemeriksaan teliti untuk membedakan dengan hidronefrosis,
ginjal polikistik dan keganasan. Kasus hidronefrosis dapat memberikan tanda dan
gejala yang sama dengan kista soliter, tetapi pada pemeriksaan urogram sangat
berbeda. Pada keganasan sering didapatkan hematuri dan pada gambaran radiologis
biasanya tumor menempati posisi yang lebih dalam, sehingga dapat menimbulkan
gambaran calyces yang terdistorsi. Pemeriksaan tentang adanya tanda-tanda
metastase sangat diperlukan. Dengan pemeriksaan nefrotomogram, aortogram atau
echogram hal ini sangat membantu membedakan dengan tumor, meskipun ada
kalanya diagnosis banding ini akan sulit tanpa dilakukan pengangkatan ginjal
Ginjal polikistik pada pemeriksaan urografi hampir selalu bilateral, pada kista soliter
tunggal dan unilateral. Pada ginjal polikistik akan diikuti gangguan fungsi ginjal,
sedangkan kista soliter tidak menimbulkan gangguan fungsi ginjal
Kompliksasi
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi, meskipun sangat jarang, atau
kadang-kadang terjadi perdarahan ke dalam kista. Hal ini akan dirasakan sebagai
nyeri pada daerah pinggang yang cukup berat. Apabila kista menekan atau menjepit
ureter. dapat terjadi hidronefrosis, dan dapat berlanjut menjadi pyelonefritis akibat
stasis urin
Penanganan
Karena kista soliter sangat jarang memberikan gangguan pada ginjal,
penetalaksanaan kasus ini adalah konservatif, dengan evaluasi rutin
menggunakanUSG Apabila kista sedemikian besar, sehingga menimbulkan rasa
nyeri atau muncul obstruksi, dapat dilakukan tindakan bedah . Sementara ada
kepustakaan yang menyatakan bahwa meskipun kista ginjal asimptomatik, apabila
ditemukan kista ginjal yang besar merupakan indikasi operasi, karena beberapa kista
yang demikian cenderung mengandung keganasan
Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada kista adalah Aspirasi percutan
1. Bedah terbuka
a. Eksisi
b. Eksisi dengan cauterisasi segmen yang menempel ke parenkim
c. Drainase dengan eksisi seluruh segmen eksternal kista
d. Heminefrektomi
 2. Laparoskopik
Pada tindakan aspirasi percutan harus diingat bahwa kista merupakan suatu
kantung tertutup dan avaskuler, sehingga teknik aspirasi harus betul-betul steril,
dan perlu pemberian antibiotik profilaksis. Karena apabila ada kuman yang
masuk dapat menimbulkan abses. Seringkali kista muncul lagi setelah dilakukan
aspirasi, meskipun ukurannya tidak sebesar awalnya .
Pemberian injeksi sclerosing agent, dapat menekan kemungkinan kambuhnya kista.
Tetapi preparat ini sering menimbulkan inflamasi, dan sering pasien mengeluh nyeri
setelah pemberian injeksi Yang perlu diperhatikan adalah apabila terjadi
komplikasi. Jika terjadi infeksi kista, perlu dilakuka drainase cairan kista dan
pemberian antibiotik. Pada komplikasi hidronefrosis akibat obstruksi oleh kista,
dapat dilakukan eksisi kista untuk membebaskan obstruksi
Pemberian antibiotik pada pyelonefritis akibat stasis urin karena obstruksi oleh kista
akan lebih efektif apabila dilakukan pengangkan kista, yang akan memperbaiki
drainase urin
Perawatan pascaoperasi harus baik. Drainase harus lancar. Setelah reseksi kista yang
cukup besar, cairan drainase sering banyak sekali, hingga beberapa ratus mililiter per
hari. Hal ini dapat berlangsung sampai beberapa hari. Sebaiknya draininase
dipertahankan sampai sekitar 1 minggu pascaoperasi
Prognosis
Kista soliter dapat didiagnosis dengan cukup akurat menggunakan pemeriksaan
sonografi atau CT-Scan. Belakangan ini, USG direkomendasikan sebagai metoda
untuk melakukan follow up kista, meliputi ukuran, konfigurasi dan konsistensi.
Sangat sedikit dari kista soliter ini akan menimbulkan penyulit dikemudian hari
Stenosis Subpelvik
----------------------------------------------------------------------------------------------- RD-Collection 2002
Stenosis subpelvik merupakan kasus yang jarang, pada kasus ini terjadi hambatan
aliran urin dari pelvis ginjal ke ureter. Pada anak-anak merupakan penyebab
kelainan hidronefrosis bawaan, tapi kasus ini juga dapat ditemukan pada orang
dewasa. Penyebab kelainan ini biasanya bawaan/kongenital, namun dapat saja
kelainan ini didapat dalam perkembangan hidup manusia. Pada kelainan bawaan
penyebab tersering adalah gangguan motilitas hubungan pelvio-ureter sehingga
peristalsis dari pelvis ginjal ke ureter terhambat. Sedangkan penyebab yang didapat
berupa batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi,
striktur pasca peradangan, metastasis tumor ganas.
Biasanya hidronefrosis merupakan kelainan yang paling awal ditemukan pada kasus
stenosis ureter, dimana seharusnya urin dialirkan dari pelvis ginjal ke ureter
terhambat. Dari diagnosis awal tersebut kemudian ditelusuri penyebab terjadinya
hidronefrosis sampai didapatkan secara pasti penyebabnya. Penanganan yang
terbaik pada kasus ini adalah dilakukan tindakan operatif pada daerah yang
menyumbat atas dasar indikasi.
Stenosis subpelvik telah lama diketahui sebagai penyebab terbanyak kelainan
hidronefrosis pada anak-anak namun dapat saja muncul pada usia yang lebih lanjut.
Istilah subpelvik dikemukakan oleh karena biasanya terjadi stenosis pada hubungan
pelvio-ureter. Secara umum menggambarkan adanya gangguan aliran urin dari
pelvis ginjal ke ureter. Angka kejadian kasus ini pada anak-anak dari 500 kasus
pelebaran saluran kemih yang ditemukan dengan alat ultrasonografi hanya 1 kasus
yang mempunyai masalah dibidang urology, manifestasinya dapat tampak pada
dekade ke 4. Ratio antara pria dibandingkan wanita adalah 2-4 : 1. Kelainan pada
ginjal kiri lebih sering ditemukan sekitar 60% kasus dibanding dengan ginjal kanan,
sedangkan 10-40% kasus terjadi bilateral.
Penyebab kelainan ini lebih sering karena faktor bawaan atau intrinsik, dimana tidak
didapatkannya gerakan peristalsis pada ureter . Secara histopatologis serabut spiral
yang normalnya ada digantikan oleh serabut longitudinal yang abnormal atau
jaringan ikat sehingga timbul gangguan gerakan peristalsis untuk membawa urin
dari pelvis ginjal ke ureter.. Dalam keadaan normal gerakan peristalsis ini dipicu
oleh aliran listrik konduksi yang berasal dari sel-sel pacemaker di kaliks ginjal.
Kelainan bawaan yang agak jarang ditemukan adalah gangguan rekanalisasi ureter.
Pada perkembangan embriologis hubungan pelvio-ureter terbentuk pada usia 5
minggu kehamilan, pada usia 10-12 minggu mulai terjadi kanalisasi dari tunas ureter
sedangkan daerah hubungan pelvio-ureter yang terakhir mengalami kanalisasi.
Gangguan kanalisasi pada daerah ini yang menyebabkan terjadinya sumbatan
hubungan pelvio-ureter yang dapat berupa striktur ureter, katup mukosa ureter atau
polip ureter. Penyebab didapat yang sering ditemukan adalah sumbatan mekanik
yang berasal dari pembuluh darah aberan/tambahan dari ginjal yang menyilang pada
daerah hubungan pelvio-ureter. Kelainan ini ditemukan pada 33% kasus sumbatan
hubungan pelvio-ureter dimana pembuluh darah arteri masuk melalui bagian bawah
ginjal pada bagian posterior dari ureter. Pembuluh darah arteri ini berasal dari
percabangan arteri renalis atau aorta abdominalis. Penyebab lain adalah batu saluran
kemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi, striktur ureter pasca
peradangan, metastasis tumor ganas pada ureter.
Keluhan orang dewasa berupa nyeri pinggang yang hilang timbul sebagai akibat
bendungan berkala pelvis ginjal. Nyeri juga berhubungan dengan banyaknya orang
tersebut minum atau penggunaan obat-obat diuresis dengan meningkatnya produksi
urin. Disamping nyeri dapat pula timbul keluhan infeksi saluran kemih yang
berulang, nyeri perut, mual atau muntah.
Hidronefrosis merupakan kelainan yang paling awal ditemukan pada kasus stenosis
subpelvik, dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik berupa massa yang teraba pada
daerah pinggang ataupun dengan alat sonografi berupa pelebaran pelvis ginjal dan
kaliks ginjal. Dalam keadaan normal tekanan dalam pelvis ginjal nol dengan
meningkatnya tekanan yang disebabkan oleh sumbatan atau aliran balik pelvis
ginjal dan kaliks akan melebar. Derajat hidronefrosisi bergantung pada lama,
tingkatan dan tempat sumbatan. Makin tinggi sumbatan akan makin berat efek yang
dapat timbul pada ginjal.
Penegakan diagnosis stenosis subpelvik dapat dilakukan dengan menggunakan
ultrasonografi, pielografi intravena, pielografi retrograd, voiding cystourethrogram,
CT Scan, angiografi dan MRI.
Indikasi penanganan adalah timbulnya gejala-gejala yang berhubungan dengan
sumbatan, gangguan kedua ginjal, gangguan salah satu ginjal yang progresif,
pembentukan batu saluran kemih dan infeksi. Tujuan penanganan adalah untuk
memperbaiki drainase ginjal dan fungsi ginjal. Penanganan kasus terbagi atas
penanganan endourologis yang kurang invasif dan penanganan dengan operasi
terbuka. Penanganan endourologis seperti: Endopielotomi perkutan, Endopielotomi
dengan balon kauter/Cautery Wire Balloon Endopyelotomy, Endopielotomi
ureteroskopis dan Pieloplasti laparoskopis. Pada penanganan dengan operasi terbuka
terbagi atas operasi dengan reseksi ureter seperti: metode Dismembered Pyeloplasty,
dan operasi tanpa reseksi ureter seperti metode flap Foley V-Y plasti, metode flap
spiral Culp-DeWeerd, flap vertical Scardino-Prince, metode Bonino dan Allemann,
metode Fenger,metode Hryntschack Penangan operasi terbuka pada pertama kali
dilakukan oleh Trendelenburg pada tahun 1886 namun tidak berhasil. Pada tahun
1891 Kuster berhasil melakukan operasi dengan memisahkan ureter kemudian
menyambungkan kembali ureter dengan pelvis ginjal untuk yang pertama kalinya,
ditahun 1949 Andersen dan Hynes melakukan modifikasi dari tehnik operasi Kuster
dengan melakukan anastomosis ureter dengan sisi bawah pelvis ginjal setelah
membuang bagian yang melebar.
Secara embriologis perkembangan ureter mulai terbentuk pada usia kehamilan 4
minggu sebagai suatu penonjolan yang disebut tunas ureter. Tunas ini akan
menembus jaringan metenefros dan melebar membentuk piala ginjal sederhana.
Piala ginjal akan terbagi menjadi bagian kranial dan kaudal, yang akan menjadi
kaliks mayor. Tiap kaliks akan membentuk 2 tunas baru dan seterusnya hingga
terbentuk kaliks minor. Pada minggu ke 10-12 kehamilan, ureter akan mengalami
kanalisasi sampai terbentuk ureter yang normal .
Pada kasus ini keluhan pasien pada awal kunjungan adalah nyeri pada perut bagian
bawah dan pinggang sebelah kanan yang kemungkinan disebabkan dari
hidronefrosis ginjal kanan. Dalam kepustakaan keluhan yang paling sering diderita
oleh pasien adalah nyeri yang hilang timbul pada pinggang atau pada perut kurang
lebih pada 50% pasien, keluhan benjolan di pinggang pada 50% pasien dan infeksi
salurang kemih berulang pada 30% pasien. Keluhan nyeri pinggang terutama saat
berdiri perlu diwaspadai jika disertai dengan mual, menggigil, takikardia, oliguria
dan hematuria dengan kemungkinan ren mobilis atau nephroptosis terutama pada
wanita usia lanjut dengan postur tubuh yang kurus.
Pemeriksaan radiologis penunjang pada kasus ini dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi ginjal kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan pielografi intravena
dan pielografi retrograd setelah diketahui fungsi ginjal pada pasien masih baik.
Ultrasonografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan awal adanya hidronefrosis
namun tidak dapat untuk menentukan letak sumbatan. Sehingga penggunaanya
sebatas untuk skrining dan monitoring hidronefrosis. Pemeriksaan pielografi
intravena digunakan menilai fungsi dan anatomi dari parenkim ginjal dan sistim
pengumpul. Keuntungan pemeriksaan dengan pielografi intravena pada kasus ini
dapat terlihat pelebaran dari kaliks dan pelvis ginjal yang berbentuk corong sampai
bagian yang menyempit. Disamping itu pemeriksaan ini juga dapat dibedakan antara
stenosis subpelvik dengan kelainan insersi ureter letak tinggi. Kekurangannya
pemeriksaan ini tidak dapat digunakan pada ginjal yang fungsinya jelek. Adakalanya
pemeriksaan pielografi intravena pada kecurigaan kasus stenosis subpelvik memberi
gambaran ureter yang normal sehingga perlu dilakukan pemeriksaan tambahan atau
alternatif yang disebut pemeriksaan renografi diuresis atau renografi hidrasi yang
mulai luas digunakan untuk menilai pelebaran sistim pengumpul. Dengan
pemeriksaan ini pasien dilakukan hidrasi cairan sebelum pemeriksaan kemudian
diberi Furosemid 0,3-0,5 mg/kgBB intravena dengan harapan terjadi diuresis karena
cairan banyak dikeluarkan sehingga pada pemeriksaan akan tampak peristalsis dari
ureter dan pada lokasi mana peristalsis tidak dapat berlangsung. Pielografi retrograd
secara detil dapat menampakkan letak sumbatan pada kasus stenosis subpelvik
terutama pada pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang jelek sehingga tidak dapat
dilakukan pemeriksaan pielografi intravena. Kekurangan pada pemeriksaan ini
kadang diperlukan tindakan anastesi untuk mengurangi nyeri pada saat pemeriksaan.
. Kombinasi dua pemeriksaan antara pielografi intravena dan pielografi retrograd
pada pasien memberikan informasi yang cukup untuk mendiagnosis stenosis
subpelvik.1,2,3 Pemeriksaan angiografi sebaiknya dilakukan sebelum operasi untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya pembuluh darah yang menyilang atau
pembuluh darah tambahan/aberan yang menyebabkan sumbatan ekstrinsik.
Penanganan kasus ini dilakukan operasi terbuka dengan Pieloplasti metode
Andersen-Hynes. Metode ini digunakan dengan alasan merupakan yang paling
sering digunakan oleh para ahli urologi, memberikan hasil secara anatomis dan
fungsi yang paling baik dan angka keberhasilan operasi yang cukup tinggi diatas
95%.3,5 . Pada perawatan pascaoperasi kasus ini pemeriksaan pielografi antegrad
untuk menilai hasil penyambungan dilakukan pada hari ke 10 sebelum dilakukan
pelepasan bidai ureter. Dari kepustakaan sebaiknya pemeriksaan dilakukan setelah
bidai ureter dilepas dan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau kebocoran dari
hasil penyambungan, sehingga dapat terlihat ureter dalam keadaan normal tanpa
adanya bidai. Kekhawatiran adanya kebocoran setelah dilepasnya tabung nefrostomi
juga menyebabkan drain retroperitoneal agak lambat dilepas, dari kepustakaan yang
ada sebaiknya dilepas setelah hari ke 10 pacaoperasi setelah diyakini tidak ada
kebocoran.
 Sarkoma Ginjal ------------------------------------------- RD-Collection 2002
. setempat (lokal). Sumbatan atau perdarahan saluran cerna, pembengkakan
Sarkoma ginjal adalah tumor ganas ginjal pada orang dewasa yang jarang dijumpai
(1-2 % dari semua keganasan pada ginjal, tetapi insiden meningkat dengan
bertambahnya usia. Menurut definisi, sarkoma ginjal merupakan keganasan yang
berasal dari mesenkim pada ginjal, yang biasanya terdapat pada jaringan otot,
lemak dan jaringan ikat. Perjalanan klinis sarkoma bervariasi tergantung pada
subtipe dan stadium histologisnya. Tumor ini lebih sering ditemukan pada
perempuan daripada laki-laki yaitu 2:1, dan sangat sulit atau tidak mungkin
dibedakan dengan renal sel karsinoma.
Dari klasifikasi tumor mesenkim pada ginjal, leiomyosarkoma adalah tumor yang
paling banyak yaitu sebesar 50- 60%. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen, tumor
ini biasanya ditemukan terletak di tepi dan tampak keluar dari kapsul ginjal atau
jaringan otot polos pada dinding pelvis renalis. Biasanya leiomyosarkoma pada
ginjal, gejala dan tanda klinis yang penting sama dengan renal sel karsinoma yaitu
nyeri pinggang (40-50%), hematuria (60%) dan massa di pinggang (30%).
Jarangnya kasus leiomyosarkoma pada ginjal, ditambah dengan luasnya subtipe
histologis, mempengaruhi kita akan tumor ini dan memperlambat pengembangan
terapi yang efektif.
HISTOPATOLOGI
Sarkoma pada ginjal diyakini berasal dari sel stem mesenkim yang ada di jaringan
otot, lemak dan jaringan ikat. Asal dari sel stemnya sendiri belum jelas, dan kadang
bahkan asal mesenkimalnya juga tidak jelas (seperti sarkoma neuron atau myelin,
sarkoma stroma gastrointestinal). Dua teori yang berpengaruh bahwa sel mesenkim
ditemukan di jaringan setempat atau meningkat dari sumsum tulang. Kira-kira
setengah dari sarkoma pada ginjal adalah stadium yang sudah lanjut. Subtipe
histologis sarkoma pada ginjal yang sering ditemui selain leiomyosarkoma adalah
liposarkoma, fibrosarkoma, rhabdomyosarkoma.
Mikroskopis leiomyosarkoma ginjal ditentukan oleh gambaran kepadatan seluler
dengan adanya sel-sel datia anaplastik bentuk tidak menentu (bizarre) dan gambaran
mitosisnya.
DIAGNOSIS
Leiomyosarkoma pada ginjal hampir selalu muncul sebagai massa abdomen, sering
kali tanpa gejala. Meskipun median usia pasien rata-rata adalah 50 tahun,
leiomyosarkoma pada ginjal bisa muncul pada umur berapa pun dan angka
kejadiannya lebih banyak pada perempuan dari pada laki-laki. Pada sebagian besar
kasus, leiomyosarkoma yang lebih kecil dari 5 cm jarang selaki terlihat karena
leiomyosarkoma seukuran ini biasanya tidak diperhatikan pasien sampai ukurannya
menjadi lebih besar.
Bila ada, gejalanya akan terkait dengan efek massa tumor atau dengan invasi
ekstremitas bawah, atau nyeri merupakan gejala-gejala pertama yang berujung pada
ditemukannya leiomyosarkoma pada ginjal.
Pemeriksaan CT-Scan abdomen merupakan sarana terbaik untuk mengevaluasi
leiomyosarkoma ginjal. CT-Scan tidak hanya melihat lokasi tumor dan hubungannya
dengan organ-organ di sekitar, tapi juga mengidentifikasi lesi metastasis di hepar
atau di rongga peritoneum. Juga, CT-Scan abdomen mampu mengetahui tumor
perlemakan maupun metastasis intraabdomen. Untuk pelvis, semua kelebihan
pemeriksaan CT ini sangat relevan sifatnya, selain mampu menentukan invasi pada
tulang.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terinci dapat membantu dan mengarahkan
kita pada pemeriksaan lanjutan yang diperlukan. Pemeriksaan testis, ultrasonografi
dan pengukuran serum β-hCG, harus dilakukan bila ada dugaan kanker testis dengan
metastasis retroperitoneal. Pada pasien dengan limfedenopati, kita bisa memakai
biopsi eksisi atau jarum pada limfonodus yang membesar untuk mencari tahu ada
tidaknya limfoma. Bila tumor sepertinya berasal dari lambung, pancreas atau
duodenum, maka sebagai test diagnostiknya dapat dilakukan endoskopi saluran
cerna atas dengan biopsi. Bila diagnosis-diagnosis ini bisa disingkirkan atau
kemungkinannya dianggap kecil maka sarkoma merupakan diagnosis yang paling
mungkin.
PENANGANAN
1. Radikal Nefrektomi
Leiomyosarkoma pada ginjal memberikan tantangan tersendiri yang
membedakannya dari bentuk sarkoma jaringan lunak lain pada ekstremitas.
Kesulitan dalam manajemen leiomyosarkoma ginjal diakibatkan oleh ukurannya
yang besar dan rumitnya anatomi retroperitoneum. Tindakan radikal nefrektomi
merupakan pilihan pada leiomyosarkoma ginjal.
2. Terapi radiasi
Beberapa peneliti telah mengkaji berbagai metode untuk menurunkan insidensi
kegagalan lokal yang terjadi setelah radikal nefrektomi. Kalau dilihat dari bukti yang
mendukung perbaikan control lokal penyakit dengan pemakaian radioterapi untuk
sarkoma pada badan dan ekstremitas, terapi radiasi digunakan secara luas sebagai
pelengkap operasi leiomyosarkoma pada ginjal.
3.Kemoterapi
Manfaat kemoterapi dalam terapi leiomyosarkoma pada ginjal masih kontroversial,
sementara bukti-bukti yang ada masih beragam mutunya (tidak konsisten). Sebagian
besar laporan studi yang telah diterbitkan masih terfokus pada tumor yang muncul di
ekstremitas. Dalam studi-studi yang memasukkan juga leiomyosarkoma ginjal hanya
menempati sebagian kecil proporsi dari total jumlah tumor yang diterapi.
Doxorubicin, ifosfamide dan dacarbizine telah diketahui memiliki aktivitas sebagai
obat tunggal yang signifikan untuk terapi leiomyosarkoma ginjal. Sementara laporan
tentang kombinasi obat yang tersedia menunjukkan kalau kombinasi lebih baik
dibanding obat tunggal, masih sedikit sekali bukti dari studi acak prospektif yang
mendukung argumen ini.

PANDUAN SURVEILANS
Ada beberapa pertimbangan yang muncul ketika kita mau memutuskan rencana
surveilans (pengawasan) yang tepat untuk pasien setelah terapi leiomyosarcoma
ginjal. Pengaruh deteksi dini rekurensi terhadap terapi dan outcome bervariasi sesuai
dengan lokasi anatomis dari penyakit yang rekuren tersebut. Untuk leiomyosarkoma
pada ginjal kegagalan biasanya terjadi dalam abdomen dan di hepar, dan rekurensi
tambahan sebesar 20 - 30% melibatkan paru-paru. Maka strategi pengawasan harus
mencakup pemeriksaan fisik, CT abdomen, dan rontgen toraks.
Insidensi rekurensi leiomyosarkoma ginjal paling tinggi di awal masa pascaoperasi,
dan perlu disiapkan jadwal evaluasi. Panduan terbaru dari National Comprehensive
Cancer Network untuk surveilans leiomyosarkoma ginjal menganjurkan agar pasien
dengan penyakit stadium awal menjalani pemeriksaan fisik dengan CT
toraks/abdomen/pelvis setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 sampai 3 tahun, dan
selanjutnya tiap tahun. Untuk pasien dengan stadium tinggi, mereka harus menjalani
pemeriksaan fisik dengan CT toraks/abdomen/pelvis setiap 3 sampai 4 bulan selama
3 tahun, lalu tiap 6 bulan selama 2 tahun, dan selanjutnya tiap tahun.

Sesuai dengan kepustakaan, pada kasus leiomyosarkoma pada ginjal, hampir selalu
muncul sebagai massa abdomen sering tanpa gejala. Dan ditemukan adanya kelainan
pada ginjal secara tidak sengaja pada intra operatif oleh bedah digestif.
Kemungkinan karena proses yang berjalan lambat dan sangat lama, meskipun
menimbulkan benjolan di perut kanan atas, tidak nyeri, tidak didapatkan keluhan
adanya hematuria, tetapi berak bercampur darah, sehingga pada saat masuk rumah
sakit, tidak langsung rawat bersama dengan bedah urologi. Manifestasi sistemik juga
tidak muncul, karena fungsi ginjal masih baik.

Penanganan selanjutnya adalah melakukan laparotomi eksplorasi oleh bedah

digestif, dan durante operasi, dikonsulkan ke bedah urologi untuk melakukan radikal
nefrektomi.
 URETER
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002
Anatomi
Ureter terbagi menjadi dua atau tiga bagian. Pada ureter yang terbagi dua, yaitu
ureter proksimal dan ureter distal. Ureter proksimal terletak diatas pembuluh darah
iliaka communis dan secara esensial meliputi ureter 1/3 proksimal pada konsep
ureter yang dibagi tiga segmen.
Pada pembagian ureter yang terbagi tiga, ureter sepertiga media meliputi segmen
yang overlaps dengan tulang sacrum. Sedangkan ureter 1/3 distal meliputi ureter
yang terdapat pada juxtavecicular junction yang terletak dibawah tulang iliaca.
Ureter mengalirkan urine dari ginjal ke vesica urinaria. Panjangnya 25 cm dan
mempunyai 3 penyempitan sepanjang perjalannya pada :
1. Pelvic-ureteric junction
2. Waktu ureter menyilang didepan A.iliaca communis ketika melewati pinggir
panggul.
3. Waktu ureter menembus dinding vesica urinaria.
Suplai darah ureter disuplai oleh cabang dari arteri renal, aorta, gonadal, iliaka,
mesenterik dan arteri vesikal. Serat nyeri menghantarkan rangsang kepada segmen
T12-L2. Drainase limfatik ureter mengalir ke nodus limfatikus regional. Tidak ada
saluran limfe yang berlanjut dari ginjal sampai kandung kencing. Nodus limfe
regioal yang menampung drainase adalah nodus limfatikus iliaka komunis, iliaka
eksterna dan hipogastrikus.
Ureter terdiri dari otot yang memanjang berbentuk tabung/silinder, menghubungkan
pelvis ginjal dengan kandung kemih dan berjalan retroperitoneal. Panjang normal
ureter pada dewasa adalah 25-30 cm dan diameternya sekitar 5 mm, tergantung dari
tinggi badannya. Secara histologis, dari lapisan luar disusun oleh lapisan serosa, otot
polos dan di bagian dalam oleh lapisan mukosa. Lapisan otot polos terdiri dari 2
lapisan sirkuler yang dipisah oleh sebuah lapisan longitudinal.
Ureter dapat dibagi menjadi 3 segmen, yaitu :
1. Ureter proksimal segmen yang berlanjut dari sambungan ureteropelvis
ginjal ke area tempat persilangan antara ureter dengan persendian sakroiliaka,
2. Ureter medial antara tulang pelvis dan vasa iliaka,
3. Ureter pelvis atau distal berlanjut dari vasa iliaka ke kandung kencing.

Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah dibelakang peritoneum
parietale sepanjang sisi medial m. Psoas mayor yang memisahkannya dari ujung-
ujung processus tranversus vertebrae lumbales. Ureter masuk ke rongga panggul
dengan menyilang didepan a.Iliaca communis, kemudian berjalan ke arah
posterolateral pada dinding lateral pelvis menelusuri pinggir anterior incisura
ischiadica major hingga mencapai spina ischiadica. Dari sini ureter membelok
kearah antero medial dan berjalan tepat diatas diaphragma hingga mencapai basis
vesicae pada suatu titik tepat dibelakang tuberculum pubicum. Kearah posterior
ureter kanan dan kiri berhubungan dengan m. Psoas major, n.genitofemoralis dan
bagian distal A. Iliaca communis. Kearah inferior ureter kanan dan kiri tertutup oleh
peritoneum dan disilang oleh a. Spermatica interna. Selain itu disebelah anterior
ureter kanan berhubungan dengan: duodenum bagian II, A/V. Colica dextra dan
ileocolica, mesentrium dan iluem terminal, dan terletak disebelah kanan V.cava
inferior. Sedangkan disebelah anterior ureter kiri: disilangi A/V. Colica sinistra,
mesocolon sigmoideum dan colon sigmoideum, dan terletak disebelah kiri A.
Mesentrica inferior.
Di abdomen ureter bersilangan dengan arteri spermatica interna atau arteri ovaria. Di
pelvis, bersilangan dengan akhir dari ductus deferens dan pada wanita dengan arteri
uterina. Ureter kiri menyilang di anterior arteri mesenterika inferior dan vasa
sigmoid. Ureter kanan menyilang di vasa kolika dextra dan vasa ileokolika. Saat
turun ke pelvis, ureter berjalan di anterior vasa iliaka tetapi di posterior vasa gonade.
Pada laki-laki, ureter menyilang di anterior ligamen umbilicus medialis, dan
sebelum memasuki kandung kencing, berjalan di bawah vas deferens. Pada wanita,
ureter berjalan posterior dari ovarium, lateral dari ligamen infundibulopelvis dan
medial dari vasa ovarium.

Gb1. Sistem urogenital dan vaskularisasi Gb 2. Lokasi Penyempitan ureter
Fisiologi
Fungsi ureter adalah mengalirkan urine dari pelvis ginjal menuju kandung kencing
dengan cara kontraksi peristaltik ritmik. Pada laki-laki terjadi 1-5 kali tiap menit.
Pergerakan peristaltik dikendalikan oleh dua lapisan otot ureter, longitudinal dan
sirkuler. Susunan pertemuan ureterovesical sedemikian rupa sehingga kenaikan
tekanan intravesika akan menutup orifisium ureter dan akhirnya dapat mencegah
refluks. Urine masuk ke dalam kandung kencing dengan cara menyemprot. Secara
berkala, kontraksi otot longitudinal ureter akan membuka orifisium untuk
mengalirkan urine masuk ke dalam kandung kencing.
Kolik Ureter ----------------------------------------------- RD-Collection
2002
Kolik ureter adalah nyeri yang disebabkan oleh adanya sumbatan pada ureter
.Sumbatan ini dapat disebabkan oleh adanya batu, tumor, maupun jendalan darah,
namun batu merupakan sebab yang terbanyak. Dengan adanya sumbatan tersebut
akan mengakibatkan regangan kapsula renalis disertai hiperperistaltik dan spasme
dari otot polos ureter, yang akibatnya akan timbul rasa nyeri.
Di USA kejadian batu di saluran kemih adalah 1:1000 , dengan insidensi tertinggi
pada dekade tiga hingga lima, serta perbandingan laki-laki dengan wanita adalah 3:1
Selama ini penanganan pada pasien dengan kolik ureter adalah dengan pemberian
anti spasmodik. Sebab-sebab dari kolik sendiri jarang mendapatkan perhatian,
sehingga sering terjadi kolik yang berulang pada pasien tersebut, dimana rasa nyeri
dari kolik ini akan sangat mengganggu dan menyiksa pasien. Karena itu penting
untuk diketahui sebab dari kolik tersebut, sehingga dapat dilakukan pengobatan yang
optimal. Dengan demikian akan dapat dihindari timbulnya komplikasi dari adanya
batu di ureter.
Dikatakan bahwa 90% batu saluran kemih, pada pemeriksaan foto polos
abdomen(KUB) akan memberikan gambaran berupa bayangan putih (radioopak)
dan sisanya 10 % akan memberikan gambaran hitam(radiolusen), sehingga dengan
pemeriksaan Rontgen KUB dan IVP dapat ditentukan adanya batu maupun tempat
obstruksi pada saluran kemih tersebut
Definisi
Kolik ureter adalah suatu nyeri yang biasanya datang secara tiba-tiba yang berasal
dari ginjal dan menyebar ke lipat paha atau organ genitalia eksterna yang bersifat
intermitten atau koliki dengan disertai gejala gastro intestinal berupa perut
kembung, mual, muntah dan obstipasi serta gejala kardio vaskuler seperti takikardia
dan keluar keringat dingin,. Sedangkan nyeri renal adalah suatu nyeri yang biasanya
dirasakan sebagai nyeri yang timbul dan menetap di angulus kosto vertebralis yaitu
lateral dari M. Sacrospinalis dan dibawah iga XII.
Seperti kolik ureter, nyeri renal ini juga diikuti gejala gastro intestinal berupa mual
dan perut kembung .Kolik ureter ini timbul karena adanya obstruksi pada ureter
oleh batu, jendalan darah ataupun tumor, namun batu merupakan sebab yang utama
Dengan adanya sumbatan tersebut akan mengakibatkan regangan kapsula renalis
disertai hiperperistaltik dan spasme dari otot polos ureter, yang akibatnya akan
timbul rasa nyeri.. Nyeri ini akan menjalar dari angulus kosto vertebralis (pinggang)
kearah depan bawah, kebagian bawah perut sepanjang perjalanan ureter. Pada laki-
laki nyeri ini akan menjalar hingga testis apabila terdapat sumbatan di bagian
proksimal ureter. Dan menjalar kearah skrotum apabila terdapat sumbatan di ureter
bagian distal, sedangkan pada wanita nyeri ini dapat menyebar sampai vulva apabila
sumbatan tersebut berada di bagian distal ureter
Ba tu Ureter Dista l ------------------- RD-Collection 2002
Insiden penyakit batu saluran kemih di Indonesia menempati urutan terbanyak di
bidang urologi. Batu saluran kemih merupakan penyakit nomer 3 tersering di dalam
bedah urologi setelah infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat jinak. Di USA
angka kejadian batu saluran kemih ini adalah 1 : 1000 penduduk, penyakit ini dapat
terjadi pada semua golongan umur tetapi jarang terjadi pada anak dibawah 10 tahun
dan orang tua diatas 65 tahun Insidensi tertinggi penyakit ini terjadi pada umur 30 –
50 tahun, dengan laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan perbandingan 3 : 1
Hal ini berhubungan dengan lebih banyaknya pembentukan batu kalsium pada
perempuan, akibat kandungan asam sitrat yang berkurang pada usia menopause
Untuk negara berkembang saat ini lebih banyak ditemukan adanya batu di saluran
kemih bagian atas, seperti di ginjal (nephrolithiasis), di ureter (ureterolithiasis).
Sebaliknya dengan negara yang sedang berkembang, maka akan lebih banyak
didapatkan batu di saluran kemih bagian bawah, seperti di kandung kencing
(vesicolithiasis). Hal ini terjadi karena pada sebagian besar negara sedang
berkembang adalah merupakan negara agraris dengan pendapatan perkapita yang
rendah sehingga konsumsi dari protein nabati akan lebih banyak dibanding protein
hewaninya. Sehingga pH urin akan berkurang keasamannya dan keadaan ini akan
mengakibatkan mudahnya terjadi pembentukan batu magnesium ammonium
phospat. Serta masih dominannya penyakit infeksi di negara yang sedang
berkembang tersebut
Pengobatan batu ureter sangat tergantung dari ukuran batu, lokasi batu dan fungsi
ginjal. Modalitas pengobatan batu ureter pada dekade terakhir ini mengalami
perkembangan yang sangat pesat dengan adanya tehnik ureteroskopi (URS),
lithoclast dan pemecah batu dengan gelombang kejut Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy (ESWL).
Berbeda dengan batu ureter distal yang masih kontroversial menyangkut keadaan
individu, biaya pengobatan, keinginan pasien, waktu pemulihan yang singkat,
rerata morbiditas, fasilitas setempat, dan keterampilan ahli urologi. Sejak Perez
Castro tahun 1980 berhasil melakukan ureteroskopi pertama kali dengan alat yang
dirancang khusus untuk pengeluaran batu ureter, perkembangan tehnik pengeluaran
batu ureter melalui ureteroskopi mempunyai angka rerata keberhasilan yang sangat
tinggi terutama ditemukannya ultrasonik litotriptor, elektrohidrolik litotriptor, dan
laser litotriptor, dan swiss lithoclast. Terdapat beberapa pilihan terapi untuk
penatalaksaan batu ureter distal yaitu: Observasi (watchfull waiting) dengan
ditambah terapi farmakologi, URS, ESWL, serta operasi terbuka.
Etiologi
Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan
peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga akan menimbulkan
kontraksi yang kuat.
Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang
sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal
atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero-pelvis),
divertikel, obstruksi infravesika kronis merupakan keadaan-keadaan yang
memudahkan terjadinya pembentukan batu. Kecenderungan terjadinya batu menurut
para penyidik mengikuti suatu tata cara tertentu yaitu:
1. Adanya supersaturasi dari zat pembentuk batu.
2. Adanya faktor yang menyebabkan kristalisasi zat tersebut
3. Adanya zat yang menyebab kristal berkumpul jadi satu.
Dasar Proses kimia - fisika
Proses dasar pembentukan batu adalah supersaturasi. Seperti yang terjadi dalam
gelas berisi air. Bila di dalamnya terkandung garam atau kristal sodium dalam
jumlah kecil, maka larut dalam air. Bila dilakukan penambahan garam
terus-menerus, suatu saat akan tercapai suatu konsentrasi di mana garam tersebut
tidak dapat lagi larut dalam air. Pada konsentasi ini, dikatakan garam tersaturasi.
Bila garam ditambahkan terus, maka akan mengendap, jika pH atau suhu tidak
berubah, tidak ditambahkan zat/ bahan lain yang membantu kelarutan garam dalam
air. Titik saturasi di mana mulai terjadi kristalisasi, disebut thermodynamic solubility
product (Ksp).
Ksp, adalah suatu konstanta, sama dengan hasil konsentrasi komponen kimia murni
dalam keseimbangan antara komponen terlarut dan komponen pelarut. Ksp, kalsium
oksalat monohidrat dalam air suling pada 37oC adalah 2,34 x 10-9. Begitu juga yang
terjadi dalam urin. Bila konsentrasi kalsium dan oksalat lebih tinggi dari Kspnya,
maka akan mengendap. Tetapi di dalam urin terdapat zat-zat inhibitor dan molekul
lain yang memungkinkan konsentrasi kalsium oksalat tidak mengendap walaupun
melampui Kspnya. Keadaan ini, dikatakan, urin metastabel terhadap kalsium oksalat.
Bila konsentrasi kalsium oksalat ditingkatkan lagi, akan tercapai konsentrasi di mana
tidak dapat lagi larut dalam urin. Konsentrasi ini disebut Kf yang merupakan
formation product kalsium oksalat dalam urin. Pada umumnya, komponen
pembentuk batu, dalam urin, berada dalam konsentrasi metastabel antara Ksp, dan Kf.
Setiap senyawa mempunyai Kf tertentu pada suhu dan pH tertentu. Faktor suhu tidak
terlalu penting, karena suhu manusia relatif konstan (37oC). Yang banyak
berpengaruh adalah pH urin. Berbeda dengan air, didalam urin terdapat molekul lain
yang dapat berinteraksi, sehingga dapat mengubah kelarutannya. Misalnya urea,
asam urat, asam sitrat dan kompleks mukoprotein.
Komposisi batu.
Batu saluran kemih ini tersusun dari komponen matriks yang berupa suatu
mukoprotein yang diperkuat sejumlah hexose dan hexosamine dengan kristaloid
(kalsium, oksalat, fosfat, asam urat, sodium, sitrat, magnesium, sulfat). Dimana
matriks tersebut akan membentuk suatu kerangka beton dengan di sela-selanya terisi
kristal, sehingga membentuk suatu masa yang padat.
Komponen matriks ini menyusun 2 – 10 % dari keseluruhan komponen batu, dapat
juga matriks ini berfungsi sebagai nidus untuk menempelnya kristaloid-kristaloid
tadi. Jenis dari batu saluran kemih ini akan ditentukan oleh kristal–kristal
penyusunnya. Sebagian besar batu terdiri dari campuran berbagai jenis kristal, pada
analisis batu akan dapat diketahui jenis kristal tersebut. Pemeriksaan analisis ini
penting untuk membantu menentukan faktor penyebab dari timbulnya batu tersebut,
sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan kekambuhan..
Patogenesis
Penyebab terbentuknya batu hingga saat ini belum pasti, namun ada beberapa faktor
yang sudah diketahui mempunyai peranan dalam pembentukan batu, yaitu :
1. Supersaturasi
Bertambah tingginya kristaloid bisa diakibatkan oleh sekresi zat yang bertambah
atau berkurangnya volume urin sedangkan ekskresi tetap, atau oleh kedua hal
tersebut. Berkurangnya volume urin ini bisa disebabkan oleh intake air yang
kurang atau oleh kehilangan air yang banyak, misalnya oleh karena banyak
keringat, diare, dan lain lain . Urin merupakan larutan berbagai macam zat, dari
yang mudah larut sampai yang sukar larut. Pada keadaan undersaturated setiap
jenis zat berada dalam keadaan larut. Bila konsentrasi zat bertambah, pada suatu
saat konsentrasinya melewati ambang solubility product, dan larutan dalam
keadaan metastable. Dalam keadan ini zat akan mudah mengkristal bila terjadi
ketidak seimbangan atau bila ada benda asing yang berperan sebagai nidus. Bila
konsentrasi zat terus bertambah dan melewati ambang formation product, maka
larutan dalam keadaan labil, dalam keadaan ini zat didalamnya mudah sekali
mengkristal. Keadaan diatas merupakan fase I dari proses pembentukan batu,
atau disebut juga sebagai fase mikrolith. Proses untuk terjadinya batu di saluran
kemih maka dibutuhkan suatu proses lanjutan dari fase I yang berupa agregasi
dari kristal-kristal diatas, ataupun suatu proses mantelisasi pada batu yang
disebabkan karena infeksi. Proses ini disebut sebagai fase II, atau fase makrolith
dari pembentukan batu
. Pembentukan batu pada kondisi infeksi dan urin dalam keadaan alkalis. Pada
2. Keadaan pH urin
Disamping konsentrasi zat, kelarutan suatu zat bergantung pula pada pH,
suhu larutan adanya zat-zat lain, dan sebagainya. Contoh batu yang terbentuk
akibat supersaturasi dan sangat dipengaruhi pH urin adalah batu sistin dan batu
asam urat. Sistin ini mudah mengkristal bila dalam suasana asam, maka bila urin
dipertahankan dalam jumlah banyak dan pH lebih dari 7, maka sistin tak akan
mudah untuk mengkristal. Sebaliknya dengan asam urat, kelarutan asam urat ini
akan bertambah pada suasana alkalis sehingga perlu dipertahankan keadaan pH
urin yang normal (7,1-7,2) agar asam urat tidak mudah larut
3. Defisiensi zat protektif dalam urin
Zat protektif ini dapat mencegah terjadinya presipitasi garam-garam kalsium
walaupun telah melewati solubility product. Diantaranya adalah mukoprotein,
magnesium, sitrat dan lain-lain. Zat-zat tersebut terdapat didalam urin yang
normal, sehingga apabila kandungan zat tersebut berkurang maka garam-garam
kalsium akan mudah mengkristal. Sehingga pada wanita yang telah menopause
dimana kandungan sitratnya berkurang akan lebih mudah terbentuk batu
kalsium, dibandingkan dengan yang belum menopause ataupun laki-laki
.
4. Nidus batu( papilari nekrosis)
Pada beberapa keadaan seperti diabetes mellitus ataupun pielonefritis dapat
terjadi nekrosis dari papila ginjal, papila ini kemudian terlepas dan tersangkut
disuatu tempat dan menjadi inti dari batu.
5. Infeksi
Sering kali batu terbentuk pada ginjal yang terinfeksi, terutama infeksi oleh
bakteri yang mempunyai enzim pemecah urea. Batu infeksi ini mempunyai
komposisi berupa magnesium amonium fosfat.
Pembentukan batu
1. Primer
Pembentukan batu yang terjadi pada saluran kemih yang normal, batu ini
biasanya terbentuk karena adanya kelainan metabolik (hiperparatiroidisme). Batu
jenis ini biasanya berupa kristalisasi tanpa nidus, hal ini dapat terjadi dimana
batu berkembang di papila renalis sebagai plaque subepitelial yang selanjutnya
akan menyebabkan erosi dari papila sehingga akan terjadi presipitasi dari
kristaloid urin.
2. Sekunder
keadaan ini bakteri, debris dan produk inflamasi bertindak sebagai nidus pada
presipitasi dari kristaloid urin.
Dalam urin normal, konsentrasi kalsium oksalat 4 kali kelarutannya, Karena terdapat
inhibitor dan molekul lainnya, presipitasi baru akan terjadi bila supersaturasinya
mencapai 7 sampai 11 kali kelarutannya. Hal-hal yang dapat mempengaruhi
supersaturasi kalsium oksalat dalam urin, antara lain, volume urin yang rendah,
meningkatnya ekskresi kalsium, oksalat, fosfat, urat, rendahnya ekskresi sitrat dan
magnesium. Proses pembentukan inti batu yang terdiri dari larutan murni disebut
nukleasi homogen.
Terdapat 3 macam bahan yang mempengaruhi proscs pembentukan batu dalam urin,
yaitu: inhibitor, kompleksor dan promotor. Inhibitor melekat pada kristal, sehingga
mencegah pertumbuhan dan memperlambat agregasi. Inhibitor untuk kalsium
oksalat dan kalsium fosfat, antara lain magnesium, sitrat, pirofosfat dan nefrokalsin.
Dalam urin terdapat 2 glikoprotein yang bersifat inhibitor, yaitu nefrokalsin dan
protein Tanim-Harsfall, yang menghambat agregasi pada urin yang pekat.
Kompleksor yang penting untuk kalsium oksalat adalah sitrat, yang mempunyai efek
maksimal pada pH urin 6,5. Magnesium bersenyawa dengan oksalat, membentuk
senyawa lain yang larut dalam urin. Magnesium dan sitrat bersifat kompleksor dan
inhibitor. Promotor menginisiasi satu fase pembentukan kristal, tetapi menghambat
fase yang lain. Misalnya glikosaminoglikan, menunjang proses nukleasi, tetapi
menghambat proses pertumbuhan dan agregasi. Matriks batu adalah protein non
kristal yang merupakan bagian dari batu. Kandungan matriks dari batu, bervariasi,
umumnya 3% dari bobot batu. Peranan matriks pada pembentukan batu masih belum
jelas. Finlayson dkk., berpendapat matriks hanya menambah/ melapisi kristal yang
membentuk batu. Polimerisasi matriks diperlukan dalam pembentukan batu. Matriks
dibentuk dalam tubulus renal. Dutoit dkk., mengajukan hipotesa terbentuknya batu
ginjal karena adanya penurunan aktivitas ensim urokinase dan peningkatan sialidase
yang berakibat terjadinya meneralisasi matriks batu.
Jenis batu saluran kemih
1. Batu kalsium
Terbentuknya batu ini berhubungan dengan peningkatan absorbsi kalsium oleh
usus halus. Sering terjadi pada keadaan sarkoidosis, sindrom milk-alkali ,
hiperparatyroid. Batu ini memberikan gambaran bayangan putih pada
pemeriksaan foto polos abdomen (radioopak), tunggal, keras, berwarna
keputihan dan terbentuk pada kondisi urin yang alkalis. Batu jenis ini terdapat
kurang lebih 80% dari seluruh jenis batu saluran kemih
Predominan terdiri dari kalsium fosfat dan merupakan 10% batu ginjal. Batu
kalsium fosfat murni, sangat jarang ditemukan. Lebih sering sebagai komponen
batu kalsium oksalat. Lebih banyak terjadi pada wanita, seringkali berhubungan
dengan defek asidifikasi tubuler. Pada kasus batu kalsium oksalat, mandatoris
untuk dicari adanya Renal Tubular Acidosis (RTA). Batu kalsium fosfat, dapat
terjadi pada hiperparatiroidisme primer dan sarkoidosis.
2. Batu non kalsium
a. Struvite
Terbentuk dari magnesium, amonium, dan fosfat (MAP) lebih banyak
ditemukan pada wanita dan dapat cepat untuk timbul berulang. Batu jenis ini
sering timbul sebagai batu staghorn dan jarang sebagai batu ureter, kecuali
pada pasca tindakan bedah dimana batu ini akan terpecah dan turun ke ureter.
Batu struvite ini merupakan batu infeksi yang tergabung dari hasil pemecahan
urea dari mikro organisma (proteus, pseudomonas, klebsiela, stapilokokus dan
lain lain). Keadaan pH urin penderita batu MAP ini akan berkisar 6,8 sampai 8,3
dan jarang dibawah 7,0. Hal ini disebabkan kandungan amonium yang tinggi
sebagai hasil pemecahan urea dari mikro organisma tadi . Wanita dengan infeksi
saluran kemih yang berulang dan membutuhkan antibiotik dalam pengobatannya,
mungkin perlu dievaluasi adanya batu struvite ini.
Pemberian diuresis dan antibiotik tidak akan menghilangkan batu jenis ini, terapi
yang dibutuhkan adalah pengambilan dari batu ini. Batu ini bersifat porous,
rapuh , lunak dan berwarna coklat atau putih .
Batu ini pertama kali didapat pada manusia. Batu jenis ini merupakan 2-20% dari
insiden batu saluran kemih. Sering dijumpai pada wanita dan kambuh dengan
cepat. Batu ini terdiri dari magnesium, amonium dan fosfat yang bercampur
dengan karbonat. Sering muncul sebagai batu cetak (staghorn) pada ginja dan
jarang pada ureter. Batu ini adalah batu infeksi dari kuman proteus,
pseudomonas, providencia, klebsiela, staphilokokus, mikoplasma dan lain-lain.
Benda asing dan neurogenik bladder mungkin predisposisi penderita infeksi
saluran kemih yang selanjutnya akan terbentuk batu.
Ada dua keadaan yang harus ada untuk terjadinya kristalisasi dari batu struvit
yaitu pH urin antara 6,8 - 8,3 (kebanyakan diatas 7,2) dan adanya konsentrasi
tinggi amonia dalam urin. Pembentukan batu struvit didukung oleh adanya
infiksi dalam urin oleh bakteri yang memproduksi urease. Brown (1901)
mengemukakan adanya amonia dalam urin, alkalinisasi dan pembentukan batu.
Mekanisme lain yang menginduksi pembentukan batu adalah meningkatkan daya
lekat kristai. Parson dkk menunjukkan kerusakan glikosarninoglikan yang
normal berada pada permukaan mukosa oleh amonium. Penghilangan batu dapat
dicoba dengan irigasi hemiasidrin sedangkan pengobatan jangka panjang dapat
dioptimalkan dengan menghilangkan semua benda asin termasuk kateter. Namun
irigasi ini hanya digunakan bila infeksi dari saluran kemih sudah terkontrol
b. Asam urat,
Batu jenis ini biasanya didapatkan pada laki-laki, penderita gout, ataupun yang
sedang dalam terapi keganasan, mempunyai kemungkinan yang lebih besar
untuk terkena. Batu ini memberikan gambaran hitam pada foto polos abdomen
(radiolusen), multipel dengan permukaan yang bergerigi. Batu ini terbentuk
pada suasana urin yang asam dan ditemukan kurang lebih 5-10% dari kasus batu
saluran kemih. Pengobatan untuk batu jenis ini adalah dengan mempertahankan
volume urin lebih dari 2 L/hari, dan mempertahankan pH urin lebih dari 6,0 serta
mempertahankan kadar asam urat dalam keadaan normal (laki-laki :3,4-7,0 mg
%, perempuan :2,4-5,7 mg %)
Pada penyakit diare kronik seperti Crohn's dan colitis ulseratif atau jejunoileal by
pass dapat menyebabkan batu asam urat, melalui kehilangan bikarbonat yang
akan menurunkan pH atau melalui berkurangnya produksi urin. Pengobatan
dengan memelihara volume urin hingga 21/hari, pH lebih dari 6, pengurangan
diet purin dan pemberian allupurinol membantu mengurangi ekskresi asam urat.
Penyebab utama terjadinya kristalisasi asam urat adalah supersaturasi dari urin
sehingga asam urat tidak terdisosiasi. Tidak diketallui zat apa yang bersitat
sebagai inhibitor untuk pembentukan batu asam urat. Pasien dengan batu asam
urat sering mengandung urin dengan keasaman dalam jangka waktu yang
panjang.
Kelainan yang didapat pada pasien gout antara lain sekresi amonium yang lebih
sedikit dibanding orang normal sehingga banyak sisa ion H yang bebas, produksi
asam urat yang meningkat disertai menurunnya kemampuan ekskresi oleh ginjal,
dan akhirnya berkurangnya produksi urin.
Ada tiga faktor yang terlibat dalam pembentukan batu urat, yaitu:
1. Ekskresi urat yang berlebihan (>1500mg/ hari) pada pH yang relatif rendah.
2. Absorbsi, produksi dan ekskresi urat yang lebih dari normal.
3. Jumlah urin yang menurun.
Ketiga faktor ini adalah kombinasi ideal untuk terbentuknya kristalisasi asam urat.
c. Sistin,
Timbulnya batu ini adalah sekunder dari kelainan metabolisme akibat gangguan
absorbsi asam amino (lysin, sistin,dan lain lain) oleh mukosa intestinal dan
tubulus renalis. Jenis batu sistin ini terjadi berkisar 1-2 % dari kasus batu saluran
kemih yang ada, dengan insidensi tertinggi pada dekade 2 dan 3. Batu ini dapat
tunggal, multiple ataupun staghorn dan sering didapatkan pada penderita yang
mempunyai riwayat keluarga batu saluran kemih. Pada urinalisa akan tampak
kristal hexagonal. Pengobatan batu jenis ini adalah dengan pemberian intake
cairan lebih dari 2 L/ hari dan alkalinisasi urin dengan pH dipertahankan diatas
7,5.Batu ini pada tepinya bersifat radioopak karena kandungan sulfurnya yang
tinggi
Batu ini hanya 1% dari semua batu saluran kemih dan terjadi hanya pada pasien
dengan sistinuria. Sistinuria adalah penyakit yang diturunkan secara resesif
otosomal. Pada penyakit ini terjadi defek transpur transepitelial yang
menyebabkan gangguan absorbsi sistin di usus dan tubulus proksimal. Batu sistin
terbentuk karena sistin sukar larut dalam keadaan pH urin yang normal dan
ekskresi dari ginjal yang berlebihan. Solubilitas dari sistin adalah pH dependen,
solubilitasnya akan rendah pada pH yang rendah dan sebaliknya. Diagnosis dari
sistinuria dicurigai bila onset dini dari batu ginjal, dan riwayat keluarga, dan
riwayat kambuh. Dari pemeriksaan urin didapatkan sodium nitropruside yang
positif. Kadar sistin di urin > 250 mg/hari sifatnya diagnostik. Terapi medik
dengan intake cairan lebih dari 3 liter sehari.
d. Xanthin dan phenil pyruvate,
batu ini sangat jarang dan terbentuk karena adanya kelainan metabolik berupa
kekurangan enzym xanthin oksidase. terjadi pada pasien Lichnehen sindrom.
Dimana enzym ini akan merubah hipoxanthin menjadi xanthin dan dari xanthin
menjadi asam urat. Intake cairan yang banyak dan alkalinisasi pH urin akan
mencegah timbulnya batu jenis ini
Batu santin sangat jarang terjadi, insidennya 1/2500 batu, merupakan kelainan
konginital. Xantinuria yang diturunkan menyebabkan pembentukan batu xantin,
yang radiolusen dan kadang menyerupai batu asam urat.
Xantinuria adalah kelainan metabolisme yang diturunkan secara resesif otonom
dengan ciri defisiensi enzim xantin oksidase. Oksidasi hipoxantin menjadi xantin
dan kemudian terhenti. Kadar urat rendah < 1,5 mg/dl, sedangkan kadar xantin
dan hipoxantin pada serum dari urin meninght. Karena xantin lebih sulit larut
dari hipoxantin, maka batu xantin terbentuk.Pengobatan tergantung gejala yang
ditimbulkannya. Intake cairan yang tinggi dan alkalinisasi urin diperlukan untuk
profilaksis
g. Lain-lain
Batu silikat adalah batu ginjal yang sangat jarang dan biasanya berhubungan
dengan penggunaan jangka panjang dari antasida yang mengandung silica,
seperti produk yang mengandung magnesium silikat. Terapi pembedahan saina
dengan batu yang lain. Batu triamteren akhir-akhir ini frekuensinya meningkat
berhubungan dengan penggunaan anti hipertensi seperti dyazide. Penghentian
peggunaan obat akan mencegah rekurensi.
Gejala dan tanda adanya batu
1. Nyeri.
Nyeri akibat adanya batu ini berupa kolik renal, yaitu nyeri yang disebabkan
karena adanya peregangan dari sistem collecting dan ureter, dimana obstruksi
dari aliran urin adalah penyebab utama dari timbulnya kolik ini. Nyeri renal
kolik ini akan mempunyai karakteristik sendiri, tergantung dimana lokasi batu
tersebut berada. Beberapa lokasi yang mungkin terjadi penyumbatan oleh batu
adalah :
a. Kaliks renal,
Batu ataupun material lain di kaliks dapat menyebabkan obstruksi dan kolik
renal. Pada umumnya batu yang tidak menyebabkan obstruksi akan
menimbulkan nyeri yang periodik, nyeri ini bersifat tumpul, ataupun rasa
pegal pada pinggang dan punggung yang bervariasi dari ringan hingga berat.
Nyeri ini akan terasa bertambah berat setelah mengkonsumsi banyak cairan,
dimana hal ini disebabkan karena regangan pada kaliks yang lebih besar.
b. Pelvis renalis,
Batu dengan diamater lebih dari 1 cm biasanya akan menyumbat ureteropelvic
junction dan menimbulkan nyeri yang hebat pada angulus kosto vertebralis
(pinggang), disebelah lateral M. Sacrospinalis dan dibawah iga XII. Nyeri ini
bervariasi dari ringan hingga menyiksa pasien, bersifat konstan dan menjalar
ke perut bagian atas yang ipsilateral. Bila tidak terjadi obstruksi, pasien
dengan batu di pelvis renalis ini hanya akan merasakan pegal pada pinggang
ataupun punggungnya.
 c. Ureter bagian proksimal,
Nyeri karena adanya batu dibagian ini akan dirasakan sebagai nyeri di
angulus kosto vertebralis(pinggang) yang akan menjalar sepanjang perjalanan
ureter hingga testis, hal ini terjadi karena adanya persamaan inervasi pada
ginjal dan testis oleh N.Th XI-XII.
d. Ureter bagian tengah,
Nyeri akan dirasakan mulai dari pinggang dan menjalar hingga daerah perut
bagian bawah, hal ini sesuai dengan persarafan N.Th XII-L.I.
e. Ureter bagian distal,
Nyeri akan dirasakan mulai dari pinggang dan menjalar hingga lipat paha,
kandung kemih, skrotum ataupun vulva.
f. Ureter bagian intramural,
Menimbulkan keluhan dan gejala yang sama dengan cistitis, berupa nyeri
pada supra pubic, frekuensi, disuria ataupun gross hematuri.
2. Hematuria
Pasien dengan batu pada saluran kemih biasanya akan mengeluh adanya gross
hematuri yang intermitten dimana urin akan berwarna seperti teh, namun lebih
sering berupa mikrohematuri.
3. Infeksi
Adanya batu pada saluran kemih ini akan menimbulkan infeksi sekunder akibat
dari obstruksi dan stasis dari urin pada bagian proksimal dari sumbatan.
4. Demam
Adanya demam pada penderita batu saluran kemih merupakan suatu keadaan
yang cukup serius, karena hal ini mungkin merupakan suatu tanda sepsis.
5. Mual dan muntah
Obstruksi dari saluran kemih bagian atas biasanya disertai dengan gejala-gejala
ini.
6. Takikardia dan keluar keringat dingin
Batu ureter merupakan batu sekunder yang berasal dari ginjal, hal ini disebabkan
adanya gaya gravitasi dan peristaltik sehingga batu akan masuk dan turun ke ureter.
Batu ureter ini jarang menimbulkan sumbatan total sehingga urin masih dapat
melewatinya Sumbatan parsial dari ureter ini akan menyebabkan ekstasi ureter
bagian proksimal dari sumbatan.
Pada fase awal, dilatasi ureter ini tidak akan menyebabkan hidronefrosis, sehingga
belum akan terjadi kerusakan dari ginjal. Sumbatan di ureter ini juga tidak akan
menimbulkan kerusakan ginjal bila batu yang menyumbat dapat turun ataupun lewat
dalam beberapa hari, dikatakan bahwa 90 % batu di ureter bagian distal akan dapat
keluar secara spontan dalam 30 hari. Namun apabila sumbatan ini berlangsung
lebih dari 6 minggu dan tidak dapat keluar secara spontan maka akan terjadi
kerusakan dari parenkim ginjal
Batu ini dapat tertahan pada bagian yang menyempit dari ureter yaitu pada:
ureteropelvic junction, saat ureter menyilangi vasa iliaka,ureterovesical junction,
saat ureter menyilangi vas deferens atau ligamentum latum/rotundum pada wanita
dan bagian intramural Batu ureter ini akan memberikan gejala pada penderita
apabila batu tersebut terperangkap pada tempat-tempat diatas, serta adanya infeksi,
ataupun kombinasi keduanya.
GAMBARAN KLINIK DAN DIAGNOSIS
Gerakan peristaltik ureter yang mencoba mendorong batu ke distal akan
menyebabkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri
ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah
inguinal, dan sampai ke daerah genetalia.
Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada
saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada
umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada
di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan
obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis.
Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan foto polos abdomen
(BNO), tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio-opak. Batu-batu jenis kalsium
oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara
batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).
Tabel1: Urutan Radio-opasitas beberapa jenis batu saluran kemih
JENIS BATU RADIO-OPASITAS
Kalsium Opak
MAP Semiopak
Urat/Sistin Non opak
Intravenous Pyelografi (IVP) dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu
non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. IVP merupakan
pemeriksaan terpilih dalam mendiagnosis batu ureter.
Ultrasonografi (USG) dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan
IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Adakalanya USG dapat mendeteksi
batu pada ureterovesival junction yang tidak terlihat pada helical CT atau IVP.
Magnetic Resonance Imaging (MRI), walaupun bukan merupakan perangkat
diagnostik yang utama dalam mendeteksi batu ureter, akan tetapi MRI merupakan
pilihan yang tepat untuk mengetahui batu ureter pada wanita hamil yang tidak
terdiagnosis dengan USG. Penelitian yang melibatkan 40 pasien dengan nyeri regio
flank akut, MRI mempunyai sensitifitas 54-58% dan spesifisitas 100 %.
Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria, dan
dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin
menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal
bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk
mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan IVP. Perlu juga diperiksa kadar
elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara
lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun dalam
urine).
Diagnosis
Anamnesis tentang riwayat nyeri serta penjalaran dari nyeri akan sangat membantu
untuk menentukan lokasi dimana batu berada, disamping juga anamnesis tentang
hal-hal yang dapat membantu menemukan penyebab terbentuknya batu (penyakit
gout, sering dehidrasi karena pekerjaannya ,dan sebagainya).
Pemeriksaan fisik pada penderita batu ureter tidak banyak ditemukan kelainan,
kecuali bila telah terjadi komplikasi pada pasien tersebut
Pemeriksaan penunjang, Rontgen KUB, lebih dari 90 % batu ureter ini mempunyai
sifat radioopaq (memberikan gambaran bayangan putih) sehingga dapat terlihat pada
pemeriksaan ini. Gambaran batu pada pemeriksaan ini mungkin dapat dikaburkan
dengan gambaran kalsifikasi kelenjar getah bening di perut dan plebolith di pelvis.
Apabila batu ureter tersebut terletak diatas struktur tulang maka diperlukan foto
Rontgen dalam posisi oblique. Pemeriksaan IVP, pada batu yang tidak tampak pada
pemeriksaan Rontgen KUB, maka dengan pemeriksaan ini akan dapat terlihat
Pemeriksaan darah rutin, hal ini perlu dilakukan karena pada pasien kolik ureter
sering ditemukan dengan leukositosis . Pemeriksaan kimia darah, dilakukan untuk
mengetahui fungsi dari ginjal yaitu dengan diperiksa kadar ureum dan kreatinin.
Pemeriksaan urinalisa, yaitu untuk mencari adanya sedimen ataupun kristal dan
eritrosit didalam urin.
Apabila diagnosis ataupun penanganan yang tidak adekuat dari batu ureter ini maka
akan dapat timbul komplikasi-komplikasi yang berupa ;
- hidroureter, hal ini disebabkan obstruksi dari ureter.
- hidronefrosis, sehingga dapat terjadi kerusakan ginjal.
- infeksi, hal ini terjadi karena adanya stasis urin dibagian proksimal sumbatan.
- keganasan, hal ini terjadi karena kontak yang lama dari batu dengan mukosa
ureter sehingga terjadi metaplasi dari sel-sel transisional menjadi sel-sel
skuamosa yang pada akhirnya akan terjadi karsinoma epidermoid di ureter
Penatalaksanaan batu ureter
1. Konservatif
Jika diameter dari batu adalah kurang dari 0,5 cm maka 90 % batu ini akan dapat
keluar dengan spontan, sehingga pada pasien ini hanya dianjurkan untuk
bergerak aktif dan minum air putih lebih kurang 2,5 sampai 3,0 liter/ hari.
Pada pasien ini diperlukan pemeriksaan Rontgen KUB secara reguler setiap 48
jam, guna memperkirakan penurunan batu tersebut di ureter. Dan pemeriksaan
IVP setiap selang satu minggu untuk menentukan akibat obstruksi batu pada
ginjal.
Apabila terbukti bahwa batu ureter tersebut dapat turun serta tidak terlihat
peningkatan kerusakan ginjal akibat obstruksi batu tersebut, maka pada pasien
ini dapat dilakukan penanganan secara konservatif. Namun apabila batu tersebut
tidak dapat turun dan terjadi peningkatan dari kerusakan ginjal maka dianjurkan
dilakukan tindakan definitif. Pada pasien dengan penanganan konservatif dapat
diminta untuk menampung urin yang ada dan memisahkan batu yang keluar,
guna dilakukan analisa batu.
Terapi pada batu ureter distal meliputi:
1. Konservatif
Batu ureter distal dengan diameter < 4 mm akan mempunyai kemungkinan besar
untuk dapat melewati ureter secara spontan dan bila diameter > 10 mm sangat
tidak mungkin untuk dapat melewati ureter. Pada suatu penelitian, batu ureter
distal dengan diameter 4-6 mm, 25% dapat melewati ureter secara spontan selama
2,8 minggu. Pada penelitian serial yang lain, batu dengan diameter 2-4 mm, 95%
dapat melewati ureter secara spontan selama 40 hari, walaupun tindakan observasi
dapat menyebabkan komplikasi seperti infeksi saluran kemih, hidronefrosis, dan
mempengaruhi fungsi ginjal. Untuk itu, sangat sulit untuk memilih kapan kita
memilih terapi mini-invasif atau observasi, khususnya bila pasien mengeluhkan
beberapa gejala dan atau batu dengan ukuran yang kecil. Saat ini, manfaat
observasi (watchfull waiting) diperluas dengan adanya gabungan terapi
farmakologi yang dapat mengurangi gejala dan keluarnya batu ureter secara
spontan.
Penelitian Margaret S.Pearle (2003) melaporkan efektifitas alpha 1-adrenergic
antagonis (tamsulosin) pada penanganan batu ureter dengan diam
juxtavesical junction. Francesco P, et all (2004) melaporkan perbandingan
penggunaan calcium antagonist (nifedipine 30 mg) slow release dengan alpha 1-
adrenergic antagonis (tamsulosin 0,4mg). Masing-masing pasien mendapatkan
kortikosteroid (deflazacort 30 mg) dan 200 µg mysoprostol. Hasilnya didapatkan
80% pasien yang mendapatkan Nifedipine 30 mg melewati ureter secara spontan,
dan 85% pada kelompok yang mendapatkan tamsulosin 0,4 mg.
• Kortikosteroid
Golongan ini merupakan anti inflamasi yang kuat yang dapat mengurangi
inflamasi yang terjadi di ureter. Kortikosteroid juga memiliki efek metabolik
dan imunosupresif.
 Kombinasi dengan nifedipin atau tamsulosin dapat meningkatkan efek pasase
batu ureter spontan. Golongan yang dipakai adalah prednisolon (econopred,
pediapred, delta-cortef, deflazacort). Dosis dewasa adalah 25 mg peroral
selama 5-10 hari.
• Calcium Antagonis (Calsium Channel Blockers)
Mekanisme kerja golongan ini terhadap otot polos adalah menghambat atau
memperkecil masuknya ion kalsium kedalam sel sehingga konsentrasi ion
kalsium bebas intrasel akan berkurang. Hal ini akan menyebabkan tonus otot
menurun dan akan terjadi vasodilatasi. Obat yang digunakan untuk
penanganan batu ureter adalah nifedipin 30 mg slow release selama 5-10 hari.
Kombinasi dengan kortikosteroid akan memperkuat efek relaksasi otot polos.
Efek kalsium antagonis terhadap penurun tekanan darah akan semakin besar
jika tekanan darah awalnya makin tinggi. Pada orang dengan tekanan darah
normal, pada penggunaan obat dengan dosis terapeutik, tekanan darah hampir
tidak berubah.
• Alpha Adrenergic Blockers (α blockers)
Mekanisme kerjanya adalah memblok reseptor adrenergik (istilah dulu yaitu
simpatolitika). Yang termasuk α blockers yaitu :
1. alkaloid secale
2. α-reseptor bloker non selektif
3. α1-reseptor bloker selektif
4. fenoksibenzamin yang bekerja non kompetitif
Golongan α blockers yang dipakai dalam terapi batu ureter adalah golongan
α1-reseptor bloker selektif, oleh karena senyawa ini bekerja hampir sempurna
hanya pada reseptor α1 sehingga hanya menghambat alpha adrenergic post
sinaps yang akan mengakibatkan vasodilatasi otot polos. Penggunaan
bersamaan dengan kortikosteroid akan meningkatkan efek relaksasi otot
polos. Jenis obat yang dipakai adalah Tamsulosin 0,4 mg peroral.
2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
ESWL memakai energi tinggi gelombang kejut yang dihasilkan oleh suatu
sumber untuk menghancurkan batu. Pecahan batu akan keluar dalam urine.
Prosedur dapat dilakukan tanpa anastesi, dengan analgetika, atau dengan anastesi
umum maupun regional. Efek samping terdiri dari hematuria ringan, kadang-
kadang nyeri kolik yang mudah diobati. Terapi ulangan bukanlah suatu
komplikasi. Pada setiap terapi dengan ESWL, terapi ulangan harus sudah
diantisipasi. Untuk batu ureter biasanya terapi ulangan lebih banyak dilakuka
daripada batu ginjal. Keberhasilan ESWL sebanding dengan ukuran batu, dan
biasanya tidak dipakai untuk batu yang ukurannya lebih dari dua sentimeter.
ESWL kurang efektif dan lebih mahal dibandingkan dengan URS untuk
pengobatan batu ureter distal.
3. Ureteroskopi (URS)
Pada prosuder ini suatu endoskopi semirigid atau fleksibel dimasukkan kedalam
ureter lewat buli-buli dibawah anastesi umum atau regional. Perkembangan di
bidang optic memungkinkan kita memakai ureteroskop yang semirigid, sehingga
alat ini relative lebih tahan lama daripada jenis lama yang rigid. Ureteroskop
yang fleksibel lebih mahal dan memerlukan biaya pemeliharaan yang mahal
pula,, tetapi dengan alat ini dapat dicapai batu dalam kaliks ginjal dan dapat
diambil atau dihancurkan dengan sarana elektrohidraulik atau laser.
Indikasi URS dan lithoclast sebagai berikut :
-
-
intractable pain dan pekerjaan yang mempunyai resiko tinggi bila terjadi
kolik.
Setelah URS dapat ditinggalkan double-J stent dan biasanya dipertahankan
antara 2-6 minggu. Indikasi pemasangan DJ stent:
- Laserasi dengan perdarahan
- Laserasi tanpa perdarahan
- Striktur ureter
- Batu di ginjal
2. Operasi
Indikasi untuk dilakukan operasi pada batu ureter adalah :
a. Ukuran batu , memiliki diameter yang lebih besar dari 0,5 cm maka hal ini
akan sulit untuk diharapkan keluar secara spontan, sehingga akan dapat
mengganggu fungsi dari ginjal.
b. Fungsi ginjal, apa bila dalam observasi didapatkan bahwa derajat
hidronefrosis atau hidroureter bertambah maka hal ini merupakan indikasi
untuk dilakukan operasi.
c. Infeksi, apabila pada kasus obstruksi ureter didapatkan tanda-tanda infeksi
berupa, panas, nyeri tekan serta sepsis maka hal ini akan dapat merusak
ginjal dengan cepat, sehingga diperlukan tindakan yang cepat berupa
operasi.
d. Keluhan pasien, walaupun tidak didapatkan adanya gangguan pada ginjalnya
namun adanya batu ini akan menimbulkan gejala kolik ureter yang sangat
mengganggu pasien, atau nyeri yang berulang-ulang.
e. Kegagalan terapi konservatif, batu ureter yang telah dilakukan terapi
konservatif selama 6 sampai 8 minggu, namun tidak dapat keluar secara
spontan maka diperlukan tindakan bedah.
f. Ginjal tunggal dengan anuria.
Mengingat hal-hal diatas maka pada saat kita menghadapi kasus batu ureter kita
perlu melakukan evaluasi berupa : adakah indikasi untuk operasi pada kasus
tersebut, bila ada apakah operasi tersebut segera atau dapat ditunda. Serta apakah
kausa dari batu tersebut apakah infeksi atau akibat kelainan metabolik. Namun
sering kali batu saluran kemih ini adalah kasus idiopatik ( tidak diketahui
penyebabnya)

Tindak lanjut setelah operasi

Penanganan selanjutnya pada pasien batu ureter adalah berdasarkan atas kandungan
kristal penyusun batu pada pemeriksaan analisisnya. Hal ini juga dapat mencegah
timbulnya batu tersebut, tindakan ini dapat berupa :
1. Menghindari dehidrasi dengan minum yang cukup agar produksi urin kurang
lebih 2 liter/ harinya.
2. Mengurangi konsumsi bahan makanan yang banyak mengandung zat-zat
pembentuk batu, sesuai hasil analisis batu. Misalnya untuk batu kalsium maka
mengurangi susu, untuk batu oksalat mengurangi bayam, the ataupun coklat.
Serta mengurangi konsumsi jerohan bila hasil analisis batu menunjukkan
kandungan asam urat.
3. Medikamentosa, misalnya dengan allopurinol yang akan menurunkan siklus
purin sehingga asam urat tidak terbentuk , serta pemberian alkaline phospatase
yang akan meningkatkan zat-zat penghambat pembentukan batu kalsium di urin.
4. Melakukan koreksi bila ada gangguan metabolik.
5. Mencegah infeksi saluran kemih yang ada.

Tabel 1. Estimasi hasil terapi pada batu ureter distal

H a s i l SWL URS PNL Operasi

terbuka
Kemungkinan bebas batu Tidak ada
85% 89% 90%
dengan ukuran ≤1 cm data
Kemungkinan bebas batu Tidak ada
74% 73% 84%
dengan ukuran >1 cm data
Kemungkinan untuk
timbul komplikasi akut
Tidak ada Tidak ada
(mis: kematian, 4% 9%
data data
kehilangan ginjal dan
transfusi darah)
Kemungkinan untuk
Tidak ada
membutuhkan tindakan 10% 7% 18%
data
intervensi sekunder
Komplikasi jangka
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
panjang (mis:striktur 1%
data data data
ureter)
Cedera Ureter ------------------------------------- RD-Collection 2002
Cedera ureter dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau luka tajam dari luar,
terbanyak dari trauma iatrogenik pada operasi terbuka dan/atau operasi laparoskopik
pada bagian pelvis, serta operasi endourologi transureter. Cedera ureter bisa juga
terjadi pada saat reseksi transurethral kandung kencing atau prostat maupun
manipulasi batu atau tumor ureter. Cedera yang terjadi pada ureter akibat tindakan
operasi terbuka dapat berupa: ureter terikat, remuk karena terjepit oleh klem, putus,
robek, atau devaskularisasi karena terlalu banyak jaringan vaskuler yang
dibersihkan. Ureter merupakan organ urogenital yang paling jarang cedera. Kurang
dari 1% pada cedera urologi yang disebabkan oleh trauma dari luar, karena ureter
merupakan struktur fleksibel yang mudah bergerak di daerah retroperitoneal dengan
ukuran kecil serta terlindung baik oleh otot dan tulang. Luka tembus, terutama luka
tembak angka kejadiannya antara 2-3%, lebih sering daripada luka tajam, kemudian
baru diikuti dengan trauma akibat benda tumpul. Ligasi ureter secara tidak sengaja
pada jaringan sekitar pada saat operasi bisa asimtomatik, mengakibatkan
hidronefrosis dan hilangnya fungsi ginjal. Cedera sering tidak teridentifikasi pada
saat operasi atau secara kebetulan pada saat pemeriksaan awal pasien dengan cedera
multipel. Diagnosis yang terlambat bertanggungjawab pada terjadinya morbiditas,
seperti urinoma, fistel, sriktur, sepsis, kehilangan unit ginjal dan kematian pasien.
Etiologi & Mekanisme Cedera
1. Trauma Eksternal
Cedera tajam ureter jarang terjadi, hanya 2,5% kasus trauma abdomen yang
mengenai ureter. Dari semua cedera ureter, 95% disebabkan oleh luka tajam dan
5% oleh trauma tumpul abdomen (misalnya: terjatuh dan kecelakaan lalulintas).
Peluru dengan daya ledak tinggi mengakibatkan lebih banyak kerusakan jaringan
daripada yang berdaya ledak rendah. Trauma yang mengenai daerah sekitar
ureter dapat menyebabkan kontusi ureter yang hebat karena efek ledakan.
Setelah cedera deselerasi, ginjal akan mengalami dislokasi dan kerobekan pada
daerah penggantungnya, yang diberi nama vaskulatura hilus dan UPJ.
2. Trauma Pembedahan
Cedera ureter sering terjadi pada saat operasi pada daerah pelvis yang sulit dan
atau yang berdarah-darah. Dari semuanya, cedera ureter hanya terjadi 0,5-1%
kasus. Cedera iatrogenik tersering terjadi pada saat operasi-operasi sebagai
berikut: Urologi: ureteroskopi, prostatektomi radikal, Ginekologi: histerektomi,
salpingo-oophorectomi atau penanganan sistokel, Operasi Kolorektal (9%):
reseksi abdominoperineal, dan operasi vaskuler (2-4%): pemasangan graft aorta
dan iliaka.
Dari semua jenis operasi diatas, histerektomi yang paling sering mengakibatkan
cedera ureter, sekitar 67%. Daerah tersering yang terkena cedera adalah vasa uterina
serta ligamen cardinal dan uterosacral, diikuti oleh operasi kolorektal sekitar 9%.
Cedera ureter umumnya tidak berdiri sendiri, lebih dari 90% disertai cedera pada
organ lain, misalnya pada hepar, vena cava, pembuluh darah iliaca, kandung
kencing, kolon sigmoid dan prosesus transversus lumbalis. Trauma benturan pada
ureter dan pelvis renalis 77% juga disertai dengan cedera pada organ lain misalnya
pada hepar, tulang panjang dan diafragma. Walaupun jarang tetapi dapat
mengakibatkan avulsi pada pertemuan ureteropelvis renalis (Ureteropelvis
Junction/UPJ) Cedera ureter yang terjadi pada pemeriksaan urologi akhir-akhir ini
semakin meningkat, pada penelitian baru-baru ini terdapat pada 42% dari semua
cedera iatrogenik. Peningkatan ini berhubungan langsung dengan peningkatan
penggunaan peralatan endoskopi urologi, terhitung mencapai 79%, sedangkan pada
operasi bedah terbuka terhitung 21%. Mayoritas cedera ureter ini terjadi pada ureter
bagian distal (87%). Cedera meliputi perforasi, striktur, avulse, pasase palsu,
intususepsi dan prolaps pada kandung kencing. Faktor resiko untuk cedera ini
meliputi radiasi, tumor, inflamasi, dan akibat dari batu ureter. Cedera ureter jarang
disebabkan oleh trauma tumpul, karena perlindungan oleh jaringan sekitarnya.
Cedera ureter dilaporkan terjadi pada 17% dari semua kasus trauma tajam urologi.
Cedera ureter distal dapat disebabkan oleh fraktur pelvis posterior.
Cedera ureter dapat diklasifikasikan dengan tingkatan (grade) cedera seperti berikut:
Grade I (hematoma) – kontusi atau hematoma tanpa devaskularisasi
Grade II (laserasi) – terpotong kurang dari 50%
Grade III (laserasi) – terpotong lebih dari 50%
Grade IV (laserasi) – terpotong komplet dengan devaskularisasi 2cm
Grade V (laserasi) – avulsi hilus renalis dengan devaskularisasi ginjal atau
devaskularisasi lebih dari 2cm.
Diagnosis Klinis
1. Diagnosis Preoperatif
Hematuria (gross atau mikroskopis) bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya
dan tidak ditemukan pada 23-45% cedera tajam ureter dan 31-67% pada trauma
tumpul Ureteropelvic junction. Pada literatur trauma, timbulnya hematuria dari
suatu cedera ureteral antara 40-70%. Pada kasus cedera iatrogenik, hematuria bukan
merupakan tanda spesifik maupun sensitif dan telah dilaporkan hanya muncul pada
10-15% kasus. Pada kasus tanpa terdapat hematuria, kewaspadaan yang tinggi
sangat dibutuhkan untuk dapat mendiagnosis cedera ureter. Lebih jauh, cedera yang
terlambat ditangani yang dapat mengancam jiwa diakibatkan oleh keterlambatan
pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan laboratorium meliputi analisa dan kultur urine,
darah lengkap, dan kreatinin dari serum dan produk drain. Hasil pemeriksaan fungsi
ginjal dapat normal, kecuali apabila kedua ureter terlibat cedera bahkan bisa terjadi
anuria dan terdapat peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah.
 Pemeriksaan kadar kreatinin dan ureum dari cairan fistel dapat memastikan
apakah cairan tersebut urin atau bukan.6 Identifikasi dini cedera penting untuk
memperkecil morbiditas dan memudahkan penanganan. Pada suatu penelitian,
tindakan nefrektomi pada identifikasi cedera yang terlambat mencapai 32%, dan
hanya 4,5% pada cedera yang terdeteksi dini.
2. Diagnosis pada cedera ureter yang terlambat
Cedera ureter dapat mengancam jiwa apabila tidak terdeteksi atau gejalanya
muncul terlambat. Tanda klinis sering tidak timbul secara jelas dalam beberapa
hari. Tanda-tanda klinis awal sering tidak spesifik dan meliputi: ileus yang lama,
BUN meningkat, nyeri abdomen dan flank yang menetap, massa abdomen yang
dapat diraba, produk drain yang terus menerus keluar, obstruksi urin, sepsis,
abses dan peritonitis.
Kecurigaan pada cedera ureter dapat diidentifikasi secara radiologis. Urografi
dosis ganda dalam 24-36 jam setelah cedera dapat mengidentifikasi ekstravasasi
ureter lebih dari 90%. Ekstravasasi kandung kemih dan ureter dapat dibedakan
dengan cara membandingkan sistogram dan ureterogram.6 Kecurigaan adanya
cedera ureter iatrogenik bisa ditemukan pada saat operasi atau setelah
pembedahan (lihat tabel 1).
Tabel 1. Kecurigaan Cedera Ureter Iatrogenik
Saat Operasi Lapangan operasi banyak cairan
Hematuria
Anuria/oliguria jika cedera bilateral
Pasca Bedah Demam, Ileus
Nyeri pinggang akibat obstruksi
Luka operasi selalu basah, Sampai beberapa hari cairan
drainase jernih dan banyak
Hematuria persisten dan hematoma/urinoma di abdomen
Fistula ureterokutan/fistula ureterovagina
Cedera ureter yang diakibatkan trauma dari luar seringkali secara kebetulan
ditemukan pada saat melakukan eksplorasi laparotomi karena cedera organ
intraabdominal yang lain sehingga seringkali tidak mungkin melakukan
pemeriksaan pencitraan terlebih dahulu. Cedera ureter yang tidak teridentifikasi
pada akhirnya termanifestasi pada pasien dengan demam dan sepsis (10%), adanya
massa atau rasa pegal pada pinggang dan abdomen bagian bawah pada sisi yang
cedera (36-90%), pyelonefritis, lekositosis, letargi, dan atau fistel urin pada kulit
(ureterokutaneus), atau vagina (ureterovaginal, pada operasi transvaginal), urinoma,
ileus yang lama dan gagal ginjal bila terjadi obstruksi bilateral (10%). Tanda yang
muncul dari fistula aorto-uretric atau graft-ureteric bisa gross hematuri ringan
sampai masif.
Juga, obstruksi yang tidak kentara pada suatu saat dapat mengakibatkan hipertensi
dan sindrom nefrotik. Tanda-tanda peritoneal dapat terjadi apabila urine masuk ke
rongga abdomen. Sekitar 70-80% cedera iatrogenik didiagnosis pascaoperasi.
Pemeriksaan fisik yang hati-hati dan teliti dapat mengungkapkan nyeri arkus
kostovertebra, tanda-tanda peritoneal, massa, atau drainase dari luka atau vagina.
3. Pemeriksaan Pencitraan (Imaging)
Intravenous Pyelogram (IVP)
Merupakan pemeriksaan pencitraan utama untuk mengevaluasi keutuhan ureter.
Pemeriksaan radiologis pada suspek cedera ureter perlu dimulai dengan pemeriksaan
IVP. Studi ini mempunyai keuntungan dari penilaian kasar menyangkut fungsi
kedua ginjal. Pemeriksaan ini dapat menyediakan informasi mengenai ekstravasasi,
lokasi dan luas cedera. Penemuan khas meliputi hidronefrosis dengan kolumnisasi
kontras, ekstravasasi, nonvisualisasi saluran kencing, dan kontras di dalam liang
vagina. Pada cedera iatrogenik, pemeriksaan IVP sangat akurat. Pada penelitian 23
kasus cedera iatrogenik, temuan dengan IVP menjadi alat diagnostik dalam semua
kasus. Bagaimanapun, pada kasus trauma eksternal, IVP belum dapat menjadi yang
terpercaya. Pada beberapa penelitian, akurasi dari suatu pemeriksaan IVP bergerak
dari 14-33%. IVP bukanlah pemeriksaan yang sangat bermanfaat pada cedera ureter
karena melakukan suatu pemeriksaan IVP pada suatu trauma adalah sulit karena
keterbatasan waktu dan fakta bahwa pasien cedera sering dalam keadaan syok.
Apabila IVP tidak memberikan keterangan yang jelas, pielografi retrograde dapat
menunjukkan cedera serta lokasinya.
Computed Tomography Scan (CT Scan)
Alat diagnostik yang penting karena dapat digunakan untuk mengevaluasi ureter
dan ginjal dan juga untuk mendeteksi adanya kumpulan cairan dari cedera ureter dan
organ intra adominal lain. Pada kasus trauma tumpul, CT scan sangat bermanfaat
dalam mendiagnosis suatu cedera pada pertemuan uretero-pelvis ginjal/UPJ. Cedera
ini dapat dicurigai ketika terjadi extravasasi kontras di medial atau terjadi suatu
urinoma circumferential. Pada kasus trauma penetrasi/luka tajam, CT scan belum
terbukti lebih akurat dibanding IVP dalam hal mendiagnosa cedera dan bahkan
punya keterbatasan yang sama.
Ultrasound (USG)
USG merupakan pemeriksaan noninvasif dan aman bagi pasien dengan gangguan
fungsi ginjal. Apabila terjadi hidronefrosis setelah operasi, patut diduga sebagai
cedera ureter dan harus dilakukan pemeriksaan penunjang yang lain.
Retrograde Pyelogram (RPG) dan Percutaneous Antegrade Pyeloureterogram (APG)
RPG merupakan pemeriksaan penunjang yang baik setelah IVP tidak mampu
menggambarkan tingkat cedera dengan baik. APG memberikan arti yang lain dalam
mengevaluasi tingkat cedera dengan baik. Pemeriksaan tersebut sebaiknya
dikombinasikan dengan diagnosis untuk penanganan definitif. RPG meskipun
akurat untuk menunjukkan adanya dan lokasi ekstravasasi, tetapi memakan waktu
yang lama dan tidak praktis.
Sehingga RPG kurang berperan dalam penanganan trauma akut. Bagaimanapun
juga, pemeriksaan ini berguna pada saat terjadi keterlambatan diagnosis dan dengan
komplikasi seperti urinoma atau obstruksi yang tidak jelas.
Nuclear Renal Scans:
Tidak hanya berguna sebagai alat diagnosis tetapi juga sebagai pemandu
penanganan. Scan nuklir digunakan untuk menilai fungsi ginjal, obstruksi dan
ekstravasasi. Kelemahan pemeriksaan ini adalah tidak dapat digunakan untuk
mendefinisikan tingkatan dan lokasi cedera.
Voiding Cystourethrogram (VCUG):
VCUG bermanfaat pada kasus-kasus fistula ureterovagina untuk membedakan
antara kasus fistel vesikovaginal atau refluks vesikoureteral.
Magnetic Resonance Imaging (MRI):
MRI bermanfaat pada kasus-kasus dengan pasien yang alergi dengan kontras atau
fungsi ginjal yang buruk.
4. Diagnosis Intraoperatif
Mayoritas cedera tajam ureter terdiagnosis intraoperatif. Eksplorasi secara langsung
adalah cara untuk diagnosis yang paling akurat. Cara yang paling dapat dipercaya
untuk menentukan viabilitas ureter adalah dengan mengiris dan mengamati adanya
perdarahan di tepi luka. Peristaltik ureter bukan merupakan indikasi yang dapat
dipercaya untuk viabilitas dan atau vaskularisasi yang adekuat. Indigo carmine
intravena juga berguna untuk mengidentifikasi cedera ureter dengan adanya
ekstravasasi warna biru dari tempat cedera. Cara lain untuk mengetahui keutuhan
ureter adalah sistostomi dan injeksi indigo carmine retrograd dengan NGT pediatrik.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Cedera ureter dapat mengakibatkan peritonitis apabila urine masuk ke dalam rongga
peritoneum. Urografi ekskretori akan memperlihatkan keterlibatan ureter. Oliguria
dapat terjadi akibat dehidrasi, reaksi tranfusi, atau cedera ureter bilateral inkomplet.
Anuria total akibat dari cedera ureter bilateral dan merupakan indikasi untuk segera
dilakukan pemeriksaan urologi. Fistula vesicovaginal dan ureterovaginal kadang
membingungkan. Cairan methilen biru yang dimasukkan ke dalam kandung kencing
akan mewarnai cairan yang keluar dari fistula vesicovaginal. Sistoskopi dapat untuk
melihat defek kandung kencing. Retrograd Ureterografi dapat untuk menemukan
adanya fistula ureter.
PENANGANAN
Diagnosis cedera ureter yang tepat dan cepat sebaiknya ditegakkan dengan cara
eksplorasi dan rekonstruksi melalui insisi median transperitoneal. Tidak adanya
perdarahan dari tepi irisan ureter menunjukkan adanya iskemia dan memerlukan
debridemen ureter sampai didapat jaringan yang sehat. Kontusi atau lebam ureter
yang diakibatkan oleh cedera akibat ledakan, minimal sebaiknya dipasang drain
retroperitoneal dan stent. Pada kontusi berat, ureter sebaiknya direseksi segmental,
deridemen dan reanastomosis datas stent. Apabila pada akibat luka ledakan tidak
direseksi, sebaiknya dipasang dobel J stent dan drain retroperitoneal. Pada setiap
rudapaksa tajam harus dilakukan tindakan eksplorasi untuk menilai ada tidaknya
cedera ureter serta cedera ikutan lain. Metode standar penanganan cedera ureter
tersering adalah ureteroureterostomi, tetapi cedera ureter distal lebih baik ditangani
dengan anastomose vesikal. Pilihan terakhir tetapi jarang sekali diperlukan adalah
autotransplantasi ginjal.
Prinsip penanganan cedera ureter meliputi :
Debridement yang cermat terutama sampai dengan area yang berdarah antar cedera
ureter, semua jaringan yang telah mati harus dibuang. Mukosa-ke-mukosa,
pemasangan spatula dengan baik, kedap air, dan yang terpenting adalah anastomosis
yang bebas tegangan dengan benang absorbable diatas stent yang sudah terpasang,
penjahitan yang kedap air. Stent ureter (pada kasus-kasus tertentu) atau diversi urin.
Prosedur penanganan harus steril, bebas dari fibrosis retroperitoneal dan kanker.
Membiarkan ureter dapat bergerak bebas sehingga masih bisa menghasilkan gerakan
peristaltik. Perhatian khusus diperlukan untuk mencegah pergerakan dan
devaskularisasi ureter yang tidak perlu. Isolasi anastomosis dari kontaminasi bila
disertai cedera usus, dan penyaliran dengan drain di daerah retroperitoneal. Yang
paling penting adalah melakukan pengaliran urin yang ekstravasasi dan
menghilangkan obstruksi. Disarankan meletakkan lemak, omentum atau peritoneum
dan otot penyokong diantara anastomose untuk mencegah adhesi dan obstruksi.
Tindakan-tindakan standar meliputi irigasi luka, drainase yang cukup dan pemberian
antibiotik profilaksi. Pemasangan stent ureter internal tidak selalu diperlukan, tetapi
dapat mencegah resiko-resiko yang tidak perlu, oleh karena itu sifatnya dianjurkan.
Pemasangan stent khususnya dianjurkan untuk cedera yang mengalami komplikasi
karena kontaminasi, radiasi, iskemia atau bersamaan dengan cedera vaskuler. Pada
beberapa kasus, pemasangan stent saja dapat menyebabkan penyembuhan total
ureter. Tindakan yang dilakukan terhadap cedera ureter tergantung pada saat cedera
ureter terdiagnosis, keadaan umum pasien, dan letak serta derajat lesi ureter.
Tindakan yang dapat dilakukan:
1. Ureter saling disambungkan (anastomosis end to end)
2. Implantasi ureter ke buli-buli (neoimplantasi ureter pada buli-buli, flap Boari,
atau Psoas hitch)
3. Uretero-kutaneostomi
4. Transuretero-ureterotomi (menyambung ureter dengan ureter pada sisi yang
lain)
5.
Nefrostomi sebagai tindakan diversi atau nefrektomi.
Stent berguna untuk meluruskan daerah anastomosis, mencegah ekstravasasi,
mencegah ostruksi karena udem, dan sebagai pengaman daerah sekitar ureter
untuk mengalami proses penyembuhan. Suatu penelitian tentang proses
penyembuhan ureter ditunjukkan bahwa mukosa sembuh dalam 3 miggu dan
kontinuitas muscular terjadi dalam 7 minggu. Direkomendasikan bahwa stent
dipertahankan 6-8 minggu setelah pemasangan. Terdapat berbagai macam ukuran
panjang dan diameter stent (4-8 F). Pemilihan ukuran stent bergantung dari
diameter ureter dan tinggi badan pasien. Stent harus terpasang pas dengan ukuran
ureter dan tidak mengakibatkan kompresi dinding ureter yang dapat mengganggu
suplai darah ureter. Panjang stent yang tepat dapat diukur dari IVP atau RPG
(panjang dikoreksi dengan pembesaran 10% ditambah 1 cm) atau dari tinggi dan
jenis kelamin pasien. Rata-rata pria dewasa membutuhkan stent sepanjang 26 cm
dan rata-rata wanita membutuhkan 24 cm. Semua jenis stent menyebabkan erosi
epitel dan ulserasi.
Untuk tujuan pembedahan, ureter dapat dibagi menjadi 3 bagian: distal,
medial dan proksimal. Macam-macam akses operasi, tergantung pada bagian
ureter yang dibuka.
A. Cedera Ureter Distal (di baw ah vasa iliaka)
Ureteroneosistostomi
Setelah ujung proksimal ureter didebridemen sampai didapatkan jaringan yang
sehat dan dipasang spatula, penananam kembali ureter refluks di daerah yang
terfiksir (dasar kandung kemih/trigonum) lebih baik daripada ditanam di daerah
atap kandung kencing yang mudah bergerak. Pemasangan stent ureter adalah
selama 4-6 minggu. Penanganan cedera yang melibatkan ureter distal, yaitu
dibawah vasa iliaka, yang membahayakan suplai darah ke ureter distal, paling
baik ditangani dengan ureteroneosistostomi.
Penanganan ini dapat mempertemukan defek ureter sampai dengan 4-5 cm.
Bagaimanapun juga penanganan antirefluks tergantung dari umur pasien dan
tingkat keparahan cedera. Refluks pada dewasa tidak menunjukkan gangguan
fungsi ginjal pada pasien dengan kandung kencing yang normal, saluran kencing
yang non obstruksi dan tidak ada infeksi traktus urinarius. Salah satu tehnik yang
menarik adalah pemasangan spatula antirefluks pada neosistostomi ureter. Ureter
diinsisi longitudinal sekitar 1 cm dan kemudian tepinya di eversikan untuk
membentuk segitiga. Dibuat sistostomi kecil dan ureter dimasukkan ke
dalamnya. Tehnik ini sangat berguna apabila panjang ureter terbatas.
Vesico-Psoas Hitch
Untuk kerusakan ureter distal yang lebih lebar, sebuah psoas hitch pada tendo
psoas minor ipsilateral dapat mempertemukan celah yang ada. Pedikel kandung
kemih kontralateral dipisahkan untuk menambah ruang gerak kandung kemih.
Kemudian ureter ditanam diatas stent ureter dan dipasang selang suprapubik.
Apabila tidak dapat dibuat anastomosis yang bebas tegangan dengan uretero-
neosistostomi simpel, dapat dilakukan vesico-psoas hitch (lihat gambar). Tehnik
ini dapat digunakan untuk menyambung defek sepanjang 6-8 cm dengan tingkat
keberhasilan 95% pada pasien dewasa dan anak-anak.
Cara ini melibatkan penarikan kandung kemih ke superior dan lateral dengan
memfiksasinya ke tendo psoas dengan benang absorbable. Anastomosis ureter
kemudian dapat dikerjakan ke arah medial menuju hitch. Pemasangan stent
postoperasi direkomendasikan selama 10-14 hari dan pelepasan stent sebaiknya
didahului dengan pemeriksaan radiografi pada saat membuka anastomosis.
Komplikasi meliputi obstruksi ureter, kebocoran urine dan kesulitan berkemih,
meskipun jarang terjadi. Cara ini merupakan penanganan yang sangat berhasil
yang mudah dikerjakan dan serbaguna. Cara ini dapat dikombinasikan dengan
Boari flap sebaik nephropexy ke bawah untuk menyambung defek ureter yang
lebar.
Boari Bladder Flap
Merupakan tehnik yang dapat digunakan untuk mendapatkan tambahan panjang
untuk menangani defek ureter, melibatkan pembuatan flap kandung kemih
posterolateral yang berdasarkan arteri vesikalis superior atau salah satu
cabangnya. Defek sepanjang 12-15 cm dapat disambung dengan cara ini, dan
jika dikombinasikan dengan psoas hitch dapat menyambung defek sampai 18
cm. Hal terpenting pada tehnik ini adalah memastikan bahwa lebar dasar flap
minimal 4 cm dengan maksud untuk mencegah terjadinya iskemia. Kemudian
flap difiksasi ke superior tendo psoas. Ureter dianastomosis ke flap, kemudian
flap digulung ke anterior kedalam selang dan ditutup dengan dua lapis.
B. Cedera Ureter M edia
Ureteroureterostomy
Mayoritas transeksi ureter komplet atau simpel dapat ditangani dengan
ureteroureterostomi primer. Cara ini dapat menyambung defek sepanjang 2-3
cm. Karena sambungan yang tegang dapat menyebabkan terjadinya striktur, cara
ini hanya dipakai ketika defek ureter pendek. Kedua belah segmen dispatulasi
dan kedap air, dilakukan anastomosis bebas tegangan setelah pemasangan stent
ureter dobel J. Angka keberhasilan dengan cara ini lebih dari 90%.
Transureteroureterostomi
Sangat berguna pada saat terdapat cedera ikutan di rectum, vaskuler pelvis mayor
atau cedera kandung kencing yang luas. Ureter yang mengalami cedera dibawa
melintasi garis median melalui celah mesenterium atau mesokolon, di cranial
arteri mesenterika inferior, sehingga ureter tidak mengalami kinking.
Anastomosis end to side ureter dipasangi stent dan didrainase. Jika terjadi defek
yang luas pada cedera ureter proksimal dan atau media, dan panjang untuk
menyambung dengan kandung kemih tidak mencukupi, TUU merupakan pilihan
terapi (lihat gambar 4). Selang NGT atau stent dobel J dapat dilewatkan dari
kandung kemih ke pelvis renal ginjal donor untuk stent. Angka keberhasilan cara
ini telah dilaporkan lebih tinggi dari 92%.
C. Cedera Ureter P rox im al
Ureteroureterostomi
Cedera pada sepertiga proksimal ureter, paling baik ditangani dengan uretero-
ureterostomi primer. Bagaimanapun juga, diperlukan penambahan panjang ureter
untuk membuat anastomosis bebas tegangan. Perubahan posisi ginjal diperlukan
untuk membantu situasi seperti ini. Ginjal diputar ke inferior dan medialpada
pedikel vaskularnya, kemudian pole bawah ginjal dijahit ke m. psoas.
Setidaknya panjang 5-8cm dapat diperoleh dengan cara seperti ini.
Substitusi Ileal ureteral
Merupakan metode penanganan pilihan untuk segmen yang hilang terlalu
panjang atau tiadanya ureter. Pada kasus sulit seperti ini, merupakan indikasi
untuk melakukan substitusi ureter intestinal dengan ileum
Autotransplantasi
Merupakan pilihan yang lain untuk cedera ureter proksimal dengan defek yang
panjang. Hanya digunakan pada pasien kurang dari 60 tahun dan tanpa penyakit
penyerta aterosklerosis aortoiliaka dan kelainan ginjal. Adanya fibrosis
retroperitoneal merupakan kontraindikasi karena potensial untuk terjadinya
obstruksi vena. Tehnik ini khususnya digunakan pada keadaan fungsi ginjal
kontralateral kurang atau tidak berfungsi. Arteri dan vena ginjal disambung
dengan vasa iliaka dan ureter atau pelvis ginjal yang sehat dianastomosis pada
kandung kencing.
Nefrektomi
Merupakan alternatif operatif selanjutnya. Nefrektomi dikerjakan ketika tidak
dapat tercapai fungsi ginjal yang optimal atau pada saat cedera yang luas dan
kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan cara penanganan secara
rekonstruktif.
Pasien yang tidak Stabil
Ketika pasien tidak stabil untuk menjalani rekonstruksi ureter, dapat dilakukan
ureterostomi kutaneus sementara dengan pemasangan stent ureter singel “J”. Pilihan
alternatif terakhir adalah ligasi ureter pada proksimal daerah cedera, diikuti dengan
pemasangan selang nefrostomi bila telah stabil. Rekonstruksi definitif ditunda
(sampai dengan 2 minggu) sampai pasien stabil.
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi relatif untuk melakukan vesicopsoas hitch, adalah ukuran kandung
kencing yang kecil, disinar dan neuorogenic bladder. Kontraindikasi relatif untuk
Boari Flap, kandung kencing yang kecil, kempes , disinar dan neuopatik; karsinoma
transisional sel. Kontraindikasi mutlak untuk melakukan transureteroureterostomi
(TUU) meliputi donor ureter yang terlalu pendek atau ureter penerima yang tidak
sehat.
Kontraindikasi relatif meliputi tumor urothelial, tuberkulosa genitourinaria,
nefrolithiasis, penyinaran abdomen atau pelvis, fibrosis retroperitoneum, dan pada
kasus cedera ureter saat operasi bypass aortoiliaka. Pergunakan autotransplantasi
pada pasien yang berumur kurang dari 60 tahun, atau yang tanpa diserta penyakit
ginjal dan aterosklerosis aortoiliaka. Adanya fibrosis retroperitoneum merupakan
kontraindikasi relatif karena potensial untuk terjadinya obstruksi vena.
Kontraindikasi untuk melakukan penggantian ureter ileum meliputi kadar serum
kreatinin yang lebih tinggi dari 2 mg/dL, neurogenik bladder, obstruksi saluran
kandung kencing, peradangan, penyinaran usus dan gagal hepar.1,11
Komplikasi
Komplikasi tersering pada semua jenis penanganan cedera ureter adalah striktur atau
stenosis ureter yang akan mengakibatkan hidronefrosis, ekstravasasi urin kronis
pada cedera ureter yang tidak terdeteksi dapat mengakibatkan terjadinya urinoma
retroperitoneal yang luas; abses, fistel, pyelonefritis dan uremia (pada cedera
bilateral). Kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan stent
jangka panjang dan nefrrostomi adalah bergesernya stent, infeksi, nyeri dan
kehilangan fungsi ginjal.
Pencegahan
Sebelum melakukan tindakan operasi dengan massa yang besar di pelvis yang
menyebabkan pergeseran ureter, sebaiknya dipasang kateter pada ureter untuk
memudahkan identifikasi ureter pada saat operasi. Pemasangan kateter adalah aman
dan tidak banyak menimbulkan komplikasi, serta tidak mencegah terjadinya cedera
tetapi membantu dalam menegakkan diagnosis dan penanganan cedera yang terjadi.
Prognosis
Prognosis untuk cedera ureter adalah baik dan memuaskan apabila cedera dapat
dideteksi secara dini dan dilakukan tindakan koreksi operasi, terutama pada kasus-
kasus cedera iatrogenik. Bila diagnosis dan penanganan terlambat, akan
memperburuk prognosis karena terjadi infeksi, hidronefrosis, abses, fistel dan
fibrosis periuretral yang hebat
TUUC ------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002
Transureterouretrostomy cutaneous (TUUC) adalah salah satu tehnik rekonstruksi
ureter dengan cara melakukan anastomosis ureter kanan dan kiri dengan
memotong garis tengah dan mengeluarkannya ke didinding abdomen sebagai
diversi urine. Cara ini dapat menguntungkan pasien yang menderita penyakit
obstruksi uretral bagian distal seperti adanya keganasan di rongga pelvis yang
inoperable dan sifatnya permanen sehingga tidak selalu menggunakan stent dan
Urostomy externa .
Transureterouretrostomy pertama kali di uji pada hewan, tahun 1934 Vermooten
dan Neus wanger mengenalkan tehnik sub mukosa dari reimplantasi ureter pada
anjing yang berguna untuk mengurangi refluk vesikoureter paska operasi
dibandingkan anastomosis vesika urinaria. Tahun 1935 cara ini diterapkan pada
manusia untuk kasus-kasus yang disebabkan oleh tumor ganas yang menimbulkan
obstruksi ureter atau obstuksi uropati,dimana aliran airkemih terganggu sedemikian
rupa sehingga tekanan sebelah proksimal harus ditingkatkan untuk memungkinkan
aliran melewati tempat yang menyempit tersebut. Obstruksi uropati mempunyai
potensi penyebab terganggunya fungsi ginjal dan merupakan paktor predisposisi
terjadinya infeksi saluran kemih,oleh kerena itu obstruksi saluran kemih merupakan
masalah klinis yang sangat penting . Terapi penderita obstruksi uropati dimulai
dengan upaya menghilangkan bendungan air kemih berupa diversi urine sehingga
dapat memelihara fungsi ginjal dan mencegah atau menghilangkan infeksi .
EPIDEMIOLOGI
Dalam literatur dinyatakan dari 6 artikel yang ada dilaporkan ada 600 kasus yang
menggunakan transureterouretrostomy mulai dari tahun 1975 sampai dengan
sekarang. Angka ini menunjukan angka lebih tinggi disebabkan oleh kenyataan
bahwa prosedur ini jarang di laporkan secara ilmiah Hasil terbanyak yang
dilaporkan dari England sebanyak 253 kali baik di gunakan pada tumor jinak atau
pun tumor ganas pada ureter distal (Noble 1997). Di RSUP dr.Sardjito belum ada
melaporkan jumlah yang telah menggunakan tehnik ini secara ilmiah .
ANATOMI FISIOLOGI URETER
Ureter teletak pada daerah retroperitoneal berbentuk seperti pipa yang sedikit pipih,
berdiameter 4-7mm. Panjang bervariasi sekitar 25-30 cm. Lumen ureter berbentuk
celah sempit dan mempunyai penampilan seperti bintang karena mukosanya terlipat
secara longitudinal. Kedua ureter menembus dinding kandung kemih pada
fundusnya, terpisah dengan jarak sebesar 4-5 cm, miring dari arah lateral dari
belakang atas ke medial depan bawah. Ureter berjalan sepanjang 2 cm di dalam
dinding kandung kemih dan berakhir pada suatu celah sempit yaiti ostium ureter.
Gambaran mikroskopik ureter pada potongan melintang terdiri dari stratum
intermidiet jaringan ikat retroperitonial dan menebal disebut periureteric sheath.
Bagian dalam ureter adalah mukosa yang terdiri dari epitel transisional.
Bagian yang menonjol dari dinding ureter terdiri dari tunika muskularis yang dibagi
menjadi stratum longitudinal bagian dalam dan stratum sirkularis bagian luar. Pada
ureterovesical juntion tunika muskularis membelok kedalam ureter dan dipisakan
dari tunika muskularis ureter oleh jaringan ikat longgar yang disebut Waldeyer’s
sheath .
Fungsi ureter adalah untuk mengalirkan urin dari pelvis renis ke kandung kemih,
urin turun oleh karena adanya gerakan peristaltik pada ureter yang disebabkan oleh
pacuan pacemaker pada kaliks dan pelvis, pacemaker ini terpacu jika cukup urin
yang merangsang dan keluar dalam bentuk bolus (bola-bola), ketika memasuki
kandung kemih dalam bentuk turbulensi (seperti disemprotkan). Ureter masuk
kedalam kandung kemih miring dan bagian ureter yang terletak submukosa
terbentuk suatu lipatan (plica) sehingga bila kandung kemih penuh, isi kandung
kemih mendorong plica tersebut sehingga menutupi muara ureter dan mencegah
refluks urin .
KLINIS
Dalam perjalanannya penderita obstruksi uropati akan mengeluh nyeri pinggang
akibat distensi ureter dan kapsul ginjal, dimana tidak akan berobah dengan
perubahan posisi. nyeri pinggang yang berhubungan dengan saat buang air kecil,
adalah khas untuk vesicouretral refluk. Apabila ada anuria, kemungkinan adalah
adanya obstruksi total kedua ginjal atau pada ginjal soliter. Pada obstruksi
intravesika kronis, akan dijumpai adanya hesitancy, pancaran lemah, menetes pada
akhir buang air kecil, frekuensi, dan overflow incontinence. Hematuria, disuria,
dijumpai bila telah timbul infeksi. Gejala mual, muntah kehilangan berat badan,
pucat, akan timbul bila telah terjadi uremia akibat hidronefrosis bilatral .
Nyeri tekan daerah pinggang dijumpai, sering pada obstruksi yang akut, khususnya
lagi bila telah terjadi infeksi . Pembasaran ginjal bisa terpalpasi akibat akumulasi
cairan dalam kolekting sistim. Pembesaran kandung kemih juga dapat terpalpasi,
sebagai massa supra pubik, fluktuen, nyeri tekan, dan bisa berupa massa padat,
keras, apabila merupakan suatu tumor kandung kemih. Pada pemeriksaan colok
dubur bisa dievaluasi tentang keadaan kelenjar prostat, kemungkinan adanya
keganasan rektum atau pun massa pelvis lainnya. Pada wanita pemeriksaan
genikologis diperlukan umtuk kemungkinan adanya penyakit dalam rongga pelvis
sebagai penyebab obstruksi .
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang sangatlah penting dan sangat membantu untuk mengambil
langkah selanjutnya dengan mengetahui keadaan ureter dan pelvis ginjal, panjang
ureter yang adekuat dan batas distal dari kebutuhan pembedahan dengan cara antara
lain :
• Intavenous pyelogram (IVP), Retrograde pyelogram (RPG)
• Antegrade nephrostogram
• CT scan Reformating ( Pemeriksaan ulang )
• MRI dengan Gondolinium Intra Vena
• Pouch-O-gram atau Loop -O- gram jika terjadi refluk
PENGOBATAN mendapat pe ngobatan radiasi . Bahayanya prosedur ini dapat memicu terjadinya :
Hampir tidak ada terapi medis yang dapat membantu selain tindakan bedah pada * Stenosis Fungsional pada anastomosis
pasien yang menderita obstruksi total ureter yang disebabkan tumor di bagian distal * Fistel urinari
ureter dengan cara menghilangkan bendungan urin atau diversi urin diantaranya: * Uretrouretral refluk
- Nephrostomi
- Uretroneosistostomi Gbr. diagram transureterouretrostomy
- Tranverse ureterouretrostomi
- Ureterosigmoidestomi
- Transureteroureterostomy Cutaneous

INDIKASI
Transureterouretrostomy cutaneous(TUUC) merupakan prosedur sederhana untuk
diversi urin, yang dapat di kombinasikan dengan tehnik lain dan dapat ditoleransi
dengan baik sebagai indikasi pada :
• Refluk vesikoureter grade IV-V, refluk menetap, atau pasien dengan infeksi
yang berat
• Keganasan didaerah pelvis
• Leukoplakia yang terlibat secara luas pada bagian-bagian ureter
• Striktur ureter distal
• Mega ureter
• Iatrogenik (operasi daerah pelvis)
Insisi peritonium pada bagian ureter yang terlibat sampai pelvis kecil, identifikasi
KONTRAINDIKASI ureter sampai tampak dan bebas sehingga anastomosis dapat dilakukan tanpa
• Kondisi yang buruk pada ureter proksimal dan ginjal tegangan, buang atau potong jaringan yang mati kemudian dilakukan penyambungan
dengan jaringan yang sehat. Tandai ujung vesikouretral dengan cat gut splitt ureter
• Riwayat penyakit batu yang berat
yang diatasnya dengan cateter plastic F 8, kemudian insisi ureter lainnya dengan
• Fibrosis retroperitoneal
hati-hati sejajar dengan pembuluh darah sampai miring. Buatlah anastomosis end to
• Tumor ganas pada renal pelvis side dengan jahitan interuptus dari kromik dengan ukuran ( 0000 ) atau (00000 )
• TBC genitourinaria sesuai dengan diameter ureter, satu jahitan di bagian atas dan satunya di bawah
diantaranya ditambah jahitan selanjutnya tutup peritonium diatas anastomosis
dengan mengeluarkan ujung ureter kesisi lain, tutup luka operasi lapis demi lapis .
HISTOPATOLOGI
Pada pasien yang menderita suatu keganasan atau pasien yang mengalami obstruksi
ureter dari kasus yang tidak di ketahui biasanya akan melibatkan multi disiplin ilmu
onkologi, patologi anatomi, radiologi dan lain-lain .
Frozen section pada saat operasi transureterouretrostomy kemungkinan dapat
mendiagnosis penyakit yang jarang seperti fibrosis retroperitonial, amiloidosis atau
malakoplakia .

TEHNIK OPERASI
• Transureterouretrostomy
Pada ureteroureterostomy transverse bagian atas dua pertiga dari satu ureter di
pindahkan pada sisi lain dan di anastomosiskan pada ureter yang lain . Operasi
ini berguna ketika indikasi Boari Plasty tidak dapat di lakukan, sebagai contoh
ketika kantong kemih kecil dan tidak dapat dilebarkan atau setelah pernah
• Transureterouretrostomy Cutanius ( TUUC )
Persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan menandai letak
ureteroustomi, lakukan penandaan dengan posisi pasien duduk atau telentang.
Lokasi klasik adalah 3-4cm pertengahan anterosuperior spina iliaka,
bagaimanapun penempatan ureter setelah dipindahkan juga tergantung pada
ketebalan diding abdomen dan kondisi ureter. Jika ureter atonik dan suplai
darahnya sedikit jangan memaksakan pilihan letak uretrostomi.
Insisi pendek secara grid iron diatas spina iliaka diperdalam lapis demi lapis
sampai peritonium, peritonium dibuka tampak sistima usus dan disisihkan ke
bagian tengah abdomen, retroperitonium dibuka identipikasi ureter tampak
dengan jelas persilangan pembuluh darah iliaka anterior, kedua ureter diperiksa
dan dibebaskan agar dapat mudah digerakkan dan menentukan panjangnya.
Jika proses penyakit bilateral maka ureter yang termudah digerakkan yang di
pilih untuk ditanam, ureter dipindahkan di atas yang sakit ke UPJ yang
bersebelahan dengan mempertahankan jaringan periuretrik untuk suplai
darahnya agar tidak terjadi iskemik dan nekrosis. Ureter penerima hanya
memerlukan gerakkan pendek dengan jarak 1-4 cm, pada saat melakukan
tansposisi ureter akan melewati bagian bawah arteri mesentrika tanpa
hambatan atau obstruksi kemudian tempatkan kulit uretrostomi lebih keatas
dan kebawah dari yang direncanakan. Tutup luka operasi lapis demi lapis
sambil mengeluarkan ujung ureter ke permukaan kulit difiksasi dengan jahitan
kromik .
EVALUASI PASCA OPERASI
Transureterouretrostomy cutaneous (TUUC) yang berhasil yaitu jika drainase ginjal
lancar dan tidak terdapat refluk. Infeksi asenden biasanya terkontrol meskipun
demikian pielonefritis kadang terjadi. Beberapa senter melakukan pemeriksaan
radiologi paska operasi untuk menilai hasil dari operasi dan memonitor pertumbuhan
dari ginjal . Ultrasonografi ginjal dilakukan 6 minggu setelah opersai dan seharusnya
menunjukkan dilatasi ureter minimal. Sistogram dikerjakan 3 sampai 6 bulan
berikutnya untuk menilai hasil dari operasi. Jika hasil pemeriksaan radiologis
memuaskan, pemeriksaan selanjutnya tidak diperlukan kecuali pasien mengalami
perubahan dari traktus urinarius bagian atas dan infeksi saluran kemih yang berarti 6.
b. Obstruksi
Segera setelah operasi, berbagai obstruksi bisa terjadi. Hal ini kemungkinan
disebabkan karena udem, perdarahan trigonum vesika dan spasme kandung
kemih selain itu juga ada jendalan darah dan sumbatan mukus. Sebagian besar
obstruksi dapat mereda spontan, pemakaian tube nefrostomi atau stent ureter
menjadi penting untuk obtruksi yang tidak bisa mereda
.
2. Komplikasi Lambat
a. Refluk
Refluk visikoutreter paskaoperasi antara lain disebabkan karena kegagalan
mencapai panjang submukosa yang cukup atau kegagalan otot dalam
memberikan sokongan untuk ureter didalam tunnel .
b. Obstruksi
Obstruksi paskaoperasi terjadi bervariasi dalam lokasi dan derajat. Obstruksi
komlet biasanya terjadi oleh karena iskemik. Penyebab obstruksi partial atau
total termasuk angulasi dari hiatus baru, yaitu aliran yang tidak lancar dan
pembuatan tunnel submukosa yang tidak adekuat
Komplikasi yang penting adalah fistula urinaria, stasis traktus urinarius bagian atas,
infeksi dan persisiten atau refluk berulang. Segera setelah operasi dan selama splint
masih ditempatnya. Jika diurisis adekuat dan pasien diberikan antibiotik,
pielonefritis akut yang hebat tidak terjadi, sepanjang ureter kateter menjamin aliran
urin yang bagus. Fistula urinaria terjadi karena nekrosis bagian paling bawah ureter,
yang dapat terjadi karena diseksi yang salah yang merusak tunika advetensia atau
jika ureter intra mural tertekan .

KOMPLIKASI
Komplikasi Segera
a. Refluk
Refluk paska operasi bisa terjadi pada ureter yang telah dioperasi atau pun pada
ureter kontralatral yang sehat. Refluk paskaoperasi kemungkinan disebabkan
sekunder dari udem trigonum vesika setelah operasi. Refluk kontralatral terjadi
sekitar 6-16% pasien dan memerlukan koreksi .
 Double Ureter ------------------------------------- RD-Collection 2002
Double ureter komplit, merupakan kelainan congenital dimana ginjal mempunyai 2
saluran pelviokaliseal yang berbeda sehingga ada 2 ureter yang bermuara di saluran
genitourinaria pada tempat yang terpisah. Insidensi penyakit ini adalah 1 dalam 125
atau 1,8%.Lebih sering terjadi pada wanita.
Ginjal terbagi menjadi 2 kutub yaitu: kutub atas dan kutub bawah dan masing-masing
kutub mempunyai ureter yang bermuara pada tempat berbeda di saluran
genitourinaria. Sesuai dengan hukum Weigert-Meyer, maka ureter kutub atas
mendrainase dibagian bawah dan medial dari ureter kutub bawah. Biasanya terjadi
hidronephrosis kutub atas karena umumnya bermuara secara ektopik,dan sering
terbentuk ektopik ureterocele. Pada kutub bawah terjadi reflux karena lemahnya
perkembangan valve. Ginjal berkembang melalui 3 fase perkembangan yaitu:
pronephros, mesonephros, dan metanephros. Pada permulaan minggu keempat,
mesoderm intermediat beragregat (berkumpul) dan berdifferensiasi menjadi tubulus
pronephros. Sel mesoderm intermediat ini pula yang menjadi sel gonads dan sistem
duktus wolfii. Tubulus pronephros muncul antara somit kedua dan keenam. Tubulus
primitif ini bersifat nonsekretorius, waluapun demikian, ujung kaudalnya berkembang
menjadi duktus mesonephros sementara sisanya mengalami involusi.
Selama menghilangnya susunan pronephros, saluran ekskresi mesonephros
(mesonephric tubule) pertama mulai nampak. Mereka memanjang dengan cepat,
membentuk sebuah jerat menyerupai huruf S dan memperoleh sebuah glomerulus
pada ujung medialnya. Disini saluran ini membentuk simpai (kapsula) Bowman.
Simpai (kapsula) Bowman bersama dengan glomerulus membentuk corpusculum
mesonephricus (renalis). Pada ujung yang berhadapan, saluran ekskresi ini bermuara
ke saluran pengumpul yang memanjang, dikenal sebagai saluran mesonephros
(mesonephric duct) atau saluran wolff, semua ini terjadi pada umur kehamilan 4- 8
minggu. Sementara saluran kaudalnya tetap berdifferensiasi, saluran kranial dan
glomerulinya berdegerasi dan menjelang akhir bulan kedua, sebagian besar telah
menghilang. Akan tetapi, beberapa buah saluran kaudal dan saluran mesonephros
tetap ada pada pria tetapi menghilang pada wanita.
Metanephros mulai tampak pada minggu kelima. Kesatuan-kesatuan ekskresinya
berkembang dari mesoderm mesonephricus (blastema metanephrogenica) dengan cara
yang sama sesuai dengan mesonephros. Tetapi perkembangan saluran pengumpulnya,
berbeda dari susunan ginjal lainnya. Saluran-saluran pengumpul ginjal berkembang
dari tunas ureter (ureter bud), suatu penonjolan saluran mesonephros dekat dengan
muaranya ke dalam kloaka. Tunas ureter ini menembus jaringan metanephros, yang
berupa penutup kepala yang membungkus ujung distalnya. Selanjutnya tunas ini
melebar membentuk piala ginjal sederhana dan terbagi menjadi bagian kranial dan
kaudal, yang akan menjadi kaliks mayor dan kaliks minor. Dengan demikian tunas
ureter membentuk ureter, piala ginjal, calyces majores dan minores, dan kurang lebih
1-3 juta saluran pengumpul (collecting duct).
Sedangkan susunan ekskresinya berkembang dari mesoderm mesonephricus
(blastema metanephrigenica). Dibawah pengaruh induksi saluran pengumpul, sel-sel
mesonephricus membentuk gelembung-gelembung ginjal yang selanjutnya
membentuk saluran kecil.Saluran kecil ini selanjutnya membentuk nefron atau
kesatuan ekskresi. Ujung proksimal nefron membentuk simpai Bowman (kapsula
Bowman) dari glomerulus ginjal. Ujung distalnya membentuk hubungan terbuka
dengan salah satu saluran pengumpul, sehingga terbentuklah jalan penghubung dari
glomerulus ke kesatuan pengumpul. Saluran ekskresi ini kemudian berkembang
menjadi tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, dan tubulus kontortus distal.
Dengan demikian ginjal terbentuk dari 2 sumber yang berbeda: 1. mesoderm
metanephros yang membentuk kesatuan ekskresi 2.tunas ureter yang membentuk
saluran pengumpul.
Pasien dengan double ureter komplit biasanya mempunyai berbagai macam gejala
(simptomatik) bila dibandingkan double ureter inkomplit. Hal ini biasanya karena
ureter tersebut rentan untuk mengalami obstruksi, refluks dan infeksi.
Kasus double ureter komplit di 1 dalam 125 atau 0,8% (11). Dan secara internasional
sekitar 12-15% dalam populasi umum. Tidak terdapat predileksi ras . Wanita lebih
sering mengalami double ureter komplit . Kelainan kongenital urologi lainnya
meliputi: renal hipoplasia atau dysplasia. Sedangkan kelainan nonurologi meliputi
kelainan gastrointestinal dan kelainan kardiopulmonal
Seperti telah diterangkan sebelumnya, ginjal mengalami 3 fase perkembangan. Jika
tunas ureter muncul lebih proksimal dari normal pada duktus mesonefros, maka
orifisium ureter terletak lebih medial dan caudal dari biasanya. Jika tunas ureter
muncul lebih distal dari biasanya, maka orifisium ureter akan terletak lebih cranial
dan lateral dari biasanya. Pada pria, mesonefros akan berkembang menjadi
epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, dan prostat. Sedangkan pada wanita,
duktus ini akan berkembang menjadi epoophroon, oophoroon, dan duktus Gartner
Walaupun Double ureter merupakan kelainan pembentukan sejak lahir namun usia
pasien saat terdiagnosis bervariasi bergantung pada jenis anomali, komplikasi yang
ditimbulkannya dan kelainan sekunder yang menyertainya. Bila tidak menimbulkan
komplikasi, dan gejala sekunder, biasanya anomali ini ditemukan secara kebetulan
dari pemeriksaan karena alasan lain
Manifestasi klinis pada pasien double ureter komplit dapat berupa infeksi saluran
kencing selama masa kanak-kanak, hidronefrosis bahkan dapat berupa massa
retroperitoneal dan abdominal. Dan jarang menyebabkan hipertensi. Insidensi
refluks vesikoureteral, dan jaringan parut parenkim meningkat pada pasien ini.
Pasien dapat mengalami demam dan disuria. Prolaps ureterocele pada duplikasi
ureter dapat menyebabkan obstruksi urethra pada pria dan wanita. Pasien duplikasi
ureter dengan insersi ureter ektopik dapat mengalami inkontinensia urin terutama
wanita karena sering bermuara di vagina. Sedangkan pria selalu “kering” karena
insersi ureter yang ektopik selalu diatas sphincter misalnya pada vas deferens
Urethra posterior merupakan tempat tersering terminasi dari ureter ektopik (1)
.Drainase ke traktus genitalia lebih sering ke vesikula seminalis (3 kali lebih sering
bila dibandingkan gabungan antara duktus ejakulatorius dan vas deferens) .
Untuk morbiditas dan mortalitas pada double ureter tidak ditemukan, karena
sebagian besar kasus duplikasi ureter ditemukan secara insidental. Insidensi
hidronefrosis dan pyelonephritis pada kasus duplikasi ureter komplit terjadi
peningkatan. Penegakkan diagnosis double ureter komplit secara dini in utero dapat
menggunakan antenatal ultrasound. Sedangkan pemeriksaan lainnya berupa,
pielografi intravena, cystourethrogram, antegrade pyelographi, computerized
tomographi (CT-scan), magnetic resonance (MR) .
 VESIKA URINARIA Vesika urinaria mendapat pensarafan dan pleksus vesikalis yang merupakan bagian
dari pleksus pelvikal yang terletak pada aspek lateral dan rektum. Pensarafan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002 simpatis berasal dari segmen T 10 sampai L2, sedangkan parasimpatis berasal dari
S2 - S4 Otot detrusor mendapat pensarafan parasimpatis. Saraf simpatis mensarafi
leher vesika urinaria pada laki-laki sedangkan pada perempuan disarafi oleh
Anatomi sarafparasimpatis Dinding vesika urinaria kaya akan pembuluh limfe. Aliran limfe
Vesika urinaria secara anatoinis terletak didalam rongga pelvis. Pada saat terisi dan vesika urinaria adalah vesika, iliaka eksterna, iliaka interna dan kelenjar limfe
penuh vesika urinaria berbentuk sferis, sebaliknya pada saat kosong berbentuk iliaka komunis
tetrahedron dengan 4 permukaan yaitu superior, inferolatera kiri dan kanan dan
posterior (basal) dan 4 sudut yaitu sudut anterior, inferior dan sudut posterolateral
kiri dan kanan . Permukaan superior ditutupi oleh peritoneum.
Pada laki-laki dan perempuan permukaan inferolateral berhubungan dengan
muskulus obturator internus dan muskulus levator ani. Saraf dan pembuluh darah
obturatoria serta arteri vesikalis superior berjalan diantara vesika urinaria dan kedua
otot tersebut. Di sebelah anterior dan vesika urinaria terdapat rongga retropubik
(kavum reizil) yang merupakan ruangan potensial , isi ruangan ini adalah jaringan
lemak dan pembuluh-pembuluh vena Urakus menghubungkan apeks vesika
urinaria dengan umbilikus Pada laki-laki permukaan posterior vesika urinaria
berhubungan dengan vesikula seininalis dan ampula vas deferen, peritoneum
melapisi sebagian kecil bagian ini kemudian melakukan refleksi ke permukaan
anterior rektum membentuk kantung nektovesikal. Di bawah kantung rektovesikal
ini , vesika urinania berhubungan dengan septum rektovesikal dan ampula rekti.
Disebelah bawah vesika urinaria pada laki-laki berhubungan dengan kelenjar prostat
dan pleksus prostatikus. Pada perempuan , sebagian permukaan superior
berhubungan dengan korpus uteri. Peritoneum berjalan melewati permukaan
superior vesika urinaria ke korpus uteri membentuk kantung vesikouterina. Pada
permukaan posterior berhubungan dengan cervik uteri dan dinding anterior dan
vagina
Vesika urinaria terdiri dan beberapa lapisan yaitu mukosa, submukosa,
muskularis (muskulus detrusor) dan serosa ( fasia vesikalis). Secara histologis
mukosa vesika urinaria disusun oleh 3 – 7 lapis sel epitel transisional yang melekat
pada membrana basalis, dibawah membrana basalis terdapat lainina propria,
kemudian dibawahnya terdapat otot detrusor yang terdiri dari 3 lapisan otot yang
saling beranyaman yang membentuk konvergensi pada leher vesika urinaria. Ketiga
lapisan otot itu adalah sebelah dalam otot longitudinal, tengah sirkular dan sebelah
luar longitudinal. Vesika urinaria di bagi atas beberapa bagian yaitu apeks yang
berhubungan urakus, korpus, fundus dan leher vesika. Semua bagian-bagian ini
penting dalam manajemen karsinoma vesika urinaria superfisialis.
Vesika urinaria mendapat pendarahan dan arteri vesik superior, media dan inferior
merupakan cabang dan arteri iliaka interna, dan cabang cabang kecil arteri
obturatoria dan arteni glutea inferior. Pada wanita vesika uritiaria juga mendapat
pendarahan dari arteri vagina dan uterina Vesika urinaria kaya akan pembuluh
darah vena, yang bermuara pada vena iliaka interna
Fisiologi
Vesika urinaria berfungsi menampung dan mengeluarkan urin melalui uretra dalam
mekanisme iniksi. Kapasitas maksimal vesika urinaria pada orang dewasa lebih
kurang 300-450 cc sedangkan kapasitas vesika urinaria pada anak-anak
menggunakan formula dari Koff:

Kapasitas Vesika urinaria [ Umur (tahun)+2 ] x 30 cc .

Pada saat vesika urinaria terisi penuh timbul rangsang pada saraf aferen dan
rangsangan diteruskan ke otak timbul persepsi sensoni, oleh saraf eferen melalui
pusãt iniksi di pons medial rangsangan diteruskan dan menyebabkan, aktivasi pusat
iniksi di medula spinalis segmen sakral S2-4, sehingga menyebabkan kontraksi otot
detrusor, terbukanya leher vesika urinania dan relaksasi sfingter uretra sehingga
terjadilah proses iniksi
Ka rsinoma VU ----------------------------------- RD-Collection 2002
Secara umum karsinoma vesika urinaria dibagi menjadi karsinoma superfisial dan
karsinoma infiltratif (muscle invasive cancer) . Pada saat diagnosis awal, lebih
kurang 70 % kasus karsinoma vesika urinaria adalah karsinoma superfisial, 25 %
Karsinoma buli-buli adalah keganasan ke-4 pada pria di Amerika, dengan angka karsinoma infiltratif dan sisanya 5 % pada saat diagnosis sudah mengalaini
kematian mencapai sekitar 12.000 orang pertahun atau 2,9% dari seluruh angka metastasis Karsinoma superfisial mempunyai kecenderungan yang tinggi untuk
kematian akibat penyakit kanker. Di Indonesia sendiri belum ada angka yang pasti. mengalaini. rekurensi dan progresi . Rekurensi terjadi pada 50 – 70 % kasus
Keganasan ini lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita dengan sedangkan progresi terjadi pada 10 -15 % kasus
perbandingan 2,5:1. Karsinoma buli-buli dapat mengenai semua usia dengan
insiden yang meningkat seiring pertambahan usia pada kedua jenis kelamin. Data di
Amerika menunjukkan 142 pria usia 65-69 tahun dan 296 pria usia 85 tahun atau Klasifikasi TNM AJCC/UICC 2002
lebih per 100000 pria menderita karsinoma sel transisional. 90% karsinoma buli Tumor primer
merupakan jenis karsinoma sel transisional, 7% berjenis karsinoma sel skuamosa Tx Tumor primer tak ditemukan
dan 2% adenokarsinoma. Di negara-negara maju lebih dari 90 % kasus karsinoma T0 Tidak ada tumor primer
vesika urinaria adalah karsinoma sel transisional, sementara di negara-negara yang Ta Karsinoma papiler noninvasive
sedang berkembang 75 % adalah karsinoma sel skuamosa terutama disebabkan oleh Tis Karsinoma in situ “flat tumor”
infeksi schistosoma haematobium. Karsinoma vesika urinaria menempati peringkat T1 Tumor menginvasi jaringan ikat subepitelial
ke-2 keganasan di bidang urologi setelah karsinoma prostate. Di Amerika Serikat T2 Tumor menginvasi otot
setiap tahunnya terdapat 50.000 kasus baru dan lebih dari 10.000 pasien meninggal T2a Tumor menginvasi otot superficial (inner half)
setiap tahunnya. Puncak insidensi terjadi pada dekade ke 6 sampai 8 dan wanita T2b Tumor menginvasi otot lapisan dalam (outer half)
pada umumnya mempunyai prognosis yang lebih jelek dibandingkan pria. Golongan T3 Tumor menginvasi jaringan perivesika
kulit putih lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan kulit hitam T3a secara miskoskopik
T3b secara makroskopik (massa ekstravesika)
Faktor resiko yang dihubungkan dengan kanker ini adalah kebiasaan merokok, usia T4 Tumor telah menginvasi salah satu dari: prostate, uterus, vagina,dinding
tua, bahan kimia amin aromatik pada pekerja pabrik, pemanis buatan dan iritasi lvis, dinding abdomen.
kronis. Perokok memiliki resiko sampai 4 kali lebih tinggi dibandingkan non T4a Tumor menginvasi prostat, uterus, vagina
perokok. Sementara itu, iritasi kronis seperti sistitis kronik akibat batu buli atau T4b Tumor menginvasi dinding pelvis, dinding abdomen
pemakaian kateter lama dihubungkan dengan terjadinya karsinoma sel skuamosa.
Faktor lain adalah kopi, obat analgetik dan radiasi pada daerah pelvis. Karsinoma N Kelenjar getah bening regional (true pelvis, dibawah bifurcasio arteri iliaka
buli-buli dikenal dapat berpindah dan berimplantasi sepanjang epitel urotelium, komunis)
mulai pelvis renalis sampai uretra memiliki resiko untuk tempat terjadinya Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat ditentukan
tranformasi ganas. N0 Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional
Terapi reseksi lokal terhadap tumor urotelial multipel atau rekuren mempertegas N1 Metastasis pada satu kelenjar ukuran < 2 cm
tendensi tersebut. Karena itu seringkali timbul kesulitan menentukan rekurensi N2 Matastasis pada kelenjar tunggal atau multipel ukuran 2 – 5 cm
tumor terjadi akibat terapi yang tidak adekuat pada tumor inisial, implantasi/migrasi N3 Metastasi pada kelenjar ukuran > 5 cm
tumor, atau tumor yang multifokal. Data menunjukkan bahwa 50%-70% penderita
akan mengalami rekurensi setelah dilakukan tindakan reseksi transuretral untuk M Metastasis jauh
karsinoma buli superfisial, bahkan mencapai 92% pada karsinoma in situ. Mx Metastasis jauh tak dapat ditentukan
Beberapa teori tingginya rekurensi tersebut antara lain disebabkan tumor multiple, M0 Tidak ada metastasis jauh
reseksi tumor primer inkomplit, karsinogen urin serta diseminasi sel ganas selama M1 Metastasis jauh
tindakan reseksi.
Penyebaran tumor ke prostat akan merubah staging tumor dari karsinoma superfisial Grading :
menjadi karsinoma invasif yang sangat berbeda dalam hal terapi dan survival Grade 1 : diferensiasi baik
penderita. Grade 2 : diferensiasi sedang
Grade 3 : diferensiasi buruk
Stadium 2.3. Lain-lain.
Stadium 0a Ta N0 M0
Karsinoma small cell yang berasal dan sel sistem neuroendokrin,
Stadium 0is Tis N0 M0
carsinosarcoma, limphoima, leimyosarkoma dan rhabdomyosarkoma
Stadium I T1 N0 M0
yang sering terjadi pada anak-anak
Stadium II T2a,b N0 M0
Stadium III T3a,b N0 M0
T4a N0 M0
Stadium IV T4b N0 M0 Etiologi
Any T N1,N,N3 M0
Any T Any N M1 Bahan-bahan karsinogenik yang terdapat dalam urin berperan dalam proses
terjadinya karsinoma vesika urinaria superfisial. Ada beberapa karsinogen yang
telah berhasil diidentifikasi, adalah ainin aromatik spesifik atau nitrosainin. Ainin
aromatik spesifik ini mudah diabsorpsi oleh kulit dan mukosa, kemudian masuk
Patogenesis kedalam aliran darah dan dimetabolisir di hepar akhirnya dkeluarkan lewat unin, Di
Karsinoma vesika urinaria pada awalnya adalah tumor superfisial (Tis,Ta,T1),, dalam urin bahan ini menyebabkan kerusakan DNA dan sel urotelial.
tumor masih terbatas pada mukosa dan lainina propria. Seiring dengan perjalanan
waktu tumor ini mengalaini progresifitas dengan melakukan infiltrasi ke lainina Beberapa faktor resiko dibawah ini berperan pada karsinoma vesika urinaria:
propria dan otot detrusor, dan akhirnya mengalaini metastasis . Penyebara tumor ini
Faktor lingkungan
terjadi secara :
1. Rokok
1. Infiltratif ke organ-organ yang berdekatan
Rokok mempunyai peran yang besar pada karsinoma vesika urinaria, lebih dari 50 %
2. Limfogen ke kelenjar limfe perivesika, obturator, iliaka eksterna dan iliaka
kasus karsinoma vesika urinaria terjadi pada perokok Nitrosainine, 2-
komunis
naphthylainine, dan aininopbiphenyl merupakan bahan-bahan karsinogenik yang
3. Hematogen ke hepar, pam dan tulang
terdapat dalam rokok , Alpha dan beta naphthylainine disekresikan dan terdapat
4. Implantasi sel tumor setelah tindakan bedah atau endoskopi
dalam urin perokok
Secara makroskopis terdapat beberapa bentuk tumor vesika urinaria yaitu papiler
2. Paparan bahan-bahan karsinogen industni
(eksofitik),ulseratif (endofitik) dan sesile (solid)
Paparan bahan-bahan ainin aromatik, 2 naphthylainine, 4-aininobiphenyl merupakan
Gambaran Mikroskopis. secara histopatologis karsinoma vesika urinaria di bagi 2:
bahan-bahan karsinogen yang poten Pekerja yang bekerja pada industri kiinia, karet,
1. Karsinoma sel transisional ininyak, kulit dan cat mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi karsinoma
Karsinoma vesika urinaria yang paling banyak didapatkan adalah karsinoma sel vesika urinania, Periode laten antara paparan dan kejadian karsinoma vesika
transisional. Sifatnya multifokal yaitu dapat terjadi di saluran këinih yang urinaria membutuhkan waktu yang lama ,
epitelnya sama dengan vesika urinaria inisalnya pielum,ureter atau uretra
3. Radiasi pelvis
2. Karsinoma sel non transisional Insidensi meningkat 2-3 kali lipat pada wanita dengan keganasan servik uteri yang
2.1 .Adenokarsinoma mendapat terapi radiasi

Angka kejadian kecil, sekitar 1- 2 %. Lokasi yang sering pada dasar vesika
urinaria, bisa juga terdapat pada flindus yang berasal dari urakus persisten,
Pasien-pasien dengan adenokarsinoma memerlukan pemeriksaan yang cermat
tentang adanya kemungkinan tumor primer dan gastrointestinal atau mammae
2.2 Karsinoma sel skuamosa,
Berhubungan dengan iritasi kronis dan infeksi kronis. Ditemukan pada pasien
dengan ISK kronis, batu vesika urinaria, penggunaan kateter dalam jangka
waktu lama, infestasi cacing dan obat-obatan
4. Kemottrapi
Paparan axrolein yang merupakan metabolit cyclophosphainide yang terdapat dalam
urin akan meningkatkan risiko untuk terjadinya karsinoma vesika urinaria sampai 9
kali lipat
5. Schistosoiniasis
Di Mesir lebih dan 70 % kasus karsinoma vesika urinaria berhubugan dengan infeksi
schistosoma haematobium. Konsentrasi N-nitroso yang tinggi rnerupakan faktor
etiologi pada karsinoma sel skuamosa
6. Infeksi dan iritasi kronik
Pasien-pasien yang menggunakan kateter dalam waktu yang lama rentan untuk
terjadinya infeksi bakteri kronik, dan reaksi tubuh terhadap benda asing.
Perubahan kearah malignan atau premalignan 2-8 % pada pasien-pasien yang
menggunakan kateter menetap Iebih dan 10 tahun
7. Phenacetin
N Hydroxy yang merupakan metabolit phenacetin, dapat ineyebabkan tumor
urothelial
8. Ekstrofi vesika urinaria
Initasi kronik yang terjadi pada ekstrofi vesika urinania berakibat timbulnya
adenokarsinoina vesika urinaria
Faktor genetik
Mutasi gen tumor supresor p53 yang terdapat pada kromosom 17, berhubungan
dengan karsinoma vesika urinania high grade dan karsinoma in situ. Mutasi gen
tumor supresor p15 dan p16 yang terdapat pada kromosom 9 berhubungan dengan
low grade dan tumor superfisial. Mutasi dan rubidium (Rb) yang merupakan gen
tumor supresor Meningkatnya ekspresi gen epidermal growth dan erb B-2 onkogen,
dan mutasi onkogen p21 ras, c-mye dan c-jun.
GAMBARAN KLINIK
a. Anamnesis
Pada anamnesis 80-90 % pasien mengeluh hematuria, baik itu gross hematuria
maupun inikroskopik hematuria., interiniten dan tidak terasa nyeri (painless).
Gejala iritatif berupa frekuensi, urgensi, nokturia dan disuria dapat terjadi pada
pasien- pasien dengan karsinoma in situ , Keluhan berupa nyeri yang tumpul pada
pinggang, perubahan pola buang air besar atau teraba masa bisa merupakan gejala
awal dan karsinoma vesika urinaria invasif. Kadang-kadang dapat terjadi
hidrorefrosis yang dapat menyebabkkan rasa pegal dan tidak nyaman pada pinggang
maupun insufisiensi ginjal akibat obstruksi ureter. Pneumaturia walaupun sangat
jarang, dapat juga terjadi pada tumor infiltratif karena adanya hubungan
vesikointestinal
Gejala tersering kanker buli adalah painless hematuria, ditemukan 85% penderita.
Keluhan tersebut biasanya muncul secara intermiten. Gejala lain adalah iritasi buli
sebanyak 25%. Keluhan frekuensi, urgensi dan disuria yang sering dihubungkan
dengan Tis difus atau karsinoma buli invasif. Semua gejala tersebut disertai oleh
sedikitnya mikroskopik hematuria. Gejala lainnya adalah nyeri pinggang karena
obstruksi ureter, udem ekstremitas bawah, dan massa di pelvis. Pada stadium lanjut
disertai gejala penurunan berat badan, nyeri tulang atau abdomen.
b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ditemukan kelainan pada hampir semua penderita tumor buli. Pasien dengan
tumor terbatas pada mukosa atau submukosa umumnya pemeriksaan fisiknya
normal. Perlu dilakukan pemeriksaan pelvis bimanual secara seksama untuk mencari
adanya massa atau indurasi pada palpasi. Pasien dengan tumor buli yang besar atau
stadium lanjut mungkin ditemukan nyeri abdomen, massa buli-buli atau indurasi.
Pada pasien-pasien dengan tumor infiltratif atau volume tumor yang besar bisa
teraba massa tumor berupa indurasi di daerah suprapubik pada pemeriksaan
bimanual yang dilakukan secara hati-hati dalam stadium anestesi
Pemeriksaan bimanual dilakukan sebelum dan sesudah tindakan endoskopi
(TURBT) dan mempunyai nilai klinis dalam menentukan staging awal . Pada
pemeriksaan bimanual sebelum TUR teraba masa tetapi setelah TUR masanya
hilang , secara klinis stadium T2, apabila massa masih dapat dipalpasi stadium T3a
atau lebih tinggi . Hal ini disebabkan oleh karena tumor melakukan infiltrasi secara
lokal. Tumor yang masih bisa digerakkan (mobil) masuk dalam stadium dibawah
T3b, bila tumor tidak dapat digerakkan masuk dalam stadium T4, Pada tumor yang
telah mengalaini metastasis mungkin didapatkan hepatomegali atau limpedema,oleh
karena oklusi pada kelenjar limpe pelvikal .
c. Pemeriksaan Laboratorium
Meliputi pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, gula darah, ureum, kreatinin,
pemeriksaan fungsi hati, urinalisis, kultur urin (pada kasus-kasus tertentu), golongan
darah, waktu perdaraian dan pembekuan
Perneriksaan KHUSUS pada karsinoma vesika urinaria adalah:
Sitologi urin
Sampel urin diperiksa dibawah inikroskop untuk melihat ada tidaknya sel kanker
yang mengalaini eksfoliasi dalam urin. Sampel didapatkan dengan membilas
kandung kencing dengan Naci 0,9 % melalui kateter atau sistoskop dan
kemudian diperiksa dibawah inikroskop .Pemeriksaan sitologi urin bisa
digunakan sebagai sarana skrining dan menilai respon terapi
Pemeriksaan sitologi sebaiknya dilakukan pada seluruh pasien dengan
kecurigaan karsinoma buli. Pemeriksaan ini memiliki keterbatasan hasilnya
kurang baik pada penderita tumor berdiferensiasi baik dengan kepekaaan hanya
30%, pada tumor berdiferensiasi buruk atau karsinoma in situ masih terdapat
false negatif sebesar 20%. Untuk meningkatkan kepekaan pemeriksaan sitologi
urin dapat dilakukan bladder washing secara mekanik dengan normal salin.
Tindakan barbotage ini memberikan hasil positif 10% pada tumor grade 1, 50%
pada tumor grade 2 dan 90% pada penderita tumor grade 3. Pemeriksaan ini
dilakukan pada urin pasien yang telah mendapat hidrasi yang cukup sehingga
didapatkan spesimen yang adekuat.
 Flow Cytometri
Pemeriksaan ini dapat menentukan kelainan kromosom dan sel tumor.
Assay Urin
Seperti disebutkan sensitifitas sitologi urin tergantung dan bermacam-macam
faktor antara lain dan adekuat tidaknya sampel, stadium dan derajat deferensia
tumor dan pengalaman dan sitopatologis. Oleh karena itu sekarang
dikembangkan assay urin, inisalnya BTAstat test, NMP 22, FDP, Telomerase
dan. analisis inikrosatelit. Semua pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi
dan surveilens karsinoma vesika urinaria terutama jenis karsinoma sel
transisional
BTAstat test adalah pemeriksaan imunokromatografi yang digunakan untuk
mendeteksi adanya bladder tumour antigen (BTA) di dalam urin. Antigen yang
dideteksi adalah human complement factor-H related protein NINIP-22
(Nuclear matrix protein-22) adalah aparatus protein yang berperan dalam
initosis inti sel dan terlibat dalam distribusi kromatin sel. NMP-22 ada di semua
jenis sel terutama di matrik inti sel. NMP-22 dilepaskan oleh inti sel tumor
selama apoptosis. NMP-22 didapatkan dalam urin penderita karsinoma vesika
urinania 25 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang normal Telomerase
adalah suatu enzim ribonukleoprotein yang inaktif pada sel epitelial normal
tetapi reaktifpada sel kanker
d. Pemeriksaan Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan (imaging) digunakan untuk staging. Pada pemeriksaan ini
dapat diketahui infiltrasi tumor ke muskulus detrusor, ada tidaknya metastasis baik
regional maupun jauh dan evaluasi traktus urinarius bagian atas, karena pada 4 %
kasus karsinoma vesika urinaria juga ditemukan karsinoma sel transisional pada
traktus urinarius bagian atas
Pemeriksaan urografi intravena (IVU/IVP) diindikasikan pada semua pasien dengan
kecurigaan keganasan buli. Pemeriksaan ini tidak terlalu sensitif terutama pada
tumor berukuran kecil. Tetapi pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui apakah
ada keterlibatan saluran kemih bagian atas pada tumor urotelial yang dapat
mempengaruhi pilihan tata laksana. Tumor yang besar akan terlihat sebagai filling
defek pada fase sistogram atau hanya sekitar 50% penderita saja. Pembesaran buli
yang tidak simetris juga mencurigakan keganasan. Penyebab lain filing defek
adalah adanya bekuan darah, lipatan buli karena belum penuh atau karena desakan
organ ekstravesika. Untuk meningkatkan sensitivitas pemeriksaan tersebut harus
dibuat foto fase awal pengisian, saat buli penuh dan fase pengosongan buli-buli. Bila
terdapat gambaran obstruksi ureter dan hidroneprosis sering menandakan tumor
sudah menginvasi otot detrusor yang terbukti pada sekitar 90% penderita karsinoma
sel transisional. Pyelografi intravena masih merupakan pemeriksaan standar yang
digunakan untuk evaluasi keluhan hematuria . Pada karsinoma vesika urinaria
pyelografi intravena memberikan gambaran filling defek, USG dapat juga digunakan
untuk mendeteksi adanya tumor vesika urinaria dan adanya gangguan pada traktus
urinarius bagian atas.
Pemeriksan lain adalah CT Scan dan MRI . Pemeriksaan ini dilakukan untuk
menilai luasnya invasi tumor ke dinding vesika urinaria dan menilai ada tidaknya
pembesaran kelenjar limfe didaerah pelvis. Foto thorak merupakan pemeriksaan
rutin yang harus dilakukan pada semua pasien terutama pada pasien-pasien yang
didiagnosis karsinoma vesika urinaria, untuk menilai ada tidaknya metastasis ke
paru. Scaning tulang dilakukan untuk evaluasi adanya penyebaran sel tumor ke
tulang, kelainan faal hati dan peningkatan alkalin fosfatase sementara MRI tidak
lebih baik dibandingkan CT scan. Dengan CT scan abdomen dapat diketahui
ekstensi tumor ke organ lokal ekstravesika juga menilai kelenjar getah bening pelvis
dan paraaorta serta metastasis ke organ visceral.
Sekarang ini dikembangkan Penggunaan PET (Positon einission tomography) pada
karsinoma vesika urinaria. PET didasarkan pada ikatan flurodeoxyglucose (FDG)
oleh sel-sel tumor. Penggunaan PET pada karsionoma vesika urinaria sampai
sekarang masih, kontroversial
e. Sistoskopi
Selain untuk diagnosis juga digunakan sebagai modalitas dalam menentukan staging
dan surveilens Pada sistoskopi kasus-kasus karsinoma vesika urinaria yang dinilai
adalah tumor dalam hal ini ukuran, jumlah, lokasi dan pola pertumbuhan tumor
(papiler atau sesile). Kemudian dilakukan penilaian terhadap mukosa, meliputi
warna dan keadaan mukosa, regular atau iregular. Selanjutnya dinilai uretra pars
prostatika dan kelenjar prostat
Selain reseksi tumor primer, sistoskopi direkomendasikan untuk melakukan biopsi
pada daerah sekitar tumor, dome, trigone dan uretra pars pro statika. Beberapa
laporan terakhir menyebutkan , sistoskopi dapat mendeteksi displasia dan karsinoma
in situ dengan instilasi 5 aininolavulanic acid ke dalam vesika urinariá, yang dinilai
adalah adanya flouresensi dan lest . Sistoskopi yang dilanjutkan dengan pemeriksaan
histopatologi hasil reseksi tumor merupakan baku emas untuk menegakkan
diagnosis karsinoma buli. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan teliti dan
sistematis. Dimulai dengan melakukan pemeriksaan bimanual, diikuti evaluasi
uretra, prostat, bladder neck kemudian seluruh permukaan buli-buli. Jumlah, lokasi,
ukuran dan konfigurasi tumor harus dilaporkan dengan jelas. Gambaran irregular
dan eritem pada mukosa harus dicurigai sebagai tanda karsinoma insitu.
Bila tidak dijumpai adanya tumor sedangkan pemeriksaan sitologi urin positif
ditemukan sel ganas, maka harus dilakukan biopsi pada tempat yang dicurigai
ditambah empat lokasi yang dianjurkan yaitu lateral kedua muara ureter, trigonum
dan dome. Selain itu juga pada penderita pria dianjurkan dilakukan biopsi pada
uretra pars prostatika dan stroma karena sekitar 30% Tis ditemukan pada lokasi
tersebut. Pada reseksi tumor idealnya dimulai dari bagian superficial dilanjutkan
bagian yang lebih dalam dan harus mengenai daerah muskularis propria. Kedua
sediaan tersebut sebaiknya dikirimkan kepada patolog secara terpisah. Untuk
menghindari perforasi buli sebaiknya pasien berada dibawah pengaruh anestesi
umum.
Penatalaksanaan Radical cystectomy followed by adjuvant
chemotherapy
Karsinoma Buli Superfisial Any T,N+,M+ Neoadjuvant chemotherapy followed by
Hampir 80% tumor buli saat pertama kali didiagnosis berada dalam kondisi ini dan Infiltratif concoinitant chemotherapy and irradiation
hanya 10-20% yang akan berkembang menjadi lesi invasive Yang termasuk dalam Systemic chemotherapy followed by selective
kategori ini adalah tumor terbatas pada mukosa (Ta), telah menginvasi lamina surgery or Irradiation
propria (T1) dan karsinoma insitu (Tis). Terapi standar untuk tumor buli
superficial adalah eradikasi komplit melalui TUR of bladder tumor sampai ke Pëter R Carrol, MD Sinith General Urology, 331
dasar tumor. Untuk mengurangi resiko rekurensi, menurunkan progresifitas tumor
dan menghilangkan kemungkinan residu, maka setelah dilakukan TURB TURBT mempunyai fungsi terapitik, diagnosis dan staging. Efektifitas TURBT
direkomendasikan untuk memberikan kemoterapi intravesika. Obat kemoterapi sebagai terapi pada karsinoma vesika urinaria superfisial tergantung dan sifat
antara lain Mitomicin C, BCG, Doxorubicin, Epirubicin, dan Thiotepa.1BCG biologi dari tumor itu sendiri. Tumor dengan ukuran kecil, soliter, stadium dan
merupakan agen yang paling efektif sebagai profilaksis dan pengobatan pada terapi derajat keganasan rendah (Ta derajat I-II) sangat efektif di reseksi dengan
intravesika. TURBT dan mempunyai angka rekurensi rendah., sebaliknya tumor Ti derajat III
Ikatan Ahli Urologi Eropa (EAU) merekomendasi penalaksanaan karsinoma buli mempunyai angka rekurensi sampai 60 % meskipun tumor di reseksi secara
superficial, dibagi berdasarkan 3 prognostik faktor, yaitu: komplit
1. T Kemoterapi intravësikal menjadi pilihan sebagai terapi ajuvan, diberikan untuk
satu kali instilasi intravesika dengan obat mitomicyn C, epirubicin atau mengurangi rekurensi. karena 50 - 70 % kasus karsinoma su akan mengalami
doxorubicin sampai 6 jam setelah reseksi. rekurensi bila hanya dilakukan TURBT saja . Pemberian kemoterapi intravesikal
2.
Tumor resiko sedang (Ta-1, G1- omplit akan menurunkan rekurensi 30 - 40 % .
dan bila perlu TURB ulang dalam 4-6 minggu bila belum bersih. Dilanjutkan
instilasi intravesika, pilihan obat optional dan diberikan secara teratur dalam 3 kegunaan pemberian kemoterapi intravesikal yaitu ajuvan,piofilaksis dan terapitik
waktu tidak lebih dari 1 tahun. Tabel 2 Delivery of intravesical chemotherapy or immunotherapy
3.
kan TURB Use Timing Goal
komplit dan TURB ulang dalam 4-6 minggu. Dilanjutkan instilasi dengan BCG
secara teratur dalam waktu 1 tahun. Bila tidak respon dengan BCG Adjunctive At TUR Prevent implantation
direkomendasikan untuk melakukan radikal sistektomi dan diversi urin. Prophylactic After complete TUR Prevent or delay
recunence or
Pilihan terapi pada manajemen karsinoma vesika urinaria superfisial adalah : Therapeutic After incomplete TUR progression
Tabel 1. Initial treatment options for bladder cancer Cure residual disease
Cancer Stage Initial Treatment options
Tis Complete TUR followed by intravesical BCG Komplikasi sistemik yang berat dapat dihindari dengan tidak memberikan kemoterapi
Ta (single,low to moderate Complete TUR intravesikal pada pasien dengan gross hematuria ,
Grade,no recurrent)
Ta (Large,multiple,high grade Complete TUR followedby intravesical chemo Preparat yang banyak digunakan adalah mitomisin C (MMC), thiotepa.
or recurrent) or Doxorubicin dn BCG.
TI immunotherapy
Complete TUR followed by intravesical cheino a. Mitomisin C (MMC)
or MMC mempunyai efek anti tumor, antibiotik dan agen alkilating yang
Immunotherapy menghambat sintesis DNA, mempunyai berat molekul yang besar 329 kDa
Superfisial .Absorpsi rendah karena berat molekul besar sehingga efek sistemik minimal,
sehingga paling sering digunakan. Kendalanya adalah agen yang tersedia di
T2 - T4 Radical cystectomy
pasaran mahal MMC sangat sensitif fase G1 akhir dan sikius sel MMC diberikan
Neo adjuvant chemotherapy Followed by
intravesikal tiap minggu selama 6 sampai 8 minggu dengan, dosis 20 - 40 mg
radical cys tectomy
(1 mg/ml) , pasien diminta untuk tidak minum selama 12 jam sebelum terapi.
Kemudian dipasang kateter urin dengan tujuan mengeluarkan urin dan untuk
memasukkan MMC kedalam vesika urinaria. Pasien diminta menahan kencing
selama 1 - 2 jam. pasien juga diininta untuk merubah posisi tiap 15 menit yaitu
pronasi, supinasi, miring ke kiri dan ke kanan .
Setelah pemberian MMC dalam 3 bulan didapatkan penurunan angka rekurensi dan
55 % menjadi 40 . Angka respon komplet rata-rata 49 % pada tumor Ta dan TI .
Efek samping adalah iritasi lokal pada kulit dan pada vesika urinaria timbul gejala
berupa gejala frekuensi, urgensi dan disuria Sistitis (chemical cystitis) terjadi
sampai 40 % kasus. Efek samping lain adalah kontraktur vesika urinaria dan
lekopeni .
b. Thiotepa ( Triethyieneethiophosphorainide)
Merupakan agen alkilating dengan berat molekul kecil 198 sehingga mudah
diabsorpsi, Thiotepa masuk fase siklus sel yang non spesifik. Dosis yang
dianjurkan 30 mg - 60 mg (1 mg/ml). Sama seperti pada MMC , pasien diminta
untuk tidak minum selama 2 jam kemudian dipasang kateter urin dan dilakukan
instilasi Thiotepa ke dalam vesika urinar Kemudian pasien diminta untuk menahan
kencing selama 2 jam. Pasien dimintakan untuk merubah posisi tiap 15 menit
selama 1 jam
Thiotepa diberikan selama 4 - 6 minggu, dianjurkan terutama untuk tumor residual,
karsinoma in situ dan mencegah rekurensi tumor Efek sampingnya adalah
myelosupresi dengan lekopeni dan trombositopenia terjadi pada 10 % - 50 % kasus,
dianjurkan untuk memeriksa lekosit dan trombosit sebelum terapi Karena efek
samping sistemik ini pemberian thiotepa saat ini mulai ditinggalkan
c. Doxorubicin
Merupakan antibiotik anthracycline yang berasal dari jamur streptomyces peucetius.
Doxorubicin merusak sel melalui beberapa mekanisme antara lain, interkalasi DNA
base, inactivasi DNA topo-isomerase II yang berakibat putus rantai DNA dan
menghambat sintesis protein, berperan dalam fase S siklus sel. Berat molekulnya
paling besar 580 kD sehingga efek sistemik jarang terjadi Rekurensi tumor rata-rata
13 % pada terapi dengan doxorubicin setelah TUR. Dosis yang dianjurkan adalah 30
- 90 mg (1mg/ml) dalam Nacl 0,9 %. Cara pemberian dan interval terapi sama
seperti pada MMC Efek samping terutama sistitis terjadi sampai 50 % kasus,
kontraktur vesika urinaria dan efek sistemik jarang
d. Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
BCG berasal dari strain mikobakterium bovis yang dilemahkan, Efeknya BCG
adalah timbulnya respon imun dan inflamasi dan vesika urinaria, Mekanisme kerja
dari BCG belum jelas, diduga berhubungan dengan interaksi sel T. BCG efektif
dalam menurunkan rekurensi tumor sampai 40 %
Indikasi pemberian BCG secara instilasi pada karsinoma vesika urinaria adaiah:
1. Karsinoma in situ
2. Tumor Ti
3. Tumor Ta dengan risiko tinggi (besar, derajat keganasan tinggi, rekuren atau
tumor multifokal)
Dosis standar adalah 120 mg. Diberikan 7 – 14 hari pasca TUR, tiap minggu selama
6 kali pemberian. dilanjutkan tiap 2 minggu sekali selama 6 kali pemberian. Total 12
kali pemberian selama lebih kurang 5 bulan
BCG di encerkan dalam NacI 0,9 % 50 cc dimasukkan melalui kateter secara pasif
mengikuti gravitasi, pasien diminta menahan kencing selama 1 - 2 jam . Pasien juga
diininta untuk merubah posisi tiap 15 menit selama 1 jam. Kerugian Pemakaian
BCG adalah efek toksiknya baik lokal maupun sisteinik. Efek samping yang
timbul tergantung dari dosis yang digunakan dan jumlah instilasinya. Efek lokal
yang timbul berupa gejala iritatif yaitu disuria, frekuensi dan urgensi. Selain itu
bisa juga timbul hematuria dan flu like syndrome. Efek lokal jangka panjang adalah
timbulnya kontraktur vesika urinaria yang menyebabkan gangguan fungsi vesika
urinaria
Gejala sistemik bisa timbul pada pemberian BCG intravesika yang dikenal dengan
BCGosis berupa Demam tinggi ( >39 °C) lebih dari 48 jam, Menggigil ,artralgia,
gangguan fungsi hepar, myelosupresi dan komplikasi infeksi (pneumonitis, hepatitis
,prostatitis dan sepsis) . Terapi yang dianjurkan untuk diberikan pada kasus
BCGosis adalah INH 300 mg, Rifampicin 600 mg, dan ethambutol 1200 mg tiap
hari selama 6 bulan. Pada kasus-kasus yang berat bisa ditambahkan sikloserin 500
mg 2 X sehari atau prednisolon 40 mg sehari Untuk menghindari timbulnya efek
samping yang tidak diinginkan maka pemberian BCG intravesikal menjadi
kontraindikasi pada kasus gross hematuria, infeksi saluran kencing trauma traktus
urinarius karena kateterisasi
Karsinoma Buli Invasif dan Metastasis
Sistektomi radikal di sertai pengangkatan kelenjar getah bening pelvis secara
en blok merupakan terapi bedah standar untuk karsinoma buli invasive yang
belum bermetastasis. Pada pria dilakukan pengangkatan kandung kemih, prostat,
dan vesika seminalis. Sedangkan penderita wanita dilakukan eksenterasi anterior
yakni mengangkat kandung kemih, serviks, uterus, vagina anterior, uretra, ovarium
dan tuba fallopii. sistektomi radikal hinga saat ini menjadi gold standard dengan
angka bebas rekurensi local mencapai 95%.
Seperti yang telah disebutkan pada patogenesis , dikatakan metastasis apabila terjadi
penyebaran sel tumor ke kelenjar limfe regional, hepar, paru dan tulang
Terapi standar pada karsinoma metastasis adalah kemoterapi sistemik. Perubahan
besar terjadi dalam era kemoterapi modern sejak Stemberg dkk mengembangkan
MVAC ( Methotrexate, Vinbiastine, Adriamycin, dan Cisplatin). MVAC
mempunyai angka respon obyektif 57-70 %. Respon komplet sekitar 15-20 %, dan
angka ketahanan hidup 2 tahun 15-20 %. .
Sekarang ini dikembangkan pemakaian regimen Gemcitabine dan Cisplatin yang
sudah memasuki fase III. Dan beberapa studi didapatkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam hal ketahanan hidup antara penggunaan MVAC dan Gemcitabin
Cisplatin. Tetapi yang jelas Gemeitabine-Cisplatin mempunyai toksisitas yang lebih
rendah dan regimen standar
Reseksi Transuretral Karsinoma Buli Superfisial dan Pembesaran Prostat Jinak
Secara Simultan
Seperti telah disebutkan, mayoritas penderita tumor buli saat pertama kali ditemukan
berada pada kondisi karsinoma buli superficial/non invasif. Dalam stadium ini
terapi standar yang diberikan adalah reseksi tumor secara transuretral atau
transurethral resection of bladder tumor (TURBT) dilanjutkan kemoterapi
intravesika. Dari hasil penelitian para ahli diketahui bahwa 50%-70% penderita
akan mengalami rekurensi bila hanya mendapatkan terapi TURBT saja, dengan
kemungkinan peningkatan stadium dan progresifitas tumor sampai 15%. Untuk
mengurangi resiko rekurensi dan menurunkan progresifitas tumor, maka dianjurkan
untuk memberikan kemoterapi intravesika.
Dari fakta yang ada, tumor buli rekuren sering kali berada pada lokasi yang berbeda
dengan tumor inisial sehingga muncul teori bahwa terjadi implantasi sel tumor bebas
yang terlepas saat dilakukan reseksi dan menempel pada daerah yang mengalami
trauma akibat manipulasi selama tindakan. Berdasarkan penelitian, pemberian
kemoterapi segera setelah reseksi dipercaya efektif untuk mencegah terjadinya
implantasi sel tumor bebas, dan saat ini semakin mendapat tempat di kalangan ahli
urologi. Atas dasar ini maka pemberian kemoterapi intravesika direkomendasikan
segera dilakukan setelah TURBT selesai dikerjakan Guidelines dari EAU telah
menetapkan pemberian instilasi intravesika segera dan sampai waktu 6 jam setelah
reseksi.
Kekhawatiran terjadinya implantasi pada daerah yang mengalami trauma,
menyebabkan mayoritas ahli urologi menghindari dilakukan tindakan TURB dan
TURP secara bersamaan pada penderita karsinoma buli yang juga mengalami
gangguan pembesaran prostat jinak, dan lebih menganjurkan dilakukan reseksi
terpisah. Anjuran ini tentunya untuk menghindari terjadinya peningkatan stadium
tumor menjadi T4a bila telah mencapai uretra prostatika/stroma prostat, yang akan
menurunkan survival rate penderita. Meskipun demikian, data yang lain
menyebutkan bahwa tidak terdapat hubungan bermakna antara reseksi simultan
karsinoma buli dan BPH dengan terjadinya rekurensi tumor pada uretra pars
prostatika. Oleh karena itu selama puluhan tahun, topik ini masih menjadi
kontroversi di kalangan ahli urologi.
Beberapa alasan dilakukannnya tindakan reseksi simultan antara lain: obstruksi
infravesika dan gangguan iritatif berat karena BPH, resiko tinggi dilakukan anestesi
ulang karena adanya penyakit penyerta, lokasi tumor pada bladder neck/uretra
prostatika, harus dilakukan reseksi prostat untuk mempermudah akses ke tumor serta
ditemukan tumor yang terlihat jinak pada TURP.
Sistektomi Radikal
Merupakan terapi standar pada karsinoma vesika urinaria infiltratif. Pada sistektomi
radikal organ-organ pelvis anterior diangkat secara en blok. Pada pria, vesika
urinaria, peritoneum yang menutupi vesika urinaria, lemak perivesika, ureter bagian
bawah, kelenjar prostat, vesikula seminalis dan uretra. Pada wanita, vesika urinaria,
peritoneum yang melekat pada vesika urinaria, lemak perivesika, ureter bagian
bawah, uterus, ovarium, tuba fallopii, dinding anterior vagina dan uretra semua
diangkat. Secara simultan dilakukan diseksi kelenjar limfe pelvis bilateral secara en
block yang dimulai dari kelenjar limfe di daerah bifurkasio aorta atau pembuluh
darah iliaka komunis ke vena iliaka sirkumfleksa di sebelah distal, kemudian dan
lateral nervus genitofemoralis sampai ke dasar pelvis (fasia endopelvika). Sangat
penting melakukan identifikasi dan preservasi nervus obturatorius, yang keluar dari
tepi medial muskulus psoas.
Setelah sistektomi radikal ,dilanjutkan dengan melakukan rekontruksi traktus
urinarius atau diversi urin interna atau eksterna Tindakan uretrektomi pada
karsinoma vesika urinaria infiltcatif masih kontroversi terutama pada laki-laki, tetapi
pada wanita tindakan ini merupakan tindakan rutin yang dilakukan pada sistektomi
radikal Beberapa studi yang dilakukan mendapatkan angka rekurensi uretra 25 - 35
% pada kasus karsinoma in situ difusa pada uretra pada prostatika atau pada
karsinoma yang menginfiltrasi stroma kelenjar prostat, sementara studi yang lain
didapatkan kurang dari 5 % angka rekurensi uretra pada pasien yang dilakukan
radikal sistektomi tanpa uretrektomi Indikasi uretrektomi antara lain tumor
multifokal, karsinoma in situ difus dan infiltrasi uretra pars prostatika atau
tumor pada leher vesika urinaria
Indikasi sistektomi radikal adalah:
1. Kaisinoma vesika urinaria yang menginvasi otot (muscle invasive) T2 atau
lebih.
2. Tumor dengan low stage yang tidak dapat dilakukan reseksi atau multisentris.
3. Tumor Ti dengan derajat keganasan tinggi.
4. Belum ada metastasis jauh.
5. Karsinoma in situ atau tumor multifokal yang mengalaini rekurensi setelah
dilakukan TURBT dan kemoterapi intravesikal.
Komplikasi awal:
Infeksi luka operasi.
Obstruksi intestinal.
Trombosis vena dalam, trauma pada rektum
Komplikasi lanjut:
Fistula fekal urinaria.
Pyelonefritis.
Striktur anastomosis ureterointestinal.
Gangguan ftingsi ginjal., DisfIingsi ereksi.
Sistektöini parsial.
Sistektomi parsial dilakukan dengan melakukan eksisi massa tumor dan vesika
urinaria lebih kurang 2 cm dari tepi bebas tumor yang dikonfirmasi dengan
pemeriksaan potong beku
Indikasi sistektoini parsial adalah :
1. Karsinoma sel transisional bentuk papiler yang tenletak didalam divertikel vesika
irinaria,
2. Tumor soliter, inifitratif (T1-T3) yang terletak di sepanjang dinding
posterolateral atau fundus vesika uninaria.
Keuntungan:
Secara fisiologi fungsi vesika uninaria sebagai reservoir masih tetap ada.
Reseksi massa tumor dapat dilakukan secara komplit.
Sekaligus bisa dilakukan biopsi massa tumor dan kelenjar limfe pelvis untuk
pemeriksaan PA.
Kerugian sistektoini parsial adalah:
Angka rekurensi yang tinggi (40-80 %), karena masih ada sisa tumor yang
tertinggal.
Memerlukan surveilens yang ketat untuk follow up.
Memerlukan terapi ajuvan intravesikal.
Komplikasi sistektomi parsial adalah menurunnya kapasitas vesika dan terjadinya
rekurensi tumor .Oleh karena .itu sekarang ini sistektomi parsial sudah banyak
ditinggalkan karena adanya kemajuan dalam tehnik TURBT dan kemajuan
pengetahuan. mengenai sifat-sifat biologi dan tumor-tumor vesika urinaria,
Radioterapi
Radioterapi dapat digunakan sebagai alternatif terapi definitif terutama pada pasien
dengan tumor infiltratif yang masih terlokalisir, yang tidak bersedia untuk
dilakukan tindakan bedah. Dosis radioterapi yang diberikan lebih dari 65-70 Gy
yang diberikan lebih dari 6 – 7 minggu. Pemberian radioterapi ini lebih difokuskan
pada tumor dan area disekelilingnya . Untuk menentukan batas-batas ini sebelumnya
dilakukan CT Scan dalam posisi pronasi. Komplikasi dan radio terapi ini adalah
dermatitis, proktitis yang kadang-kadang disertai dengan imp1ikasi pendarahan dan
obstruksi,sistitis , fibrosis vesika urinaria, impoten, inkontinensia dan kemungkinan
untuk timbulnya keganasan di sekitar lapangan radiasi .
Radioterapi radikal menjadi pilihan bagi pasien usia tua atau pasien yang memiliki
komorbiditas tinggi akibat penyakit lain. Dosis yang diberikan sebanyak 55-65Gy.
Untuk pasien T2-4 memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun berkisar 23-40%.
Kekurangannya adalah angka rekurensi lokal sebanyak 55-65% dan efek samping
yang tidak nyaman berupa gangguan gastrointestinal,iritasi buli, hematuria, sampai
kontraktur buli yang cukup tinggi.
Terapi Kombinasi
Pemilihan modalitas lokal definitif (TURBT) yang dikombinasikan dengan
pemberian kemoterapi sistemik dan radioterapi eksterna, merupakan suatu regimen
yang di kenal dengan Bladder Salvage Regimen , yaitu tetap mempertahankan
vesika urinaria. Respon terapi yang berhubungan dengan angka ketahanan hidup dan
efek sampingnya masih dalam penelitian. Tetapi yang jelas bila terjadi kegagalan
kemoradiasi ini baik rekurensi atau progresi akan mengakibatkan tindakan bedah
sukar karena adhesi
Monitoring
Monitoring yang ketat diperlukan pada karsinoma vesika urinaria superfisial karena
rekurensi dan progresi yang tinggi. Sistoskopi merupakan pemeriksaan standar
untuk mendeteksi adanya rekurensi tumor superfisial. Selain sistoskopi, sitologi urin
merupakan pemeriksaan yang penting, sampel untuk pemeriksaan sitologi urin
diambil bersamaan dengan sistoskopi.
Sekarang ini dikembangkan urin assay seperti BTAstat test, NIMP-22 dan
telomerase untuk monitoring karsinoma vesika urinaria superfisial. Pemeriksaan
sistoskopi dan sitologi urin dilakukan tiap 3 bulan sekali selama 1 tahun , kemudian
6 bulan sekali selama 2 tahun dan minimal 1 tahun sekali Tidak ada suatu
kesepakatan kapan sistoskopi dihentikan pada follow up karsinoma vesika urinaria
superfisial,
Pemeriksaan pencitraan traktus urinarius walaupun bukan merupakan standar tetap
menjadi pertimbangan pada monitoring dengan indikasi:
o Sitologi urin positif atau hematuria yang bukan disebabkan oleh tumor vesika
urinaria
o Tumor yang mengalaini rekurensi di sekitar orifisium ureter
o Sistektomi pada kasus uncontrolled disease
PROGNOSIS
Karsinoma vesika urinaria superfisial mempunyai prognosis baik dengan angka
ketahanan hidup 5 tahun mencapai 82 — 100 %
Tabel 4. 5-Year Survival Rates for Bladder Cancer
Stage 5-Year Survival Rates %
Ta,T1,CIS 82-100
T2 63-83
T3a 67-71
T3b 17-57
T4 0-22
Gary David S Bladder Cancer eMedicine corn
 URETHRAE
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002
Anatomi
Urethra merupakan suatu struktur tubuler fibroelastik yang menghubungkan vesica
urinaria dengan dunia luar. Panjang urethra laki-laki dewasa sekitar 10-15 cm.
Secara garis besar urethra pada laki-laki dibagi dua yaitu :
Urethra posterior terdiri dari pars prostatica dan pars membranosa
Urethra anterior meliputi pars bulbosa dan pars pendulosa
Pembagian ini dibatasi oleh diafragma urogenital.. Pada wanita, urethra panjangnya
4 cm dan diameter 32 mm dan disamakan sebagai urethra pars prostatika dan pars
membranosa pada lakil–laki. Pada laki-laki urethra mempunyai dua fungsi yaitu
sebagai rute untuk urine dan semen. Pars pendulosa membentang dari fossa
navicularis sampai tepi distal m. bulbospongiosus, urethra pars bulbaris merupakan
segmen urethra yang ditutupi oleh m. bulbospongiosus dan m. ichiocavernosus.
Urethra pars membranacea terletak antara pars bulbosa dan prostatika, melalui
diafragma urogenital yang terdapat sphinter urethra eksterna. Urethra pars prostatika
membentang dari apeks sampai basis prostat. Lumen urethra pars pendulosa terletak
pad bagian tengah corpus spongiosum, sedangkan urethra pars bulbosa terletak pada
bagian distal. Urethra pada laki-laki dibentuk oleh epitel transisional sama dengan
epitel pada saluran kemih bagian bawah, tapi pada urethra pars membranosa dan
pars penil epitel tersebut berubah menjadi epitel pseudokolumner dan perubahan
terakhir terdapat pada bagian distal dari urethra pars penil yang berubah lagi menjadi
epitel squamosa.
Kemudian dibagi lagi mejadi 5 subbagian yaitu :
1. Fossa navikularis; pada bagian ini, urethra terletak dalam jaringan sponge
erektil glans penis dan berakhir pada batas (junction) antara epitel urethra dan
kulit glans. Pada bagian ini, urethra dilapisi oleh epitel stratified squamosa
2. Penile atau pendulous urethra; urethra terletak distal dari muskulus
ischicavernosus dan dibungkus oleh korpus spongiosum. Pada bagian ini,
urethra dilapisi oleh epitel simple squamosa.
3. Bulbous urethra; urethra terletak dilindungi oleh fusi muskulus ischicavernosus
dan dibungkus oleh bulbospongiosus dan corpus spongiosum. Bulbous urethra,
pada bagian distalnya dilapisi oleh epitel squamosa dan secara bertahap berubah
menjadi epitel transisional bila semakin bergerak ke arah proksimalnya.
4. Membranous urethra; merupakan bagian yang menembus kantong perineal
(perineal pouch) dan dikelilingi oleh sphincter urethra eksterna. Segmen urethra
ini tidak menempel pada bagian yang fiks. Bagian ini dilapisi oleh epitel
transisional.
5. Prostatic urethra; merupakan bagian dari urethra yang terletak proksimal dari
membranous urethra dan dikelilingi jaringan prosta. Bagian ini dilapisi oleh
epitel yang sesuai dengan bladder dan trigonum.
Vaskularisasi
Urethra secara umum mendapat vaskularisasi dari arteri pudenda interna. Urethra
pars pendulosa mandapat vaskularisasi dari arteri penis komunis cabang dari arteri
pudenda interna dan arteri bulbaris, sedangkan pars bulbosa mendapat vaskularisasi
dari arteri bulbaris, arteri dorsalis penis maupun vasa sirkumflexa dan perforantes dari
corpus cavernosum ke spongiosum.
Inervasi somatic sensoris berasal dari S3 dan S4 melalui nervus ilioinguinal dan
genito femoralis. Inervasi simpatis vasomotor dari pleksus hipogastrikus, sedangkan
parasimpatis berasal dari S2, S3 dan S4 melalui nervi erigentes. Drainase limphatik
menuju lnn. inguinal yang superficial dan profunda dan kemudian menuju lnn. Iliaca
eksterna dan lnn. Hipogastrika.
Anatomi lapisan fascia
Anatomi lapisan fascia merupakan hal yang penting diketahui untuk memahami
trauma urethra. Trigonum urogenitalis yang merupkan bagian anterior perineum,
dibatasi oleh simphisis pubis, ramus os pubis dan garis yang ditarik dari kedua
tuberositas ichiadicum.
Lapisan trigonum urogenitalis terdiri dari:
1. cutis
2. subcutis
3. fascia superfisialis
fascia ini terdiri dari dua lapisan, pertama suatu lapisan lemak yang
mengandung vasa dan nervi cutanea dan m. dartos yang melanjutkan ke
scrotum. Lapisan kedua bersifat membranosa yang dikenal sebagai fascia colles,
merupakan kelanjutan dari fascia scarpa dinding anterior abdomen.
Perlengkatan fascia colles yaitu pada fascia lata, arcus pubicum dan basis dari
membrana perineum. Fascia ini melanjutkan ke lapisan penis dan scrotum dan
pada scrotum dikenal sebagai tunica dartos.
4. Superfisial perineal pouch
Struktur ini merupakan suatu kompartemen pada bagian perineum urogenital
yang dibatasi oleh fascia colles sebagai lantai dan membrana perineum sebagai
atap. Kompartemen ini berhubungan dengan spatium diantara fascia colles dan
fascia buck’s di penis dan spatium diantara tunica dartos dan facia spermatika
superfisialis di scrotum. Bila terjadi ruptur urethra bulbosa disertai ruptur fascia
buck’s maka akan terjadi ekstravasasi darah atau urine dan tertampung pada
kompartemen maupun spatium tersebut
5. Diafragma urogenitalis
Bangunan ini merupakan sekat muskulomembranosa antara cavum pelvis dan
perineum. Diafragma ini terdiri atas empat lapisan yaitu fascia superior, m.
sphinter urethra membranosa, m. tranversus perinea profundus dan fascia inferior
yang dikenal dengan membrana perineum. Beberapa struktur yang melalui
diafragama ini yaitu urethra pars membranosa, arteri bulbaris, arteri pudenda
interna dan nervus dorsalis penis
Urethra terletak eksentrik dalam hubungannya dengan korpus spongiosum di bulous
urethra dan terletak sangat berdekatan dengan struktur dorsum penis.
Posisi urethra dibandingkan dengan korpus spongiosum bermacam-macam yaitu:
1. Di daerah bulbous: urethra terletek eksenstrik dan berhadapan dengan
ligamentum triangulare. Korpora kavernosa membelah menjadi crura masing-
masing.
2. Di daerah shaft penis; urethra terletak lebih sentral. Korpora kavernosa menyatu
dan hanya dipisahkan oleh serabut septal (septal fibers)
3. Di daerah batas koronal: urethra terletak relatif di tengah. Korpora kavernosa
menyatu dan hanya dipisahkan oleh serabut septal.
4. Di daerah fossa navikularis: urethra melebar dan secara total dikelilingi oleh
jaringan sponge erektil glans penis.

Ada 2 macam sphincter yaitu;

a. Sphincter otot polos
b. Sphincter otot lurik

Sphincter otot polos terdiri dari leher buli dan urethra proksimal. Merupakan
sphincter yang bersifat fisiologis bukan anatomis. Tidak bisa dikontrol.
Sphincter otot lurik teridiri dari;
1. Dinding luar urethra proksimal baik pada pria maupun wanita (bagian ini
merupakan bagian sphincter otot lurik yang intrinsik atau intramural)
2. Dan sekelompok otot skeletal mengelilingi urethra di level membranous urethra
pada pria dan di segmen tengah pada wanita (bagian ini merupakan bagian
sphinter otot lurik yang ekstrinsik atau ekstramural dan lebih dikenal sebagai
sphincter urethra eksterna). Dan sphincter ini dapat dikendalikan sepenuhnya.

Urethra dan corpus spongiosum dilapisi oleh tunica albuginea, kemudian bagian
lebih luar beserta corpus cavernosus dilapisi fascia buck’s, dan insersio pada
diaphragma urogenitalis. Bila terjadi trauma urethra, fascia buck’s masih intak,
extravasasi urine atau darah masih di dalam penis , diantara tunica albuginea dan
fascia buck’s sehingga timbul ekimosis penis atau sleeve-like penile ecchymosis .
Jika fascia buck’s ruptur, extravasasi darah atau urine akan meluas ke scrotum,
perineum, paha, dinding anterior abdomen yang dilapisi oleh tunica dartos, fascia
colles, fascia scarpa. Lapisan fascia tersebut masing-masing berhubungan, perluasan
extravasasi urine atau darah dibatasi oleh tempat perlekatan fascia tersebut pada
clavicula, diaphragma urogenital, fascia lata sebelah medial regio femoralis. Pada
daerah perineum gambaran extravasasi tersebut dikenal sebagai butterfly sign karena
berbentuk seperti kupu-kupu, akibat perlekatan fascia colles pada fascia lata .
Tra uma Urethra e ------------------------------ RD-Collection
Terjadinya trauma urethra disebabkan oleh kekuatan trauma yang mengenai :
2002
1. diantara prostat yang fixed dan vesica urinaria yang mobil, akan menimbulkan
cedera blader neck
Trauma pada urethra relatif jarang terjadi dan harus dicurigai jika terjadi trauma 2. diantara urethra membranosa yang fixed dan urethra bulbosa yang mobil akan
tumpul pada perineum, straddle injury (cedera pelana), fraktur ramus pubis ataupun terjadi cedera urehra membranosa
trauma langsung pada urethra. Trauma urethra 60% disebabkan oleh trauma tumpul 3. laserasi langsung karena fragmen dari fraktur pelvis
dan 40% oleh trauma tusuk atau trauma iatrogenik. Trauma urethra lebih sering pada 4. robekan karena fraktur pelvis antara simphisis dan rami os pubis
laki-laki dibanding wanita dan lebih sering pada usia 15-25 tahun. Pada laki-laki
trauma urethra selalu berhubungan dengan trauma berat pada pelvis sehingga Cedera urethra pada wanita jarang terjadi karena urethra wanita pendek, mobil,
menimbulkan problem manajemen yang kompleks. Problem ini meningkat jika kurang melekat pada simphisis pubis. Apabila terjadi trauma, paling sering ruptur
trauma pada urethra tidak diketahui dan urethra menjadi lebih rusak akibat parsial, bagian anterior dan laserasi longitudinal. Berbeda dengan laki-laki, pada
pemakaian kateterisasi. Manajemen ruptur urethra yang ideal sampai saat ini masih perempuan cedera urethra dan blader neck biasanya terjadi oleh karena tusukan dari
kontoversial terutama tentang waktu penanganan yang dipilih. fragmen fraktur, dan sering melibatkan cedera vagina. Pada anak laki-laki lebih
sering cedera pada bladder neck karena prostat masih kecil dan imatur.
Trauma urethra posterior
Trauma urethra posterior adalah Gambaran klinis
trauma yang mengenai urethra pars Penemuan klinis biasanya didapatkan lebih dari 1 jam dari kejadian trauma meliputi;
membranosa dan pars prostatica. 1. urethral bleding, perdarahan via meatus 98% sensitive, hal ini karena spaseme
Trauma urethra posterior biasanya dari m. bulbispongiosus, tanda ini mungkin berkolerasi dengan beratnya trauma
berhubungan dengan fraktur pelvis 2. gross hematuria
dimana 5-10% didapat pada kasus 3. ekimosis atau hematom perineum dapat terjadi jika difragma urogenital robek
fraktur pelvis. Cedera urethra posterior 4. hematom pada scrotum atau penis
sangat jarang ditemukan tanpa adanya 5. kesulitan pemasangan kateter
fraktur pelvis. Meskipun demikian, 6. Vesica urinaria penuh, tidak bisa kencing (retensi urine)
cedera urethra posterior ini dapat 7. prostat tidak teraba
disebabkan oleh trauma tumpul yang 8. trias klasik : terdapatnya darah pada meatus, ketidakmampuan untuk
mengenai perineum. Angka kejadian mengkosongkan kandung kemih dan distensi vesica urinaria
trauma urethra posterior adalah sekitar
1,6-9,9%. Ruptur urethra komplet Pemeriksaan radiologis
sekitar 73%, sedangkan ruptur parsial Selain pemeriksaan klinis, trauma urethra posterior dapat dilakukan pemeriksaan
sekitar 27%. Ruptur urethra posterior penunjang berupa :
biasanya lebih banyak ditemukan pada 1. foto BNO atau Ro” pelvis , yang dinilai ada tidaknya terputusnya ring pelvis,
laki-laki dibanding wanita, dimana fraktur ramus pubis anterior dan bilateral, pelebaran sendi sakroiliaka, atau open
kurang lebih 2% dari seluruh pasien. book fracture dengan diastasis pubis.
2. Retrograde urethrography adalah pemeriksaan yang terpilih untuk evaluasi
Mekanisme trauma urethra posterior trauma urethra. Kontras sejumlah kecil sekitar 20 s/d 30 cc didorong dengan
Trauma pada urethra posterior disebabkan oleh trauma tumpul dan trauma tembus tekanan ringan. Hasil pembacaan pemeriksaan ini dapat menentukan grade
dimana trauma tumpul disebabkan oleh kekuatan yang mengenai prostat dan trauma urethra .
diafragma urogenital, biasanya berhubungan dengan kecelakaan lalulintas dan jatuh. Dasar dari penegakan diagnosis dari ruptur urethra adalah dengan pemeriksaan
Semuanya ini selalu berhubungan dengan fraktur pelvis dengan terputusnya radiologis dalam bentuk retrograde urethrografi. Pemeriksaan ini dapat menilai
prostatomembranous junction. Sedangkan trauma tembus disebabkan oleh peluru. bagian atau lokasi urethra yang ruptur dan ekstravasasi dari cairan kontras.
Urethra posterior terfiksasi pada dua tempat, urethra membranosa terfiksasi pada Pemeriksaan urethrogafi ini dngan cara memasukkan foley kateter ke urethra sampai
rami os ichiopubikum oleh diafragma urogenital dan pars prostatika difiksasi oleh fossa navicularis dan ballonnnya diisi 3 cc. Sekitar 20-30 ml kontras diinjeksi
ligamentum puboprostatikium pada simphisis pubis.
kedalam urethra. Gambarannya akan didapat saat mulai aliran kontras hingga kontras
mengisi pars bulbosa, membranosa dan urethra pars prostatika.
Manajemen
Manajemen umum, tindakan pertama yang dilakukan untuk life saving, mengatasi
nyeri dan menangani cedera lain yang mengancam jiwa. Tindakan selanjutnya
berupa diversi urine, drainase hematom dan rekontruksi urethra. Tujuan
manajemen urethra adalah mempertahankan kontinensi dan patensi urethra dan
mencegah infeksi hematom pelvikal. Rekontruksi urethra masih kontroversial, yang
pertama mengenai pemilihan waktu tindakan apakah segera atau ditunda, kedua
tentang terjadinya komplikasi seperti impotensi atau inkontinensi apakah karena
metode rekontruksi atau akibat cedera itu sendiri
Tindakan pembedahan dan rekontruksi secara primer dikerjakan segera setelah
trauma sering menimbulkan angka komplikasi yang tinggi, seperti perdarahan masif
dari hematom pelvikal, impotensi ataupun inkontinensia, debridemant yang
berlebihan pada urethra justru memperberat timbulnya striktur dan secara teknis
operasi lebih sulit.
Ruptur urethra posterior komplit
Metode rekontruksi urethra posterior yang ideal masih merupakan hal yang
kontroversial. Namun sebagian besar penulis merekomendasikan metode yang
konservatif, berupa diversi urine dengan open sistostomi diikuti dengan
urethroplasty atau urehrotomi yang ditunda. Katz (1997) mempunyai
pengalaman bahwa penanganan ruptur urethra posterior hanya dengan
sistostomi memberi hasil yang baik.
Saat sekarang lebih populer dengan pilihan manajemen realigmen secara
primer, dengan menggunakan endoskopi yang fleksibel. Realigmen secara
primer dipilih jika keadaan pasien stabil saat kejadian, tapi belum stabil bisa
ditunda beberapa hari, kemudian dipasang foley kateter dan dipertahankan
selama 4-6 minggu. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa tindakan secara
primer memiliki angka komplikasi berupa impotensi, inkontinensia, striktur
urethra lebih rendah dibanding metode yang ditunda. Drain prevesikal tidak
dianjurkan untuk dipasang karena dapat menyebabkan infeksi pada daerah
hematom pelvikal. Sekitar 3-6 bulan hematom tersebut akan diserap secara
perlahan dan prostat akan kembali pada posisi semula. Metode rekontruksi
yang ditunda sama dengan manajemen stiktur urethra.
Ruptur urethra posterior parsial
Ruptur urethra inkomplit biasanya sembuh spontan. Manajemen primer berupa
berupa tindakan diversi urine dengan open sistostomi, jika terdapat gross
hematuria perlu dilakukan eksplorasi vesica urinaria. Kemudian dievaluasi 2-3
minggu dengan voiding cystourethrografy, biasanya hanya terjadi scar urethra
yang minimal atau striktur yang pendek dan dapat dilakukan urethrotomi
dengan hasil yang baik.
Trauma urethra anterior
Berbeda dengan cedera urethra posterior, trauma urethra anterior disebabkan oleh
trauma langsung pada penis atau urethra, relatif jarang melibatkan cedera lain, dan
angka morbiditas relatif rendah. Dua puluh persen dari trauma urethra anterior
berhubungan dengan fraktur penis. Penyebab terbanyak dari trauma urethra anterior
meliputi trauma tumpul, trauma tembus, straddle injury dan akibat manipulasi
iatrogenik. Mekanisme yang klasik adalah staddle injury pada perineum , dimana
urethra bulbosa membentur tulang pubis saat terjadi trauma tumpul diperineum dan
kebanyakan bermanifestasi lambat, pada beberapa tahun kemudian sebagai suatu
striktur
Gambaran klinis
Trauma urethra anterior perlu dicurigai jika ditemukan:
1. riwayat staddle injury atau trauma pada perineum
2. perdarahan via meatus ( penemuan klinis paling penting)
3. pembengkakan atau ekimosis atau hematom pada scrotum atau perineum
(butterfly sign)
4. hematom pada penis
5. retensi urine
Manajemen
Penegakan diagnosis dari cedera urethra anterior dimulai dengan retrograd
urethrografi dimana dapat mempertontonkan lokasi ekstravasasi sehingga dapat
dikategorikan tipe dari cedera. Jika jenis trauma berupa kontusio urethra, tanpa ada
ekstravasasi urin atau darah (urethrografi normal), dan tidak ada retensi urine tidak
perlu dipasang kateter atau tindakan lain. Diversi urine dengan open sistostomi
selama 2-3 minggu dipilih untuk cedera urehra anterior inkomplit.
Ruptur anterior inkomplit biasanya cepat sembuh dan hanya menimbulkan striktur
yang kecil. Pemasangan kateter tidak dianjurkan karena ada resiko memperberat
ruptur inkomplit menjadi komplit ( total). Gambaran urethrografi pada kasus ruptur
inkomplit urethra anterior adalah didapatnya ekstravasasi kontras tanpa adanya
diskontinuitas dari jaringan urethra. Sedangkan gambaran urethrografi pada ruptur
komplit adalah adanya diskuntinuitas dari jaringan urethra dan tidak adanya kontras
dibagian proksimal dari urethra. Ruptur urethra komplit mempunyai angka yang
tinggi untuk menimbulkan striktur urethra. Biasanya dipilih tindakan rekontruksi
urethra yang ditunda, namun beberapa peneliti menganjurkan tindakan rekontruksi
segera untuk memperkecil komplikasi. Kadang juga diperlukan pemasangan
drainase pada hematom di perineum, scrotum atau penis. Evaluasi ulang terhadap
cedera urethra kadang kala dianjurkan 6 minggu setelah pemasangan kateter
suprapubik
 Klasifikasi Trauma Urethra
Urethral injury scale
S triktur Urethra e ----------------------------- RD-Collection 2002

Grade Description of injury

I Urethra stretched, no extravasation on retrograde urethrografi
II Partial/complete disruption prostomembranous junction, urogenital
diafragma remains intact. This is uncommon injury
III Both the prostomembranous junction and urogenital diafragma are
disrupted. This is the most common type injury (66-85%)
IV Urethral injury with extension into the bladder neck and the
prostatic urethra
AAST Urethral Injury Scale
Grade Description
I Contusion Blood at meatus with normal RUG
II Stretch injury Urethral elongation, no extravasation
on RUG
III Partial disruption Extravasation at injury site, contrast able to enter
bladder on RUG
IV Complete disruption Extravasation at injury site no contrast enter
bladder, urethral separation < 2 cm
V Complete disruption Urethral separation > 2 cm or extension into
prostate, bladder neck or vagina
Komplikasi
Komplikasi trauma urethra dini meliputi perdarahan, hematom, urinoma
(ekstravasasi urine) maupun retensi urine. Sedangkan komplikasi lanjut berupa
infeksi pada daerah hematom, fascitis. Fornier gangren, periurethral abses.
Komplikasi lambat yang sering terjadi berupa striktur urethra, diverticulum urethra,
fistula urethrucutaneus, impotensi maupun inkontinensia. Striktur, impotensi dan
inkontinensi merupakan komplikasi yang disebabkan oleh trauma terutama yang
mengenai bagian prostomembranosa. Namun, menurut Nourman (2001) komplikasi
ini cenderung terjadi disebabkan oleh metode penanganan.
Angka impotensi post trauma yang pernah dilaporkan yaitu sekitar 80% dan ini
diduga karena kerusakan pada neuroerectile apparatus. Inkontinemsia antara 0-33%
pada avulsi urethra proksimal(11). Striktur merupakan komplikasi jangka panjang
yang timbul lambat setelah trauma pada urethra dan dapat timbul dalam 2 tahun post
trauma sehingga pasien dangan riwayat trauma urethra diharapkan follow up rutin
untuk menyingkirkan adanya striktur urethra(12).
Penyakit striktur uretra telah lama dikenal semenjak jaman yunani kuno, yang
melaporkan telah dilakukan drainase vesica urinaria dengan menggunakan berbagai
macam kateter. Sejarah terapi striktur uretra dimulai dengan dilatasi uretra dengan
menggunakan sounds. Hamillton Russel adalah orang pertama yang
mendeskripsikan tentang tindakan pembedahan untuk memperbaiki striktur uretra
pada tahun 1914.
Dulu, striktur uretra disebabkan oleh uretritis gonococcus tapi dalam masyarakat
modern, karena adanya peningkatan kesadaran dan penanganan yang dini, sehingga
uretritis bukan penyebab utama. Pada negara maju, trauma merupakan penyebab
utama striktur uretra. Dengan kemajuan teknologi, penatalaksanaan striktur urethra
menjadi semakin membaik dan diarapkan akan semakin meningkatkan kualitas
hidup penderita.
Istilah striktur uretra adalah penyakit yang mengenai uretra anterior atau merupakan
proses terjadinya jaringan parut (scarring process) pada jaringan sponge erektil
dalam corpus spongiosum (spongiofibrosis). Pada jaringan sponge erektil pada
corpus spongiosum berada didasar epitel urethra, dan pada beberapa kasus, jaringan
parut meluas sampai jaringan korpus spongiosum dan jaringan sekitarnya .
Sebaliknya, striktur pada urethra posterior tidak termasuk dalam definisi umum
striktur urethra. Striktur urethra posterior merupakan proses obliteratif pada urethra
posterior yang menyebabkan fibrosis dan secara umum efek distraksi pada wilayah
tersebut disebabkan oleh trauma atau radikal prostatektomi.
Etiologi
Setiap proses yang melukai epitel urethra atau korpus spongiosum dibawahnya,
sehingga terjadi proses penyembuhan berupa jaringan parut, dapat menyebabkan
striktur urethra anterior. Penyebab tersering striktur saat ini adalah trauma (terutama
straddle injury),kemudian trauma iatrogenik, tapi dengan adanya alat endoskopi
yang kecil, maka trauma ini dapat ditekan. Nampaknya terjadi peningkatan striktur
yang berkaitan dengan BXO (Balanitis Xerotica Obliterans).
Selain itu striktur dapat pula disebabkan oleh gonorrhea, yang banyak ditemukan
pada waktu lampau tapi sekarang jarang terjadi. Hal ini disebabkan karena
kemajuan antibiotik. Stirktur kongenital merupakan keadaan yang sulit dimengerti.
Disarankan penggunaan istilah striktur kongenital dipakai bila bukan merupakan
striktur inflamasi, merupakan striktur berukuran pendek, dan tidak berhubungan
dengan riwayat trauma.

Diagnosis dan Evaluasi

Pasien dengan striktur urethra sering datang dengan gejala obstruktif atau infeksi
saluran kencing (seperti prostatis atau epididimitis). Beberapa pasien datang dengan
keluhan retensi urin.

Bila kita melakukan anamnesis yang mendalam maka akan didapatkan adanya gejala
obstruktif yang berlangsung lama sebelum berkembang menjadi obstruksi yang
komplit. Tindakan memasukkan filiform secara membuta atau melakukan dilatasi
tanpa mengetahui anatomi striktur merupakan tindakan yang sangat dilarang.
Disarankan dilakukan IVP atau renal ultrasonography pada striktur urethra yang
berlansung lama
Retrograde urethrography merupakan tindakan yang perlu dilakukan untuk
mengetahui anatomi striktur. Urethrogram tidak hanya mendeskripsikan striktur, tapi
juga dapat mengetahui keadaan urethra baik proksimal maupun distal dari striktur.
Pada striktur urethra yang obliteratif, sebaiknya perlu dilakukan suprapubik
sistostomi untuk mengatasi retensio urin dan memudahkan kita untuk melakukan
voiding cystourethrogram. Kombinasi antara retrograde urethrogram dan voiding
cystourethrogram merupakan hal yang sangat penting dilakukan untuk diagnostik
striktur urethra obliteratif setelah trauma pelvis. Endoskopi masih mempunyai peran
untuk mengetahui keadaan anatomi striktur.
Terapi
1. Dilatasi
Dilatasi merupakan tindakan yang paling mudah dan paling tua yang pernah
dilakukan. Merupakan tindakan kuratif untuk striktur urethra tanpa
spongiofibrosis. Tujuan terapi ini adalah meregangkan jaringan parut tanpa
3.
menambah jaringan parut baru. Jika terjadi perdarahan berarti jaringan parut
dirobek bukan diregangkan sehingga akan menimbulkan luka baru dan jaringan
parut baru.
4.
2. Urethrotomi Interna
Urethrotomi interna adalah setiap tindakan yang membuka striktur dengan
insisi atau ablasi melalui urethra (transurethra). Tindakan urethrotomi interna
dengan cara insisi jaringan sehat sehingga jaringan parut meluas (membebaskan
kontraktur jaringan parut) dan terjadi pelebaran lumen setelah proses
penyembuhan. Tujuan terapi ini adalah mempertahankan pelebaran lumen
setelah proses penyembuhan. Jika terdapat spongiofibrosis yang dalam,
mustahil dapat dilakukan urethrotomi interna.
Sebagian besar ahli bedah melakukan urethrotomi interna dengan insisi pada
jam 12 saja, tindakan tersebut mengundang pertanyaan, berdasarkan anatomi
urethra dalam korpus spongiosum. Pada pemeriksaan potongan melintang,
didapatkan bahwa bagian paling tipis pada bagian anterior adalah pada jam 10
dan jam 2. Pada bagian proksimal urethra (bulbous urethra); jarak antara
dinding anterior urethra dengan korpora kavernosa pendek, sehingga insisi
tunggal pada jam 12 dapat dengan cepat merobek korpus spongiosum dan
meluas sehingga ligamentum triangular. Pada bagian distal urethra; meskipun
bagian anterior korpus spongiosum lebih tebal, tapi bila dilakukan insisi dalam
pada bagian distal urethra anterior akan segera memasuki korpora kavernosa
dan insisi akan menyebabkan disfungsi ereksi. Insisi yang berlebihan pada
jam 10 dan 2 juga akan memberikan masalah yang sama.
Komplikasi paling sering dari urethrotomi interna adalah rekurensi striktur.
Sedangkan komplikasi yang jarang adalah perdarahan (paling sering terjadi
akibat ereksi setelah tindakan) dan ekstravasasi cairan irigasi ke dalam jaringan
perispongiosal.
Banyak data menunjukkan bahwa, striktur pada bulbous urethra yang
panjangnya kurang dari 15 cm dan tidak terdapat spongiofibrosis yang dalam dan
tebal (contohnya pada straddle injury) dapat diatasi dengan urethrotomi interna
dengan angka kesuksesan jangka panjang mencapai 74%. Penelitian Pansadoro
membuktikan bahwa tindakan urethrotomi interna pada striktur di luar bulbous
urethra tidak mempunyai angka kesuksesan jangka panjang.
Tindakan yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya rekurensi striktur
adalah;
1. Mempertahankan indwelling Folley cathether setelah tindakan urethrotomi
interna selama 6 minggu.
2. Kateterisasi yang dilakukan pasien di rumah. Setelah tindakan urethrotomi
interna, umumnya kateter dipertahankan selama 3-5 hari kemudian
dilanjutkan pemasangan kateter oleh pasien secara berkala.
3. Stent urethra
Laser
Jenis laser yang digunakan adalah; karbon dioksida, argon,KTP, ND: YAG,
holmium: YAG (Ho:YAG).
Rekonstruksi terbuka, terdiri
a. Eksisi dan Reanastomosis
Rekonstruksi striktur urethra anterior dapat dilakukan dengan mengeksisi
seluruh jaringan fibrosis diikuti dengan reanastomosis primer dari kedua
ujung normal urethra anterior. Hasil yang memuaskan dapat dicapai bila
memenuhi 3 syarat yaitu;
a. seluruh area fibrosis dieksisi secara total
b. anastomosis yang tension-free (bebas tekanan)
c. anastomosis yang paten
Teknik ini digunakan untuk striktur dengan panjang 1-2 cm. Pada striktur
dengan panjang 3-4 cm, teknik ini masih dapat digunakan dengan mobilisasi
luas pada korpus spongiosum. Lalu dipasang stent dengan menggunakan
kateter silikon di urethra. Buli-buli didrain dengan suprapubik sistostomi
b. Eksisi dan transfer jaringan.
a. Dengan menggunakan Free graft.
Hal-hal pokok yang harus diketahui mengenai Free graft
 - Keberhasilan tergantung pada suplai darah di daerah yang akan di
graft.
- Ada 4 macam graft yang digunakan untuk rekonstruksi urethra yaitu:
Split thickness skin graft, Full thickness skin graft, graft mukosa
bukkal dan graft epitel buli:
1. Full thickness skin graft: sebaiknya menggunakan kulit tanpa
rambut. Paling berhasil digunakan didaerah urehtra bulbousa
2. Split thickness skin graft: Disarankan dilakukan operasi 2 tahap,
karena sering kontraktur. Biasanya dijadikan tindakan terakhir
bagi pasien yang telah gagal dengan prosedur lainnya atau kulit
lokal tidak cukup untuk rekonstruksi.
3. Graft mukosa bukkal: jaringan ini resisten terhadap infeksi dan
trauma. Epitelnya tebal dan mudah digunakan. Lamina
proprianya tipis dan banyak vaskularisasinya sehingga
memudahkan untuk imbibisi dan inoskulasi. Pengambilannya
lebih mudah dilakukan dibandingkan graft lainnya atau dengan
pedikel flap. Diambil graft sepanjang 15-20 mm dari mukosa
oral.
4. Graft mukosa buli: graft ini tidak populer digunakan karena sulit
mengambil bahan graft.
- Striktur urethra pendulous dioperasi dengan pasien dalam
posisi supine atau kedua kaki melebar (split-legged)
- Striktur urethra bulbous dapat dioperasi dengan pasien dalam
posisi exaggerated litotomi.
- Ada 2 macam teknik operasi:
1. 1 tahap; berupa ventral onlay dengan spongioplasty,
dorsal onlay, dan lateral onlay.
2. 2 tahap: Meshed graft urethroplasty.
- Urethra dapat dipapar (eksposed) melalui penis atau perineal
- Pertama dilakukan urethrotomi untuk membuka daerah yang
striktur. Graft jaringan diambil dari daerah yang tidak
berambut, epitel buli, atau mukosa bukkal. Graft dijahit pada
tepi urethrotomi. Graft ditutup dengan fasia dartos dari urethra
bulbous atau pendulous. Insisi ditutup dengan benang
absorbable.
b. Dengan menggunakan Flaps
Prosedur ini berdasarkan pada memobilisir pulau jaringan mengandung
epitel (island of epithelium-bearing tissue) dengan fasia sebagai
pedikelnya yang akan menjadi suplai darahnya. Kulit penis merupakan
jaringan pengganti ideal karena tipis, dan mudah dimobilisir serta
mempunyai suplai pembuluh darah yang baik. Untuk striktur urethra baik
daerah pendulous, bulbous maupun posterior dapat menggunakan metoda
Johansen 2 tahap.
Striktur Urethra Posterior
Diakibatkan oleh:
a. Jejas distraksi pada urethra (Distraction Injury)
Jejas distraksi urethra merupakan akibat dari trauma pelvis tumpul dan
menyertai fraktur pelvis sebanyak 10%. Jejas sangat unik yaitu mengenai
urethra membranousa dimana paling sering jejas terjadi di apeks prostat. Jejas
dapat menyebabkan ruptur total maupun ruptur parsial. Untuk ruptur parsial
dapat diterapi dengan hanya memasang sistostomi sampai urethra sembuh.
Sebab pemasangan kateter pada ruptur parsial hanya akan mengubah ruptur
parsial menjadi ruptur total. Untuk ruptur total terapi pembedahan dapat
segera dan dapat ditunda. Untuk sebagian kecil kasus, ruptur total dapat
segera dilakukan yaitu pada pasien dimana terdapat jejas pada rektum dimana
perlu segera dilakukan evakuasi hematoma yang terkontaminasi dan
kolostomi, perlu dilakukan realingment urethra dan pemasangan stent kateter.
Pada pasien dimana terdapat jejas baik pada urethra prostatomembranosa dan
leher buli. Perlu dilakukan operasi segera untuk debridemen dan perbaikan
leher buli degan harapan mempertahankan kontinen
Operasi ruptur total selain hal tersebut, masih menjadi perdebatan, operasi
dapat dapat dilakukan segera, ditunda (1-2 minggu), atau lambat (setelah 3
bulan). Selama beberapa dekade ini, pemasangan kateter sistostomi dan
tindakan pembedahan terbuka pada 3 atau 6 bulan merupakan standard emas
(gold standard) dan dilaporkan memberikan angka keberhasilan mencapai
95%.
b. Post prostatektomi
Striktur urethra posterior setelah open prostatektomi atau TURP tidak jarang
kita temukan. Mekanisme jejas yang terjadi selama TURP merupakan
multifaktorial dan terdiri dari denudasi mukosa akibat dari penekanan
mukosa yang berat karena penggunaan sheath yang berukuran besar yang
kurang dilubrikasi, reseksi distal yang terlalu agresif, dan elektrokoagulasi
mengenai urethra membranousa, dan iritasi Folley kateter.
Selama open prostatektomi, urethra membranousa dapat terluka akibat
transeksi menggunakan jari atau benda tajam pada puncak prostat. Sebagian
striktur ini biasanya superfisial dan terapi terbaik dengan dilatasi urethra
periodik.
 • Massa tumor

Catatan Terapi :
Konservatif
Bila cateter 6F gagal masukkan bougie filliform berhasil ganti
Striktura Urethrae dengan cateter Nellaton 14F/16F
Adalah penyempitan lumen urethra karena dindingnya mengalami fibrosis dan
kehilahan elastisitasnya. Operatif
Indikasi :
Etiologi : • Panjang striktur 1 cm atau lebih
A. Congenital • Jaringan fibrotik peri urethral hebat
Sering terdapat di daerah :
• Fossa navicularis Metode :
• Pars membranasea A. Reseksi anatomose end to end ( panjang striktur ¾ - 1 cm )
B. Prosedur JOHNSON
B. Traumatik • Johnson I
Terutama akibat “ Straddle injury “ ruptur urethra gross hematuri Ditempat striktur disayat longitudinal eksisi jaringan fibrotik
Straddle injury dibedakan stadium : mukosa urethra dijahitkan pada kuluit penis pendulans pasang
I. Dinding urethra robek cateter 5-7 hr cateter diangkat, urin keluar lewat artificial
Bila sampai 1 - 5 bulan tak diobati striktur urethrae hipospadia biarkan sampai 6 bln jaringan daerah striktur
Terapi : antibiotka & DC lunak Lakukan Johnson II
II. Dinding urethra & corpus spongiosum robek, fascia Buck intak
III. Dinding urethra, corpus spongiosum & fascia Buck rusak total • Johnson II pembuatan uretra baru
Terjadi hubungan antara lumen urethra & jaringan subcutis darah &
urin mengalir ke subcutis perineum scrotum inguinal penis C. Urethroplasty bila striktur pada pars prostatika
meninggal akibat anemia & urosepsis.
Terapi operatif segera karena emergency. Cortison suntikan langsung pada striktur urethra

C. Infeksi
Biasanya disebabkan oleh V.D dan akan timbul setelah 6 – 12 bulan.

Gejala :
• Pancaran kecil, lemah dan sering mengejan
• Bisanya karena retensi urin cystitis

Diagnosa :
Anamnesa Riwayat VD, riwayat trauma
Uretthrocystogrfi Bipoler melihat :
• Lokasi striktur ( proksimal / distal ) untuk tindakan operasi
• Besar kecilnya striktur
• Panjang striktur
• Jenis striktur
Kateterisasi ukuran 18F - 6F bila gagal kemungkinan :
• Retenssio urin total
 BENIGN PROSTAT HIPERPLASI
------------------------------------------------------------------------------------------------- RD-Collection 2002
Berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik (2000) bahwa jumlah penduduk
Indonesia sekitar 206 juta, lima persennya adalah laki-laki yang berusia 60 tahun
keatas maka diperkirakan yang menderita PPJ sekitar 5 juta dan berdasarkan
prevalensi kejadian PPJ pada usia 60 tahun sekitar 50% dan hal ini semakin
meningkat menjadi 80% pada peningkatan usia 80 tahun, bahkan 100% pada usai
diatas 90 tahun (Berry et al., 1984.Lilly & PRB, 2001.Stoller et al., 2004).
Mengingat kejadian PPJ pada umumnya usia dekade lima keatas sekitar 50% dan
semakin meningkat usianya maka semakin meningkat pula resiko terjadinya PPJ
padahal dengan semakin meningkatnya usia justru terjadi penurunan fungsi organ –
organ tubuh karena proses degeneratif/penuaan dan kadang disertai faktor
komorbiditas lainnya seperti hipertensi ,diabetes mellitus, penyakit jantung
koroner,penurunan fungsi ginjal,hati maupun penyakit obstruktif menahun serta
penyakit sistemik lainnya sehingga persiapan praoperasi sangat penting untuk
menurunkan morbiditas maupun mortalitas yang mungkin bisa terjadi pada pasien
PPJ yang akan dilakukan operasi prostatektomi terbuka( transvesical
prostatectomi=TVP) ataupun secara tertutup(transurethral prostatectomi
=TURP
Prostatektomi terbuka merupakan tindakan operasi untuk mengambil jaringan
prostat secara terbuka transvesikal sesuai protokol yang ditetapkan oleh sub bagian
bedah urologi FK UGM Yogyakarta. Morbiditas awal pascaoperasi adalah kondisi
keadaan sakit pada pasien PPJ yang disebabkan oleh tindakan operasi dimana
selama periode pascaoperasi, pasien diamati terus hingga pasien dinyatakan sembuh
dari operasi yaitu dapat miksi dengan baik setelah kateter dilepas,biasanya tujuh
sampai sepuluh hari pascaoperasi. Sebelum dilakukan pembedahan
prostatektomi,penilaian kriteria Singh masih relevan untuk digunakan sebagai salah
satu landasan dasar dalam menilai prognosis terhadap pasien PPJ agar dapat
memperkecil morbiditas maupun mortalitas.
Benign Prostat Hyperplasi (BPH) atau pembesaran prostat jinak (PPJ) adalah proses
hiperplasi masa nodul fibromyoadenomatous pada inner zone kelenjar prostat
periuretral, sehingga jaringan prostat disekitarnya terdesak dan membentuk
kapsul palsu di sisi luar jaringan yang mengalami hiperplasi.
Etiologi dan faktor risiko pembesaran prostat jinak masih belum dapat diketahui
dengan pasti. Menurut Sanda dkk, genetik merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya pembesaran prostat jinak. Pada turunan pertama dimana terdapat riwayat
menderita pembesaran prostat jinak akan mempunyai resiko empat kali lipat.
Menurut Mc Connell (1995) pada suatu studi ditemukan dua faktor yang berperan
dalam pertumbuhan prostat yaitu bertambahnya umur dan erat hubungannya dengan
kadar dihydrotestosterone (DHT).
Angka kejadian (insidensi) PPJ meningkat dengan bertambahnya usia, di Amerika
ditemukan 1 dari 4 laki-laki umur 80 tahun memerlukan pengobatan untuk
pembesaran prostat jinak. Angka kejadian yang pasti di Indonesaia belum pernah
diteliti, tetapi sebagai gambaran di RSCM ditemukan 423 kasus pembesaran prostat
jinak selama tiga tahun (September 1994 – Agustus 1997) dan di RS Sumber Waras
617 dalam periode yang sama. Data dari penelitian di Baltimore mengenai
prevalensi dari PPJ ini adalah pada laki-laki umur 40 tahun sebesar 14%, 50
tahun 24%, 60 tahun sebesar 43% (Singodimedjo,1998).
Faktor risiko tentang perkembangan penyakit PPJ belum diketahui dengan baik,
beberapa peneliti telah menemukan suatu predisposisi genetik dan beberapa telah
mencatat adanya perbedaan rasial, kemudian sekitar 50% dari laki-laki dibawah
umur 60 tahun yang menjalani operasi prostat kemungkinan memiliki turunan dari
penyakit itu, bentuk ini sangat mirip dengan suatu trait yang dominan autosom dan
turunan pertama pada penderita membawa risiko relatif yang lebih tinggi empat
kalinya (Presti, 2004). Masih terdapat kontroversial mengenai peningkatan angka
mortalitas jangka lama pascaoperasi kelenjar prostat transuretral dan transvesikal
(Roos et al., 1989 cit Lewis et al., 1992). Hasil penelitian Lewis et al. (1992)
selama 5 tahun, didapatkan angka mortalitas 1,1% pada prostatektomi transuretral
dan 1,4% pada prostatektomi transvesikal. Terdapat perbedaan yang bermakna
mengenai lamanya rawat tinggal di rumah sakit dan komplikasi pada minggu
pertama pascaoperasi, dimana pada prostatektomi tranuretral lebih kecil
dibandingkan prostatektomi transvesikal.
Tatalaksana pembesaran prostat jinak terdiri dari beberapa macam pilihan
tergantung dari berat ringannya penyakit, terdapat beberapa alternatif pilihan terapi
diantaranya watchfull waiting, medical treatment, phytoterapi dan pengobatan
invasif. Operasi dikerjakan apabila pengobatan medikamentosa tidak berhasil
atau dengan indikasi lain diantaranya retensi berulang, infeksi saluran kencing
kronis. Para penulis `masih menganjurkan operasi prostatektomi reseksi transuretral
merupakan standar baku emas operasi PPJ. Operasi prostatektomi reseksi
transuretral memerlukan persyaratan, perkiraan berat kelenjar prostat adalah kurang
dari 60 gram. Menurut teori diperkirakan panjang uretra prostatika menjadi faktor
penting sebagai penyebab retensi urine, sejalan dengan kriteria berat kelenjar prostat
yang ditentukan dengan cara pemeriksaan colok dubur maupun pemeriksaan dengan
ultrasonografi untuk menentukan pilihan operasi prostatektomi secara terbuka atau
tertutup yaitu berat 50 gram kebawah dengan cara tertutup dan berat lebih 50
gram secara terbuka. Dengan batas panjang uretra 2 cm sebagai batas untuk operasi
prostatektomi tertutup dan terbuka dip[ilih sebagai standar karena alat untuk operasi
prostatektomi yang disebit working element apabila digerakkan pada pegangannya
pada posisi tidak memotong dan sudah ada cutting loopnya jarak antara bagian yang
untuk memotong kelenjar dari cuting loop sampai ujung dari selongsong
resektoskop adalah 2 cm. Diharapkan dengan panjang uretra prostatika 2 cm ada
korelasinya dengan berat dari pembesaran kelenjar prostat maksimal 50 gram,
sehingga dengan ukuran standar sepanjang 2 cm uretra prostatika ini dapat sebagai
kriteria untuk menentukan operasi prostatektomi secara tertutup (Singodimedjo,
2000),
Menurut Gray (1959) Uretra pada pria dibagi menjadi uretra anterior dan
posterior. Uretra anterior adalah uretra yang terletak di penis bagian pendulan.
Uretra posterior dibagi lagi menjadi uretra yang terletak setinggi kelenjar prostat
dan uretra membranasea yang terletak setinggi muskulus sphincter uretra
membranasea, panjang uretra prostatika adalah 30 mm.
Epidemiologi
Di abad-21 ini jumlah penduduk lanjut usia akan menunjukan peningkatan dengan
cepat, hal ini sebagai konsekuensi dari berkembangnya ilmu kesehatan yang
berdampak pada peningkatan angka harapan hidup (WHO, 70th sedangkan
Indonesia, 65th) sehingga secara langsung ini berpengaruh terhadap prevalensi
kemungkinan terjadinya penyakit PPJ karena pengaruh dari usia (Kirby et al.,1995.).
Pada penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1995 bahwa sukarelawan yang
diperiksa pada usia 60 – 69 tahun didapatkan angka kejadian PPJ cukup tinggi yaitu
51% sedangkan yang memberi gejala dan memerlukan penanganan medis
separuhnya. Berdasarkan data otopsi secara mikroskopis bahwa kejadian PPJ pada
laki-laki usia 40– 50 tahun sekitar 25%, usia 50 – 60 tahun sekitar 50%, usia 60 – 70
tahun sekitar 65%, usia 70 – 80 tahun sekitar 80% dan usia 80 – 90 tahun sekitar
90% sedangkan berdasarkan gejala klinis bahwa laki-laki yang berusia 50 – 74 tahun
yang menderita PPJ sekitar 5 – 30%,yang menimbulkan keluhan LUTS (Lower
Urinary Tract Symphtoms) sekitar 40% dan yang meminta pertolongan medis yaitu
separuhnya (Kirby,1995.Umbas & Rochadi,2000. Hanno et al., 2000
Anatomi dan Embriologi
Prostat mulai terbentuk pada minggu ke 12 dari kehidupan mudigoh dibawah
pengaruh hormon androgen yang berasal dari testis fetus. Sebagian besar kompleks
prostat berasal dari sinus urogenitalis, sebagian dari duktus ejakulatorius, sebagian
veromontanum dan sebagian dari bagian asiner prostat (zona sentral) berasal dari
duktus wolfii.
Prostat merupakan kelenjar kelamin laki-laki yang terdiri dari jaringan
fibromuskuler (30 – 50%) stroma dan asiner (50 – 70%) yang berupa sel epitel
glanduler. Komponen fibromuskuler terutama disisi anterior sedangkan elemen
glanduler terutama dibagian posterior dan lateral. Secara anatomi prostat
berbentuk suatu konus atau piramida terbalik seperti buah pear yang terletak
pada rongga pelvis tepat di bawah tepi inferior tulang simfisis pubis dan sebelah
anterior ampula recti. Bagian atas berlanjut sebagai leher buli-buli, apeknya
menempel pada sisi atas fascia dari diafragma urogenital. Prostat ini dilewati
(ditembus) urethra dari basis ke arah apek membuat angulasi 35° pada
veramontanum. Ukuran prostat normal pada orang dewasa lebarnya 3–4 cm,
panjangnya 4–6 cm dan ketebalannya 2 – 3 cm sedangkan beratnya 20 gr
(Narayan,1995.
Gambaran khas dari prostat laki-laki dewasa menurut Mc Neal (1970) terdiri atas
empat gambaran morpologi yang berbeda yaitu :
I. Zona periter (periferal zone)
Merupakan 70% dari volume prostat, muara dari kelenjarnya pada dinding
uretra dari veromontanum sampai dekat spingter ekterna. keganasan sering
terjadi pada zona perifer
II. Zona sentral yang kecil (central zone)
Merupakan bagian terbesar kedua pada prostat, berbentuk konus dengan
dasarnya yang membentuk bagian dasar prostat, dan bagian apikalnya berada
pada veromontanum. Aliran kelenjarnya bermuara disekitar muara duktus
ejakulatorius. Zona terbesar ketiga adalah stroma fibrimuskular anterior yang
tidak mengandung komponen kelenjar hanya terdiri atas jaringan ikat
III. Zona transisional (transisional zone)
Merupakan lobus yang kecil, merupakan 2% dari keseluruhan volume prostat,
muara kelenjarnya pada bagian proksimal uretra prostatika dekat dengan
spingter ekterna. Daerah terdekat dengan zona transisional adalah daerah
periuretral, suatu daerah yang menonjol, membentuk duktus kecil dan asinus
yang tersebar dalam spingter preprostatika dan bermuara pada bagian posterior
dari uretra proksimal. Terletak di periurethral sekitar verumontanum dan
tampaknya bagian ini yang dapat mengalami hiperplasia yang menimbulkan
gejala-gejala pembesaran prostat jinak. Prostat hiperplasi berasal dari zona
transisional dan periuretral yang berada sepanjang uretra proksimal diantara
spingter otot polos leher buli sampai dengan veromontanum
Jaringan kelenjar dari zona transisi identik dengan zonal perifer hanya saja
zona transisi tidak pernah mengalami perubahan keganasan.
Zone perifer dan sentral kira-kira 95% dari seluruh kelenjar prostat dan 5% adalah
zone transisional. Sedangkan kecurigaan keganasan prostat sekitar 60 – 76% berasal
dari zona periter, 10-20% dari zona transisional dan 5 – 10% dari zona sentral.
(Narayan , 1995. Raharjo , 1999.Presti, 2000. Roehrborn & McConnel, 2002).
Prostat mempunyai 4 permukaan yaitu,
1 fasies posterior
1 fasies anterior
2 fasies inferior lateral
2 fasiesinferior medial.
Batas belakang kelenjar prostat berhubungan erat dengan permukaan depan ampula
recti dan dipisahkan oleh septum recto vesicalis (fascia Denonvilier). Urethra pars
prostatika merupakan bagian urethra posterior mulai dari kandung kemih sampai
spingter urethra bagian luar diafragma urogenitalia. Verumontanum merupakan
proyeksi prostat pada dinding posterior urethra ini dimana terdapat sinus tempat
keluar ductus ejakulatorius, coliculus seminalis.
Letak prostat diantara leher kandung kemih (orifisium urethra internum) dan
diafragma urogenitalis. Bentuk piramid terbalik dengan basis di atas, puncak di
bawah, permukaan depan dan belakang serta permukaan samping kanan dan kiri,
berbatasan dengan bangunan sekitarnya. Kelenjar prostat dikelilingi oleh kapsul
fibrosa (true capsule) dan diluar kapsul fibrosa terdapat selubung fibrosa, yang
merupakan bagian dari lapisan visceral fascia pelvis. Diantara kapsul fibrosa dan
selubung fibrosa prostat ini terdapat plexus venosus (Smith, 2004).

Struktur dari prostat

Dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan kapsul fibrous yang dibawahnya merupakan
serabut otot polos sirkuler dan jaringan collagenous yang meliputi urethra
(involunter sphincter) dan lapisan lebih dalamnya merupakan stroma prostat yang
terdiri dari jaringan ikat elastis serta serabut otot polos yang mengelilingi epithel
kelenjar prostat serta pembuluh darah.

Vascularisasi prostat
Vaskularisasi kelenjar prostat berasal dari arteri prostatika cabang dari arteri
vesicalis inferior yang berasal dari arteri hypogastrika arteri iliaca interna. Letak
arteri prostatika dileher kandung kemih ada beberapa pendapat, yaitu : di lateral,
posterolateral, basis prostat tidak ditentukan letaknya, diposisi jam 4 dan 8, di posisi
jam 5 dan 7. Sedang letak cabang-cabang kecil di leher kandung kemih depan tidak
pernah disebut secara pasti, hanya oleh Harvard dianggap berada di posisi jam 11
dan jam 1 (Rifki, 1991).
Aliran vena prostat membentuk plexus venosus prostatikus yang terletak antara
kapsul kelenjar prostat dan selubung fibrous. Pleksus venosus ini menerima aliran
darah dari vena dorsalis profundus penis dan banyak dari vena vesikalis (plexus
santorini). Vena ini dindingnya sangat tipis, tak berkatup dan mengalirkan darah
melalui beberapa saluran yang besar langsung ke vena iliaka interna.
Batson membuktikan adanya banyak hubungan antara pleksus venosus prostat dan
vena-vena vertebralis. Ini dapat menjelaskan sering terjadinya metastasis pada
kolumna vertebralis bagian bawah dan tulang pinggul pada penderita karsinoma
kelenjar prostat. Pembuluh limfe dari kelenjar prostat mengalirkan cairan limfe ke
nodi lymphatici iliaca interna, lnn Iliaca externa, lnn obturator, lnn presacral.

Persarafan Prostat
Prostat mendapat persyaratan dari nervus sympatis (non adrenergik) dan
parasympatis (cholinergik) melalui plexus pelvicus otonomik yang terletak dekat
prostat. Plexus ini medapat masukan parasimpatetik dari medulla spinalis setinggi
S2 – S4 dan serat-serat sympatetik dari nervus hypogastrikus presacralis (T10-T12).
Peranan persarafan pada prostat sangat penting untuk diketahui karena dasar
terapinya dengan menghambat rangsangan res
daerah trigonum,leher vesika urinaria dan di dalam otot serta kapsul prostat
sehingga terjadi relaksasi di daerah tersebut akibatnya tekanan urethral (Urethral
pressure) akan menurun sehingga terjadi pengeluaran urin dari vesika urinaria
akan menjadi lebih mudah.
Patogenesis
Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan testoteron
estrogen, karena produksi testoteron menurun dan terjadi konversi testoteron
menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi
perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun.
Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologi
anatomik.
Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan
daerah prostat meningkat dan detrussor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat
detrussor ke dalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok
yang disebut trabekulasi (buli-buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar diantara
serat detrusor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula sedangkan yang
besar disebut divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot
dinding. Apabila keadaan berlanjut maka detrussor menjadi lelah dan akhirnya
mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi
retensi urin.
Patofisiologi
Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi.
Gejala obstruksi, yaitu
Hesitency Gejala harus menunggu pada permulaan miksi
Intermitency Miksi terputus
Terminal dribling Menetes pada akhir miksi
Pancaran miksi menjadi lemah,
Rasa belum puas sehabis miksi.
Gejala iritatif yaitu
Frequency Bertambahnya frekuensi miksi
Nokturia
Urgency Miksi sulit ditahan dan
Dysuria Nyeri pada waktu miksi
Gejala obstruksi disebabkan oleh karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup
kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus
sedangkan gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan yang tidak sempurna
pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesika,
sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh.
Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir
miksi masih ditemukan sisa urin didalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak
tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi
kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urin
terus terjadi maka pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin
sehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih
tinggi daripada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks.
Retensi kronik menyebabkan refluks vesico-ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan
gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu
miksi penderita harus selalu mengedan sehingga lama kelamaan menyebabkan
hernia atau hemoroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan
di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan
menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistitis dan bila
terjadi refluks, dapat terjadi pielonefritis.
Ada 2 faktor patofisiologi yang telah diketahui mutlak terjadinya pembesaran prostat
jinak yaitu : bertambahnya umur dan pengaruh hormon androgen.
Menurut Caine (1996) pembesaran kelenjar prostat, pada hakekatnya mengakibatkan
suatu sumbatan leher kandung kemih melalui 2 mekanisme yang penting, yaitu
1. Mekanisme mekanik atau statis, yaitu apabila kelainan itu bersifat anatomik
terjadi akibat perubahan volume, konsistensi dan bentuk kelenjar prostat
2. Mekanisme dinamik atau fungsional, yakni bersifat kelainan neuromuskuler
oleh serabut otot polos pada urethra pars prostatika, kelenjar prostat dan
kapsula.
Pada tahun 1983 Mc.Neal membuktikan terdapat perbedaan yang sangat jelas
mengenai morfologi fungsional dan patologi pada kelenjar prostat. Dan membagi
kelenjar prostat dalam 4 lobus yaitu :
(1) Stroma fibromuscular anterior,
(2) Zona perifer,
(3) Zona sentral
(4) Jaringan pre prostatik.
Jaringan pre prostatik merupakan lapisan tebal terdiri atas epitel kelenjar dan serabut
otot polos silindris bercampur, mengelilingi urethra pars prostatika proximal,
berfungsi sebagai spincter mencegah refluk semen ke kandung kemih pada waktu
ejakulasi. Sebelah dalam lapisan ini terdapat kelenjar periurethral, dengan ductus–
ductusnya yang meluas kesamping dan sebelah luar lapisan tersebut pada titik
pertemuan segmen proximal dan distal urethra pars prostatika disebut zona
transitional. Tempat dimana timbul proses patologi hipertropi kelenjar prostat ini
adalah zona transitional dan zona perifer urethral, yang mendesak kelenjar prostat
sebenarnya (true prostat) ke zona perifer (Outer zone) membentuk capsul (False
capsul) dari serabut otot polos. Dan mendesak ke arah urethra pars prostatika
menyebabkan aliran kemih lemah sampai menetes dengan tekanan mengejan yang
meningkat (Mc. Neal, 1983).
Timbulnya perubahan-perubahan pada kelenjar prostat dimulai sejak umur dekade
ke empat, meliputi 3 proses yang berdiri sendiri, yaitu
(1) Pembentukan nodul.
(2) Pertumbuhan difus zone transitional
(3) Pertumbuhan nodul.
Nodul ini timbul di zone transitional dan jaringan periurethral dari kelenjar prostat
(Inner zone). Pada pria umur 50-70 tahun volume zona transisional bertambah 2 kali
lipat, dan nodule hanya merupakan 14% dari massa zona transitional. Tetapi mulai
bertambahnya umur 70-80 tahun terdapat peningkatan yang dramatis, massa nodul,
merupakan sebagian besar dari pembesaran kelenjar prostat. Pemeriksaan
mikroskopis pada nodul tersebut adalah khas suatu proses hiperplasia dari epitel dan
stroma dalam berbagai proporsi dan tingkatan bentuk.
Gambaran histologis menurut Franks (1976) ada lima tipe bentuk :
(1) Stroma,
(2) Fibromuscular,
(3) Muscular,
(4) Fibroadenomatous
(5) Fibromyoadenomatous.
Paling banyak adalah bentuk Fibroadenomatous yang terdiri dari komponen stroma
jaringan otot dan kolagen, elemen kelenjar beberapa bentuk asinus dan kistik. Pada
proses hipertropi kelenjar prostat tidak terdapatnya gambaran mitosis sel epitel
masih merupakan teka-teki. Hiperplasia nodul kelenjar prostat menyebabkan
perubahan mekanik, dan mempengaruhi vascularisasi yang akan menyebabkan
perubahan mekanik, dan mempengaruhi vascularisasi yang akan menyebabkan
infark. Terdapat sedikitnya 25% infark jaringan hiperplasi, infark kelenjar prostat
menimbulkan hematuri dan kenaikan serum asam fosfatase.
Pertumbuhan nodul peri urethral cenderung ke proximal yang disebut lobus medius
membesar ke atas dan merusak sphincter vesicae pada leher kandung kemih hebat.
Pembesaran uvula vesicae (akibat pembesaran lobus medius) mengakibatkan
pembentukan kantung pengumpul urin dibelakang orificium urethra internum. Urine
yang tertimbun akan mengalami infeksi dan terjadi sistitis sebagai keluhan
tambahan. Pembesaran lobus medius dan lobus lateralis menimbulkan pemanjangan,
kompresi kesamping dan distori urethra sehingga penderita mengalami kesulitan
berkemih dan pancaran lemah (Blandy, 1985; Walsh et al, 1985)
Spingter interna merupakan jaringan otot yang kompleks tersusun atas otot polos
dari proximal dan serabut seran lintang dari distal. Bagian proximal terdiri atas
serabut otot polos sirkuler urethra dan serabut otot polos longitudinal lanjutan dari
otot polos ureter distal, trigonum vesica dan leher kandung kemih, sebagai spingter
urethra interna diinervasi oleh saraf otonom. Dan bagian distal serabut otot seran
lintang berasal dari musculus sphincter urethra externa. Mekanisme kontrol kemih
tergantung pada integritas kedua spingter tersebut. Sebagai komponen pasif
(sphincter urethra interna) dan komponen aktif (sphincter urethra externa),
kerusakan otot kompleks ini menyebabkan terjadinya inkontinensia urine (Paulson,
1989 ; Resnick et al, 1985).
Perubahan kandung kemih akibat sumbatan pada leher kandung kemih karena
hiperplasia kelenjar prostat adalah sebagai berikut :
1. Fase kompensata
Terjadi hipertropi musculus detrusor sehingga dinding kandung kemih
bertambah kekuatan untuk mengatasi tahanan tersebut dan dapat mengosongkan
diri. Akibat hipertropi otot detrusor tersebut pada mucosa terbentuk tonjolan-
tonjolan yang disebut trabekula. Disamping itu mukosa juga mengalami
penonjolan extra mural yang disebut sellulae dan sakkulae bila besar tonjolan
ini terus bertambah besar dan menerobos lapisan otot keluar menjadi
divertikulum. Karena divertikulum tidak dilapisi otot maka tidak mampu untuk
mengosongkan diri walaupun faktor penyebab sudah dihilangkan (perubahan
irreversibel), maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.
2. Fase dekompensata,
Keadaan dimana kandung kemih tidak dapat lagi mengosongkan air kemih
dengan sempurna, karena nilai ambang batas terlampaui, terjadi atoni musculus
detrusor, sehingga pada akhir miksi masih terdapat sisa dalam kandung kemih.
Dan suatu saat, bila sumbatan bertambah hebat dan sisa air kemih bertambah
banyak dalam kandung kemih, pasien tidak dapat mengosongkan kandung
kemihnya meskipun kemauan kemih ada, disebut retensio urine.
Komplikasi lebih lanjut akibat aliran balik (refluk) terjadi hidroureter dan
hidronefrosis, dan akhirnya terjadi kegagalan ginjal
Etiologi
PPJ sampai saat ini secara pasti belum diketahui.Beberapa teori telah kemukakan
sebagai faktor penyebab terjadinya PPJ akan tetapi ada dua faktor penyebab pasti
yang diyakini sebagai faktor penyebab terjadinya PPJ yaitu faktor hormon
androgen yang diproduksi secara normal oleh testis dan pengaruh dari
peningkatan usia. Adapun teori-teori tesebut yang dianggap sebagai penyebab
terjadinya PPJ sebagai berikut : ( Kirby et al,1995.McConnel, 1995.Presti , 2000).
1. Teori Dehidrotestosteron (Teori DHT)
Dasar teori ini bahwa testosteron yang dihasilkan oleh sel Leydig pada testis
(90%) dan kelenjar adrenal (10%) akan diikat olehglobulin menjadi sex hormon
binding globulin (SHBG) sekitar 98% berda dalam peredaran darah dan 2%
dalam bentuk testosteron bebas.
Testosteron bebas inilah yang menjadi target cell yaitu sel prostat melewati
membran sel langsung masuk kedalam cytoplasma.Di dalam sel ,testosteron di
reduksi oleh 5 α reduktase menjadi 5 dehidrotestosteron (DHT) yang kemudian
bertemu dengan reseptor androgen di dalam cytoplasma menjadi hormon
androgren reseptor complek. Hormon reseptor komplek ini mengalami
transformasi reseptor menjadi nuclear reseptor yang masuk kedalam inti sel
(Nukleus) untuk kemudian melekat pada chromatin dan mengalami transkripsi
RNA (mRNA) sehingga menyebabkan terjadinya sintesa protein.
2. Teori ketidakseimbangan estrogen-testosteron.
Kirby et al(1995) menyatakan bahwa prevalensi PPJ secara histologis ,klinik dan
symptom sangat berhubungan dengan peningkatan usia. Berdasarkan teori ini
bahwa dengan terjadinya proses penuaan akan terjadi ketidakseimbangan antara
estrogen dengan testosteron. Pada proses penuaan kadar testosteron bebas
dalam sirkulasi darah menurun secara bertahap sementara kadar estrogen
tidak ada perubahan sehingga secara gradual tidak signifikan dengan
peningkatan rasio antara estrogen bebas (estradiol bebas) di bandingkan
dengan testosteron. Hal ini menunjukan bahwa estrogen memegang peranan
penting di dalam proses terjadinya PPJ dimana terjadi sensitisasi prostat oleh
hormon estrogen bebas (estradiol) dengan peningkatan kadar reseptor androgen
sedangkan di lain pihak terjadi penurunan jumlah kematian sel-sel prostat dan
estrogen juga ternyata menyebabkan hiperplasia sel-sel stroma prostat.
Pada usia lanjut hormon testosteron menurun, sedang horman estrogen tetap
sehingga rasio menjadi kecil. Penurunan ini mulai usia 40-an sampai 60-an.
Testes dan sel Leydignya memproduksi hormon testosteron.
dipacu 5 alpha reduktase
Testosteron DHT+ Reseptor Androgen (RA)
dihambat 5 alpha reduktase inhibito
proses hiperplasia (jumlah sel menjadi banyak)
Mengapa timbul pada usia tua ? padahal secara mikroskopik hiperplasi terjadi
sejak usia 35 tahun. Karena pada usia tua jumlah sel leydig menurun sehingga
jumlah hormon testosteronpun menjadi berkurang, diduga aktifitas androgen
reseptorlah yang meningkat.
3. Teori interaksi stroma – epithel
Peranan faktor pertumbuhan (growth factor) sangat penting terhadap terjadinya
PPJ dimana terjadi interaksi antara faktor jaringan ikat (stroma) dengan faktor
ephitel glanduler prostat yang di pengaruhi oleh hormon androgen.PPJ secara
langsung di pengaruhi oleh hormon androgen melalui berbagai mediator yang
berasal dari stroma ataupun sel-sel ephitel prostat di sekitarnya seperti epidermal
growth factor (EGF), transforming growth factor alpha (TGF ), fibroblast
growth factor (FGF) dan transforming growth factor beta (TGF ß) inhibitor
sebagai penyeimbang agar tidak tumbuh terus prostatnya.
Stroma akan menjadi jaringan ikat / trabekulasi, adalah tonjolan m.destrusor
akibat hiperplasi dan akibat pengaruh Growth factor yang mana mengakibatkan
tidak bisa kencing.
Gambaran klinik
Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa
rektum, kalainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat. Pada perabaan
melalui colok dubur harus diperhatikan konsistensi prostat (pada pembesaran
prostat jinak konsistensinya kenyal), asimetri,nodul pada prostat, apakah batas
atas dapat diraba. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau teraba benjolan
yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau ada prostat asimetri dengan
bagian yang lebih keras. Dengan colok dubur dapat pula diketahui batu prostat bila
teraba krepitasi.
Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah
miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar
dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonografi
kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap
sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat. Derajat
berat obstruksi dapat pula diukur dengan menggunakan pancaran urin pada waktu
miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rat-rata 10-12
ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan,
pancaran menurun antar 6-8 ml/detik, sedang maksimal pancaran menjadi 15
ml/detik atau kurang. Kelemahan detrusor dan obstruksi intravesikal tidak dapat
dibedakan dengan pengukuran pancaran kemih. Obstruksi uretra menyebabkan
bendungan saluran kemih sehingga mengangu faal ginjal karena hidronefrosis,
menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untuk menentukan diagnosis
penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan
secara teratur.
Mengenai pembesaran prostat jinak ini sering kita jumpai istilah-istilah yang dicoba
dipakai untuk menggambarkan keadaan dan patologi pembesaran prostat jinak.
Istilah yang sering dipakai ialah BPH = Benign Prostatic Hyperplasia, yang
sebenarnya merupakan terminologi untuk menyatakan adanya perubahan patologi
anatomik. Istilah lain, BPE = Benign Prostate Enlargement, juga merupakan istilah
anatomik, sedang BOO = Benign Outflow Obstruction, merupakan suatu istilah yang
menggambarkan adanya gangguan fungsi dan BPO = Benign Prostatic Obstruction
juga istilah gangguan fungsi dan LUTS = Lower Urinary Tractus Symptoms, juga
merupakan gangguan fungsi. (Rahardjo , 1999 ).
Biasanya gejala-gejala pembesaran prostat jinak dibedakan menjadi
Gejala iritatif terdiri dari sering kencing (frequency), tergesa-gesa kalau mau
kencing (urgency), kencing malam lebih dari satu kali (nokturia) dan kadang-
kadang kencing susah ditahan (urge incontinence).
Gejala obstruktif yaitu, pancaran melemah, terakhir miksi merasa belum
kosong, kalau mau kencing harus menunggu lama (hesitancy), harus mengedan
(straining) dan kencing terputus-putus (intermitency) dan juga waktu miksi
memanjang yang akhirnya menjadi retensi urine dan inkontinen karena “
overflow “ .
 Gejala iritatif dan obstruktif harus di terjemahkan dalam bentuk bahasa harian yang
setiap orang mudah memahaminya oleh karena itu disusunlah dalam bentuk skor
Obstruktif Keluhan Iritatif
simpton yaitu skor simpton menurut Madsen Iversen dan skor simptom menurut
1. Hesitancy perlu waktu bila mau 1. Urgency IPSS(International Prostate Scoring System)
miksi Non koordinasi antara kontraksi
2. Weak steam Pancaran lemah / m.destrusor dg relaksasi m.spinter Skor simptom menurut IPSS yang sudah di terjemahkan
3. Straining Kencing mengejan 2. Frequecy (miksi > 8x/hr) 1. MIKSI TIDAK TUNTAS 0 1 2 3 4 5
4. Prolonged micturition Kencing - Karena Pengosongan VU tak Dalam 1 bulan y.l ada sisa urin setelah kencing
perlu waktu lama sempurna 2. FREKWENSI 0 1 2 3 4 5
5. Incomplete emptying Kencing - Pembesaran prostat ke vu Dalam 1 bulan y.l sering kencing(setiap<2 jam)
tak puas -Hipertrofi m.destrusor vesicae 3. INTERMITTENSI 0 1 2 3 4 5
3. Nocturia (miksi > 2x semalam) Dalam 1 bulan y.l seberapa sering kencing terhenti
4. Urge incontinencia dan mulai lagi
Tidak bisa menahan kencing 4. URGENSI 0 1 2 3 4 5
Dalam 1 bulan y.l seberapa sering tak dapat
menahan kencing
Yang berperan pada keluhan obstruktif : 5. PANCARAN LEMAH 0 1 2 3 4 5
• Kelenjar prostat sendiri ( statik ) Dalam 1 bulan y.l seberapa sering pancaran
• Kontraksi otot polos di VU & kapsul klj prostat, uretra prostatika, sfingter uretra kencing lemah
membranasea ( dinamik ) 6. MENGEJAN 0 1 2 3 4 5
Dlam 1 bulan y.l seberapa sering harus mengejan
Yang berperan pada keluhan Iritatif : untuk memulai kencing
• Kelenjar prostat sendiri pembesarab klj prostat ke arah vesika urinaria (lobus 7. NOCTURIA 0 1 2 3 4 5
medius), kearah uretra & rektum (lobus lateralis) Dalam 1 bulan y.l berapa kali harus terbangun
• Infeksi (cystitis) TRIAS : frekuensi, dysuria, mikrohematuri untuk kencing waktu tidur
Jumah skor
Keluhan iritatif timbul setelah keluhan obstruktif, bila dilakukan pembedahan
keluhan obstruktif akan hilang dulu diikuti keluhan iritatif setelah 1 tahun. Pedoman :
0 : Tidak sama sekali
1 : Kadang-kadang (kurang dari 1x dalam 5x kencing)
Hiperplasi prostat 2 : Kurang dari separuh dari seluruh frekwensi kencing
3 : Kira-kira separuh dari seluruh dari seluruh frekwensi kencing
Penyempitan lumen uretra posterior 4 : Lebih dari separuh dari seluruh frekwensi kencing
5 : Hampir selalu
Tekanan intra vesikal meningkat
Khusus untuk pertanyaan No.7 (Nocturia)
0 : tidak sama sekali, 1 : 1x, 2 : 2x, 3 : 3x, 4 : 4x, 5 : 5x
Buli-buli Ginjal & ureter
- Hipertrofi otot destruser - Refluks vesiko-ureter Skor kwalitas hidup menurut IPSS :
- Trabekulasi - Hidroureter Bila anda harus mengalami keluhan kencing seperti sekarang ini sepanjang hidup
- Selula m.destrusor(+) - Hidronefrosis anda,bagaimana perasaan anda ?
- Divertikel m.destrusor(-) - Pionefrosis Pilonefritis 0 : Gembira 4 : Sebagian besar tidak memuaskan
- Gagal ginjal 1 : Menyenangkan 5. Tidak bahagia
2 : Sebagian besar memuaskan 6. Menakutkan
3 : Campuran,kadang memuaskan kadang tidak
BPH sering terjadi pada usia > 60 tahun. Organ ini terletak disebelah inferior buli-
buli dan membungkus uretra posterior. Bila membesar akan menekan uretra pars Pengisian kuesioner IPSS : (7 pertanyaan)
prostatika gangguan aliran kencing. Berat normal pada dewasa 20 gram. • Ringan < 8 : tidak ada tindakan / watchful waiting
Syarat terjadinya BPH : • Sedang 8 - 18 : Medikamentosa
1. Geriatri (usia tua) • Berat > 18 : Operasi
2. Pria
3. Testes harus berfungsi Pemeriksan Fisik
Komponen testes ada 3 : tubulus seminiferus, sel leydig & epididimis Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang
penting pada pasien PPJ, disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk
Pada penderita BPH sering mengejan untuk kelurkan urin Hernia & mencari kemungkinan ada distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat
hemorrhoid penanganan BPH lebih utama diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul
Residu urine stasis urine cystitis vesicouretral refluks pyelitis yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Mengukur volume
hidronefrosis keluhan nyeri pinggang, dysuri prostat dengan DRE cenderung underestimate daripada pengukuran dengan metode
Gross / mikro hematuri dapat disebabkan oleh adanya batu atau infeksi VU lain, sehingga jika prostat teraba besar, hampir pasti ukuran sebenarnya memang
Pada BPH yang lanjut terdapat tanda UREMIA sebagai akibat gagal ginjal berupa : besar . Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya
tekanan darah naik, nadi dan respirasi cepat 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas
pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.
Diagnosis Adanya PPJ secara kasar dapat di ketahui dengan pemeriksaan colok dubur (rectal
toucher atau digital rectal examination). Pada pemeriksaan RT ini dapat menilai
Anamnesis tonus musculus sfingter ani baik atau tidak karena ini berhubungan dengan
Anamnesis itu meliputi :
kemampuan fungsi neurologisnya dan juga dengan RT dapat menilai adanya
a. Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah menggangu
pembesaran prostat jinak atau suatu keganasan atau apabila ada nyeri tekan pada
b. Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah
prostat dapat merupakan suatu tanda peradangan pada prostat (prostatitis) sedangkan
mengalami cedera, infeksi, atau pembedahan )
apabila pada pemeriksaan RT konsistensi prostat kenyal seperti perabaan bakso
c. Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual
kemungkinan jinak akan tetapi apabila konsistensinya keras dan berbenjol-benjol
d. Obat-obat yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi
seperti menekan batu atau kayu harus di curigai sebagai suatu keganasan pada
e. Tingkat kebugaran yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.
prostat sampai terbukti tidak dengan pemeriksaan patologi anatomi dan juga dengan
pemeriksaan RT ini dapat memperkirakan besar prostat yaitu apabila pada saat RT
Pertanyaan penting:
batas atas prostat masih dapat di capai dengan jari maka secara empiris dapat di
1. Sering kencing malam hari ?
perkirakan besar prostat kurang dari 60 gram dan sebaliknya bila batas atas prostat
2. Pancaran kencing lambat ?
tidak bisa dicapai dengan ujung jari maka diperkirakan berat prostat lebih dari 60
3. Mengganggu kualitas hidup pasien ?
gram Perlu dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi
neuromuskuler ektremitas bawah. Disamping itu pada DRE diperhatikan pula tonus
Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala
sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan
obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score
pada busur refleks didaerah sakral
(IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensyahkan prostate sympton
score yang telah distandarisasi . Skor ini berguna untuk menilai dan memantau
Pada pemeriksaan fisik yang harus di catat yaitu keadaan umum,kesadaran,tanda-
keadaan pasien PPJ. Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien
tanda vital,adanya kelainan neurologik seperti tremor,kelemahan anggota gerak
mengisi sendiri tiap-tiap pertanyaan.
(hemi/paraparese/plegia),kelaianan fungsi jantung,penyakit paru obstruktif,penyakit
Keadaan pasien PPJ dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah
gangguan fungsi ginjal,diabetes mellitus,hipertensi.
sebagai berikut:
Sedangkan hal yang perlu di perhatikan pada pemeriksaan fisik status urologi yaitu
1. Skor 0 – 7 bergejala ringan
ada tidaknya pembesaran ginjal pada perabaan atau adanya nyeri ketok di daerah
2. Skor 8 – 19 bergejala sedang
ginjal yang menunjukan adanya obstruksi aliran urin dan juga pemeriksaan pada
3. Skor 20 – 35 bergejala berat
vesika urinaria teraba penuh atau tidak dan yang tidak kalah pentingnya yaitu
 pemeriksaan genetalia eksterna seperti ada tidaknya penyempitan urethra,fistel atau Pemeriksaan Laboratorium
adakah kelainan yang lain seperti hernia atau hemorroid yang sering di temukan Penilaian laboratorium sangat penting untuk persiapan pra operasi atau menilai
pada komplikasi akibat mngejan terus menerus baik ketika buang air kecil ataupun keadaan fungsi sistema traktus urinarius terutama menilai fungsi ginjal dengan
saat buang air besar yang ditemukan pada penderita pembesaran prostat jinak. memeriksa ureum,creatinin dan urinalisa serta pemeriksaan darah rutin seperti
. haemoglobin,leukosit,trombosit,faktor pembekuan dan penjendalan,golongan darah
Status Urologi serta gula darah sewaktu dan 2 jam pp dan yang tidak kalah pentingnya yaitu
Ginjal • Inspeksi pemeriksaan prostate specifik antigen (PSA) sebagai salah satu petanda tumor
• Palpasi bimanual marker dari kanker prostat.
•
• Nyeri ketok 1. Urinalisis
Vesika Urinaria • Penuh :inspeksi,palpasi,perkusi Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukositoria dan hematuri.
• Kososng PPJ yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli, atau
Genetalia Eksterna • Sirkumsisi penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, diantaranya : karsinoma buli-buli in
• Orifisium urethra eksterna situ atau striktur uretra , pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan.
• Perabaan urethra Kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur
• Testis,epididimais,vas deferens urine, dan ada kecurigaan karsinoma buli-buli dilakukan sitologi urine.
Pada pasien PPJ yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter,
• Hernia,hidrokel
pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada
DRE/RT • Tonus sfingter ani leukosituria maupun ertritrosituria
• Prostat Flow rate maximal (Qmax) 15 ml/detik : non obstruktif
• Menonjol 10-15 ml/detik : Borderline
• Konsistensi <10 ml/detik : Obstruktif
• Batas atas
• Nodul a. Catatan harian m iksi (voiding diaries)
• Asimetris Voiding diaries saat ini dipakai secara luas untuk menilai fungsi traktus
• Perkiraan besar urinarius bagian bawah dengan reliabilitas dan validitas yangcukup baik.
Pencatatan miksi ini sangat berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai
keluhan yang menonjol. Dengan mencatat kapan dan berapa jumlah asupan
Pemeriksaan Fisik : cairan yang dikonsumsi serta kapan dan berapa jumlah urine yang dikemihkan
• Abdomen dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik, instabilitas detrusor
Ginjal teraba ( hidronefrosis), pinggang sakit ( pyelonefritis), VU membesar akibat obstruksi infra-vesika, atau karena poliuria akibat asupan air yang
pada palpasi maupun perkusi berlebih. Sebaiknya pencatatan dikerjakan 7 hari berturut-turut untuk
mendapatkan hasil yang baik, namun Brown mendapatkan pencatatan selam 3-4
• Penis / Uretra (utk kesampingkan retensio urin) hari sudah cukup untuk menilai overaktifitas detrusor (Brown et al , 2002 ).
Striktur uretra, stenosis meatal, phimosis, sikratik, fistula
b. P em eriksaan residual urine
• Pemeriksaan Colok dubur (DRE/RT) Residual urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine yang
TMSA, rektum kolaps/tidak, besar prostat. Posisi : litotomi, knee chest, miring, tertinggal didalam buli-buli setelah miksi. Jumlah residual urine ini pada orang
membungkuk. normal adalah 0,09 – 2,24 mL, dengan rata-rata 0,53 mL. Tujuh puluh delapan
persen pria normal mempunyai residual urine kurang dari 5 mL, dan semua pria
• Pemeriksaan PSA (Prostate Spesific Antigen) normal mempunyai residu urine tidak lebih dari 12 mL. Menurut Abrams dkk
Membedakan proses jinak atau ganas. Pemeriksaan ini dilakukan sebaiknya 3 peningkatan residual urine menunjukan adanya obstruksi karena pembesaran
hari setelah RT, karena akan meningkatkan kadar PSA. PSA (N: 0,5-4 ng/ml) prostat. Resiko adanya residual urine yang banyak adalah terjadinya infeksi batu
untuk membedakan dengan karsinoma prostat buli, dan gagal ginjal. Abraham menganggap adanya residual urine lebih dari
50-100 cc adalah abnormal (Wein et al, 2001).
 Mengukur Residu Urin usia pubertas dimana terjadi peningkatan Luitenizing hormon dan testosteron
Pasien yang di curigai menderita pembesaran prostat jinak di suruh kencing Ada beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan dalam pemeriksaan serum
sepuas-puasnya kemudian dipasang kateter dan di ukur residu urinnya. PSA karena ini akan mempengaruhi nilai serum PSA.
- Stadium I : < 50 cc
- Stadium II : 50-100 cc Faktor-faktor yang mempengaruhi nilai serum PSA
- Stadium III : > 100 cc
- Stadium IV : Retensi Urin Kronis Penyebab Kenaikan Kenaikan Minor Kenaikan Mayor
PSA < 1,o mg/ml > 1,0 – 100 mg/ml
2. Pemeriksaan fungsi ginjal BPH
Obstruksi infravesika akibat PPJ menyebabkan gangguan pada traktus urinarius Infeksi Tractus Urinarius
bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat PPJ terjadi
sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resiko Prostatitis Akut/Kronis
terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan tanpa Retensi/Kateterisasi
disertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enem kali lebih banyak. Pasien Biopsi/TURP
LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0,8% Eyakulasi/DRE
jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan kadar
kreatinin serum. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai
petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih Nilai PSA tiap hari bervariasi sekitar 20% dan menunjukan hasil false meningkat
bagian atas. pada keadaan trauma pada prostat oleh tindakan memijat (pectal Toucher), adanya
infeksi da aktivitas seksual sedangkan pada keadaan latihan fisik tidak
berpengaruh terhadap nilai PSA. Kadar PSA dalam darah ditemukan dalam
3. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen) bentuk bebas (free PSA) sedangkan kadar PSA dalam darah dengan ikatan
Prostat adalah salah satu organ penting dalam sistem traktus urinarius sehingga protease (total PSA) akan naik apabila barrier antara epitel dengan aliran darah
kelainan yang berhubungan dengan prostat akan berpengaruh terhadap sistema rusak
traktus urinarius. Bila dilihat dari struktur prostat yaitu 30 – 50% berupa jaringan
fibromuskuler, 50 – 70% berupa sel epithel glandular yang berperan dalam produksi Hal-hal yang perlu diketahui tentang nilai serum PSA
prostat – specifik antigen (PSA) untuk mengencerkan cairan semen sehingga 1. Age Specific Reference Range
spermatozoa bisa bebas bergerak. Nilai serum PSA sangat dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain usia,
Dengan ditemukannya PSA pertama kali oleh Hara (1971) didalam cairan semen kanker, infeksi, trauma sehingga pada pemeriksaan serum PSA pada proses
dan beliau menamakannya sebagai gamma-seminoprotein, sehingga dalam ketuaan akan menunjukan peningkatan karena pengaruh bertambahnya
perkembangan selanjut oleh Wang (1979) dilakukan penelitian untuk mengisolasi ukuran kelenjar prostat.
suatu antigen dari jaringan prostat kemudian memurnikanya dan ini menunjukan
specifisitas terhadap jaringan prostat karena tidak ditemukan dijaringan tubuh lain 2. PSA Velocity atau PSA Rate (PSAR)
sehingga disebut Prostate Specific Antigen Konsentrasi PSA dalam cairan semen PSA Velocity merupakan kecepatan perubahan kadar PSA dari waktu ke
sejuta kali lipat dibanding yang berada dalam serum, misalnya pada laki-laki usia waktu, ini bertujuan untuk menilai apakah BPH atau kanker prostat.
50-80 tahun tanpa kelainan prostat pada cairan semen berkisar 0,5 – 5 mg/ml, PSA Velocity normal : 0,03 ng/ml/tahun
sedangkan pada serum berkisar 1,0 – 4,0 ng/ml BPH : 0,12 ng/ml/tahun
Kanker Prostat Metastase : 5,35 ng/ml/tahun
Faktor-faktor yang mempengaruhi PSA
PSA merupakan suatu glikoprotein rantai tunggal yang terdiri dari 93% asam 3. PSA density atau PSA Index (PSAI)
amino dan 7% karbohidrat. Monomer ini terdiri dari 240 residu asam amino PSA density yaitu rasio antara kadar PSA serum dengan volume kelenjar
dan 4 rantai samping karbohidrat dengan berat molekulnya 30.000 dalton prostat yang ditentukan dengan TRUS. Pemeriksaan density ini bertujuan
Ekspresi serum PSA sangat dipengaruhi oleh hormon androgen. Deteksi serum untuk meningkatkan specifitas pemeriksaan PSA.
PSA secara histokimia dalam jaringan prostat menggambarkan karakteristik
puncak bimodal antara usia 0 sampai 6 bulan dan setelah usia 10 tahun ia
berkorelasi dengan kadar testoteron sehingga serum PSA mulai terdeteksi pada
PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer
specific. Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit PPJ ;
dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti :
(a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat
(b) keluhan akibat PPJ/laju pancaran urine lebih jelek
(c) lebih mudah terjadinya retensi urine akut.
Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA.
Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat
laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun
pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl
adalah 3,3 mL /tahun. Kadar PSA didalam serum dapat mengalami peningkatan
pada keradangan, setelah manipulasi prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi
urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang
dikemukakan oleh Wijanarko et al (2003) bahwa serum PSA meningkat pada saat
terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72
jam dilakukan kateterisasi .
Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah (Wijanarko et al
, 2003):
a. 40 – 49 tahun : 0 - 2,5 ng/ml
b. 50 - 59 tahun : 0 – 3,5 ng/ml
c. 60 – 69 tahun : 0 – 4,5 ng/ml
d. 70 – 79 tahun: 0 – 6,5 ng/ml
Meskipun PPJ bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi
kelompok usia PPJ mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan
PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok
dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia
ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya
karsinoma prostat. Sebagian besar guidelines yang disusun di berbagai negara
merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada
PPJ, meskipun dengan syarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia
harapan hidup pasien. Usia sebaiknya tidak melebihi 70 tahun atau usia harapan
hidup lebih dari 10 tahun, sehingga jika memang terdiagnosis karsinoma prostat
tindakan radikal masih ada manfaatnya.
Pemeriksaan Radiologis
1. BNO- IVP
Dengan pemeriksaan radiologik seperti foto polos perut dan pielografi intravena
dapat diperoleh mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih,
hidronefrosis atau divertikel kandung kemih. Kalau dibuat foto setelah miksi
dapat dilihat sisa urin.
Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras pada dasar
kandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan
apabila dasar buli-buli pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung
distal ureter membelok ke atas seperti mata kail.
Pencitraan traktus urinarius pada PPJ meliputi pemeriksaan terhadap traktus
urinarius bagian atas maupun bawah dan pemeriksaan prostat. Pemeriksaan IVP
pada PPJ dikerjakan untuk mengungkapkan adanya :
(a) kelainan pada saluran kemih bagian atas
(b) divertikel atau selule pada buli-buli
(c) batu buli-buli
(d) perkiraan volume residual urine
(e) indentasi prostat.
2. USG
Menilai bentuk dan ukuran kelenjar prostat dapat dilakukan dengan pemeriksaan
transabdominal (TAUS) ataupun transrektal (TRUS). Jika terdapat peningkatan
kadar PSA, pemeriksaan USG melalui transrektal (TRUS) dibutuhkan guna
menilai kemungkinan adanya karsinoma prostat. Pemeriksaan USG prostat
bertujuan untuk menilai bentuk, besar prostat, dan mencari kemungkinan adanya
karsinoma prostat ,kecurigaan suatu keganasan pada prostat baik sebagai guiding
biopsi prostat ataupun dengan adanya gambaran hipoechoic atau bila adanya
gambaran hiperechoic dan shadow acustic pada batu prostat serta juga dapat
menilai residu urin dalam vesika urinaria dengan USG transabdominal
Ultrasonografi transrektal dapat diukur besar prostat untuk menentukan jenis
terapi yang tepat. Perkiraan besar prostat dapat pula dilakukan dengan
ultrasonografi suprapubik.
Selain untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan USG dapat pula
menentukan volume buli-buli, mengukur sisa urin, dan keadaan patologi lain
seperti divertikel, tumor, dan batu.
Jadi dengan pemeriksaan USG dapat digunakan untuk :
a. Menilai prostat
• Bila terdapat gambaran hipoechoic (keganasan) maka dilakukan biopsi
pada daerah tersebut dengan TRUS.
• Bila terdapat gambaran shadowacustic (hiperechoic) menunjukan adanya
batu prostat (prostatitis calculosa).
b. Menilai Volume Prostat
Volume dan besar prostat hampir sama karena berat jenis dari jaringan
prostat antara 1-1,05 sehingga volume prostat dapat di tentukan dengan
menggunakan rumus : 4/3 x R3 . Dimana R adalah radius dari prostat.
Bentuk prostat yaitu elipsoid maka akan lebih akurat bila R diperoleh dari
masing-masing bidang prostat sehingga menjadi rumus sebagai berikut :

4/3x R1R2R3
Dimana : R1
R2
R3
Rumus diatas di sederhanakan menjadi :0,52xd1d2d3 d: diameter dari prostat.
Pemeriksaan ultrasonografi prostat tidak direkomendasikan sebagai
pemeriksaan rutin, kecuali pada pasien yang hendak menjalani terapi : (a)
inhibitor 5-alpha reduktase, (b) termoterapi, (c) pemasangan stent, (d) TUIP atau
(e) prostatektomi terbuka.
3. Sistografi dan Sistogram
Apabila fungsi ginjal buruk sehingga ekskresi ginjal kurang baik atau penderita
sudah dipasang kateter menetap, dapat dilakukan sistogram retrograd
Pemeriksaan sistografi dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria
atau pada atau pada pemeriksaan urin ditemukan mikrohematuria. Pemeriksaan
ini untuk dapat memberi gambaran kemungkinan tumor di dalam kandung kemih
atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu
radiolusen di dalam vesika
Pemeriksaan sistografi maupun uretrografi retrograd guna memperkirakan
besarnya prostat atau mencari kelainanan buli-buli saat ini tidak
direkomendasikan. Namun sistografi masih berguna pada PPJ dengan retensi
urine, demikian pula pemeriksaan uretrografi direkomendasikan jika dicurigai
adanya striktur uretra
4. RPG
5. URS
Bila lobus lateralis bersinggungan / kissing lobe (N: diameter 1-1,5 cm) dapat
dilakukan operasi transureteral (TURP)
Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra pars prostatika
dan buli-buli. Terlihat adanya pembesaran prostat, obstruksi uretra, dan leher
buli-buli, batu buli-buli, trabekulasi buli-buli, selule, dan divertikel buli-buli.
Selain itu sesaat sebelum dilakukan sistokopi diukur residual pasca miksi.
Sayangnya pemeriksaan ini tidak mengenakkan pasien, bisa menimbulkan
komplikasi perdarahan, infeksi, cedera uretra, dan retensi urine.
Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilakukan tindakan pembedahan
untuk menentukan perlunya tindakan TUIP, TURP, atau prostatektomi
terbuka. Disamping itu pada kasus yang disertai dengan hematuri atau dugaan
adanya karsinoma buli-buli sistoskopi sangat membantu dalam mencari lesi pada
buli-buli.
Pemeriksaan BNO-IVP, Sistogram apabila di curigai adanya kelainan di saluran
kemih seperti adanya riwayat hematuri,infeksi saluran kencing berulang,penurunan
fungsi ginjal atau ada riwayat urolithiasis atau riwayat operasi traktus urinarius
bagian atas atau kecurigaan adanya divertikel atau suatu keganasan di kandung
kemih. Pemeriksaan pencitraan terhadap pasien PPJ dengan memakai IVP atau
USG, ternyata bahwa 70-75% tidak menunjukkan adanya kelainan pada saluran
kemih bagian atas: sedangkan yang menunjukkan kelainan, hanya sebagian kecil
saja (10%) yang membutuhkan penanganan yang berbeda dari yang lain.
Oleh karena itu prncitraan pada saluran kemih bagian atas tidak
direkomendasikan sebagai pemeriksaan pada pembesaran prostat jinak, kecuali
jika pada pemeriksaan awal diketemukan adanya:
(a) hematuri
(b) infeksi saluran kemih
(c) insufisiensi renal (dengan melakukan pemeriksaan USG)
(d) riwayat urolitiasis
(e) riwayat pernah menjalani pembedahan pada saluran urogenitalia.
Metode S istoskopi
Pasien sebelum dilakukan sistoskopi diperiksa colok dubur untuk menentukan
perkiraan berat kelenjar prostat, apabila masih dapat meraba bagian (pool) atas atau
basis kelenjar prostat secara empiris dapat diperkirakan besar prostat kurang dari 50
gram dapat dilakukan operasi tertutup (reseksi transuretral) dan sebaliknya apabila
batas atas prostat tidak bisa dicapai dengan ujung jari maka diperkirakan berat
kelenjar prostat lebih dari 50 gram maka akan dilakukan operasi open prostatektomi.
Dilakukan disinfeksi daerah genetalia eksterna dengan povidon iodin 10%,
tutup lapangan operasi dengan doek steril.
Sebelum dimasukkan sheath sistoskopi no. 15F diberikan anestesi lokal dengan
xilokain jelli kedalam uretra, kemudian sheath sistoskopi dimasukkan ke uretra
sampai ke kandung kencing dengan lensa 300.
Kandung kencing di isi dengan cairan irigasi aquadest steril sampai penuh
(teraba di atas simphisis pubis menonjol keras).
Kemudian ujung sheath sitoskopi di letakkan setinggi leher kandung kencing,
pada saat itu pula penis di tarik ke distal sampai uretra dalam keadaan lurus,
dihitung panjang sheath sitoskopi yang ada sebelah distal (luar) dari orificium
uretra eksternum (meatus) dicatat panjangnya (Xmm),
Kemudian sheath sitoskopi di tarik keluar sampai melihat verumontanum (tepat
melihat muara ductus ejaculatorius) dicatat panjang sheath sistoskopi yang ada
di distal orificium uretra eksternum / meatus (misalnya Y mm).
Hasil panjang uretra prostatika adalah Y mm dikurangi X mm kemudian hasil
pengukuran dikelompokan sesuai dengan berat prostat, apa bila berat prostat
kurang dari 50 gram dapat dilakukan operasi prostatektomi transuretral, bila
lebih dari 50 gram dilakukan operasi prostatektomi terbuka.
Penatalaksanaan
Modalitas terapi pasien pembesaran prostat jinak berdasarkan muktamar XI Ikatan
Ahli Urologi Indonesia di bandung tahun 2000 sebagai berikut :
1. Watchfull Waiting (Observasi)
Dalam hal ini penderita di observasi secara berkala sampai penderita merasa
terganggu atau ditemukan tanda-tanda komplikasi akibat adanya pembesaran
prostat jinak dan masa ini dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan
(IPSS≤ 7 atau Madsen Iversen ≤ 9).
Nasehat yang diberikan pada penderita yang di observasi yaitu mengurangi
minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia,menghindari obat-obat
dekongestan (parasympatolitik),mengurangi minum kopi dan melarang minum
alkohol agar tidak terlalu sering kencing. Dilakukan evaluasi terhadap
perkembangan score symptom,Qmax,residu urin dan pemeriksaan secara berkala
TRUS setiap tiga bulan sehingga apabila terjadi kemunduran maka sebaiknya
mulai dilakukan pengobatan medikomentosa atau operasi
2. Medikomentosa
Dasar pertimbangan pengobatan medikomentosa diberikan karena terjadi
peningkatan nilai score symptom(IPSS > 7,Qmax >5ml/detik,Residual
urin<100 ml, rasa yang mengganggu seperti inkontinensia,rasa ingin buang air
kecil terus,frekuensi) sehingga hal-hal tersebut di atas dapat menjadi salah satu
dasar pertimbangan pemberian pengobatan medikomentosa,pemilihan jenis obat
yang diberikan dan juga melakukan evaluasi terhadap hasil pengobatan. Tiga
macam dasar pertimbangan dalam pengobatan medikomentosa yang dianggap
rasional yaitu :
a.
kemih
b.
prostat
c. Phytoterapi
Ketiga pengobatan tersebut harus dievaluasi untuk menilai perubahan atau
perkembangan antara sebelum dan sesudah pengobatan diberikan dan ini
dievaluasi selama tiga sampai enam bulan.
Adapun daya kerja dan jenis obat yang digunakan adalah sebagai berikut
1. Penghambat α adrenergik
Berdasarkan persarafan daerah leher kandung kemih di dominasi oleh saraf
otonom yang bersifat simpatomimetik sehingga bila diberikan obat
antagonist) diharapkan dapat mengurangi tonus leher kandung kemih agar
proses kencing dapat lancar.
Obat penghambat adrenergik ini dapat bersifat :
• Selective long acting blocker : Doxazosin,tamsulosin,terasosin
• Selective short acting blocker: Prazosin,Alfuzosin,Indoramin
• Non selective Fenoksibenzamin
Berdasarkan persarafan bahwa daerah leher vesika urinaria,otot polos di
trigonum vesicae,prostat dan kapsul prostatika secara dominan dipersarafi
oleh saraf parasimpatis dengan reseptornya 1adrenergik sehingga stimulasi
dari reseptor ini menyebabkan meningkatnya tonus otot-otot di daerah
tersebut sedangkan bila reseptornya di hambat ( adrenoseptor antagonist)
dapat menurunkan tonus otot di daerah tersebut (terjadi relaksasi) akibatnya
tekanan pada daerah uretra pars prostatika turun sehingga meringankan
proses kencing menjadi lancer
Evaluasi hasil pengobatan sangat penting dalam menilai keberhasilan suatu
terapi apalagi obat ini mempunyai efek samping antara lain penurunan
tekanan darah yang dapat menimbulkan keluhan pusing-pusing
(dizziness),capek,sumbatan hidung dan rasa lemah (fatique) disamping efek
yang di harapkan untuk merelaksasi tonus otot di leher vesika urinaria
maupun pada prostatnya sendiri agar menurunkan obstruksinya sehingga
kencing menjadi lancar dan obat blocker ini sudah direkomendasikan oleh
The 3rd and The 4thInternational Consultation on BPH 1995 and
1997(Caine,1990;Umbas dan Rochadi,2000)
2. Menghambat pertumbuhan prostat(Supresor Androgen)
Asumsi dari teori ini yaitu dengan dilakukan kastrasi maka tidak terjadi
reduktase,kelenjar prostatnya tidak berkembang walaupun potensi seksualnya
tetap positif. Berdasarkan pada teori DHT (Dehidrotestosteron) bahwa
penyebab terjadinya pembesaran prostat apabila terjadi reduksi testosteron
menghambat kerja enzim tersebut maka tidak terjadi proses reduksi
testosteron akibatnya tidak terbentuk DHT. Atas dasar asumsi-asumsi
tersebut diatas maka supresi androgen dapat terjadi dengan memberikan
sebagai berikut :
•
• Anti androgen
• Analog Luteinizing hormone releasing hormone (LHRH)
Obat penghambat enzim 5 reduktase yang terdapat di pasaran yaitu
golongan finasteride dengan nama dagang di Indonesia yaitu Proscar dalam
bentuk tablet dengan dosis 5 mg diberikan peroral sekali sehari.Selain itu
ada golongan episterid dan untuk melihat efek terapi di butuhkan waktu 3-6
bulan dilakukan evaluasi secara berkala bila menunjukan perbaikan maka
terapi diteruskan akan tetapi bila tidak ada perbaikan parameter antara
sebelum dan sesudah maka dipertimbangkan untuk terapi pembedahan.
 Hal yang harus diperhatikan dari pemberian finasterid mempunyai efek 3. Pembedahan
samping berkurangnya libido dan impotensi,ini terjadi sekitar 3-4 % dan Pasien pembesaran prostat jinak pada umumnya sudah dalam stadium berat yaitu
reversibel. mengalami retensi akut dengan atau tanpa komplikasi sehingga tindakan
Parameter evaluasi sebelum pengobatan dengan 5α reduktase pembedahan merupakan cara yang paling efisien mengatasi masalah tersebut
No PARAMETER SYARAT KETERANGAN apalagi tidak semua pasien yang mendapatkan pengobatan medikomentosa
1 Skor keluhan Ringan dan Untuk yang b er at berhasil yaitu sekitar 40-70 %(Emberton,1999) Mengingat kejadian penderita
sedang dianjurkan terapi operasi pembesaran prostat pada umumnya usia dekade lima keatas sekitar 50% dan
2 Volume prostat : Derajat I,II,III Volume prostat menurun semakin meningkat usianya maka semakin meningkat pula resiko terjadinya
- colok dubur dalam ml sampai 30% pembesaran prostat jinak padahal dengan semakin meningkatnya usia justru
- USG terjadi penurunan fungsi organ –organ tubuh karena proses degeneratif/penuaan
(optional) sehingga persiapan praoperasi sangat penting untuk menurunkan morbiditas
3 Sedimen Urin - Normal/Negatif Bila tidak normal perlu maupun mortalitas yang mungkin bisa terjadi pada pasien pembesaran prostat
Biakan evaluasi lebih lanjut dan jinak yang akan dilakukan operasi prostatektomi baik secara TVP ataupun
bila biakan positif perlu TURP. Faktor usia lanjut ini biasanya disertai juga oleh faktor komorbiditas
diterapi lebih dahulu lainnya seperti hipertensi ,diabetes mellitus, penyakit jantung koroner,penurunan
5 Kreatinin serum Normal Bila tidak normal perlu fungsi ginjal,hati maupun penyakit obstruktif menahun serta penyakit sistemik
evaluasi lebih lanjut lainnya
6 PSA(Prostatic 4 ng/ml Dengan pengobatan Sedangkan faktor komorbiditas lainnya yang biasanya menyertai pada penderita
Specific Antigen) biasanya menurun 50% pembesaran prostat jinak seperti anemia, malnutrisi juga harus mendapat
dalam 6 bulan bila perhatian serius sebelum melakukan operasi prostatektomi baik secata
meningkat perlu biopsi transurethral (TURP) maupun secara transvesikal(TVP).
7 Flowmetri Qmax :> 10 Biasanya membaik rata- Indikasi absolut pembedahan antara lain sebagai berikut :
ml/det rata 2,7 ml/det • Sisa kencing lebih dari 100 ml
• Infeksi saluran kencing berulang
3. Pengobatan Phyto terapi • Adanya batu buli-buli
Pengobatan ini menggunakan bahan dari tumbuh-tumbuhan seperti Hypoxis • Adanya hematuri secara makroskopis berulang
Rooperis,Pygeum Africanum,Urtica sp,Sabal Serulla,Curcubita pepo,Populus • Adanya divertikel buli-buli yang besar
temula,Echinacea pupurea dan cereale. Zat aktif yang terdapat di dalam • Adanya penurunan fungsi ginjal karena PPJ
tumbuhan tersebut belum semuanya di ketahui cara kerjanya.Pygeum • Retensi urin berulang
Africanum misalnya dapat mempengaruhi kerja Growth Factor terutama ß
FGF dan EGF sedangakan obat yang lain di katakan kemungkinan Indikasi relatifnya yaitu adanya residu urin lebih dari100 ml,Qmax kurang dari
mempunyai efek antara lain anti estrogen,anti androgen,menurunkan sex 10 ml/detik atau dengan pengobatan lain tidak menunjukan perbaikan sedangkan
binding hormon globulin,menghambat sel prostat berproliferasi, keduanya mempunyai resiko penyulit yang hampir sama sebagai berikut :
mempengaruhi metabolisme prostaglandine,anti inflamasi dan menurunkan Penyulit durante operasi :
tonus leher buli-buli(Braquet et al,1994;Singodimedjo,2002) • Perdarahan (< 4 %):bila sinus venosus peri prostatika tereseksi.
Ada tiga hal problem dalam pengobatan dengan obat-obatan yaitu kapan • TUR Syndrome :Terjadi bila sinus venosus terbuka dan cairan irigasi
pengobatan di mulai dan berapa lama,bagaimana dengan efek sampingnya masuk sirkulasi sehingga terjadi hiponatremia.
dan harga obat yang masih tinggi sementara pengobatan dalam waktu yang • Perforasi : Apabila dinding buli-buli daerah trigonum ataupun
lama serta disiplin pasien dalam meminum obat dalam waktu yang lama kapsula prostatika robek pada saat prostatektomi secara transurethral.
perlu mendapat perhatian dokter dalam program pengobatan konservatif • Infeksi saluran kemih sampai septikemia : Operasi prostatektomi
pasie termasuk jenis operasi bersih terkontaminasi karena berhubungan
Konservatif Medika mentosa bila score IPSS < 18 dengan saluran kemih apalagi bila hasil biakan urin positif maka
Finasteride / Proscar 5 mg/hr (3-6 bl), Tamsulosin/Flomax 0,4 mg 2-4 mgg , termasuk jenis operasi kotor sehingga pemberian obat antibiotika
Harnal 0,2 mg kerjanya mengeblok enzim 5 alpha reductase membentuk DHT bersifat terapeutik apabila hasil biakan urin positif sedangkan bila
 biakan urinnya negatif maka bersifat profilaksis.Apalagi bila mempunyai
penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,penyakit paru obstruktif menahun
dan lainnya merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi dan
septikemia.Insidensinya berkisar antara 2-5% (Cramer ,1999)
Penyulit pasca operasi dini
• Retensi bekuan darah (± 3%): Ini bisa terjadi sebelum atau sesudah
kateter di lepas.Bila ini terjadi sebelum kateter dilepas maka dilakukan
spuling dengan larutan aquabidest atau dengan Nacl 0,9% apabila tidak
berhasil maka dilakukan evakuasi jendalan darah tersebut dan apabila
terjadi setelah pelepasan kateter maka dapat dilakukan pemasangan kateter
ulang untuk beberapa hari sampai bekuan darah tersebut lisis atau
dilakukan evakuasi jendalan tersebut bila tetap retensi urin .Upaya
pencegahannya dengan melakukan perawatan perdarahan sebaik-baiknya
saat operasi dan mengontrol irigasi secara kontinue pasca operasi serta
melakukan traksi pada kateter tersebut.
• Retensi urin (± 10%): Ada beberapa penyebab terjadinya retensi urin
disini : -Tersumbat bekuan d
-
-Muskulus detrusor masih dalam fase
• Perdarahan sekunder :perdarahan ini terjadi setelah sebelumnya urin
jernih sehingga biasanya akan berhenti sendiri apabila tidak berhenti maka
diperlakukan seperti pada retensi bekuan darah karena dapat menyebabkan
tejadinya jendalan darah di kateter.
• Inkontinensia Urin : Ini terjadi karena rusaknya spingter uretra eksterna
yang tereseksi saat prostatektomi akan tetapi apabila kerusakannya ringan
dapat sembuh sendiri (temporer sekitar 2%) sedangkan apabila
kerusakannya berat dapat menyebabkan inkontinensia permanen(sekitar
0,5%).Cara mengatasinya dengan mengklem penis,menyuntikkan silikon
sekitar spingter uretra ekterna atau memasang protewsa spingter(Cramer
,1999)
Penyulit pasca operasi lambat
• Impotensi (± 4-20%):Terjadi apabila bundel neurovasculer (n.pudendus)
yang mempersarafi penis rusak atau putus karena nervus pudendus
tersebut terletak di posterolateral dari kelenjar prostat sehingga pada
operasi prostatektomi secara transvesical (TVP) secara teori tidak terkena
karena manipulasi prostat di daerah anterior sedangkan pada operasi
prostatektomi secara transuretral(TURP)trauma termal dan elektrik dapat
menyebabkan kerusakan dari neurovasculer bundel tersebut
• Ejakulasi retrograd : Kejadian ini hampir selalu terjadi pasca operasi
prostatektomi terutama bila berat prostatnya besar dimana pasien
mengeluh saat ejakulasi tidak keluar cairan sperma melalui urethra akan
tetapi masuk ke buli-buli.Ini tidak berbahaya dan tidak perlu
penanganan khusus hanya diberitahu sebelumnya.
• Striktur uretra (±4-5%) :Biasanya terjadi pada daerah meatus atau
fosa navikulare serta daerah sekitar uretra pars prostatika karena infeksi.
• Stenosis leher buli-buli : Dapat terjadi saat mereseksi prostat terlalu
berlebihan atau karena pemasangan kateter yang terlalu lama.
• Pembesaran prostat jinak berulang (sekiatar 4,2% pada TVP dan 17,6%
pada TURP) :Pada operasi prostatektomi baik secara TVP ataupun
TURP tidaklah membuang seluruh jaringan prostat sehingga
kemungkinan kambuh kembali bisa terjadi.
Catatan :
Operatif IPSS > 18
Indikasi : 1. Hematuri
2. ISK berulang
3. Retensi urin berulang / akut
4. Penurunan faal ginjal / hidronefrosis
5. Vesicolithiasisi
6. Divertikel buli2 besar
A. Pembedahan terbuka (TVP=Transvesikal prostatektomi)
Pembedahan prostatektomi secara suprapubik transvesikal pertama kali
dilaporkan oleh Belfield dari Chicago pada tahun 1887 dan Sir Peter Freyer dari
London pada tahun 1900 melaporkan tehnik pembedahan yang sama pada
pertemuan Internasional di Paris sehingga terkenal dengan prostatektomi
menurut Freyer yang kemudian di modifikasi oleh Hrynzack sehingga terkenal
dengan tehnik Hrynzack modifikasi Freyer. Setengah abad kemudian pada tahun
1945 diperkenalkan tehnik prostatektomi retropubik transkapsuler oleh Teernce
Millin.
Pembedahan minimal invasif secara TURP masih merupakan standart emas
dalam penanganan pasien PPJ sekitar 95% akan tetapi ada juga pasien PPJ yang
dilakukan operasi prostatektomi secara terbuka (TVP) sekitar 5%nya
Prostatektomi transvesikal (TVP) dikerjakan pada :
• PPJ yang besar yang diperkirakan tidak dapat di reseksi dengan sempurna
dalam waktu satu jam
• PPJ yang disertai penyulit seperti adanya batu buli-buli yang diameternya
lebih dari 1/2cm atau multiple,adanya divertikel besar.
• Bila tidak tersedia fasilitas untuk melakukan TURP baik sarana maupun
tenaga ahlinya (Rahardjo,1999;Singodimedjo,2002)
=================== Tehnik Operasi Prostatektomi Transvesikal (TVP) Catatan
• Dalam stadium anestesi,pasien dalam posisi supine ,kandung kemih diisi Open Prostatektomi
udara/air 250 ml. • Dilakukan pada pasien dengan besar prostat > 60 gram
• Dilakukan a/aseptik medan operasi dengan alkohol 70% kemudian dilanjutkan • Terdapat batu buli2 yang tak dapat dilakukan litotripsi
dengan betadin. • Divertikel buli
• Insisi suprapubik bisa secara pfanenstiel atau longitudinal,perdalam dari kutis • Prinsip : evakuasi jaringan prostat yang mengalami hiperplasi
sampai subkutis,vagina muskuli rekti dan apneurosis m.oblikus eksterna di
• Metode :
potong transversal dan dibuat flap ke arah superior dan inferior sehingga
• Suprapubik (Peter Freyer 1900)
nampak mm.rektus abdominis dan mm.piramidalis kemudian dipisahkan secara
tajam antara sisi kanan dan kiri .Pada kedua sisi muskuli rekti di pasang hook • Retropubik (Terrence Millin 1945)
langen back,tampak prevesikal fat dan peritoneum di sisihkan ke kranial • Radical prostatectomi / Perineal (Young) pada kanker
,tampak pleksus vesikalis dan buli-buli ,dilakukan taugle di dua tempat prostate
proksinmal-distal.
• Dilakukan insisi buli-buli dengan cauter diantara dua taugle tersebut sambil
mengontrol perdarahannya sampai ke mukosanya terbuka,dilakukan sucksen dari B. Pembedahan minimal invasif secara transurethral(TURP)
cairan buli-buli yang keluar kemudian dipasang hook buli-buli. Prosedur TURP ini masih merupakan good standart dalam pengobatan PPJ di
• Identifikasi muara ureter dan keadaan buli-buli lainnya seluruh dunia sekitar 95% .Ada empat hal kelebihan TURP dibandingkan TVP
• Insisi prostat sekitar OUI sampai tampak kelenjar prostatnya kemudian yaitu
dilakukan enukleasi prostat sampai bebas dari kapsula sirurgikum . • Perdarahan lebih terkontrol karena bisa terlihat langsung
• Kontrol perdarahan dari prostatik bed pada jam 5,7,11 • Lama rawat inap lebih sedikit
• Pasang daur kateter no.24 dan kunci awal sekitar 20ml,pasang daur kateter no.14 • Tidak ada luka operasi yang terlihat dari luar
untuk irigasi dan di kunci 5 ml. • Resiko infeksi lebih kecil
• Jahit luka buli-buli pada mukosa dengan benang plan cut gut 3.0 secara
continous with locking kemudian bagian muskulernya dijahit dengan benag Sedangkan kemungkinan terjadinya faktor penyulit pascaoperasi mempunyai kans
cromic 2.0 secara continous without locking. Selam a penjahitan buli-buli irigasi yang hampir sama antara TVP dan TURP.
di alirkan dan daur kateter no.24 nya di traksi terus.
• Pasang drain cavum retzii Catatan
• Tutup luka operasi lapis demi lapis Tertutup ( Reseksi Transurethral prostatektomi )
• Operasi selesai • Berat prostat < 60 gram
• Dilakukan dalam waktu kurang dari 1 jam menghindari Sindroma
======================================= Perawatan pascaoperasi reseksi transurethral akibat banyaknya cairan irigasi masuk pembuluh
• Awasi keadaan umum,vital sign,aliran irigasi dan warnanya darah (intoksikasi air)
• Traksi kateter dipertahankan selama 24 jam Gejala : gelisah, somnolen, tekanan darah naik, bradikardi
• Berikan Antibiotik profilaktif bila hasil biakan urin belum ada dan analgetik • ES: retrograde ejaculation
• Irigasi : - • Beberapa Istilah :
- 40tetes/detik 1. Pseudo TUR reseksi 30% mis pada lobus medius saja
-Hari II- 2. Partial TUR 30-90%
- merah irigasi di • Paliative resection
alirkan lagi • Subtotal resection
- 3. TURP total Sebagian trigonum vesika,leher kandung kemih &
- kapsul prostat direseksi
- 4. Subradical TUR Pada kelenjar prostat yang mengarah keganasan
- ain cavum retzii di aff dan rawat jalan
 C. Perkembangamn Tehnologi baru pada penanganan PPJ
1. Laser (VILAP=Visual Laser Ablation of the Prostate) :
Nd YAG mempunyai kemampuan koagulasi dan evaporasi dapat
menimbulkan lubang-lubang pada jaringan adenoma kalau disalurkan
melalui serat laser yang dapat membelokkan sinar laser 900(side firing
fibers)sehingga secara perlahan adenoma akan terlepasdan akan
menghasilkan kanal pada daerah urethra pars prostatika.
2. Thermo therapi dan Hyperthermi :
Di sini prinsipnya dengan memanaskan jaringan adenoma melalui alat
yang di masukkan ke urethra atau rektum sampai 450sehingga
diharapkan terjadi koagulasi.Keduanya dapat memberikan hasil
perbaikan skor pada ±50%(hyperthermi) dan
70%(thermoterapi).Sedangkan termoterapi lainnya yaitu :
• TUMT (Transurethral micriwave thermoterapi ) :Ini menggunakan
gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan
prostat untuk mengurangi obstruksi.
• TUNA (Transurethral needle ablation) :Ini menggunakan energi
frekwensi radio tingkat rendah untuk membakar bagian prostat
yang dikehendaki.
• Laser Coagulation Technique
• HIFU
• Electrovaporisation
• Laser vaporization
4. Pengobatan Alternatif
Apabila sudah ada indikasi operasi prostatektomi akan tetapi pasien tidak layak
atau menolak maka dilakukan terapi pemasangan stent di urethra pars
prostatika sehingga bagian tersebut bisa terbuka terus.
Komplikasi
Singh et al, 1973 dan Argawal et al, 1993, mengemukakan bahwa PPJ merupakan
penyakit yang sering diderita pria umur 40 tahun keatas. Pada periode tersebut telah
terjadi perubahan-perubahan fisiologis yang akan menimbulkan perubahan sistem
kardiovaskuler, sistem respirasi, ginjal dan hormonal yang dipengaruhi banyak
faktor. Diperkirakan penderita umur lebih dari 40 tahun mempunyai resiko yang
lebih besar bila dilakukan pembedahan yaitu sebesar 10 % (Lyton, 1968 ; Walsh,
1992).
Sebelum pembedahan dilaksanakan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dan
dipertimbangkan yaitu suatu fakta menunjukkan bahwa semua pasien adalah mereka
yang telah berumur lanjut, pembedahan kelenjar prostat termasuk pembedahan
mayor dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi atau morbiditas selama atau
sesudah pembedahan.
Sehingga sebelum pembedahan dilaksanakan harus dibuat persiapan teliti, cermat
terencana dan terarah dengan baik, sehingga hal-hal yang akan mendatangkan
kegiatan pada pasien dapat dihindari (Scott et al, 1982).
Komplikasi pasca pembedahan dibagi 2 yaitu :
Dini/awal,
Timbulnya kurang atau sama dengan 7 hari sejak saat pembedahan. meliputi :
retensi koagulum, perdarahan primer, infeksi luka operasi, infeksi saluran
kemih, gagal ginjal akut, henti jantung yang reversibel, infark myokard,
sumbatan vena dalam, dan serebrovaskuler accident (Lewis et al, 1992)
Untuk mengurangi terjadinya morbiditas awal karena retensi koagulum
diperlukan irigasi selama dan setelah reseksi prostat transuretra dengan cairan
normal salin. Bila memang masih terjadi retensi koagulum, maka perlu
dilakukan tindakan spoelling/bladder washout lewat kateter (Rochani, 1993).
Lanjut
Bila terjadi 7 hari sampai dengan 12 bulan pasca operasi, berupa : striktura
uretra, retrograd ejakulasi, inkontinensia urine karena kerusakan sfingter uretra
dan impotensi. (Mebust et al, 1997; Lewis et al, 1993).
Pendarahan pasca reseksi prostat transuretra lebih banyak terjadi pada reseksi
kelenjar prostat yang besar. Kematian pasca operasi prostat (6-90 jam pasca
pembedahan) disebabkan karena problem pendarahan hebat. Faktor-faktor yang
dipakai untuk menentukan derajat perdarahan yaitu :
1. Banyaknya transfusi darah yang diperlukan untuk mempertahankan volume
sirkulasi
2. Hipotensi
3. Seringnya spuling
4. Retensi jendalan darah
5. Kadar Hb turun (> 2gr/dl) pasca pembedahan
6. Operasi ulang untuk menghentikan perdarahan (Aksan et al, 1993).
Penis / uretra : striktur,meatal stenosis, himosis
Kelenjar prostat : BPH,ca prostat, prostitis
RETENSIO VU : kanker, batu, divertikel
URINE Saraf : neuropatic bladder
Diagnosis Banding
N
PENYAKIT
O
1 Striktur Uretra
2 Stenosis Leher Buli-
Buli
3 Batu Buli-Buli atau
Batu yang menyumbat
Uretra Posterior
4 Karsinoma Prostat
5 Prostatitis/Prostatodini
a •
6 Buli-Buli Neuropati
7 Pengaruh Obat-obatan
- Simpatolitik
- Psikotropik
- Alfa
Adregenik
KARAKTERISTIK
Usianya biasanya lebih muda kausa biasanya jelas
• Pernah uretra
• Pernah trauma panggul/perineum
• Pernah manipulasi urologik
Kateterisasi ada hambatan/gagal uretrografi
terdapat penyempitan endoskopi tampak
penyempitan
Biasanya terjadi sebagai penyulit operasi daerah ”
bladder outlet” seperti prostektomi, PRTU prostat.
Kelainan kongenital ] jarang
Akibat prostatik kronis ]
Diagnosis pasti dengan endoskopi
Gejala iritatif lebih menonjol pernah keluar batu
bersama miksi
Foto rongen akan tampak batu bila bersifat
radioopak
Endoskopi untuk memastikan diagnosa
RT : Nodule positif (+)
Prostate specific antigen (PSA) meningkat >
4mg%
USG : daerah Hipoekoik
• Biasanya usia lebih muda
Gejala iritatif lebih menonjol
• Bila akut nyeri tekan pada RT
• Pada prostatodinia : fisik dan laboratorik
tidak ada kelainan tetapi bisanya trfaktor
biasanya terdapat faktor psikologik
• Terdapat penyakit primer
• Trans spingter melemah
• Gangguan sensibilitas d aer ah
sakroperineal
• Perlu pemeriksaan
sistotometri/urodunamika
Terdapat penyakit primer yang memerlukan obat
tersebut

NOKTURIA
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Mekanisme Miksi Normal
Secara fisiologik kandung kemih normal mengadakan respon terhadap pengisian air
kemih tanpa peningkatan tekanan intravesikal. Hal ini disebabkan kelenturan dari
kandung kemih. Namun pada volume tertentu akan terjadi peningkatan tekanan
intravesikal yang akan merangsang refleks miksi. Refleks ini dimulai karena terjadi
peregangan kandung kemih dan terangsangnya reseptor regang pada dinding
kandung kemih ( Wein, et al., 2001).
Proses berkemih yang normal adalah suatu proses dinamik yang secara fisiologis
berlangsung dibawah kontrol dan kordinasi system syaraf pusat dan system syaraf
tepi didaerah sakrum. Pengendalian proses miksi di tingkat sentral dimulai dari
korteks serebri yakni di daerah superomedial lobus frontalis. Daerah ini menerima
informasi dari serabut sensoris asending dan dari nuclei batang otak. Rangsang
impuls syaraf dari pusat miksi ini akan menghasilkan aktivitas muskulus detrusor.
Serabut aferen yang menuju system syaraf pusat berasal dari dinding kandung kemih
menerima impuls stretch reseptor (reseptor regangan) dari dinding kandung kemih
yang dibawa oleh nervus pelvikus ke korda spinalis S2-4 dan diteruskan sampai ke
otak melalui traktus spinotalamikus. Signal ini akan memberikan informasi kepada
otak tentang volume urine di dalam kandung kemih. Di tingkat perifer kandung
kemih dan uretra diinervasi oleh nervus pelvikus dan nervus hipogastrikus dengan
serabut eferen parasimpatik dan simpatik. Sedangkan serabut syaraf somatic berasal
dari nucleus Onuf di kornu anterior spinalis S2-4 yang dibawa oleh nervus pudendus
dan menginervasi otot bergaris sfingter eksterna dan otot-otot dasar panggul. Serabut
eferen parasimpatis berasal dari spinalis S2-4 dibawa oleh nervus pelvikus dan
menginervasi otot detrusor berupa kontraksi dan terbukanya sfingter uretra. Serabut
syaraf simpatis berasal dari spinalis segmen thorako-lumbal T10-L2 yang dibawah
oleh nervus hipogastrikus menuju buli-buli dan uretra. Sistem ini berperan pada fase
pengisian dimana terjadi relaksasi otot detrusor karena stimulasi adrenergik dan
kontraksi sfingter interna serta uretra posterior karena stimulasi adrenergik
(Purnomo, 2003 ; Wein, et al., 2001).
Saat periode pengisian kandung kemih, tekanan didalamnya tetap rendah (di bawah
15 mmH20). Sensasi pertama ingin berkemih biasanya timbul pada saat volume
kandung kemih mencapai antara 150-350 ml. Kapasitas kandung kemih normal
bervariasi sekitar 300-600 ml. Umumnya kandung kemih dapat menampung urin
sampai lebih kurang 500 ml tanpa terjadi kebocoran . Pada saat kandung kemih
sedang terisi, terjadi stimulasi pada system simpatik yang mengakibatkan kontraksi
sfingter uretra interna (leher kandung kemih menutup) dan inhibisi sistem
parasimpatik berupa relaksasi otot detrusor. Kemudian saat kandung kemih terisi
penuh dan timbul keinginan untuk miksi, maka terjadi stimulasi system parasimpatik
menyebabkan kontraksi otot detrusor dan inhibisi system simpatik yang
menyebabkan relaksasi sfingter interna (leher kandung kemih terbuka). Miksi
kemudian terjadi jika terdapat relaksasi sfingter uretra eksterna dan tekanan
intravesika melebihi tekanan intrauretra. (Farrar, 1985 ; Purnomo, 2003).
Definisi Nokturia
Nokturia atau nikturia adalah salah satu gejala yang sering dijumpai. Tidak ada
definisi nokturia yang jelas, tetapi umumnya nokturia berarti bangun pada malam
hari untuk buang air kecil (Jackson, 1999 ; Kerrebroeck et al., 2002 ). Menurut
laporan dari subkomite standarisasi ICS (International Continence Society) Bagian
Urologi di Belanda bahwa definisi berdasarkan terminologi nokturia adalah suatu
keluhan dimana individu bangun malam hari satu kali atau lebih untuk kencing.
Nokturia mudah diketahui, merupakan suatu gejala dari beberapa kelainan dan juga
salah satu gejala dari traktus urinarius bagian bawah. Disamping itu definisi yang
dipakai sering mempertimbangkan nokturia sebagai suatu symptom (berapa kalikah
anda harus ketoilet selama semalam ?) dan tidak sebagai suatu kondisi. Untuk
mendefinisikan nokturia sebagai suatu kondisi, dibutuhkan imformasi mengenai
urine output, fungsi traktus urinarius bawah dan hubungan antara keduanya .
Nokturia juga tidak dikelirukan dengan ENEURESIS yang merupakan suatu
kondisi dimana terjadi kencing waktu malam hari dalam keadaan masih tertidur,
yang umumnya terjadi pada anak kecil dan kelompok usia lanjut (Jennum, 2002,).
Prevalensi Nokturia
Nokturia dikenal secara mendasar sebagai masalah yang berhubungan dengan pria,
misalnya pasien dengan pembesaran kelenjar prostat. Akibatnya terdapat lebih
banyak penelitian tentang nokturia pada pria dibandingkan dengan wanita..
Sebagai contoh penggunaan definisi nokturia pada buang air kecil dua kali atau lebih
per malam. Chute et al, di USA yang mendapatkan prevalensi nokturia 16 % pada
pria yang berusia antara 40 – 49 tahun dan meningkat sampai 55 % pada yang
berusia diatas 70 Tahun. Schatzl et al., 2000, pada penelitian mendapatkan 1247
wanita dan 1221 pria. Terdapat frekuensi nokturia meningkat sesuai dengan usia
pada kedua jenis kelamin. Terutama setelah usia 50 tahun dimana didapatkan 67 %
pada wanita dan 62 % pada pria. Sagnier et al, di Prancis menemukan insidensi
nokturia pada pria lebih rendah sekalipun telah dipakai definisi nokturia satu kali
atau lebih buang air kecil permalam. Pada penelitian prevalensi nokturia , Stewar et
al., memperkirakan bahwa 29 % populasi USA yang berusia lebih dari 45 tahun,
bangun untuk buang air kecil sekali atau lebih per malam (A Wein, 2002 ).
Dengan meningkatnya usia, prevalensi nokturiapun ikut meningkat. Hal ini menurut
penelitian Malmsten et al , yang menggunakan definisi buang air kecil satu kali
atau lebih per malam, menemukan prevalensi nokturia 30 % pada pria usia 45 tahun
dan 79 % pada pria yang berusia 80 tahun. Demikian pula Swithinbank et al, 1997
di Birmingham, melaporkan prevalensi nokturia pada wanita dengan definisi dua
kali atau lebih buang air kecil per malam. Didapat 9 % pada usia 19-29 tahun, 13 %
pada usia 40 - 59 tahun, 28 % pada usia 60 – 79 tahun dan 51 % pada usia diatas 80
tahun.
Penyebab Nokturia
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan nokturia umumnya sama antara pria
maupun wanita. Meningkatnya usia, akan berhubungan dengan resiko terjadinya
nokturia akibat kapasitas kandungan kemih yang mulai menurun. Oleh karena sisa
urin dalam kandung kemih cenderung bertambah setiap selesai berkemih maka
kontraksi otot kandung kemih makin sering terjadi walaupun kontraksinya tidak lagi
sempurna untuk mengosongkan kandung kemih, yang pada akhirnya terjadi
instabilitas otot-otot detrusor (Schatzl et al., 2000).
Nokturia dianggap sebagai buang air kemih yang berlebihan di malam hari 2 kali
atau lebih. Hipertropi prostat sebagai penyebab obstruksi saluran kemih bagian
bawah yang umumnya memberikan keluhan nokturia pada pria. Di samping
perubahan psikologis yang dapat meningkatkan resiko nokturia (Wagg, 2003 ).
Seperti diketahui bahwa normalnya, orang dewasa menghasilkan urine output
duapertiga pada siang hari dan sepertiganya pada malam hari. Namun pada orang tua
hal ini mengalami perubahan, dimana terjadi penurunan kemampuan konsentrasi
dan filtrasi glomerolus renal pada saat tidur malam sehingga urin lebih banyak pada
malam hari (Wardle, 2001 ; Wagg, 2003 ) . Di samping itu, pada orang tua
mempunyai suatu delayed diuresis sebagai respon meningkatnya atau berkurangnya
cairan berdasarkan ritme diurnal sekresi ADH (Wagg, 2003).
Pada wanita usia lanjut setelah menopause terjadi penurunan aktivitas estrogen
secara berangsur-angsur. Epitel uretra didaerah distal sangat sensitif terhadap
penurunan estrogen ini. Penurunan ini berakibat menurunnya selularitas dan atrofi
lapisan epitel vagina dan uretra. Hal ini mengakibatkan perubahan flora bakteri
sehingga dapat menyebabkan sistitis dengan keluhan disuria dan dapat mencetuskan
timbulnya keluhan nokturia (Farrar, 1985 ).
Beberapa faktor yang mungkin turut berperan (A Wein, 2002 ) yaitu :
1. Masalah-masalah psikologis dan kebiasaan.
2. Poliuria diurnal : misalnya diabetes mellitus, polidipsi primer, diabetes
insipidus sentral atau nefrogenik.
3. Poliuria nocturnal : hipoalbuminemia, terapi diuretik, gagal jantung kongestif,
renal desease, disfungsi neurologik.
4. Gangguan penyimpanan/pengosongan kandung kemih : infeksi, defisiensi
estrogen, penurunan kapasitas kandung kemih, overaktivitas kandung kemih,
BPH.
5. Masalah yang berkaitan dengan tidur : gangguan tidur, pemakaian
hipnosedatif.
Kebiasaan komsumsi cairan, atau minum paling kurang 2 jam sebelum tidur
seperti alkohol, teh, atau kopi (Wardle, 2001 ; Knowles, 2001). Disamping itu obat-
obatan seperti diuretik, glikosida jantung, demeklosiklin, Lithium, methoxyfluran,
phenitoin dan vitamin D yang berlebih (Knowles, 2001).
Pengaruh Usia terhadap Mekanisme Miksi
Fungsi kandung kemih dan urethra sangat dipengaruhi oleh proses ketuaan. Pada
susunan syaraf pusat, kendali serebral terhadap miksi akan menurun oleh karena
proses atrofi korteks serebri yang progresif akibat hilangnya sel-sel neuron pada
proses ketuaan. Keadaan ini sangat nyata pada penyakit demensia senilis. Demikian
pula fungsi otonom dimana refleks otonomik mengalami gangguan pada usia lanjut.
Keadaan ini dijumpai pada kasus hipotonia kandung kemih terutama wanita usia
lanjut (Farrar, 1985). Pada usia 75 tahun keatas terdapat kecepatan pemendekan otot
detrusor, tekanan detrusor selama pancaran maksimum aliran urin dan tekanan
maksimum selama miksi dijumpai lebih rendah dibandingkan dengan usia dibawah
75 tahun. Fakta ini diduga berdasarkan gangguan fungsi detrusor isotonik yang
berkaitan dengan proses ketuaan. Diduga bahwa menurunnya kontraktilitas otot
detrusor ini disebabkan oleh perubahan fungsi mitokondria yang terkait dengan
proses ketuaan pada otot polos kandung kemih (Malone-Lee & Wahedna, 1993).
Juga dijumpai peningkatan serat kolagen pada dinding kandung kemih,
meningkatnya sel-sel lemak dan mengecilnya otot-otot kandung kemih. Perubahan-
perubahan diatas akan mempengaruhi fungsi traktus urinarius bagian bawah (Farrar,
1985).
Dampak Nokturia
Nokturia merupakan gejala yang mengganggu dan secara potensial merusak sebab
secara signifikan mempengaruhi sebagian populasi dewasa yang justru pada saat itu
adalah usia produktif. Nokturia juga terkait dengan fragmentasi tidur sehingga
mengakibatkan gangguan fungsionalisasi di siang hari. Adanya fragmentasi dan
gangguan tidur menyebabkan kantuk, keletihan, perubahan mood pada siang hari
dan gangguan berpikir dengan konsentrasi dan performance yang buruk. Pada
penelitian di Swedia terhadap individu aktif menunjukkan bahwa kurangnya tidur
akibat seringnya buang air kecil di malam hari menyebabkan tingkat energi
(vitalitas) menjadi lebih rendah, gangguan kerja yang berkaitan dengan produktivitas
dan berkurangnya kualitas hidup ( Jennum, 2002 ). Schatzl et al., 2000 mengatakan
bahwa seringnya individu terbangun pada malam hari akibat adanya nokturia akan
berdampak negatif terhadap kualitas hidup. Penelitian juga menunjukkan gangguan
tidur dan gejala-gejala pada siang hari seperti hipersomnia diketahui berkaitan
dengan meningkatnya resiko kecelakaan lalulintas, morbiditas dan mortalitas serta
biaya kesehatan (Akerstedt et al., cit. Jennum, 2002).
Nokturia dikenal sebagai hal yang menyulitkan pada pria maupun wanita. Suatu
penelitian terhadap pria usia > 40 tahun pada praktek umum dari 423 pasien,
terdapat 67 % yang menganggap sebagai masalah yang mengganggu. Beberapa
penelitian mengatakan sifat gangguan tidak dapat dijelaskan, namun nokturia
merupakan penyebab paling umum terjadinya gangguan pola tidur yang selanjutnya
dapat menurunkan kualitas hidup. Hal ini akan memberi konsekuensi penurunan
fungsionalisasi dan produktifitas kerja di siang hari. Untuk orang yang lebih tua,
yang bangun di tengah malam dengan tergesa-gesa karena ingin buang air kecil
secara pasti akan meningkatkan resiko jatuh dan mengalami fraktur (A Wein, 2002 ;
Ciocon, 2002 ).
Bahkan sebuah penelitian tentang kejadian jatuh pada waktu malam hari Prevalensi nokturia semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Prevalensi
menunjukkan bahwa resiko jatuh secara signifikan lebih besar pada pria dan wanita nokturia di Instalasi Rawat Jalan Bedah RS Dr. Sardjito diketahui ada seperempat
dengan nokturia dibanding tanpa keluhan nokturia (Stewart cit. Dijk et al., 2002). dari populasi kunjungan. Hal ini akan semakin meningkat sesuai dengan
Penelitian di Belanda, Dijk et al., 2002 mendapatkan hubungan yang jelas antara bertambahnya angka harapan hidup, sehingga jumlah pasien terutama usia lanjut
status kesehatan yang dialami dengan keluhan nokturia. Terdapat 34 % yang akan semakin bertambah jumlahnya. Dengan demikian nantinya penanganan pasien
melaporkan status kesehatan jelek yang menderita keluhan nokturia. tidak hanya berorientasi kepada tindakan bedah melainkan diperlukan penanganan
tindakan non bedah.
Penatalaksanaan nokturia Penanganan pasien dengan keluhan nokturia merupakan penanganan non bedah
Pendekatan manajemen pasien nokturia, baik pria maupun wanita meliputi program sehingga diharapkan sangat penting diketahui para sejawat dokter spesialis, dokter
skrining, penggabungan anamnesis secara rinci untuk menentukan apakah umum/keluarga untuk banyak berperan sejak awal dalam penanganan pasien-pasien
pendekatan itu tepat untuk pasien tersebut. Pendekatan kemudian dilanjutkan dengan nokturia.
pemeriksaan fisik, evaluasi intake dan pengeluaran urin seperti adanya monitor
frekuensi/volume urine per 24 jam . Perlu diperhatikan adalah faktor-faktor
kondisi atau kebiasaan-kebiasaan, khususnya pada orang tua sehingga secara
sederhana dapat mengurangi keluhan-keluhan nokturia. Namun bila keluhan
menetap maka pendekatan awal terapi adalah mencari beberapa kondisi yang
mendasari, yang mungkin bertanggung jawab terhadap kejadian poliuria atau
menurunnya fungsi penyimpanan vesika urinaria. Diabetes mellitus dan diabetes
insipidus sering dikaitkan dengan poliuria. Demikian pula halnya dengan gagal
jantung kongestif, insufisiensi vena, penyakit renal, hipoalbuminemia, disfungsi
neurologik dan sleep apnoe syndrome yang masing-masing dapat mengakibatkan
poliuria nocturnal. Begitu pula dengan infeksi, hiperaktivitas otot-otot detrussor,
hipersensitivitas kandung kemih dan obstruksi saluran kemih bagian bawah dapat
menimbulkan masalah penyimpanan kandung kemih yang berakibat keluhan
nokturia ( Fonda cit. A Wein, 2002).
Penggunaan diuretik, intake kafein dan alkohol, konsumsi cairan saat sebelum tidur
dan pengaruh pada waktu malam hari (kebisingan, kecemasan dan kebiasaan) dapat
menjadi perhatian untuk mengurangi keluhan tersebut. Pilihan farmakologis dapat
menjadi pertimbangan untuk membantu keluhan nokturia yang disebabkan oleh
poliuria nocturnal seperti desmopressin. Desmopressin merupakan analog
struktural dari hormon antidiuretik (vasopressin). Dikenal sebagai terapi untuk
enuresis nocturnal seperti diabetes insipidus. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa terapi dengan desmopressin oral akan mengurangi produksi urin pada malam
hari, mengurangi miksi pada malam hari serta meningkatkan waktu dari waktu tidur
sampai miksi pertama kali pada malam hari, dengan demikian menormalkan lama
tidur. Terapi empiris dengan desmopressin merupakan jaminan terutama pada pasien
lebih tua khususnya pada mereka dengan kormobiditas, harus diberikan dengan hati-
hati dan perlu monitoring ketat kadar natrium serum (Rembratt, 2003).
Selanjutnya efektivitas masing-masing terapi dievaluasi dan dikaitkan dengan
perubahan kualitas hidup dan yang mengganggu. Bila terdapat kegagalan dalam
merespon terapi maka perlu dirujuk ke tingkat spesialis (A Wein, 2002 ).
 Irigasi Post TURP
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) merupakan penyakit tersering kedua di klinik
urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih. Penatalaksanaan PPJ dapat berkisar
dari observasi saja (watcful waiting), pengobatan dengan obat (medical treatment)
dan pengobatan invasif tergantung berat ringannya keluhan dan penyakit.
Pengobatan invasif PPJ ditujukan untuk menghilangkan atau mengurangi jaringan
adenoma. Indikasi absolut untuk pengobatan invasif ini ialah sisa kencing yang
besar (>150 cc) infeksi yang sulit diberantas, sudah terjadi batu vesika, adanya
hematuria makroskopik, retensi urine berulang dan tanda mulai adanya penurunan
fungsi ginjal.
Prostatektomi Transuretra (TURP) masih merupakan standar emas pengobatan
invasif PPJ. Indikasi TURP ialah gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat
< 90 gram dan penderita cukup sehat untuk menjalani operasi. Komplikasi yang
dapat terjadi berupa komplikasi jangka pendek berupa perdarahan, infeksi,
hiponatremia (Sindrom TUR), retensi oleh karena bekuan darah. Sedang komplikasi
jangka panjang dapat berupa striktur urethra, ejakulasi retrograde dan impotensi.
Sindrom TUR disebabkan oleh masuknya aquades ke dalam sirkulasi selama
irigasi melalui sistem vena yang terbuka karena pengaruh gravitasi. Keadaan ini
menyebabkan perubahan pada volume intravaskuler dan konsentrasi solut
plasna.
Pembesaran Prostat Jinak
Pembesaran prostat jinak sering juga disebut sebagai hipertrofi prostat, meskipun
sebenarnya yang terjadi ialah hiperplasia dari kelenjar periuretral, sedang jaringan
prostat yang asli terdesak keperifer menjadi kapsel bedah. Etiologi PPJ masih belum
dapat diketahui dengan pasti. Faktor resiko yang dominan adalah bertambahnya
umur pada pria dan adanya androgen atau dengan kata lain berfungsi baiknya testis
oleh karena sel Leydig di testis merupakan penghasil androgen utama.
Gejala klinik PPJ berupa gejala LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) dapat
dibedakan menjadi gejala iritatif yaitu sering kencing (frekuensi), tergesa-gesa bila
ingin kencing (urgensi), kencing malam lebih dari satu kali (nokturi) dan kadang-
kadang kencing sulit ditahan (urge inkontinen) dan gejala obstruktif yaitu pancaran
melemah, terakhir miksi merasa belum kosong, kalau mau kencing harus menunggu
lama (hesitansi), harus mengedan (straining) dan kencing terputus (intermittensi)
dan overflow incontinence.
Secara klinis pembesaran prostat jinak sudah dapat ditegakkan dengan
ditemukannya gejala-gejala LUTS yang dapat dibuat score menurut Madsen-Iversen
atau cara scoring yang lain. Pemeriksaa fisik yang terpenting ialah DRE (Digital
Rectal Examination) yaitu penonjolan prostat dengan konsistensi yang lunak atau
elastis.
Pemeriksaan laboratorium yang terpenting ialah darah tepi, urine sedimen, serum
kreatinin, PSA, elektrolit, biakan urine dan test sensitivitas bila diteukan kuman.
Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan adalah pemeriksaan uroflowmetri
dan residu urin untuk mengetahui pancaran urin maksimal, volume urine yang
keluar dan sisa urin yang tertinggal di dalam buli. Selain itu pemeriksaan yang
penting dilakukan adalah Trans Rectal Ultra Sonography (TRUS), untuk mengukur
volume prostatyang dinyatakan dengan satuan cc, juga untuk mendeteksi
kemungkinan keganasan dengan memperlihatkan adanya daerah hypoechoic, yang
dapat langsung dibopsi dengan jarum dengan tuntunan TRUS.
Penatalaksanaan PPJ dapat berkisar dari observasi saja (watcful waiting),
pengobatan dengan obat (medical treatment) dan pengobatan invasif tergantung
berat ringannya keluhan dan penyakit. Pengobatan invasif PPJ ditujukan untuk
menghilangkan atau mengurangi jaringan adenoma. Indikasi absolut untuk
pengobatan invasif ini ialah sisa kencing yang besar (>150 cc) infeksi yang sulit
diberantas, sudah terjadi batu vesika, adanya hematuria makroskopik, retensi urine
berulang dan tanda mulai adanya penurunan fungsi ginjal.
TURP masih merupakan standar emas pengobatan invasif PPJ. Indikasi TURP ialah
gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat < 90 gram dan penderita cukup
sehat untuk menjalani operasi. Komplikasi yang dapat terjadi pada TURP dapt
berupa komplikasi jangka pendek dan jangka panjang. Komplikasi jangka pendek
dapat berupa perdarahan, infeksi, hiponatremia (Sindrom TUR), retensi oleh karena
bekuan darah. Sedang komplikasi jangka panjang dapat berupa striktur uretra,
ejakulasi retrograde dan impotensi.
Sindrom TUR
Sindrom TUR merupakan kumpulan gejala-gejala yang ditimbulkan sebagai akibat
absorbsi cairan irigasi ke dalam sirkulasi selama irigasi melalui sistem vena yang
terbuka karena pengaruh gravitasi. Keadaan ini menyebabkan perubahan pada
volume intravaskuler dan konsentrasi solut plasna. Cairan hipotonis yang masuk ke
intravaskuler akan menerik ion Natrium dan Kalium keluar dari ruang intrasel ke
ekstrasel, pergerakan ion natrium ini selalu diikuti oleh poergerakan ion Cl (coupled
transport) sehingga terjadi penurunan kadar ketiga ion tersebut. Pergerakan ion-
ion ini keluar sel diikuti dengan masuknya cairan hipotonis kedalam sel sampai
tonisitasnya menyamai ruang ekstraseluler sehingga sel membengkak karena
kelebihan cairan, terjadi peningkatan volume intravaskuler dan dapat terjadi
komplikasi yang lebih besar lagi yaitu udem serebri. Faktor yang berperan pada
Sindrom TUR adalah waktu yang digunakan untuk reseksi, volume prostat, jumlah
material yang direseksi dan cairan irigasi yang digunakan
Insidensi Sindrom TUR meningkat pada pasien dengan besar prostat > 45 gram
dan lama operasi > 90 menit . Pada saat ini aquades masih banyak digunakan
sebagai irigasi pasca TURP karena harganya murah akan tetapi berhubung sifatnya
yang hipotonis mempunyai risiko henolisis intravenous, intoksikasi air dan
hiponatremi.
Gejala-gejala sindrom TUR mulai timbul bila kadar Natrium serum kurang dari 120
mEq/l berupa gelisah, agitasi, kesadaran menurunn, peningkatan tekanan intra
kranial, edema serebri, bradikardi, mual, muntah, nyeri kepala, kesadaran menurun
sampai koma.
Irigasi pasca TURP dengan menggunakan aquades dapat menyebabkan
penurunan kadar elektrolit serum. Hal ini disebabkan masuknya aquades ke dalam
sirkulasi selama irigasi melalui sistem vena yang terbuka karena pengaruh gravitasi.
Keadaan ini menyebabkan perunbahan pada volume intravaskuler dan konsentrasi
solut plasma. Cairan mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan
rendah sampai kedua daerah memiliki tekanan yang sama. Prinsip ini diaplikasikan
pada irigasi pasca TURP. Irigasi berfungsi agar area pasca pembedahan bebas dari
perdarahan sehingga tidak terbentuk bekuan darah yang dapat menyebabkan retensi.
Tekanan dari cairan irigasi harus lebih rendah dari tekanan didalam pembuluh darah
(tinggi cairan irigasi 60 – 70 cm). Jika tekanan cairan irigasi lebih tinggi dari
tekanan diastolik darah akan menyebabkan masuknya cairan ke dalam pembuluh
darah. Cairan hipotonis yang masuk ke intravaskuler akan menarik ion Natrium dan
Kalium keluar dari ruang intrasel ke ekstrasel, pergerakan ion natrium ini selalu
diikuti oleh pergerakan ion Cl (coupled transport) sehingga terjadi penurunan kadar
ketiga ion tersebut. Pergerakan ion-ion ini keluar sel diikuti dengan masuknya cairan
hipotonis kedalam sel sampai tonisitasnya menyamai ruang ekstraseluler sehingga
sel membengkak karena kelebihan cairan, terjadi peningkatan volume intravaskuler
dan dapat terjadi komplikasi yang lebih besar lagi yaitu udem serebri yang dapat
menyebabkan pasien menjadi koma.

KESIMPULAN
Terdapat penurunan yang bermakna pada kadar natrium dan chlorida serum pada
penggunaan irigasi Aquades pasca TURP. Sedangkan pada penggunaan irigasi
NaCl 0,9% pasca TURP tidak terjadi penurunan kadar natrium dan chlorida serum.
Pada kadar kalium serum pasca irigasi tidak terdapat penurunan yang bermakna
pada penggunaan irigasi Aquades pasca TURP maupun penggunaan irigasi dengan
NaCl 0,9%.
BPH Perlu ditanyakan :
1. penyakit-penyakit pada genital dan traktus urinarius yang diderita dahulu dan
Pembesaran prostat jinak sering disebut sebagai hipertrofi prostat, meskipun secara histologi
sekarang secara rinci dan riwayat pembedahan dan trauma.
yang terjadi adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral, sedangkan jaringan prostat asli
2. riwayat kesehatan secara umum termasuk riwayat keluarga yang berhubungan
terdesak ke perifer. Etiologi belum diketahui dengan pasti.
dengan kanker prostat dan BPH.
Mc Connel 1995 terdapat dua faktor yang berperan dalam pertumbuhan prostat :
3. fungsi seksual.
- bertambahnya umur
4. riwayat hematuria dan tindakan apa yang telah dilakukan untuk hal ini.
- dihydrotestosterone ( DHT )
5. riwayat infeksi saluran kencing.
6. riwayat penyakit syaraf termasuk diabetes.
Saat ini pada umumnya laki-laki dapat hidup melampaui umur 50 tahun dengan majunya ilmu
7. riwayat striktura uretra.
kesehatan maka kemungkinan hidup laki-laki akan semakin panjang dengan segala penyakit
yang berhubungan dengan umur. Diantaranya adalah BPH (Benign Prostate Hyperplasia)
3 pertanyaan penting :
yang merupakan suatu tumor jinak pada laki-laki.
1. Apakah anda terbangun malam hari untuk kencing ?
Pada penelitian autopsi ditemukan pada umur :
2. Apakah pancaran kencing anda melemah ?
a. 40 – 50 tahun sebesar 20%
3. Apakah anda merasa terganggu dengan kencing anda ?
b. 51– 60 tahun sebesar 50%
c. Lebih dari 80 tahun sebesar 90%
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien, tanda vital, status gizi, status neurologi adakah kelumpuhan otot.
Untuk mendiagnosa BPH secara klinis harus diperhatikan 3 hal penting yaitu:
Pperhatian terutama ditujukan pada ada/tidaknya buli-buli yang penuh, ekskoriasi dari
1. Simptom
genital yang disebabkan oleh karena incontinensia urine, ada/tidaknya discharge uretral,
2. Pembesaran prostat
abnormalitas genital dan diteliti juga keadaan neurologis (dilakukan bersamaan dengan
3. Obstruksi infra vesikal
digital rectal examination - DRE) seperti tonus spinkter ani, refleks bulbo cavernosus dan
pemeriksaan fungsi sensorik dan motorik ekstremitas inferior.
Pada umur 50 tahun terdapat hiperplasi prostat sebesar 50%, pada umur 80-85 tahun
Status urologi adakah pembesaran ginjal yang dpt diraba, nyeri ketok, apakah buli-buli
sebesar 100%. Sedangkan secara makroskopis pembesaran prostat hanya 50% yang
teraba penuh, adakah kel.pd genitalia eksterna
teridentifikasi dengan autopsi dan colok dubur. Dan hanya 50% yang akan memberikan
simptom (disebut BPH bergejala). Berat kecilnya prostat tidak berhubungan dengan berat
Colok dubur
ringannya obstruksi. Pada umur 40-49 tahun BPH bergejala kira-kira 15%, pada umur 50-59
Tonus sfingter ani, prostat konsistensi, nodul, batas atas dan nyeri tekan . Pembesaran
tahun 25%, pada umur 60 tahun 43%.
prostat, konsistensi permukaan, nyeri tekan atau tidak, ada nodule atau tidak, sulkus
medianus, lobus lateralis, polus kranialis, mokusa diatas prostat dan reflek BCR (Bulbo
Pembesaran prostat jinak mempunyai 2 komponen yaitu
Cavernousus Reflex).
Statis Besarnya prostat yang menekan uretra, dipengaruhi oleh dihydrotestosterone
Mengukur pembesaran prostate dengan DRE biasanya under-estimate. Untuk
Dinamis Kontraksi dari otot polos prostat, yang dipengaruhi oleh reseptor alpha
pemeriksaan kanker prostate bila ada nodule ternyata pada biopsi yang positif hanya 26-
adrenergik
34%. Sensitifitas untuk pemeriksaan kanker prostat 33%.
Patogenesis Simton dan score Hal ini diperiksa untuk:
Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance prostat manusia 1. mengevaluasi adanya bladder outlet obstruction
Beberapa macam peptide yang berperan : prolaktin, growth hormone dan TSH 2. untuk indikasi pengobatan aktif jika bladder outlet obstruction oleh karena BPH BPO)
Growth factor berperan dlm interaksi antara stroma dan epitel, yaitu : b-FGF dan TGF 3. untuk mengevaluasi hasil dari terapi

Diagnosis ======== Keadaan pasien BPH digolongkan berdasarkan score sebagai berikut:
Anamnesis Score 0-7 : ringan
Terdapat gejala iritatif dan obstruktif buat scor, riwayat pembedahan, riwayat penyakit saraf, Score 8-9 : sedang
DM, ISK, hematuria, riwayat batu sal.kemih, riwayat pemakaian obat parasimpatolitik Score 20-35 : berat
Pemeriksaan laboratorium : darah tepi, ureum, kreatinin, elektrolit, PSA, urinalisa dan Nilai Qmax dipengaruhi oleh jumlah urine, usia, dan bervariasi orang per orang.
kultur urin Dianjurkan pemeriksaan uroflowmetri dengan jumlah urine < 150 ml.
Bila ada kelainan pada pemeriksaan urine seperti adanya lekosituria ataupun eritrosit uria
maka kita harus berpikir tentang adanya infeksi, batu, keganasan di buli-buli, striktura Residual Urine
uretra. Dalam keadaan ini kita harus lebih teliti dengan mengadakan pemeriksaan kultur Residual urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine yang tertinggal
sensitifitas urine, sitologi urine. Terkecuali bila sudah dilakukan tindakan pada uretra dan didalam buli-buli setelah miksi. Normal residual urine 0,09 – 2,24 ml. Rata-rata 0,53 ml.
buli-buli (misalnya kateterisasi ataupun sistostomi). Semua pria normal residual urine tidak lebih 12 ml. 78% laki-laki normal residual urine
Pemeriksaan fungsi ginjal penting sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan kurang dari 5 ml. Pemeriksaannya dengan cara:
pemeriksaan saluran kemih bagian atas 1. USG pre dan post miksi
2. dengan bladder scan
Voiding diare 3. dengan kateterisasi post miksi
Pencatatan balans cairan sebaiknya dikerjakan selama 7 hari berturut-turut tetapi ada
yang mengatakan 3-4 hari sudah cukup. Pemeriksaan ini dapat untuk mengetahui pasien Atas indikasi : BNO IVP, BNO sistografi, BNO- USG ginjal
menderita instabilitas detrusor sebagai akibat obstruksi infra Vesika atau karena poliuri IVP, hanya dikerjakan pada penderita-penderita BPH bila ada:
akibat asupan air yang berlebih ataupun nokturia idiopatik. a. hematuria
b. infeksi saluran kemih
PSA c. insufisiensi ginjal
Dikerjakan oleh karena: d. riwayat urolitiasis
1. adanya kanker prostat akan mempengaruhi tindakan terhadap BOO yang e. riwayat pernah menjalani pembedahan saluran urogenetalis
disebabkan oleh karena pembesaran prostate
2. nilai PSA digunakan sebagai prediksi volume prostat pada BPH dan keadaan yang Pemeriksaan USG prostat tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin kecuali bila
akan datang yang disebabkan oleh karena BPH. penderita akan mendapat terapi:
1. inhibitor 5α reduktase
PSA tinggi berarti: 2. termoterapi
1. pertumbuhan volume prostate lebih cepat 3. pemasangan stent
2. keluhan akibat BPH / laju pancaran kencing lebih jelek 4. TUIP
3. lebih mudah terjadinya retensio urine akut 5. prostatektomi terbuka

Dianjurkan pemeriksaan PSA pada orang-orang berumur lebih dari 50 tahun tidak lebih URS
dari 70 tahun dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun sehingga tindakan radikal perasi Tidak dianjurkan untuk pemeriksaan rutin. Dilakukan pada saat akan dilakukan tindakan
ada gunanya dan dengan pembicaraan untung rugi peeriksaan tersebut dengan pasien. pembedahan untuk menentukan dilakukan TUIP atau TURP atau operasi terbuka atau
Perlu diingat adanya rentang PSA berdasarkan usia : pada penderita dengan hematuria dan tumor buli-buli
40-49 tahun : 0-2,5 ng/ml
50-59 tahun : 0-3,5 ng/ml Orodinamik
60-69 tahun : 0-4,5 ng/ml Indikasi pemeriksaan pada BPH yaitu:
70-79 tahun : 0-6,5 ng/ml a. usia <50 tahun atau > 80 tahun dengan urine sisa lebih dari 300 ml.
b. Qmax > 10 ml/detik
Pemeriksaan penunjang : uroflowmetri, TRUS, TAUS, residu urin c. setelah menjalani pembedahan radikal pada pelvis
Uroflometri d. setelah gagal dengan terapi invasif
Dari sini diperoleh informasi mengenai volume miksi, pancaran maximum (Qmax), e. curiga adanya buli-buli neurogenik
pancaran rata-rata (Qave), waktu mencapai pancaran maximum dan lama pancaran.
Terdapat hubungan antara nilai qmax dengan derajat BOO sebagai berikut: Penatalaksanaan
Qmax < 10 ml/detik 90% BOO Pilihan pengobatan tergantung beberapa faktor : berat ringannya gejala, efektivitas
Qmax 10-14 ml/detik 67% BOO terapi dlm jangka panjang, efek samping dan komplikasi dari terapi.
Qmax > 15 ml/detik 30% BOO Terapi : watchful waiting, medikamentosa dan pembedahan
 Watfull waiting
Diberikan pada laki-laki dengan mild symptom scores (0-7). Laki-laki dengan moderate
atau severe symptom dapat diberikan tindakan ini bila penderita memilih. Dianjurkan
penderita selama terapi ini:
1. jangan terlalu banyak minum kopi atau alcohol setelah makan malam.
2. kurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi dan coklat)
3. membatasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung vinilpropanolamin.
4. kurangi makanan pedas dan asin
5. jangan menahan kencing terlalu lama
Setiap 6 bulan penderita kontrol diperiksa IPSS, perubahan keluhan, laju pancaran
kencing, residual urine.
Medikamentosa :
Medikamentosa bertujuan untuk mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai
komponen dynamic atau mengurangi volume prostat sebagai komponen static
1. Penghambat alpha adrenergik
Komponen penyebab LUTS pada BPH adalah kekakuan otot polos prostat, uretra
dan leher vesika, yang di mediatori oleh reseptor alpha adrenergik. Penghambat
alpha adrenergik menyebabkan relaksasi otot polos prostat, menurunkan tekanan
uretra sehingga pengeluaran urin dari vesika mjd lebih mudah.
Reseptor alpha adrenergik trdapt di vesika, leher vesika, prostat sfingter uretra
eksternus Reseptor alpha 1 adrenergik mempunyai 3 tipe alpha 1A, alpha 1B, alpha
1D. Reseptor alpha 1A paling banyak ditemukan di prostat dan leher vesika.
Penghambat alpha adrenergik secara umum memperbaiki gejala 30-40% dan
perbaikan Qmax 16-25% Efek samping : dizziness, hipotensi, sumbatan hidung, lekas
lelah. Onset kerja cepat, perbaikan gejala dapat dilihat dlm 48 jam
- Non selektif : phenoxybenzamine, efektif utk terapi BPH, efek samping lebih sering
dijumpai, jarang digunakan
- Selektif-short acting : prazosin, alfuzosin, indoramin
Prazosin : efektif utk BPH, tetapi efek complience buruk karena efek samping
menimbulkan hipotensi postural dan sinkop, butuh dosis 2x sehari karena onsetnya
cepat dan waktu paruhnya pendek
Alfuzosin : penggunaannya juga msh terbatas karena dosis 2x sehari, walau ada
dosis 1x sehari 10 mg tetapi efek samping lebih tinggi di banding placebo
Indoramin : Memperbaiki aliran urin dengan menghambat reseptor alpha 1 di prostat
dan leher vesika.
- Selektif long acting : terazosin dan doxazosin
Terazosin : waktu paruhnya 12 jam, efektif utk terapi hipertensi, dimulai dengan
dosis yang rendah, dititrasi dlm 2 minggu hingga dosis maksimal utk mencehag
hipotensi ortostatik dan sinkop
Doxazosin : waktu paruh 22 jam, dapat diminum kapan saja, tdk dipengaruhi oleh
makanan, memperbaiki gejala 35-43 %
Alpha 1A selektif : tamsulosin, dosis 0,4mg 1x sehari, tdk dipengaruhi oleh
makanan, tdk membuat hipotensi dan efek samping minimal thdp jantung
Tamsulosin : onset kerja cepat, tdk perlu titrasi, pd suatu studi di USA 1488
pasien dlm 13 minggu mengalami perbaikan gejala.
2. Penghambat 5-alpha reduktase
Obat ini bekerja menghambat kerja enzim 5 alpha reduktase shg testosteron tdk diunah
mjd DHT, shg tdk terjadi sintesa protein Berefek mengurangi ukuran prostat,
mengurangi gejala Memberikan perbaikan gejala stlh 6 bulan.
Efek samping : menurunkan libido, impoten, gangguan ejakulasi dan menurunkan nilai
PSA Dua jenis : finasteride dan dutasteride
Finasteride : dpt mengurangi volume prostat ± 20 %, dan perbaikan gejala 15 %
Dutasteride : adalah generasi kedua, yang menghambat kedua tipe 5-alpha reduktase
yaitu I dan II. Dlm suatu studi dpt menurunkan resiko retensi urin akut, memeperbaiki
gejala dan menurunkan vol prostat dibanding dengan plasebo
3. Phyto terapi
Populer di Eropa, zat aktif belum semua dpt diketahui. Pygeum Africanum dpt
mempengaruhi kerja growth factor Masalah : kapan dimulai, berapa lama, dan efek
samping
Fitoterapi :
- Menggunakan ekstrak tanaman
- Macam (di Indonesia) :
1. Serenoa repens (Lanaprost) Dosis : 1 - 2 tablet/hari, 3 bulan
2. Pygenium africanum (Tadenan) Dosis : 2 x 1 caps/hari, 6-8 minggu
Bekerja sebagai inhibitor fibroblast, growth factor (FGF ).
Macam lainnya yaitu:
Sawpalmettoberry, Pygeum, Africanum, akar dari Echinacea Purpurea, Hypoxis
Rooperry, Pollen Extract dan daun Trembling Poplar.
Cara kerjanya mungkin menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG),
antiestrogen, antiandrogen, inhibisi basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) dan Epidermal
Growth Factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti inflamasi,
menurunkan out flow resistance dan memperkecil volume prostat.
Pembedahan
Tujuan terapi intervensi adalah menghilangkan/ mengurangi adenoma
Indikasi :
* Residu >>
* Infeksi sulit diberantas
* Batu
* Hematuria Makroskopik
* Retensi urin berulang
* Fungsi ginjal menurun
* LUTS yang mempengaruhi kualitas hidup
BPH dengan komplikasi Cairan irigasi
1. retentio urine Ketinggian cairan irigasi
2. infeksi saluran kemih berulang karena BPO Irigasi dipertahankan 24 - 48 jam
3. hematoria makroskopik karena BPE. Irigasi dihentikan bila urin jernih dan jendalan (-)
4. batu buli-buli karena BPO Kateter uretra dilepas 72 jam pasca op
5. gagal ginjal oleh karena BPO Minum banyak air (2000 - 3000 cc)
6. divertikulum buli-buli yang cukup besar oleh karena BPO
Edukasi Hindari :
Kontra indikasi operasi prostat: * Aktivitas berat
1. Resiko anestesi yang berat oleh karena penyakit paru-paru dan jantung * Aktifitas seksual 6 minggu
2. Gangguan pembekuan dan kelainan darah * Konstipasi
3. Penyakit-penyakit syaraf seperti Parkinson, perdarahan otak, Alzheimer.
4. Kelemahan spinkter ekternus. Operasi pembedahan terbuka:
5. Takut akan terjadinya retrograde ejaculation 1. Suprapubik transvesical prostatektomi
2. Retropubik ektravesikal prostatektomi
Dibagi 2 yaitu; 3. Transperineal prostatektomi
1. ablasi jaringan prostate atau pembedahan
Ablasi jaringan yaitu pembedahan terbuka, TURP, TUIP, TUVP, Laser Tindakan invasif minimal yaitu:
Prostatektomi 1. laser terapi
2. transurethral electrovaporization of the prostate
2. tehnik instrumentasi alternatif 3. hyperthermia
Tehnik instrumentasi alternatif yaitu Interstitial Laser Coagulation, TUNA, TUMT, 4. transurethral needle ablation of the prostate
Dilatasi Balon dan Stant Uretra. 5. high-intensity focused ultrasound
6. intraurethral stents
7. transurethral balloon dilation of the prostate.
TURP
Dikerjakan pada 90 % kasus MINIMALLY INVASIVE INTERVENTION
Volume prostat 80 cm3 1. BALLOON
Lama reseksi < 90 menit 2. STENTING
3. THERMAL TREATMENT :
Keuntungan TURP : • Hyperthermia ( 42 C & 45 C )
Trauma minimal • TUMT ( > 45 C )
Lama perawatan lebih singkat • TUNA ( > 70 C )
Perbaikan skor IPSS 85 %
Problema TURP
Seksual : Ereksi 3 - 34 % , Soderdahl et all : disfungsi ereksi secara
statistik tidak bermakna
Inkontinensia : Stress 1,7 % , Total 0,5 %
Bedah : TUR Sindrom 2 %
Komplikasi bedah terbuka dan TURP hampir sama

Perawatan pasca op
Tanda vital
Patensi kateter uretra
Perdarahan
 SCROTUM & TESTES Peredaran darah testis memiliki keterkaitan dengan peredaran darah di ginjal karena
asal embriologi kedua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis berasal dari
--------------------------- RD-Collection 2002 ---------------------------- aorta yang beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dari vasa
deferensia yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Aliran darah dari testis
kembali ke pleksus pampiniformis di funikulus spermatikus. Pleksus ini di anulus
inguinalis interna akan membentuk vena spermatika. Vena spermatika kanan akan
Anatomi testis masuk ke dalam vena cava inferior sedangkan vena spermatika kiri akan masuk ke
Testis merupakan organ yang berperan dalam proses reproduksi dan hormonal. dalam vena renalis kiri.
Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormon androgen
terutama testosteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang memiliki 2
jenis sel yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantara tubulus seminiferus inilah
terdapat jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.
Testis normal berukuran rata-rata 4x3x2,5 cm. Organ ini diliputi oleh suatu lapisan
yang disebut dengan tunika albuginea, oleh suatu septa-septa jaringan ikat testis
dibagi menjadi 250 lobus. Pada bagian anterior dan lateral testis dibungkus oleh
suatu lapisan serosa yang disebut dengan tunika vaginalis yang meneruskan diri
menjadi lapisan parietal, lapisan ini langsung berhubungan dengan kulit skrotum.4
Di sebelah posterolateral testis berhubungan dengan epididimis, terutama pada pool
atas dan bawahnya. Testis terdapat di dalam skrotum yang merupakan lapisan kulit
yang tidak rata dimana di bawahnya terdapat suatu lapisan yang disebut tunika
dartos yang terdiri dari serabut-serabut otot.

Saluran limfe yang berasal dari testis kanan mengalir ke kelenjar getah bening di
daerah interaortacaval, paracaval kanan dan iliaka komunis kanan, sedangkan
saluran limfe testis kiri mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening paraaorta kiri
dan daerah hilus ginjal kiri, paracaval kiri dan iliaka kiri.
sistem limfatik dari testis kanan sistem limfatik dari testis kiri

Anatomi regio retroperitoneum

Undescended Testes --------------- RD-Collection 2002
Mekanisme yang berperan dalam proses turunnya testis belum sepenuhnya
dimengerti, dibuktikan untuk turunnya testis ke skrotum memerlukan aksi androgen
yang memerlukan aksis hipotolamus-hipofise-testis yang normal. Mekanisme aksi
androgen untuk merangsang turunnya testis tidak diketahui, tetapi diduga organ
Ketika skrotum anak tidak dijumpai testis, orang tuanya akan dihantui kebimbangan
sasaran androgen kemungkinan gubernakulum, suatu pita fibromuskuler yang
tentang kelelakian anaknya. Dokter akan berpikir sekitar kanker testis, dan yang
membentang dari pole bawah testis ke bagian bawah dinding skrotum yang pada
paling penting lagi anak akan malu dan cemas dalam pergaulan. Pemahaman
minggu-minggu terakhir intrauterin akan berkontraksi dan menarik testis ke
masalah kriptorkismus secara holistik akan membimbing dokter , orang tua dan anak
skrotum. Posisi testis saat turun berada di posterior processus vaginalis
dalam menyikapi kelainan yang ada. Dokter akan memberikan pelayanan yang
(retroperitoneal) sekitar 4 minggu kemudian (umur 32 minggu) testis masuk
optimal ditengah kontroversi penanganan yang masih berlangsung. Orang tua akan
skrotum. Ketika turun, testis membawa serta duktus deferens dan vasanya sehingga
memahami kondisi anak dan kemungkinan yang dapat terjadi di kelak hari, sehingga
ketika testis turun, mereka terbungkus oleh perluasan dinding abdomen. Perluasan
anak akan mendapat penerimaan kondisi kelainan oleh lingkungan pergaulannya,
fascia transversalis membentuk fascia spermatica interna, m. obliqus abdominal
sehingga psikologi anak tidak terganggu, juga mendapat penanganan medis yang
membentuk fascia kremaster dan musculus kremaster dan apponeurosis m. obliqus
adekuat. Dalam menangani kriptorkismus, dokter tidak hanya memperbaiki anatomi
abdomenus eksternal membentuk fascia spermatica externus di dalam skrotum.
saja, tetapi juga memperhatikan faktor psikologis / emosional baik pada anak
Masuknya testis di skrotum di ikuti dengan kontraksi kanalis inguinalis yang
maupun orang tuanya.
menyelubungi funikulus spermatikus. Selama periode perinatal processus vaginalis
mengalami obliterasi, mengisolasi suatu tunica vaginalis yang membentuk suatu
Embriologi kantong yang menutupi testis.
Ketika mesonepros mengalami degenerasi, suatu ligamen yang disebut
gubernakulum akan turun pada masing-masing sisi abdomen dari pole bawah gonal Pada umumnya testis turun pada skrotum secara sempurna pada akhir tahun
melintas oblik pada dinding abdomen (yang kelak menjadi kanalis inguinalis) dan pertama. Kegagalan testis turun tetapi masih pada jalur normalnya disebut UDT.
melekat pada labioscrotal swelling ( yang kelak menjadi skrotum atau labia majora). Testis dapat berada sepanjang jalur penurunan. ( Gb IA ) Kadang setelah melewati
Kemudian kantong peritoneum yang disebut processus vaginalis berkembang pada canalis inguinalis testis menyimpang dari jalur yang seharusnya, dan menempati
masing-masing sisi ventral gubernakulum dan mengalami herniasi melalui dinding lokasi abnormal. Hal ini disebut testis ektopik. Testis bisa terletak di interstitial
abdomen bawah sepanjang jalur yang dibentuk oleh gubernakulum. Masing-masing (superfisial dari m. obliquus abdominis externus) di paha sisi medial, dorsal penis
processua vaginalis membawa perluasan dari lapisan pembentuk dinding abdomen, atau kontralateralnya. Diduga disebabkan oleh bagian gubernakulum yang melewati
bersama-sama membentuk funikulus spermatikus. Lubang yang ditembus oleh lokasi abnormal, dan testis kemudian mengikutinya. (Lihat gambar 1B) .
processus vaginalis pada fascia transversalis menjadi anulus inguinalis internus,
sedang lubang pada aponeurosis m. obliquus abdominis externus membentuk anulus
inguinalis eksternus.
Sekitar minggu ke-28 intrauterine, testis turun dari dinding posterior abdomen
menuju anulus inguinalis internus. Perubahan ini terjadi akibat pembesaran ukuran
pelvis dan pemanjangan ukuran tubuh, karena gubernakulum tumbuh tidak sesuai
proporsinya, mengakibatkan testis berubah posisi, jadi penurunannya adalah
proporsi relatif terhadap pertumbuhan dinding abdomen. Peranan gubernakulum
pada awalnya adalah membentuk jalan untuk processus vaginalis selama
pembentukan kanalis inguinalis, kemudian gubernakulum juga sebagai jangkar/
pengikat testis ke skrotum. Massa gubernakulum yang besar akan mendilatasi jalan
testis, kontraksi, involusi, dan traksi serta fiksasi pada skrotum akan menempatkan
testis dalam kantong skrotum. Ketika tesis telah berada di kantong skrotum
gubernakulum akan diresorbbsi (Backhouse, 1966) Umumnya dipercaya bahwa
gubenakulum tidak menarik testis ke skrotum. Perjalanan testis melalui kanalis
inguinalis dibantu oleh peningkatan tekanan intra abdomen akibat dari pertumbuhan
viscera abdomen.
Gbr. 1A. UDT Gbr. 1B. Testis Ektopik
Kriptorkismus berasal dari kata cryptos (Yunani) yang berarti tersembunyi dan
orchis (latin) yang berarti testis. Nama lain dari kriptorkismus adalah undescended
testis, tetapi harus dijelaskan lanjut apakah yang di maksud kriptorkismus murni,
testis ektopik, atau pseudokriptorkismus. Kriptorkismus murni adalah suatu keadaan
dimana setelah usia satu tahun, satu atau dua testis tidak berada didalam kantong
skrotum, tetapi berada di salah satu tempat sepanjang jalur penurunan testis yang
normal. Sedang bila diluar jalur normal disebut testis ektopik, dan yang terletak di
jalur normal tetapi tidak didalam skrotum dan dapat didorong masuk ke skrotum
serta naik lagi bila dilepaskan disebut pseudokritorkismus atau testis retraktil
Epidemiologi
Besar insidensi UDT berbeda pada tiap-tiap umur. Bayi baru lahir (3 – 6%), satu
bulan (1,8%), 3 bulan (1,5%), Satu tahun (0,5 – 0,8%). Bayi lahir cukup bulan 3%
diantaranya kriptorkismus, sedang lahir kurang bulan sekitar 33% . Pada berat badan
bayi lahir (BBL) dibawah 2000 gram insidensi UDT 7,7% BBL 2000-2500 (2,5%),
dan BBL diatas 2500 (1,41%) Insidensi kriptorkismus unilateral lebih tinggi
dibanding kriptorkismus bilateral. Sedang insidensi sisi kiri lebih besar (kiri 52,1%
vs kanan 47,9%). Di Inggris, insidensinya meningkat lebih dari 50% pada kurun
waktu 1965 – 1985. di FKUI – RSUPCM kurun waktu 1987 – 1993 terdapat 82 anak
kriptorkismus, sedang di FKUSU – RSUP. Adam Malik Medan kurun waktu 1994 –
1999 terdapat 15 kasus.
Etiologi
Penyebab pasti kriptorkismus belum jelas. Beberapa hal yang berhubungan adalah
A. Abnormalitas gubernakulum testis
Penurunan testis dipandu oleh gubernakulum. Massa gubernakulum yang besar
akan mendilatasi jalan testis, kontraksi, involusi, dan traksi serta fiksasi pada
skrotum akan menempatkan testis dalam kantong skrotum. Ketika tesis telah
berada di kantong skrotum gubernakulum akan diresorbsi (Backhouse, 1966)
Bila struktur ini tidak terbentuk atau terbentuk abnormal akan menyebabkan
maldesensus testis.
B. Defek intrinsik testis
Maldesensus dapat disebabkan disgenesis gonadal dimana kelainan ini membuat
testis tidak sensitif terhadap hormon gonadotropin. Teori ini merupakan
penjelasan terbaik pada kasus kriptorkismus unilateral. Juga untuk menerangkan
mengapa pada pasien dengan kriptorkismus bilateral menjadi steril ketika
diberikan terapi definitif pada umur yang optimum. Banyak kasus kriptorkismus
yang secara histologis normal saat lahir, tetapi testisnya menjadi atrofi /
disgenesis pada akhir usia 1 tahun dan jumlah sel germinalnya sangat berkurang
pada akhir usia 2 tahun.
C. Defisiensi stimulasi hormonal / endokrin
Hormon gonadotropin maternal yang inadequat menyebabkan desensus
inkomplet. Hal ini memperjelas kasus kriptorkismus bilateral pada bayi prematur
ketika perkembangan gonadotropin maternal tetap dalam kadar rendah sampai 2
minggu terakhir kehamilan. Tetapi teori ini sulit diterapkan pada kriptorkismus
unilateral. Tingginya kriptorkismus pada prematur diduga terjadi karena tidak
adequatnya HCG menstimulasi pelepasan testosteron masa fetus akibat dari
imaturnya sel Leydig dan imaturnya aksis hipothalamus-hipofisis-testis.
Dilaporkan suatu percobaan menunjukkan desensus testis tidak terjadi pada
mamalia yang hipofisenya telah diangkat .
Rasfer et al (1986) memperlihatkan penurunan testis dimediasi oleh androgen
yang diatur lebih tinggi oleh gonadotropin pituitary. Proses ini memicu kadar
dihidrotestotsteron yang cukup tinggi, dengan hasil testis mempunyai akses yang
bebas ke skrotum . Toppari & Kaleva menyebut defek dari aksis hipotalamus-
pituitary-gonadal akan mempengaruhi turunnya testis. Hormon utama yang
mengatur testis adalah LH dan FSH yang doproduksi oleh sel basofilik di
pituitary anterior yang diatur oleh LHRH. FSH akan mempengaruhi
mempengaruhi sel sertoli, epitel tubulus seminiferus. Kadar FSH naik pada
kelainan testis
Kriptorkismus yang disertai defisiensi gonadotropin dan adrenal hipoplasia
kongenital mungkin berhubungan dengan sifat herediter. Corbus dan O’Connor,
Perreh dan O’Rourke melaporkan beberapa generasi kriptorkismus dalam satu
keluarga2. Juga ada penelitian yang menunjukkan tak aktifnya hormon Insulin
Like Factor 3 ( Insl3) sangat mempengaruhi desensus testis . Insl3 diperlukan
untuk diferensiasi dan proliferasi gubernakulum. Faktor lain yang diduga
berperan ialah berkurangnya stimulating substances yang diproduksi oleh nervus
genitofemoralis
Faktor Resiko
Karena penyebab pasti kriptorkismus tidak jelas, maka kita hanya dapat mendeteksi
faktor resikonya. Antara lain :
1. BBLR (kurang 2500 mg)
2. Ibu yang terpapar estrogen selama trimester pertama
3. Kelahiran ganda (kembar 2, kembar 3)
4. Lahir prematur (umur kehamilan kurang 37 minggu)
5. Berat janin yang dibawah umur kehamilan.
6. Mempunyai ayah atau saudara dengan riwayat UDT
PATOGENESIS
Skrotum adalah regulator suhu yang efektif untuk testis, dimana suhu dipertahankan
sekitat 1 derajat Celsius (1,8 derajat Fahrenheit) lebih dingin dibanding core body
temperature. Sel spermatogenesis sangat sensitif terhadap temperatur badan.
Mininberg, Rodger dan Bedford (1982) mempelajari ultrastruktur kriptorkismus dan
mendapatkan perubahan pada kurun satu tahun kehidupan. Pada umur 4 tahun
didapatkan deposit kolagen masif. Kesimpulan mereka adalah testis harus di
skrotum pada umur 1 tahun
Penelitian biopsi testis kriptorkismus menunjukkan bukti yang mengagetkan dimana
epitel germinativum dalam testis tetap dalam ukuran normal untuk 2 tahun pertama
kehidupan. Sementara umur 4 tahun terdapat penurunan spermatogonia sekitar 75 %
sehingga menjadi subfertil / infertil
Setelah umur 6 tahun tampak perubahan nyata. Diameter tubulus seminiferus
mengecil, jumlah spermatogonia menurun, dan tampak nyata fibrosis di antara
tubulus testis. Pada kriptorkismus pascapubertas mungkin testis berukuran normal,
tetapi ada defisiensi yang nyata pada komponen spermatogenik sehingga pasien
menjadi infertil . Untungnya sel leydig tidak dipengaruhi oleh suhu tubuh dan
biasanya ditemukan dalam jumlah normal pada kriptorkismus. Sehingga impotensi
karena faktor endokrin jarang terjadi pada kriptorkismus Penelitian dengan biopsi
jaringan testis yang mengalami kriptorkismus menunjukkan tidak terjadi
abnormalitas kromosom. Maldescensus dan degenerasi maligna tidak dapat
disebabkan karena defek genetik pada testis yang mengalami UDT
Klasifikasi
Kriptorkismus dapat diklasifikasikan berdasar etiopatogenesis dan lokasi. Berdasar
etiopatogenesis kriptorkismus dapat dibagi menjadi :
Mekanik/anatomik : perlekatan, kelainan kanalis inguinalis
1. Endokrin/hormonal: kelainan aksis hipotalamus-hipofise-testis
2. Disgenesis : kelainan interseks multipel
3. Herediter/genetik
Berdasarkan lokasi :
1. Skrotum tinggi (supraskrotal) : 40%
2. Intrakanalikuli (inguinal) : 20 %
3. Intraabdominal (abdomen) : 10 %
4. Terobstruksi : 30%
Ada juga yang membagi lokasi sebagai berikut : (1) intraabdominal (2) Inguinal (3)
Preskrotal (4) Skrotal (5). Retraktil
Major , 1974 membagi kriptorkismus (dalam pengertian umum) membagi menjadi
1. Retensio Testis (dystopy of testicle) Diklasifikasikan sesuai tempatnya
a. Abdominal testicle (retensi abdominal)
b. Canalicular testicle ( retensio canalicularis superior et inferior ): testis
benar-benar tak teraba
c. Inguinal testicle ( retensio inguinalis) : testis teraba di depan anulus
inguinalis eksternus
d. Testis reflexus (superfisial inguinal ectopy): bentuk paling umum. Testis
sebenarnya tidak melenceng dari alur normal. Gubernakulum memandu testis
menuju bagian bawah skrotum. Testis hanya bertempat di anterior
aponeurosis muskulus obliquus abdominis eksternus dan sesungguhnya ini
bukan suatu testis ektopik
2. The True Ectopic Testis
Di sini testis melewati canalis inguinalis tetapi kemudian menempati daerah
perineum, suprapubic dorsal pangkal penis, bawah kulit pangkal femur sisi
medial.
3. The Floating Testicle
Pada anak-anak kontraksi muskulus kremaster dapat mengangkat testis dari
posisis normal menuju kanalis inguinalis. Refleks ini dipicu oleh rangsang dingin
atau sentuhan. Jangan keliru menganggap posisi ini dengan retensi testis. Tipe ini
dibagi menjadi :
a. The Slidding Testicle ( Uper retractile type)
Testis dapat teraba dengan baikdari midskrotum ke atas sampai di depan
aponeurosis muskulus obliquus abdominis eksternus di atas anulus inguinalis
eksternus.
b. The Pendulant testicle (Lower Retractile Type)
Testis bergerak bolak-balik antar bagian terbawah skrotum dan anulus
inguinalis eksternus.
Diagnosis
Anamnesis
Diagnosis UDT dapat dibuat oleh orangtua anak atau dokter pemeriksa pertama.
Umumnya diawali orangtua membawa anak ke dokter dengan keluhan skrotum
anaknya kecil. Dan bila disertai dengan hernia inguinalis akan dijumpai
pembengkakan atau nyeri berulang pada skrotum. Anamnesis ditanyakan :
1. Pernahkah testis diperiksa, diraba sebelumnya di skrotum.
2. Ada tidaknya kelainan kongenital yang lain, seperti hipospadia, interseks,
prunne belly syndroma, dan kelainan endokrin lain
3. Ada tidaknya riwayat UDT dalam keluarga
Tanda kardinal UDT ialah tidak adanya satu atau dua testis dalam skrotum. Pasien
dapat mengeluh nyeri testis karena trauma, misal testis terletak di atas simpisis ossis
pubis. Pada dewasa keluhan UDT sering dihubungkan dengan infertilitas
Pemeriksaan Fisik
1. Penentuan lokasi testis
Beberapa posisi anak saat diperiksa : supine, squatting, sitting . Pemeriksaan testis
harus dilakukan dengan tangan hangat. Pada posisi duduk dengan tungkai dilipat
atau keadaan relaks pada posisi tidur. Kemudian testis diraba dari inguinal ke arah
skrotum dengan cara milking. Bisa juga dengan satu tangan di skrotum sedangkan
tangan yang lain memeriksa mulai dari daerah spina iliaka anterior superior
menyusuri inguinal sampai kantong skrotum. Hal ini mencegah testis retraksi karena
pada anak refleks muskulus kremaster cukup aktif yang menyebabkan testis
bergerak ke atas / retraktil sehingga menyulitkan penilaian.
Penentuan posisi anatomis testis sangat penting sebelum terapi karena berhubungan Berikut bagan kemungkinan abnormalitas testis :
dengan keberhasilan terapi. Testis retraksi tidak perlu terapi. Testis yang retraktil
sudah turun saat lahir, tetapi pada pemeriksaan tidak ditemukan di dalam skrotum Perabaan
kecuali anak relaks. testis

Palpable Impalpable

UNDESCENDED
Intraabdominal

Retraktil Ektopik

Superficial Inguinal

Anorchia Dysplasia

2. Penentuan apakah testis palpabel Pemeriksaan Penunjang

a. Testis teraba
Bila testis palpable beberapa kemungkinan antara lain : (1) testis retraktil (2)
UDT (3) Testis ektopik (4). Ascending Testis Syndroma . Ascending Testis
Syndroma ialah testis dalam skrotum /retraktil, tetapi menjadi lebih tinggi karena
pendeknya funikulus spermatikus. Biasanya baru diketahui pada usia 8 -10
tahun. Bila testis teraba maka tentukan posisi, ukuran, dan konsistensi.
Bandingkan dengan testis kontralateralnya.
b. Bila impalpable testis
Kemungkinannya ialah : (1) intrakanalikuler, (2) intraabdominal, (3) Atrofi
testis , (4) Agenesis. Kadang di dalam skrotum terasa massa seperti testis atrofi.
Jaringan ini biasanya gubernakulum atau epididimis dan vas deferens yang bisa
bersamaan dengan testis intraabdominal. Impalpable testis biasanya disertai
hernia inguinal. Pada bilateral impalpable testis sering berkaitan dengan anomali
lain seperti interseksual, prone belly syndrome
Dilakukan bila testis impalpable atau meragukan beberapa modalitas penunjang
diperlukan.
1. Ultrasonografi (USG)
2. Merupakan modalitas pertama dalam menegakkan kriptorkismus.
------------------------------------------------------------------------------------ Alasan :
a. Sekitar 72% kriptorkismus terletak intrakanalikuler sehingga aksesibilitas USG
cukup baik
b. Non invasif
c. Mudah didapat
d.Praktis/mudah dijadwalkan
e. Murah
Pada USG testis prepubertas mempunyai gambaran ekhogenitas derajat ringan
sampai sedang, dan testis dewasa ekhogenitas derajat sedang.
USG hanya efektif untuk mendeteksi testis di kanalis inguinalis ke superfisial,
dan tidak dapat mendeteksi testis di intraabdominal 8 Di luar negeri
keberhasilannya cukup tinggi (60-65%), sementara FKUI hanya 5,9%3. Hal ini
dipengaruhi oleh pengalaman operator.

3. CT Scan
Merupakan modalitas kedua setelah USG. CT Scan dapat mendeteksi testis
intraabdominal. Akurasi CT Scan sama baiknya dengan USG pada testis letak
inguinal. Sedang testis letak intraabdominal CT Scan lebih unggul ( CT Scan
96% vs USG 91%). False positif / negatif biasanya akibat pembesaran limfonodi.
Dapat dibedakan dengan testis karena adanya lemak di sekeliling limfonodi.
4. MRI
Dapat mendeteksi degenerasi maligna pada kriptorkismus. Kelemahannya loop
usus dan limfonodi dapat menyerupai kriptorkismus
5. Angiografi
Akurat tetapi invasif sehingga tidak disukai. Venografi Gadolium dengan MRI
lebih akurat dibanding MRI tunggal
Penanganan
Tujuan dari penanganan UDT adalah :
1. Meningkatkan vertilitas
2. Mencegah torsio testis
3. Mengurangi resiko cidera khususnya bila testis terletak di tuberkulum pubik
4. Mengkoreksi kelainan lain yang menyertai, seperti hernia
5. Mencegah / deteksi awal dari keganasan testis
6. Membentuk body image
Terapi non Bedah
Berupa terapi hormonal. Terapi ini dipilih untuk UDT bilateral palpabel inguinal.
Tidak diberikan pada UDT unilateral letak tinggi atau intraabdomen. Efek terapi
berupa peningkatan rugositas skrotum, ukuran testis, vas deferens, memperbaiki
suplay darah, dan diduga meningkatkan ukuran dan panjang vasa funikulus
spermatikus, serta menimbulkan efek kontraksi otot polos gubernakulum untuk
membantu turunnya testis. Dianjurkan sebelum anak usia 2 tahun , sebaiknya bulan
10 – 24. Di FKUI terapi setelah usia 9 bulan karena hampir tidak dapat lagi terjadi
penurunan spontan.
Hormon yang diberikan :
a. HCG
Hormon ini akan merangsang sel Leydig menproduksi testosteron. Dosis : Menurut
Mosier (1984) : 1000 – 4000 IU, 3 kali seminggu selama 3 minggu. Garagorri
(1982) : 500 -1500 IU, intramuskuler, 9 kali selang sehari. Ahli lain memberikan
3300 IU, 3 kali selang sehari untuk UDT unilateral dan 500 IU 20 kali dengan 3
kali seminggu. Injeksi HCH tidak boleh diberikan tiap hari untuk mencegah
desensitisasi sel Leydig terhadap HCG yang akan menyebabkan steroidogenic
refractoriness.
Hindari dosis tinggi karena menyebabkan efek refrakter testis terhadap HCG,
udem interstisial testis, gangguan tubulus dan efek toksis testis. Kadar
testosteron diperiksa pre dan post unjeksi, bila belum ada respon dapat diulang 6
bulan berikutnya. Kontraindikasi HCG ialah UDT dengan hernia, pasca operasi
hernia, orchydopexy, dan testis ektopik. Miller (16) memberikan HCG pada
pasien sekaligus untuk membedakan antara UDT dan testis retraktil. Hasilnya
20% UDT dapat diturunkan sampai posisi normal, dan 58% retraktil testis dapat
normal.
b. LHRH
Dosis 3 x 400 ug intranasal, selama 4 minggu. Akan menurunkan testis secara
komplet sebesar 30 – 64 %.
c. HCG kombinasi LHRH
Dosis : LHRH 3 x 400 ug, intranasal, 4 minggu . Dilanjutkan HCG
intramuskuler 5 kali pemberian selang sehari. Usia kurang 2 tahun : 5 x 250 ug,
3 -5 tahun : 5 x 500 ug, di atas 5 tahun : 5 x 1000 ug.
Respon terapi : penurunan testis 86,4%, dengan follow up 2 tahun kemudian
keberhasilannya bertahan 70,6%.
Evaluasi terapi.
Berdasar waktu : akhir injeksi, 1 bulan, 3 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan.
Berdasar posisi : respon komplet bila testis berada di skrotum, sedang respon
inkomplet bila testis posisi inguinal rendah Efek samping bersifat reversibel. Ujud
kelainan berupa bertambah ukuran testis, pembesaran penis, ereksi, meningkatnya
rugositas skrotum, tumbuhnya rambut pubis hiperpigmentasi dan gangguan emosi
Terapi Bedah
Tujuan pembedahan adalah memobilisasi testis, adequatnya suplay vasa spermatika ,
fiksasi testis yang adequat ke skrotum, dan operasi kelainan yang menyertainya
seperti hernia.
Indikasi pembedahan :
1. Terapi hormonal gagal
2. Terjadi hernia yang potensial menimbulkan komplikasi
3. Dicurigai torsio testis
4. Lokasi intraabdominal atau di atas kanalis inguinalis.
5. Testis ektopik
Tahapan :satu tahap atau 2 tahap tergantung vasa spermatika apakah panjang atau
pendek.
Tekinik operasi pada UDT :
1. Orchydopexy Standar
Prinsip dari orchidopexy meliputi 3 tahap
1. Funikulolisis
Adalah pelepasan funikulus spermatikus dari musculus kremester dan
memungkinkan dapat memperpanjang ukurannya. Vasa testicularis di bebaskan
sejauh mungkin ke retroperitoneal dan dimobilisasi lebih ke medial yang akan
meluruskan dan memperpanjang vasa. Terdapat kesulitan ketika memobilisasi
vasa diatas vasa iliaca komunis
Beberapa metode yang digunakan untuk menurunkan testis ke skrotum antara
lain Ombredonne, Bevas, Torek, Cobot – Nesbit, Longord, Gersung, Denis
Browne. George Major menolak metode Mauclain (menurunkan testis ke
kontralateral), juga tidak setuju UDT bilateral dikerjakan sekaligus dalam satu
tahap oleh karena ancaman infeksi dari kesulitan fiksasi pada septum skrotum
Funikulolisis dikerjakan melalui insisi inguinal tinggi dan testis diturunkan
dengan bantuan tarikan tali (benang) transcrotal ke paha Bila pasien UDT
disertai hernia inguinalis, kantung hernia kanan dibebaskan dari ligasi
seproximal mungkin, kantong vaginalis propria pada testis dan epidedimis
dipertahankan, karena serosa yang membungkus testis itu penting bagi
spermatogenesis.
Teknik funikulolisis menurut Beran (1903) memotong vasa testis bila vasa
tersebut sangat pendek dan diharapkan vaskularisasi yang adequat dari vasa vas
defferens. Tetapi teknik ini kurang bagus dengan alasan maturasi normal
memerlukan suplay vaskuler yang optimal.
Teknik operasi orchydopexy standar
Akses : Menurut Ombredonne lebih menguntungkan dengan insisi inguinal
tinggi yang memungkinkan mobilisasi vaskuler retroperitoneal dan
menempatkan testis pada skrotum.
Funikulolisis : - Untuk mengikatnya tembuskan benang pada stumb ligamentum hunteri pada
- setelah diseksi aponeurosis m. obliqus abdominis eksternus dan
membebaskan anulus inguinal eksternus dengan hati-hati untuk menghindari
udema testis
- pisahkan (split) dinding kanalis sesuai arah seratnya sampai dengan anulus
inguinalis eksternus
- bebaskan funikulus spermatikus dan testis beserta tunikanya dari fascia dan
muskulus kremaster
- Pada kasus UDT dengan hernia, pemisahan tunika vaginalis funikulus
spermatikus secara hati-hati dengan menghindari cedera vasa dan ductus
deferens, dimana hal ini akan memperpanjang rentang funikulus
- sisihkan m. Oliqus Abdominis Internus dan m. Transversus Abdominis
dengan retraktor ke kraniomedial
- diseksi funikulus spermatikus ke kranial sampai dengan lateral dari vasa
epigastrika inferior
- bila belum cukup panjang untuk memungkinkan testis ke skrotum tanpa
tegang, vasa epigastrika inferior dipotong, sehingga funikulus spermatikus
dapat digeser lebih ke medial. Bila hal ini belum dapat panjang berarti
funikulus spermatikusnya memang pendek
- sering kantong hernia kongenital atau prosesus vaginalis persisten
menghambat mobilisasi funikulus, maka lepaskan kantong secara hati-hati dan
ligasi tinggi. Bila peritoneum terbuka jahit secara atraumatik
- pembebasan diatas akan lebih mudah bila gubernakulum dipotong lebih dulu
kemudian dilanjut dengan pembebasan testis
- mobilisasi lanjut ke arah retroperitoneal dilakukan dengan memotong m.
obliqus abdominis internus dan m. transversus abdominis ke arah kranio
lateral atau melepaskan ligamentum inguinalis
- kemudian vasa spermatika interna dapat dibebaskan secara retroperitoneal ke
kranial sampai melewati vasa iliaka
- setinggi promontorium vasa akan menyilang ureter. Hati-hati dalam
membebaskannya
2. Pemindahan testis ke dalam skrotum (transposisi)
Bagian skrotum yang akan ditempati testis telah kosong dan menjadi lebih kecil
dibanding ukuran normal. Regangkan dinding skrotum dengan diseksi jari-jari
sehingga menciptakan suatu ruangan. Traksi ditempatkan pada gubernakulum
Testis yang telah bebas dan funikulus spermatikusnya cukup panjang,
ditempatkan pada skrotum, bukan ditarik ke skrotum.
3. fiksasi testis dalam skrotum
Adalah hal prinsip bahwa testis berada di skrotum bukan karena tarikan dan
testis tetap berada di habitat barunya, sehingga menjadi kurang tepat bila
keberadaan testis di skrotum itu karena tarikan dan fiksasi testis.
Fiksasi testis tetap diperlukan.
pole bawah testis dengan benang nonabsorpable dan meninggalkan ujung
benang yang panjang
- perlebar skrotum dengan 2 jari, dengan bantuan jarum reverdin yang
ditembuskan dari kulit skrotum sisi luar dan mengambil ujung benang panjang
tadi dan keluarkan lagi jarum .
- Fiksasi kedua ujung benang pada sisi medial paha
- Teknik lain yang sering di pakai adalah tehnik ombredanne yang
menempatkan testis pada skrotum kontralateral dan mengikatnya pada septum
scroti.
 2. Stephen Flower Orchidopexy
Merupakan modifikasi orchidopexy standar. Ketika arteri testikulariss tak
cukup panjang mencapai skrotum, arteri testikularis diligasi. Jadi testis
hanya mengandalkan arteri vas deferens.

3. Orchydopexy bertahap
a. Bedah : Testis dibungkus dengan lembaran silastic dan difiksasi ke pubis
pada tahap I. Setelah 6-8 bulan dilakukan tahap II berupa eksplorasi dan
memasukkan testis ke skrotum
b. Laparoskopi : Menjepit arteri testikularis dengan laparoskopi dikerjakan
pada tahap I intuk UDT tipe abdomen. Setelah 6-8 bulan dikerjakan
Stephen Flower Orchydopexy.

4. Autotransplantasi
Pembuluh darah testis dilakukan anastomosis pada vasa epigastrika inferior
dengan teknik mikrovaskuler.

5. Protesis Testis
Pemasangan implant testis silastik untuk knyamanan, kosmetik, dan psikis.

Komplikasi
Praoperasi
1. Hernia Inguinalis
Sekitar 90% penderita UDT mengalami hernia inguinalis lateralis ipsilateral
yang disebabkan oleh kegagalan penutupnan processus vaginalis. . Hernia repair
dikerjakan saat orchydopexy . Hernia inguinal yang menyertai UDT segera
dioperasi untuk mencegah komplikasi

2. Torsio Testis
Kejadian torsio meningkat pada UDT, diduga dipengaruhi oleh dimensi testis
yang bertambah sesuai volume testis. Juga dipengaruhi abnormalitas jaringan
penyangga testis sehingga testis lebih mobil
3. Trauma testis T
Testis yang terletak di superfisial tuberkulum pubik sering terkena trauma
PROGNOSIS
Menurut Docimo 10 kesuksesan operasi UDT letak distal anulus inguinalis internus
sebesar 92%, letak inguinal (89%), orchidopexy teknik mikrovaskuler (84%),
orchidopexy abdominal standar (81%) staged Fowler-Stephens orchidopexy (77%),
Fowler-Stephens orchidopexy standar (67%)
UDT biasanya turun spontan tanpa intervensi pada tahun pertama kehidupan.
Resiko terjadinya keganasan lebih tinggi di banding testis normal. Fertilitas pada
UDT bilateral: 50% punya anak, sedang UDT unilateral 80%.

4. Keganasan Alur penatalaksanaan UDT

Insiden tumor testis pada populasi normal 1 : 100.000, dan pada UDT 1 :
2550. Testis yang mengalami UDT pada dekade 3-4 menpunyai
kemungkinan keganasan 35-48 kali lebih besar . UDT intraabdominal 6 kali
lebih besar terjadi keganasan dibanding letak intrakanalikuler. Jenis
neoplasma pada umumnya ialah seminoma. Jenis ini jarang muncul sebelum
usia 10 tahun. Karena alasan ini maka ada pendapat yang mengatakan UDT
usia diatas 10 tahun lebih baik dilakukan orchydectomy dibandingkan
orchydopexy(4). Menurut Gilbert & Hamilton sekitar 0,2 – 0,4 % testis
ektopik menjadi ganas. Sedang testis dystopik angka keganasannya 8-15%.
Campbell menyebut 0,23% untuk ektopik testis dan 11% untuk dystopik
testis. Sementara UDT intrabdominal keganasan 5% dan inguinal 1,2%.

Infertilitas
Penyebabnya ialah gangguan antara germ cell . Infertilitas UDT bilateral 90%,
sedang UDT unilateral 50% (2). Lipschultz, 1976 menunjukkan adanya
spermatogenesis yang abnormal post orchydopexy pada laki-laki umur 21-35 tahun
UDT unilateral. Dan menduga bahwa ada abnormalitas bilateral testis pada UDT
unilateral

Psikologis
Timbul perasaan rendah diri fisik atau seksual akibat body image yang muncul.
Biasanya terjadi saat menginjak usia remaja (adoloscence) orang tua biasanya
mencemaskan akan fertilitas anaknya.

Pasca Operasi
1. Infeksi
Sangat jarang bila tindakan a/antiseptik baik, diseksi yang smooth dan
gentle akan meminimalkan terjadinya hematom

2. Atropi Testis
Karena funikulolisis tak adequat, traksi testis berlebihan, atau torsio
funikulus spermatikus saat tranposisi testis ke skrotum
Va ricocele ----------------------------------------------- RD Collection 2002 Torsio Testes -------------------------------------- RD Collection 2002

Adalah terpuntirnya funikulus spermatikus, sehingga terjadi strangulasi aliran darah ke

Adalah dilatasi abnormal / varises dari vena spermatika interna ( Pleksus pampiniformis testes, sehingga apabila 5-6 jam (golden period) tidak mendapatkan terapi akan terjadi atropi
proksimal dari testes ) akibat terganggunya aliran darah balik vena spermatika interna. testes, karena perfusi oleh vasa spermatika intena menurun. Biasanya didapatkan pada usia
Insiden 10% pada usia muda , dimana sebelah kiri lebih sering dari yang kanan , karena < 25 tahun (tipe Infravaginal) , paling sering pada masa pubertas. Pada bayi disebut
Vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus , Supravaginal/ diluar tunika vaginalis ) . Eksplorasi pada dewasa dilaukan insisi pada
sedang yang kanan bermuara pada vena cava dengan arah miring serta Vena spermatika scrotum untuk mengetahui apakah benar ada torsi, karena insisi pada inguinal ditakutkan
interna kiri lebih panjang dan katupnya lebih sedikit akan terjadi reposisi torsi.
Torsi dimulai dari kontraksi testes sebelah kiri , dimana testes kiri berputar berlawanan dari
Etiologi arah jarum jam sehingga terjadi odem testes dan funikulus akibatnya terjadi iskemia.
Inkompeten dari klep akibat pengaruh gravitasi sehingga pengosongan darah pleksus
pampiniformis jelek, secara bertahap vena menjadi lebar dan berkelok. Etiolgi Perubahan suhu yang mendadak ( saat berenang), Celana ketat, Trauma
Vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus , scrotum
sedang yang kanan bermuara pada vena cava dengan arah miring
Vena spermatika interna kiri lebih panjang dari yang kanan dan katupnya lebih sedikit Gambaran Klinis
Anamnesa
Varikokel dapat menimbulkan proses spermatogenesis karena : Nyeri daerah scrotum mendadak dijalarkan ke inguinal
Stagnasi darah balik testes hipoksia Pembengkaan testes
Refluk hasil metabolit ginjal dan adrenal melalui vena spermatika interna Mual, muntah
Peningkatan suhu testes
Anastomose pleksus pampiniformis kiri dan kanan gangguan spermatogenesis Pemeriksaan
testes kanan INFERTILITAS I : Testes bengkak, sakit, letak lebih tinggi dari sisi kontralateral
P : teraba penebalan funikulus spermatika , rasa sakit bertambah bila testes diangkat kearah
Klinis simpisis pubis Phren’s sign (+)
Belum punya anak stelah beberapa tahun menikah
Benjolan di atas testes terasa nyeri Diferensial diagnose dengan epididimitis. Dibedakan dengan pemeriksaan dopler, dimana
pada torsio tidak nampak aliran darah arteri , sedang pada epididimitis vaskularisasinya
Pemeriksaan bertambah.
Pasien dalam keadaan berdiri nampak adanya masa vena dilatasi / berkelok berada di
belakang dan atas dari testes (Manuver Valsava ) Terapi
Grade I : sulit diobservasi Detorsi Manual
Grade II I dengan valsava teraba Mengembalikan posisi testes keasalnya dengan memutar testes ke arah berlawanan
Grade III : Teraba saat bangun tidur dengan arah torsio , dengan lokal anestesi (lidokain 1%) pada funikulus spermatikus di
anulus eksternus 10-20 cc bila gagal dilakukan operasi
Analisa sperma
Operasi
Terapi Tujuan menghembalikan testes kearah yang benar , menilai testes masih viabel atau
Ligasi Tinggi vena spermatika interna di atas anulus inguinalis internus ( PALOMO) nekrosis , bila
Varikolektomi metode IVANISEVICH - Viabel Orkidopeksi pada tunika dartos, dilanjutkan orkidopeksi sisi kontralateral
Perkutan memasukan bahan skelrosing ke vena spermatika interna, metode ini tidak pada 3 tempat
dilakukan lagi karena resiko emboli - Nekrosis Orkidektomi disusul orkidopeksi sisi kontralateral
Bila nekrosisi dibiarkan akan merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga
mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari.
Bila > 5-6 jam tidak perlu diterapi karena atropi testes
< 6 jam reposisi manual dengan lokal anestesi gagal operasi
12 jam Orkidektomi

Prognosa
6 jam hasilnya baik, 8 jam memungkinkan pulih kembali, 12 jam meragukan, 24 jam
dilakukan orkidektomi

Hidrocele -------------------------------------------------- RD Collection 2002

Adalah penumpukan cairan berlebihan diantara lapisan parietalis dan viseralis tunika
albugenia.

Etiologi
Bayi
- Penutupan proc vaginalis belum sempurna sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke
proc vaginalis
- Sistem limfatik belum sempurna sehingga resorbsi cairan terganggu

Dewasa Tumor, infeksi testes or epididimis

Gambaran Klinis
Pada anamnesa terdapat Benjolan di kantong scrotum tidak nyeri , sedang pada Palpasi
benjolan kistik dengan transiluminasi (+)

Macam ;
Hidrokel testes
Seolah olah mengelilingi testes dimana testes tak teraba dan besar kantong tetap

Hidrokel funikulus
Terletak di sebelah kranial testes dimana testes teraba dan besar kantong tetap

Hidrokel komunikans
Terdapat hubungan melalui kanalis inguinalis kerongga perut dimana testes teraba dan
besar kantong berubah. Penderita mengeluh pembengkaan bertambah sepanjang hari
dan berkurang sesudah tidur malam.

Terapi
Konsevatif pada bayi ditunggu sampai 1 tahun , bila tetap operasi
Operasi Bila menekan pembuluh darah testes
Ca rsinoma TES TES
-------- RD-Collection 2002
Insidensi
Kanker testis adalah salah satu dari sedikit neoplasma yang dapat didiagnosis secara
akurat melalui pemeriksaan penanda tumor ( tumor marker ) pada serum tersangka
penderita yaitu pemeriksaan u an r n nad tr n ( ) dan α-
fetoprotein (AFP). Insiden kanker testis memperlihatkan angka yang berbeda-beda
di tiap negara, begitu pula pada setiap ras dan tingkat sosioekonomi. Di negara
skandinavia dilaporkan 6,7 kasus baru dari 100.000 laki-laki tiap tahunnya
sedangkan di Jepang didapatkan 0,8 dari 100.000 penduduk laki-laki. Di Amerika
Serikat ditemukan 6900 kasus baru kanker testis setiap tahunnya. ( greenlee et
all,2000 ) Kemungkinan seorang laki-laki kulit putih untuk terkena kanker testis
sepanjang hidupnya di Amerika Serikat adalah 0,2%. Saat ini angka survival pasien
dengan tumor testis meningkat, hal ini memperlihatkan perkembangan dan
perbaikan dalam pengobatan dengan kombinasi kemoterapi yang efektif. Secara
keseluruhan 5-years survival rate mengalami peningkatan dari 78% pada 1974-1976
menjadi 91% pada 1980 – 1985. Puncak insiden kasus tumor testis terjadi pada
usia-usia akhir remaja sampai usia awal dewasa ( 20-40 tahun ), pada akhir usia
dewasa ( Lebih dari 60 tahun ) dan pada anak ( 0-10 tahun ). Secara keseluruhan
insiden tertinggi kasus tumor testis terjadi pada pria dewasa muda, hal ini membuat
tumor ini menjadi neoplasma tersering pada pria usia 20-34 tahun dan tumor
tersering kedua pada pria usia 35-40 tahun di Amerika Serikat dan Inggris Raya.
Kanker testis sedikit lebih sering terjadi pada testis kanan dibanding testis kiri, ini
berhubungan dengan lebih tingginya insidensi kriptoidisme pada testis kanan
dibanding testis kiri. Pada tumor primer testis 2-3 % adalah tumor testis bilateral
dan kira-kira 50% terjadi pada pria dengan riwayat kriptokidisme unilateral ataupun
bilateral. Jika tumor testis sekunder disingkirkan maka insiden tumor testis primer
bilateral 1 – 2,8 % dari seluruh kasus tumor sel germinal testis.Tumor primer testis
bilateral dapat terjadi secara berbarengan ataupun tidak, tetapi cenderung memiliki
kesamaan jenis histilogisnya. Dari penelitian oleh Bach dkk ( 1983 ) di dapatkan
seminoma merupakan tumor primer testis bilateral tersering ( 48 % ) sedangkan
limfoma maligna adalah tumor testis sekunder bilateral tersering.
Etiologi
Saat ini belum diketahui faktor yang menjadi penyebab terjadinya tumor testis,
adanya faktor bawaan dan didapat merupakan faktor yang dikaitkan dengan penyakit
ini dan kriptokidisme merupakan faktor terkuat yang diduga menjadi penyebab
kanker testis. Faktor resiko tertinggi terjadinya kanker testis adalah adanya testis
intra abdomen yang diakibatkan oleh undescensus testis ( 1 kasus dari 20 kasus
undescensus testis ). Sementara itu tindakan orchiopeksi tidak merubah potensi
terjadinya keganasan testis pada kasus kriptokidisme.
Adanya bukti klinis dan eksperimental mendukung faktor kongenital sebagai
etiologi dari tumor sel germinal. Dalam perkembangan embriologinya sel germinal
primordial mengalami perubahan oleh karena faktor lingkungan yang menyebabkan
terjadinya gangguan dalam proses diferensiasinya. Oleh karena adanya
kriptokidisme, orchitis, disgenesis gonad, adanya kelainan herediter ataupun oleh
karena paparan bahan kimia yang bersifat karsinogenik maka perkembangan normal
sel germinal mengalami hambatan. Secara garis besar 2 faktor yang dianggap
menjadi etiologi terjadinya tumor sel germinal yaitu : (1) Faktor kongenital, (2)
Faktor didapat.
Faktor kongenital
Kriptokidisme
Whiteker ( 1970 ) dan Mostofi ( 1973 ) mengemukakan 5 keadaan yang
dianggap kriptokidisme menjadi penyebab terjadinya tumor testis yaitu :
1. Morfologi sel germinal yang abnormal.
2. Peningkatan temperatur tempat testis berada (intraabdomen atau spermatic
cord )
3. Gangguan aliran darah.
4. Kelainan fungsi endokrin.
5. Disgenesis kelenjar gonad.
Insiden pasti kasus kriptokidisme belum diketahui, ini dikarenakan seringkali
data pasien dengan kriptokidisme bercampur dengan data pasien dengan testis
retraktil.. Henderson dkk ( 1979 ) menyimpulkan bahwa pria dengan riwayat
kriptokidisme memiliki resiko 3-14 kali untuk terkena tumor testis dibanding
pria tanpa riwayat kriptokidisme. Campbell ( 1942 ) mengemukakan
penelitiannya bahwa 25% pasien dengan kriptokidisme bilateral dan akhirnya
menjadi kanker testis memiliki resiko yang besar untuk terkena tumor sel
germinal testis untuk kedua kalinya pada testis sisi yang lain.
b. Faktor yang didapat
Trauma
Meskipun trauma memiliki andil pada terjadinya teratoma pada unggas akibat
zinc-induced atau cooper induced, tapi pada manusia kemungkinan trauma
sebagai penyebab terjadinya tumor testis belum secara jelas diketahui.1
Hormon
Terjadinya fluktuasi hormon seks memiliki kontribusi bagi perkembangan tumor
testis, ini didasari oleh penelitian pada hewan dan manusia. Pemberian estrogen
pada tikus yang sedang hamil menyebabkan tikus tersebut melahirkan anak-anak
yang menderita kriptokidisme dan disgenesis kelanjar gonad ( Nomura dan
Kanzak,1977 ). Penelitian oleh Cosgrove ( 1977 ) memperlihatkan hal yang sama
bahwa anak yang dilahirkan oleh ibu yang mendapatkan diethylstilbestrol atau
kontrasepsi oral menderita kriptokidisme dan disgenesis kelenjar gonad.
 Atrofi
Terjadinya infeksi bakteri nonspesifik virus mump pada testis diduga menjadi
penyebab terjadinya atrofi testis yang potensial menjadi penyebab terjadinya
tumor testis. Namun demikian peran atrofi testis sebagai faktor penyebab
terjadinya tumor testis masih merupakan spekulasi.
Klasifikasi
World health organization ( WHO ) mengemukakan suatu standar kriteria patologi
untuk mendiagnosis kanker testis dan standar ini mampu menghapuskan
kebingungan para ahli dalam menentukan sistem staging mana yang ingin dipakai
sebagi pegangan.
The recommended pathological classification (modified World Health
Organization 2004) is shown below:
1. Germ cell tumours
. Intratubuler germ cell neoplasia
. Seminoma (including cases with syncyotrophoblastic cells)
. Spermatocytic seminoma (mention if there is sarcomatous component)
. Embryonal carcinoma
. Yolk sac tumour:
- Reticular, solid and polyvesicular patterns
- Parietal, intestinal, hepatoid and mesenchymal differentiation
. Choriocarcinoma
. Teratoma (mature, immature, with malignant component)
. Tumours with more than one histological type (specify % of individual
components)
2. Sex cord stromal tumours
. Leydig cell tumour
. Sertoli cell tumour (typical, sclerozing, large cell calcifying)
. Granulosa (adult and juvenile)
. Mixed
. Unclassified
3. Mixed germ cell/sex cord stromaltumours
Ray dkk ( 1974 ) mengemukakan bahwa sebagian besar pasien ( 71 dari 75 pasien
atau sekitar 95% ), dengan tumor testis primer merupakan karsinoma sel embrional
dan seminoma. Seminoma adalah tumor testis yang jarang sekali bermetastase ke
tempat lain ( 2 dari 75 pasien atau 3% ).
Terdapat klasifikasi besar yang membagi tumor testis menjadi 2 yaitu :
1. Tumor sel germinal testis
Termasuk dalam kelompok ini adalah seminoma, karsinoma sel embrional,
tumor yolk sac, teratoma, koriokarsinoma dan mixed cell tumor.
2. Tumor non sel germinal testis
Meliputi tumor sel leydig, tumor sel sertoli dan gonadoblastoma.
TUMOR SEL GERMINAL TESTIS
Merupakan tumor testis yang paling sering ditemukan sebagi tumor primer yaitu
meliputi kira-kira 90-95 % dari seluruh tumor primer testis ( seminoma dan non
seminoma ) dan sisanya adalah neoplasma non germinal ( tumor sel leydig, tumor
sel sertoli dan gonadoblastoma ).
Berdasarkan klasifikasi ini tumor sel germinal testis dapat dibagi menjadi :
1. Seminoma
Terdapat 3 subtipe gambaran histologis dari tumor jenis ini yaitu :
• Seminoma klasik
Disebut juga typical seminoma. Seminoma jenis ini meliputi sebagian besar
dari seluruh kasus seminoma ( 85%), sering terjadi pada dekade ke 4
kehidupan namun tidak jarang terjadi pada pria usia 40 atau 50 tahunan.
Secara makroskopis tampak nodul berwarna abu-abu yang menyatu dan
secara mikroskopis terlihat lapisan yang monoton pada sel besar dengan
sitoplasma yang jernih dengan inti sel padat. Pada 10-15% kasus tampak
terlihat sel-sel sinsitiotrofoblas dan ini sesuai dengan jumlah kasus seminoma
yang disertai dengan adanya produksi hCG.
• Seminoma anaplastik
5-10% seluruh kasus seminoma. Untuk mendiagnosis adanya seminoma
anaplastik secara mikroskopis harus ditemukan 3 atau lebih sel mitosis
perlapang pandang besar dan sel-selnya memperlihatkan adanya inti sel
pleomorfisme dengan derajat yang lebih tinggi dari subtipe seminoma klasik.
Seminoma anaplastik cenderung memperlihatkan staging yang lebih tinggi
dari pada subtipe seminoma klasik. Meskipun sangat jarang, seminoma
anaplastik menjadi sangat penting karena 30% pasien yang akhirnya
meninggal karena seminoma adalah dari subtipe anaplastik. Sejumlah tanda
yang menunjukkan bahwa seminoma ini lebih agresif dan lebih memiliki
potensi menyebabkan kematian dari pada jenis klasik. Hal tersebut dapat
dilihat bahwa seminoma jenis ini : (a) Memiliki aktivitas mitotik yang lebih
besar, (2) rate of invasion yang lebih tinggi, (3) rate of metastase yang tinggi
dan (4) Produksi tumor marker terutama hCG yang lebih tinggi.
 • Seminoma spermatositik
Subtipe ini meliputi 5-10% dari seluruh subtipe seminoma. Secara
mikroskopis tampak variasi ukuran sel dan karakter sel berupa perbedaan
pada kekeruhan sitoplasma sel dan terlihat adanya intisel yang bulat dengan
kromatin yang memadat. Lebih dari setengah pasien dengan seminoma
spermatositik berumur lebih dari 50 tahun.
2. Non-seminoma
a. Karsinoma sel embrional
• Tipe dewasa
Secara histologis memperlihatkan tanda pleomorfisme dan batas sel yang
tidak jelas. Secara makroskopis kemungkinan tampak terlihat adanya
hemoragis yang luas dan jaringan yang nekrotik.
• Tipe infantil
Dengan nama lain tumor yolk sac atau tumor sinus endodermal adalah tumor
testis tersering pada bayi dan anak-anak. Jika ditemukan pada usia dewasa
maka kemungkinan merupakan tipe campuran dan sangat mungkin jenis
tumor yang menghasilkan AFP. Secara mikroskopis terlihat adanya
sitoplasma yang mengalami vakuolisasi oleh adanya deposit lemak dan
glikogen. Tampak pula terlihat badan embrioid dan terlihat seperti embrio
berusia 1-2 minggu yang terdiri dari sebuah ruang yang dikelilingi oleh
sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas.
b. Teratoma
Tumor ini dapat ditemukan pada anak-anak dan dewasa. Tumor ini terdiri
lebih dari satu lapisan sel germinal yang bervariasi dalam maturasi dan
diferensiasinya.
Secara makroskopis tumor ini tampak berlobus-lobus dan terdiri dari
beragam ukuran kista-kista yang berisi materi gelatin dan musin. Secara
mikroskopis, ektoderm mungkin ditunjukkan oleh jaringan neural dan epitel
skuamosa, endoderm oleh saluran cerna, pankreas dan jaringan teratoma
jenis matur memiliki gambaran struktur yang jinak yang berasal dari
ektoderm, mesoderm dan endoderm, sedangkan teratoma jenis immatur
terdiri dari jaringan primitif yang tidak terdiferensiasi pembentuk sistem
respirasi sedangkan mesoderm ditunjukkan oleh otot polos atau otot lurik,
jaringan kartilago dan tulang.
c. Koriokarsinoma
Keganasan ini terlihat sebagai sebuah lesi yang kecil dan biasanya terdapat
suatu pendarahan pada bagian tengahnya. Secara klinis, koriokarsinoma
merupakan keganasan yang agresif karena tumor ini menyebar luas secara
hematogen lebih awal. Sebaliknya sebuah lesi kecil pada testis dapat
merupakan suatu metastase jauh dari keganasan di tempat lain.
d. Mixed cell tumor
Yang termasuk dalam tumor jenis mixed cell sebagian besar (25%) adalah
teratokarsinoma yang bercampur dengan teratoma dan karsinoma sel
embrional. Lebih dari 6% dari seluruh tumor testis adalah jenis mixed cell
dengan salah satu komponennya adalah seminoma. Pengobatan untuk
karsinoma mixed cell yang terdiri campuran antara seminoma dan
nonseminoma sama dengan pengobatan untuk tumor nonseminoma saja.
e. Karsinoma in situ
Pada sebuah penelitian yang melibatkan 250 pasien dengan tumor testis satu
sisi, Berthelsen dkk (1982) mengemukakan bahwa 13 (5,2%) pasien memiliki
karsinoma in situ pada testis sisi yang lainnya, persentase ini bahkan 2 kali
lebih besar daripada persentase kasus kanker testis yang mengenai kedua
testis. Dari 13 kasus itu setelah dilakukan pengamatan selama 3 tahun 2
kasus berkembang menjadi kanker testis yang bersifat invasif.
Pola penyebaran tumor
Tumor testis hampir selalu bermetastasis secara limfogen kecuali koriokarsinoma
yang menyebar secara hematogen sejak staging awal. Tumor testis kanan dapat
menyebar ke kelenjar getah bening daerah interaortocaval yang terletak sejajar
dengan hilus ginjal kanan, selanjutnya tumor akan menyebar ke daerah precaval,
preaorta, paracaval, iliaka komunis kanan dan kelenjar getah bening iliaka eksterna
kanan. Tempat yang menjadi daerah penyebaran tumor testis kiri adalah paraaorta
yang sejajar dengan daerah hilus ginjal kiri, selanjutnya tumor akan menyebar ke
kelenjar getah bening preaorta, iliaka komunis kiri dan iliaka eksterna kiri.
Dari sebuah pengamatan oleh Donahue, Zachary dan Magnard ( 1982 )
memperlihatkan bahwa tumor testis kiri tidak pernah bermetastase ke kelenjar
getah bening di sisi kanan, sedangkan tumor testis kanan seringkali bermetastasis
ke kelenjar getah bening pada sisi kiri.Terjadinya penyebaran ke kelenjar getah
bening di iliaka eksterna distal dan obturator oleh karena invasi tumor ke epididimis
dan funikulus spermatikus sedangkan penyebaran ke kelenjar getah bening inguinal
disebabkan terjadi invasi tumor ke tunika albuginea dan ke kulit skrotum. Tempat
yang paling sering menjadi lokasi penyebaran tumor testis adalah daerah
retroperitoneal, tempat lainnya yang juga menjadi lokasi penyebaran tumor testis
adalah paru-paru, hepar, otak, tulang, ginjal, kelenjar adrenal, gastrointestinal dan
limpa.
Gejala dan tanda
Gejala yang paling sering pembesaran testis yang berlangsung gradual yang tidak
disertai dengan rasa nyeri. Penegakan diagnosis kanker testis diperlukan untuk
memutuskan dilakukan terapi definitif ( orchidectomy ) dan sering kali pasien
mengalami keterlambatan penegakkan diagnosis ( biasanya 3 – 6 bulan ) dan ini
berkaitan dengan insiden terjadinya metastase tumor. Adanya gejala nyeri akut
ditemukan 10% kasus dan mungkin berhubungan dengan pendarahan intratestikuler
atau oleh adanya proses iskemia/infark.
Keluhan nyeri punggung yang dirasakan penderita, akibat penyebaran tumor ke
retroperitoneal. Gejala lain adalah batuk atau sesak yang disebabkan metastase ke
paru, anoreksia,mual dan muntah ( penyebaran ke retroduodenal ) nyeri tulang (
metastease ke tulang ) dan pembengkakan pada ekstremitas inferior ( oleh karena
obstruksi vena cava ) dan mungkin saja ditemukan massa di daerah leher ( metastase
ke kelenjar getah bening supraclavicula ).
Pemeriksaan foto rontgen dada dan CT-scan abdomen dan pelvis dilakukan untuk
mengetahui adanya metastase ke paru dan retroperitoneal yang paling sering
menjadi tempat penyebaran tumor testis. Magnetic resonance imaging ( MRI )
secara umum tidak memberikan informasi gambaran radiologis yang lebih baik
daripada CT-scan pada kasus tumor testis.

Pada pemeriksaan fisik dengan bimanual ditemukannya massa atau pembesaran

yang menyeluruh pada testis biasanya keras dan tidak menimbulkan nyeri tekan dan Pada Pemeriksaan CT scan
mudah dipisahkan dari epididimis. Seringkali tanda ini dikaburkan oleh adanya terlihat adanya pembesaran
hidrocelle tapi dapat diatasi dengan pemeriksaan transiluminasi pada skrotum. kelenjar getah being
Pemeriksaaan pada abdomen dapat ditemukan masa yang besar di daerah interaaortacaval ( panah, A =
retroperitoneal. Perlu juga dilakukan pemeriksaan pada daerah supraclavucula, axilla aorta, C= Vena Cava )
dan inguinal.
Pada 5% kasus tumor sel germinal ditemukan ginekomastia tapi akan lebih besar
pada pasien tumor sel leydig dan tumor sertoli ( 30-50% ), hal ini kemungkinan
berkaitan dengan interaksi yang kompleks antara hormon testosteron, estrogen,
estradiol, prolaktin, human chorionic somatomammotropin dan hCG. Terjadinya
ginekomastia dapat disebabkan atau juga tidak disebabkan oleh hormon-hormon
tersebut. Hubungan antara ginekomastia morfologi tumor primer dan kelainan
endokrin masih belum sempurna dapat diterangkan

Pemeriksaan laboratorium
MRI memperlihatkan gambaran massa
Untuk mendiagnosis dan penatalaksanaan karsinoma testis yaitu α-fetoprotein (
hiointens ( Panah ) pada testis kanan
P) u an r n nad tr n ( ) dan a t a d de dr enase
yang merupakan gambaran tumor
( LDH ).
testis dan testis kiri terlihat normal
Alfa fetoprotein adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 70.000 dalton dan
waktu paruh 4-6 hari, ditemukan pada bayi usia kurang dari 1 tahun, meningkat
dengan kadar yang bervariasi pada pasien dengan non seminoma germ cell tumor (
NSGCT ) dan tidak pernah ditemukan pada kasus seminoma.. Human chorionic
gonadotropin adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 38.000 dalton, waktu
paruhnya 24 jam. Pada orang normal hormon ini secar signifikan tidak dianggap ada
namun meningkat pada pasien dengan NSGCT dan dapat meningkat pada pasien
seminoma ( 7 % ). Lactic acid dehydrogenase adalah enzim intrasel dengan berat
molekul 134.000 dalton. Enzim ini dalam keadaan normal ditemukan di otot ( otot
polos, lurik dan jantung ), hati, ginjal dan otak. Kadarnya meningkat baik pada Staging
pasien NSGCT dan seminoma. Penanda lain yang juga dapat dipakai untuk Boden dan Gibb membagi tumor menjadi :
menunjukkan adanya kanker testis adalah placental alkaline phospatase ( PLAP )dan • Stage A adalah lesi yang hanya ditemukan pada testis
gamma-glutamyl transpeptidase ( GGT ). • Stage B memperlihatkan adanya penyebaran ke kelenjar getah bening regional
• Stage C penyebaran kanker melewati kelenjar getah bening retroperitoneal.
Pemeriksaan pencitraan
Tumor primer testis dapat dengan cepat dan tepat ditentukan dengan melakukan
pemeriksaan ultrasonografi pada testis. Sekali kanker testis terdiagnosis setelah
dilakukan orchiectomy inguinal maka staging harus dilakukan.
 Berdasarkan sistem staging oleh The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Stadium dan tingkat penyebaran karsinoma testis ( Peckham ) 5
untuk NSGCT, stage B terbagi menjadi : STADIUM LOKASI TUMOR
• B1 lesi pada kelenjar getah bening retroperitoneal berukuran kurang dari 5 cm I Tumor terbatas pada testis dan rete testis
• B2 lesi pada kelenjar getah bening retroperitoneal berukuran antara 5 – 10 cm IIA Tumor mengenai KGB retroperitoneal,ukuran < 2 Cm
• B3 lesi pada kelanjar getah bening retroperitoneal berukuran lebih dari 10 cm IIB Tumor mengenai KGB retroperitoneal,ukuran 2 – 5 Cm
atau secara klinis tumor dapat teraba pada pemeriksaan palpasi IIC Tumor mengenai KGB retroperitoneal,ukuran > 5 Cm
III Tumor mengenai KGB supraklavikula atau mediastinum
Pada tahun 1996 the American Joint Committee mengemukakan suatu klasifikasi TNM
yang mencoba membuat standar staging secara klinis pada kanker testis, yaitu : IV Metastase ekstralimfatik
• T ( Tumor primer )
Tx : Tumor primer tidak dapat di nilai
T0 : Tidak ditemukan adanya tumor primer
Tis : kanker intratubular ( karsinoma in situ ) Diagnosis Banding
T1 : Tumor terbatas pada testis dan epididimis, tidak terdapat invasi ke Kesalahan dalam membuat diagnosis pada pemeriksaan awal terjadi pada kira-kira
pembuluh darah 25 % pasien dengan tumor testis dan pada akhirnya menimbulkan keterlambatan
T2 : Tumor melewati tunika albugenia atau terdapat invasi ke pembuluh dalam penatalaksanaannya dan kesalahan yang bersifat fatal berupa tindakan
darah pembedahan melalui approach yang keliru ( insisi pada skrotum ) untuk melakukan
T3 : Tumor mencapai funikulus spermatikus eksplorasi testis.
T4 : Tumor mencapai kulit skrotum Epididimitis atau epididimoorchitis.
Pada keadaan awal epididimitis memperlihatkan gejala berupa pembesaran, nyeri
• N ( Kelenjar getah bening regional ) tekan pada epididimis yang sangat jelas terpisah dari testis, tapi pada keadaan
Nx : Adanya metastase ke kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan lanjut dengan peradangan yang menjalar ke testis maka gejala-gejala tadi akan
N0 : Tidak terdapat metastase ke kelenjar getah bening melibatkan juga testis. Adanya riwayat demam, discharge uretra dan gejala
N1 : Terdapat metastase ke kelenjar getah bening dengan ukuran lesi iritatif pada berkemih lebih memungkinkan untuk mendiagnosis epididimis.
Pemerksaan dengan USG dapat menentukan bahwa pembesaran berasal dari
N2 : Metastase > 5 kelenjar, ukuran massa 2-5 cm epididimis dan bukan dari testis.
N3 : Ukuran massa > 5 cm
Hidrokel,
• M ( metastase jauh ) Pemeriksaan transiluminasi skrotum dapat dengan mudah membedakan antara
Mx : Adanya metastase jauh tidak dapat ditentukan adanya cairan pada hidrokel dengan masa padat pada tumor testis. Pada 5-10%
M0 : Tidak terdapat metastase jauh pasien dengan tumor testis ditemukan adanya hidrokel dengan demikian apabila
M1 : Ditemukan adanya metastase jauh dengan pemeriksaan fisik terdapat kesulitan dalam membedakan keduanya maka
pemeriksaan USG merupakan suatu keharusan.
• S ( Tumor marker pada serum )
Sx : Tumor marker tidak tersedia Spermatokel,
S0 : Nilai kadar tumor marker pada serum dalam batas normal Massa kistik pada epididimis, hematokel oleh karena trauma, varikokel dan
S1 : Nilai kadar Lactic acid dehydrogenase (LDH) < 1,5 x nilai normal orchitis granulomatosis yang sering disebabkan oleh tuberkolosis. Tuberkulosis
dan nilai kadar hCG < 5000 mlU/ml dan AFP < 1000 ng/ml pada testis hampir selalu berasal dari infeksi kuman ini pada epididimis.
S2 : Nilai kadar LDH 1,5 x nilai normal atau hCG 5000-50.000 mlU/ml atau Merupakan hal yang sangat sulit untuk membedakan pembengkakan oleh radang
AFP 1000-10.000 ng/ml tuberkulosis dengan massa tumor testis, oleh karena itu jika pada pemberian
S3 : LDH > 10 x normal atau hCG > 50.000 mlU/ml atau AFP OAT didapatkan respon yang lambat maka sebaiknya dilakukan eksplorasi testis.
10.000ng/ml
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan pasien dengan tumor sel germinal adalah merujuk pada riwayat
alamiah dari tumor, staging klinis dan efektivitas pengobatan. Tindakan
orchiectomi radikal adalah tindakan bedah yang harus dilakukan. Apabila dari
serangkaian pemeriksaan adanya kanker testis tidak dapat di singkirkan maka
tindakan ini dapat dikerjakan. Tindakan biopsi melalui skrotum atau membuka
testis harus dihindari. Penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada hasil
pemeriksaan histopatologi dan staging tumor secara patologi.
A. Penatalaksanaan tumor dengan staging I ( T1-T3, N0, M0, S0 )
Seminoma
Pasien yang secara klinis menunjukkan gejala dan tanda tumor yang terbatas
pada testis, pemberian radiasi adjuvant terhadap kelenjar getah bening
retroperitoneal dan kemoterapi adalah pilihan terapi paska orchiektomi.
Radiasi adjuvan masih merupakan terapi pilihan pada penderita seminoam stage
I ( T1-T3, N0, M0, S0 ) seperti juga pada jenis nonseminoma.
Dengan melakukan orchiektomi radikal dan radioterapi pada daerah
retroperitoneal ( biasanya 2500-3000 cGy ), paraaorta dan pelvis ipsilateral maka
95% seminoma stage I dapat sembuh. Seminoma merupakan tumor yang
radiosensitif. Penelitian terakhir membuktikan bahwa sekitar 15% pasien
dengan staging I klinis telah menyebar ke daerah retroperitoneal. Meskipun efek
samping pemberian radiasi dosis rendah jarang terjadi tapi pada pemberian
dalam jangka waktu lama pada beberapa laporan menunjukkan adanya
infertilitas, komplikasi pada saluran cerna dan kemungkinan radiasi menginduksi
timbulnya keganasan lain.
Nonseminoma
Orchiektomi inguinal saja mampu menyembuhkan 60-80% pasien. Tindakan
retroperitoneal lymph node dissection ( RPLND ) perlu dilakukan dengan
tujuan terapi dan diagnostik. Penyebaran dapat terjadi pada kira-kira 30%
pasien dengan nonseminoma yang secara klinis masuk dalam staging I (occult
metastase) sehingga pada klasifikasi patologi masuk dalam staging IIA.
Tindakan RPLND dilakukan melalui thoracoabdominal approach3
B. Penatalaksanaan tumor dengan staging II ( N1-N3 )
Seminoma
Seminoma staging II ( stage IIA dan IIB ) memiliki angka kesembuhan ( cure
rate ) 85 – 95 %. Termasuk dalam staging ini adalah pasien dengan tumor yang
telah bermetastase ke daerah retroperitoneal yang berukuran tranversal kurang
dari 5 cm dengan staging N1-N3. Sebagai terapi pilihan tumor pada staging II
adalah radioterapi dengan angka kekambuhan kurang dari 5 % dengan 5-years
survival ratenya 70 – 92 %. Pada pasien dengan ukuran tumor di retroperitoneal
lebih dari 5 cm ( N3 ) kira-kira setengahnya akan bermetastase keluar regio
tersebut.
Perlu diperhatikan pasien-pasien dengan penyakit ginjal tapal kuda (
hourse shoe kidney ) dan inflammatory bowel disease maka terapi radiasi
merupakan kontraindikasi dan kemoterapi adalah terapi pilihan pada pasien
seminoma dengan kelainan ini. Obat-obat kemoterapi yang digunakan adalah
bleomycin, etoposide dan cisplatin ( BEP ).
Nonseminoma
Retroperitoneal lymph node dissection ( RPNLD ) merupakan tindakan
operasi yang standar dilakukan pada pasien dengan tumor nonseminoma stage
IIA dan IIB yang pada hasil pemeriksaan tumor marker ( AFP ) normal, jika
terdapat peningkatan kadarnya dalam darah dan timbul gejala dan tanda adanya
kelainan sistemik akibat metastase tumor maka terapi yang harus dilakukan
adalah pemberian kemoterapi primer yang terdiri dari bleomycin, etoposide dan
cisplatin ( BEP ), vinblastin, cyclophosphamide, dactinomicyn, bleomycin, dan
cisplatin ( VAB-6 ) dan cisplatin-etoptoside.
Cisplatin diberikan sebanyak dua siklus jika ditemukan :
• Lebih dari 6 kelenjar getah bening terkena.
• Terdapat massa tumor yang berukuran lebih dari 2 cm.
• Adanya tumor di luar kelenjar getah bening.
Jika terjadi kekambuhan maka pemberian cisplatin dapat dilakukan sebanyak
3-4 siklus.
C. Penatalaksanaan tumor dengan staging III ( T1-T4, N0-N3, M1-M2, S0-S3 )
Seminoma
Penatalaksanaan seminoma staging tinggi ( high tumor burden ) yang meliputi
pasien dengan tumor yang telah mengalami penyebaran yang luas, ukuran tumor
yang besar, terdapat metastase ke viseral dan kelenjar supradiafragma termasuk
juga pasien yang masuk dalam staging IIC ( T1-T4, N0-N3, M1-M2, S0-S3 )
pemberian cisplatin dapat mengobati 60-70% pasien. Terdapat pembagian
seminoma pada staging ini berdasarkan respon terhadap pengobatan yaitu :
• Seminoma dengan prognosis baik
Pasien ini memiliki kemungkinan sembuh yang tinggi dengan respon
terhadap terapi mencapai 88-95%. Regimen obat yang diberikan berupa
etoposide dan cisplatin sebanyak 4 siklus atau dapat diberikan BEP
sebanyak 3 siklus.
• Seminoma dengan prognosis buruk
Pasien dengan respon yang buruk terhadap kemoterapi memiliki respon
rate sebesar 40% dan pasien ini dapat diberikan BEP sebanyak 4 siklus.
 Nonseminoma Orchiektomi radikal
Pasien dengan massa tumor yang besar di daerah retroperitoneal ( lebih dari 3 cm Indakasi kecurigaan adanya tumor testis. Kecurigaan tumor testis apabila pada
atau terdapat pada 3 slice CT-scan ) atau terdapat metastase maka terapi dengan pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang irreguler yang berasal dari testis,
kemoterapi primer merupakan keharusan setelah dilakukan orchiektomi. Jika tidak terdapat keluhan nyeri. Kecurigaan ini harus dipastikan melalui pemeriksaan
hasil pemeriksan tumor marker normal dan pemeriksaan radiologi terlihat adanya Doppler ultrasonografi pada skrotum. Adanya tumor testis diperlihatkan oleh
massa maka harus dilakukan tindakan reseksi karena massa tersebut 20% gambaran hipoekoik yang hipervaskuler pada lesi intratestikuler. Tindakan ini
merupakan sisa massa tumor, 40% adalah teratoma dan 40 % merupakan massa dilakukan untuk menentukan diagnosis histopatologi dan staging T.. Pada sedikit
tumor yang mengalami fibrosis. Beberapa ahli menganjurkan tetap perlu kasus memang terjadi hal yang tidak diinginkan tetapi ini disebabkan oleh karena
dilakukan RPNLD karena lebih dari 10% kasus tetap ditemukan massa tumor, tumor spillage, orchiectomy subtotal atau operasi melalui transscrotal ( whitmore,
walaupun hasil kemoterapi menunjukkan hasil yang sangat baik perlu dilakukan 1982 ).
evaluasi kadar tumor marker selama pemberian kemoterapi untuk mengetahui Tindakan orchiectomy dilakukan dengan anestesi umum ataupun anestesi lokal
respon tumor terhadap pengobatan. 3 dan dapat dilakukan pada pasien-pasien rawat jalan. Pasien dalam posisi supine
dengan skrotum ditempatkan dalam medan operasi yang steril. Dilakukan insisi
Protokol Penatalaksanaan Tumor Testis Nonseminoma di FKUI/RSCM oblique pada daerah inguinal kira-kira 2 cm diatas tuberculum pubicum dan
STADI KGB OPERASI JENIS KEMOTERAPI dapat diperlebar sampai ke skrotum bagian atas untuk mengangkat tumor yang
UM berukuran besar.
I Negatif RPLND BEP 2x bila Karsinoma Insisi pada fasia Camper dan Scarpa sampai ke aponeurosis obliqus eksternus
ipsilateral dilanjutkan dengan menginsisi aponeurosis sesuai dengan arah seratnya sampai
vaskuler mencapai anulus inguinalis internus.
IIA < 2 Cm RPLND BEP 2x Identifikasi nervus ilioinguinalis dan funikulus spermatikus setinggi anulus
ipsilateral inguinalis internus dibebaskan dan diisolasi dengan menggunakan klem
IIB 2 – 5 Cm RPLND BEP 2x atraumatik atau turniket penrose 0,5 inchi.
ipsilateral Testis dan kedua tunika pembungkusnya dikeluarkan dari skrotum secara
IIC > 5 Cm BEP 4x tumpul dengan hati-hati, jika akan dilakukan biopsi atau subtotal orchiectomy,
III Supraklavikula BEP 4x pengeleluaran testis dari skrotum dilakukan sebelum membuka tunika vaginalis
atau dan menginsisi jaringan testis.
mediastinum Orchiectomy radikal diakhiri dengan memasukkan funikulus spermatikus ke
IV Ekstralimfatik BEP 4x dalam anulus inguinalis internus dan meligasi pembuluh darah vas deferen dan
funikulus spermatikus secara sendiri-sendiri.
Protokol Penatalaksanaan Tumor Testis Seminoma di FKUI/RSCM Dilakukan irigasi pada luka dan skrotum dan hemostasis lalu dapat dilalukan
pemasangan protease testis.
STADIUM PENATALAKSANAAN
Selanjutnya dilakukan penutupan aponeurosis muskulus obliqus eksternus
I Radioterapi ipsilateral
dengan benang prolene 2-0, fasia scarpa dijahit dengan benang absorbable dan
IIA Radioterapi ipsilateral dan booster pada lesi
selanjutnya dilakukan penutupan kulit. Dressing dengan penekanan pada
yang terlihat
skrotum dapat meminimalisasi terjadinya udema paska operasi.
IIB Radioterapi ipsilateral dan booster pada lesi
yang terlihat
IIC BEP 4x
III BEP 4x
IV BEP 4x

Figure 82–1. Approach for radical inguinal orchiectomy. The incision is shown in
the inset. The external oblique fascia is divided in line with its fibers down to the
external inguinal ring.
Figure 82–2. After the cord has been controlled with a tightened Penrose drain or
rubber-shod clamp, the testicle is mobilized out of the scrotum using blunt
dissection.
Komplikasi orkiektomi radikal adalah :
• Pendarahan, yang terlihat dengan adanya hematoma di skrotum atau
retroperitoneal.
• Infeksi luka operasi.
• Trauma pada nervus ilioinguinal yang mengakibatkan terjadinya hipoestesia
pada tungkai ipsilateral dan permukaan lateral skrotum.
Hasil dan Prognosis
Seminoma
Setalah dilakukaan orkiectomi radikal dan pemberian radiasi eksterna, maka pada
pasien seminoma stage I 5-years disease-fre surviva rate mencapai 95% dan 92-94%
pada seminoma stage IIA. Pada pasien dengan staging yang lebih tinggi yang telah
menjalani orkiektomi radikal yang diikuti dengan pemberian kemoterapi maka 5-
years disease-fre surviva rate nya 35-75%.
Nonseminoma
Pasien pada stage I yang menjalani orkiektomi radikal dan RPLND memiliki 5-years
disease-fre surviva rate yang tinggi mencapai 96-100%. Pada pasien stage II dengan
massa tumor yang kecil dan telah menjalani orkoiektomi radikal dan kemoterapi 5-
years disease-fre surviva rate nya mencapai 90% sedangkan pasien pada stage ini
tapi dengan massa tumor yang besar yang telah dilakukan orkiektomi radikal diikuti
dengan kemoterapi dan RPLND memiliki 5-years disease-fre surviva rate sebesar
55-80%.
Tindak Lanjut
Pasien yang telah menjalani tindakan RPLND atau radioterapi memerlukan
pengamatan lanjutan setiap 3 bulan selama 2 tahun, lalu setiap 6 bulan selama 5
tahun selanjutnya setiap satu tahun. Pada setiap kunjungan haruslah dilakukan
pemeriksaan fisik pada sisa testis, abdomen dan kelenjar getah bening sekitarnya,
perlu pula dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan kadar AFP,
hCG dan LDH. Selain itu perlu pula dilakukan pemeriksaan foto rontgen thorak dan
abdomen.
Evaluasi respon pengobatan menurut kriteria UICC (1987 ) :
1. Ukuran tumor yang dievaluasi paska pengobatan, berupa :
a. Penurunan ukuran tumor dan atau ukuran metastase tumor, penurunan 2x
ukuran diameter yang saling tegak lurus dalam centimeter.
b. Perbaikan yang tidak dapat diukur, rekalsifikasi lesi tulang osteolitik,
perkiraan penurunan ukuran lesi seperti pada massa abdomen.
2. Durasi remisi
Waktu yang diukur sejak mulai pengobatan sampai munculnya tumor baru
( ukuran tumor lebih dari 25% dari hasil 2x pengukuran diameter tumor ) ,
diukur sebelum dan sesudah pengobatan. Remisi dinyatakan dalam hari, minggu
dan bulan.
Algoritma penatalaksanaan seminoma dan nonseminoma
berdasarkan staging klinis
TUMOR TESTIS NON SEL GERMINAL Hal yang penting diperhatikan bahwa 4/5 pasien gonadoblasoma secara fenotip
adalah wanita dan pada penderita pria murni biasanya menderita kriptokidisme
1. Tumor sel leydig dan hipospadia.
Tumor sel leydig adalah tumor testis non sel germinal meliputi 1-3% dari seluruh
Terapi pilihan untuk gonadoblastoma adalah orchiektomi radikal. Jika
tumor testis. 25% terjadi pada anak-anak, dangan 5-10% merupakan tumor
ditemukan adanya disgenesis kelenjar gonad maka tindakan gonadektomi
bilateral. Terdapat jenis yang jinak dan ganas.
kontralateral selain dari pengangkatan kelenjar gonad yang terkena merupakan
Penyebab tumor jenis ini tidak diketahui dan tidak seperti pada tumor testis sel
indikasi dari kelainan ini karena gonadoblastoma cenderung untuk mengenai
germinal yang dihubungkan dengan kriptokidisme maka tumor sel leydig tidak
kedua testis.
dikaitkan dengan kelainan tersebut. Tampak adanya lesi kecil yang berwarna
kekuningan tanpa adanya gambaran hemoragi dan nekrosis. Terdapat sel-sel
heksagonal yang granuler dengan sitoplasma yang berisi vakuola-vakuola lemak.
Temuan klinis yang dapat ditemukan pada penyakit ini berupa virilization pada
pasien usia pra pubertas dan merupakan suatu tumor jinak. Pada pasien dewasa
biasanya tidak bergejala meskipun pada 20-25% kasus terdapat adanya
ginekomastia dan tumor bersifat ganas pada 10% kasus. Pada pemeriksaan
laboratorium terdapat peningkatan kadar 17-ketosteroid serumdan urin dan juga
kadar estrogen. Pemeriksaan 17-ketosteroid penting untuk membedakan jenis
jinak dengan yang ganas, peningkatan 10-30 kali kadar enzim ini adalah pertanda
untuk tumor ganas dan indikasi untuk dilakukan RPLND.
Terapi inisial dari tumor ini adalah orchiektomi radikal. Peran kemoterapi untuk
tumor ini maih belum dapat ditentukan karena kasus tumor sel leydig sangatlah
jarang. Progonosis tumor sel leydig jenis jinak sangat baik sedangkan untuk jenis
yang ganas prognosisnya buruk.

2. Tumor sel sertoli

Tumor sel sertoli merupakan kasus yang sangat jarang, hanya meliputi kurang
dari 1% dari seluruh kasus tumor testis. Dari seluruh kasus tumor sel sertoli 10%
nya merupakan jenis ganas sedangkan sisanya merupakan lesi jinak. Pada lesi
jiank terlihat sel-sel dengan gambaran yang baik seperti pada sel leydig normal
sedangkan pada jenis ganas terlihat sel dengan batas-batas yang tidak jelas.
Secara mikroskopis tampak sel-sel yang heterogan yang merupakan campuran
dari sel epitel dan sel stroma. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa
tumor pada testis dan terjadi virilisasi pada penderita anak-anak. Pada 30%
kasus ditemukan adanya ginekomastia pada pasien dewasa.
Tindakan orchiektomi merupakan terapi awal untuk tumor ini dan RPLND
diindikasikan untuk jenis tumor ganas. Peran kemoterapi dan radioterapi untuk
tumor sel sertoli masih belum jelas.

3. Gonadoblastoma
Gonadoblastoma hanya meliputi 0,5% dari seluruh kasus tumor testis dan hampir
selalu ditemukan pada pasien dengan disgenesis testis. Penderita tumor ini
sebagian besar dijumpai pada usia dibawah 30 tahun.
Manifestasi klinis yang terlihat pada kelainan ini berkaitan dengan keadaan yang
mendasari timbulnya gonadoblastoma yaitu adanya disgenesis kelenjar gonad.
 PENIS
----------------------------------------------- RD - Collection 2002 -----------------------------------------------

Anatomi
Penis terdiri dari 2 buah korpus kavernosum dan 1 buah korpus spongiosum
tempat di mana urethra berada. Pangkal penis menempel pada perineum di dalam
kantung superficial.
K orpus kavernosum
Berhubungan dengan tuberositas isciadicum dari tulang pelvis membentuk
bagian utama dari badan penis, kedua korpus kavernosum dipisahkan oleh
suatu septum yang selanjutnya menjadi otot pectineus di bagian distal,
sehingga terdapat hubungan peredaran darah antara keduanya. Korpus
kavernosum dilapisi oleh suatu lapisan kolagen tunika albugenia yang kuat.
Serabut pada lapisan luar tersusun longitudinal dan sirkuler pada lapisan .
dalam. Lapisan ini membentuk lapisan yang berlekuk-lekuk pada saat penis
lemas dan akan menjadi tegang dan ketat pada saat ereksi. Terdapat
sekumpulan otot polos yang tersusun tranversal sebagai jaringan erektil yang
membentuk endothelium-line sinus kavernosus. Pada distal dari pars bulbaris,
korpus kavernosus meruncing dan berjalan ke bagian bawah penis ( ventral )
dan menutupinya membentuk glans penis,yang dipisahkan oleh batang penis
oleh corona penis.

K orpus spongiosum
Terdapat di daerah ventral penis pada garis tengah, melekat pada diafragma
urogenital di daerah proksimalnya. Pada tempat itu korpus spongiosum diliputi
oleh muskulus bulbospongiosum. Pada korpus spongiosum dilewati oleh
sepanjang bagian urethra anterior, mulai dari membrane perineum. Urethra
anterior melebar pada pars bulbaris dan glanular dan menyempit pada daerah
meatus urethra eksterna. Pada bagian dorsal korpus kavernosum diliputi oleh
fasia buck yang melanjutkan diri ke bagian ventral untuk menutupi korpus
spongiosum. Di bawah kulit penis ( dan juga skrotum ) terdapat suatu lapisan
yang berjalan dari pangkal penis sampai ke diafragma urogenital disebut fasia
Colles yang melanjutkan diri ke dinding perut bawah sebagai fasia Scarpa..

Penis dan juga urethra mendapatkan aliran darah dari arteri pudenda interna yang
masuk melalui kanalis Alcock diatas membrane perinealis yang berakhir dengan
membagi diri menjadi 3 cabang yaitu arteri pudenda interna yang menembus korpus
kavernosum pada hilum penis untuk mencapai bagian tengah dari korpus
kavernosum dan memperdarahinya, arteri dorsalis penis yang berjalan diantara crus
penis dan tulang pubis untuk mencapai bagian dorsal penis bersama dengan arteri
bulbourethralis yang menembus membrane perinealis masuk ke dalam korpus
spongiosum dan memperdarahi korpus spongiosum, glans penis dan urethra
Vena dorsalis penis bercabang menjadi vena dorsali penis superficial yang terletak
di sebelah luar dari fasia Buck dan vena dalam yang terletak di antar arteri dorsalis
penis dan muncul dari fasia Buck. Vena-vena ini berhubungan dengan plexus
pudendalis yang mengalir ke dalam vena pudenda interna.
Aliran limfatik yang berasal dari kulit penis mengalirkan isinya ke kelenjar getah
bening inguinal superficial dan subinguinal, sedangkan yang berasal dari glans penis
mengalirkan cairan limfe ke kelenjar getah bening subinguinal dan liaka eksterna.
Aliran limfe dari urethra masuk ke kelanjar getah bening iliaka interna dan iliaka
komunis.
Nervus dorsalis penis memberikan persarafan sensoris pada penis. Saraf ini berjalan
mengikuti arteri dorsalis penis dan memberikan persarafan pada glans penis.
Cabang-cabang kecil dari nervus perinealis memberikan persarafan pada bagian
ventral penis di dekat urethra terus ke distal sampai ke glans penis. Nervus
kavernosus yang memberikan persarafan simpatik dan parasimpatik berasal dari
pleksus pelvikus berjalan menembus korpus kavernosum dan membentuk rami-rami
pada korpus kavernosum. Tonus simpatis bekerja menghambat terjadinya ereksi
sedangkan tonus parasimpatis yang melepaskan asetilkolin, nitrit oksida dan
vasoactive intestinal polypeptida menyebabkan relaksasi otot polos kavernosum dan
pembuluh darah arteri, yang diperlukan pada proses ereksi.
Carsinoma Penis ------------------------------------RD-Collection 2002
Kanker penis merupakan keganasan yang jarang, insiden di dunia 0,1 – 7,9 per
100.000 laki-laki. Di Eropa insidennya 0,1 – 0,9 per 100.000 laki-laki dan di
Amerika Serikat insidennya 0,7 – 0,9 kasus per 100.000 laki-laki. Sedangkan di
Negara-negara di Asia, Afrika dan Amerika Selatan insidensnya meningkat cukup
bermakna yaitu 19 kasus per 100.000 laki-laki. Di negara-negara tersebut kasus
kanker penis meliputi 10 – 20% dari seluruh kasus keganasan pada pria.
Beberapa pembicaraan mengenai kanker penis haruslah mengawalinya dengan
mengemukakan bentuk jinak dan ganas dari tumor pada penis. Pada beberapa lesi
pada penis menunjukan suatu kelainan yang jelas jinak , namun pada beberapa lesi
yang lain dapat berkembang menjadi ganas. Penjelasan mengenai gambaran lesi
tesebut untuk menentukan anatomi, etiologi dan histologinya,kaitannya dengan
karsinoma sel skuamosa yang merupakan keganasan tersering yang mengenai
penis, begitupula kaitannya dengan keganasan-keganasan lain yang mengenai penis.
Pada kanker penis lokasi tersering adalah glans meliputi 48% , prepusium 21% dan
yang mengenai kedua tempat tersebut 9%, sulkus kororonarius 6% , sedangkan
batang penis kurang dari 2% . Salah satu yang dianggap menjadi penyebab utama
dari kanker penis adalah buruknya higien penis. Penyakit ini tidak ditemukan pada
laki-laki yang dilakukan sirkumsisi pada saat/sesaat setelah lahir.
Suatu postulat menyatakan bahwa smegma yang terdapat di bawah kulit preputium
yang fimosis dapat menyebabkan suatu peradangan kronis yang selanjutnya dapat
berubah menjadi proses keganasan. Infeksi virus diduga menjadi penyebab,
dikaitkan dengan proses infeksi virus yang diduga pula menjadi penyebab kanker
serviks uteri.
Lesi Pre Kanker
Terdapat beberapa gambaran histologi dari beberapa lesi-lesi jinak penis yang
diketahui memiliki potensi menjadi ganas berkaitan erat dengan pertumbuhan
karsinoma sel skuamosa. Pada suatu penelitian yang melibatkan banyak sample
memperlihatkan hasil 42% pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki riwayat
dengan lesi pre kanker ( Bouch dkk,1989 ). Meskipun angka insiden dari lesi-lsei
prekanker itu yang akhirnya berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa belum
diketahui, namun kesemua lesi tersebut berkaitan dengan penyakit ini.
Terdapat beberap lesi-lesi jinak pada penis yang dikaitkan dengan timbulnya
karsinoma penis, yaitu :
Cutaneus Horn
Merupakan kasus yang jarang. Biasanya berkembang dari suatau lesi pada kulit
misalnya: kutil/wart, nevus, lecet oleh karena trauma, atau keganasan, dan
biasanya tumbuh dengan cepat dan terdapat kornifikasi epitel yang membentuk
tonjolan yang padat. Secara mikroskopis terlihat hiperkeratosis, diskeratosis dan
akantosis. Kelainan ini memerlukan tindakan eksisi yang meliputi bagian kulit
yang sehat disekitar batas lesi. Lesi ini memiliki kemungkinan untuk kambuh
dan pada pemeriksaan biopsi selanjutnya dapat mengalami perubahan menjadi
lesi ganas meskipun ada biopsy sebelumnya memberikan hasil yang jinak
Pseudoepiteliomatous Micaceous dan Balanitis Keratosis
Keduanya merupakan lesi yang sangat jarang. Lesi-lesi ini memperlihatkan
gambaran hiperkeratosis, pertumbuhan micaceous pada glans dan secara
mikroskopis dapat memperlihatkan beberapa gambaran seperti pada karsinoma
verukosa. Lesi ini cenderung untuk rekuren dan muncul kembali sebagi bentuk
awal dari tumor. Lesi ini dapat dilakukan tindakan eksisi, laser ablation dan
cryoterapi. Lesi-lesi ini memerlukan tindakan seagresif mungkin dan evaluasi
yang ketat.
Balanitis xerotica obliterans
Merupakan varian dari lichen sclerosis dan atropicus yang megenai kelamin,
muncul sebagai suatu lesi keputih-putihan yang menempel pada prepusium atau
glans, seringkali mengenai meatus dan kadang-kadang meluas ke fossa
navikularis. Kelainan ini mungkin multiple dan dapat membentuk suatu
gambaran seperti mozaik. Dapat pula terjadi suatu laserasi pada glans,meatus
terlihat berwarna keputihan,terindurasi dan edema, dapat pula terjadi stenosis
pada meatus. Kelainan ini lebih sering terjadi pada orang tidak dilakukan
sirkumsisi dan muncul pada usia pertengahan.

Gejala yang timbul berupa nyeri, rasa tidak enak pada penis, nyeri yang hebat
pada saat ereksi dan hambatan berkemih. Penatalaksanaan kelainan ini berupa
pemberian kortikosteroid krem topical, injeksi kortikosteroid dan tindakan eksisi
atau bahkan memerlukan tindakan meatoplasti. Dari beberapa laporan
menunjukan kaitan antara lesi ini dengan karsinoma sel skuamosa dan
pertumbuhan kearah ganas terjadi bahkan jauh setelah dilakukan pengobatan
pada lesi balanitis xerotica obliterans.
Leukoplakia
Lesi ini memperlihatkan gambaran plak berwarna keputih-putihan yang soliter
atau multiple, sering mengenai meats urethra. Secara histology tampak
hiperkeratosis, parakeratosis dan hipertrofi dengan edama dan infiltrasi limfosit.
Menghilangkan iritasi kronis dan sirkumsisi diindikasikan untuk mengatasi
kelainan ini. Kelainan ini telah diketahui memiliki keterkaitan dengan karsinoma
sel skuamosa dan karsinoma verukosa. Selain itu terdapat pula lesi-lesi pre
kanker yang dikaitkan dengan infeksi virus. Human papilloma virus ( HPV )
tampaknya dikaitkan dengan Condyloma akuminatum dan Bowenod papulosis.
Sedangkan Human herpes virus ( HHV-8 ) diketahui berkaitan dengan karsinoma
Kaposi.
Condyloma acuminatum
Secara umum Condyloma acuminatum yang tampak sebagi lesi yang lunak,
papillomatous merupakan lesi yang jinak. Pada laki-laki condyloma paling
banyak ditemukan di glans, batang penis dan prepusium. Pada 5% kasus
terdapat lesi pada urethra yang dapat pula meluas ke urethra pars prostatika.
Secara mikroskopis condyloma acuminatum memperlihatkan gambaran
keratinisasi pada lapisan luar yang menutupi jaringan papiler dengan jaringan
penyokongnya.
Human papiloma virus tipe 6,11, 42,43,dan 44 merupakn tipe yang dikaitkan
dengan condyloma acuminatum yang besar dan displasi grade rendah. Tipe
16,18,31,33 dan 39 memiliki kaitan yang erat dengan kegansan ( Smotkin dkk,
1989 ). Pada sebagian besar penelitian saat ini mengemukakan bahwa suatu
tumor virus transforming proteins dari HPV tipe 16 dan 18 ( terutama protein E6
dan E7 ) memiliki target pada tumor suppressor gene yang memproduksi pRb
dan p53 dan dapat menjadi penyebab timbulnya kanker penis ( Levi dkk,1998;
Griffith & mellon,1999 ). Protein E6 berikatan dengan protein supresor tumor
p53 menyebabkan terjadinya degradasi yang cepat, selanjutnya mengakibatkan
instabilitas kromosom, mutasi DNA dan aneuploidi. Protein E7 berikatan dengan
phosphorylates dari protein retinoblastoma pRb menyebabkan dilepaskannya
transcription factor E2F yang selanjutnya mengktivasi proses mitosis ( zur
Hausen, 1996 ). Infeksi HIV dapat menjadi predisposisi munculnya
pertumbuhan yang cepat karsinoma sel skuamosa pada pasien dengan lesi
condyloma ( Sanders,1997 ).
Meskipun subtype HPV telah diteliti dengan seksama, tapi masih dalam proses
perkembangan dalam mengetahui potensi agresifitas lesi-lesi tersebut, yang akan
membantu untuk merencanakan pengobatan.
Pengobatan dengan podophylin atau trichloroacetic diketahui pasti mampu
mengatasi lesi-lesi kecil. Podophylin 0,5 – 1% digunakan seminggu sekali
selama 2 – 6 minggu ( culp dkk,1994; Kinghorn dkk,1988 ). Dengan tindakan
sirkumsisi dapat menghilangkan lesi pada prepusium. Untuk menghindari
terjadinya maserasi, ulserasi dan infeksi sekunder dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan eksisi. Tindakan pembedahan telah digunakan secara luas dalam
mengobati condyloma acuminatum. Pada pasien dengan lesi yang sulit dijangkau
misalnya pada lesi intraurethra, dapat digunakan pediatric resectoscope. Selain
itu dapat pula digunakan kream 5-fluorouracil setiap minggu selama 3 minggu,
ini mampu menghilangkan lesi pada urethra. Beberapa interferon juga digunakan
untuk mengobati condyloma acuminatum. Pada suatu penelitian memperlihatkan
hasil interferon alpha-2b mampu mengobati condyloma acuminatum secara
efektif
Bowenoid Papulosis
Adanya lesi pre kanker pada kanker penis telah diketahui sejak lama, pertama
kali dikemukakan oleh Queyret ( 1911 ). Bowenoid papulosis yang secara
histologis memiliki kesamaan dengan gambaran karsinoma in situ namun
merupakan bentuk lesi yang jinak ( kopf dan Bart,1977 ).
Bowenoid papulosis terlihat sebagai papul-papul yang multiple pada kulit penis
atau kulit vulva, biasanya muncul pada usia dekade ke 2 atau 3. Secara
makroskopis lesi ini terlihat berpigmen dengan ukuran 0,2 – 3 cm, dengan
lesilesi kecil yang bersatu membentuk lesi yang besar. Diagnosis kelainan ini
harus dikonfirmasi dengan biopsy. Meskipun secara histology kelainan ini
memperlihatkan gambaran sebagai karsinoma in situ tetapi bentuk klinisnya
menunjukan Bowenoid papulosis pasti jinak ( Su & Shipley,1997 ).
KARSINOMA SEL SKUAMOSA PENIS
Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan tersering pada penis, meliputi 95 %
dari seluruh lesi ganas yang mengenai penis. Tipe-tipe karsinoma sel skuamosa
berdasarkan gambaran patologinya :
• Tipe klasik
• Tipe basaloid
• Tipe Verrucous dan variasinya ( Warty carcinoma, Verrucous carcinoma,
Papillary carcinoma, hybrid verrucous carcinoma, mixed carcinoma
• Sarcomatoid
• Adenoskuamosa
 Karsinoma in situ
Karsinoma in situ pada penis seringkali disebut sebagai erytroplasia Queyrat jika
lesi ini mengenai glans penis, prepusium atau batang penis dan jika hanya
mengenai perineum dan daerah sekitar genitalia disebut sebagai penyakit
Bowen’s. Secara epidemiologis dan riwayat penyakitnya, lesi ini berkaitan
dengan karsinoam penis stadium awal dan sudah diketahui lesi karsinoma in situ
dapat berkembang menjadi karsinoma penis yang invasif. Lesi erytroplasia
Queyrat dikemukakan pertama kali oleh Queyrat sebagai sebuah lesi yang
kemerahan, dengan permukaan seperti beludru, berbatas tegas pada glans penis
atau prepucium. Lesi ini dapat berbentuk ulkus yang nyeri dan terdapat
discharge. Secara histologis terdapat sel-sel atipik pada mukosa yang mengalami
hyperplasia dengan vakuolisasi, disorientasi, hiperkromatisasi inti sel. Pada
submukosa terlihat adanya proliferasidan pelebaran kapiler yang dikelilingi sel-
sel radang.
Karsinoma Penis Invasif
Di Amerika Serikat dan Eropa, karsinoma penis meliputi 0,4%-0,6% dari seluruh
keganasan pada laki-laki. Keganasan ini paling sering mengenai orang usia
lanjut, dengan lonjakan insiden terjadi pada usia dekade ke 6 dan mencapai
puncaknya pada dekade ke 8, namun demikian karsinoma penis tidak jarang
terjadi pada orang yang lebih muda. Pada sebuah penelitian, terdapat 22% pasien
yang berusia dibawah 40 tahun dan 7% dibawah 30 tahun ( Dean,1935 ), juga
pernah dilaporkan bahwa keganasan diderita oleh anak-anak ( Kini,1944;
Narasimharao, 1985 ). Pada penelitian terakhir dinyatakan bahwa tidak terdapat
perbedaan rasial pada insidensi karsinoma penis. 1
Etiologi
a. Tindakan sirkumsisi
b. Higienitas penis
c. Banyaknya partner seksual
d. Infeksi Human papilloma virus
e. Paparan produk tembakau ( rokok )
f. Dan beberapa faktor lainnya
Tindakan sirkumsisi yang dilakukan pada bayi diketahui dapat mencegah timbulnya
karsinoma penis, Karena dapat menghilangkan suatu daerah yang tertutup pada
preputium yang menjadi tempat berkembangnya karsinoma penis. Iritasi kronis yang
timbul oleh karena smegma ( dihasilkan dari aktifitas bakteri terhadap sel kulit yang
terkelupas ) telah dikemukakan menjadi zat penyebab terjadinya karsinoam penis,
meskipun bukti bahwa smegma merupakan suatu zat karsinogen belum ditegakkan
secara pasti.
Karsinoma penis sangat jarang terjadi pada orang Yahudi yang melakukan
sirkumsisi pada saat bayi, begitupula pada orang Amerika Serikat yang mengalami
sirkumsisi pada saat bayi insidensinya hanya kurang dari 1%, sebaliknya pada orang
Afrika dan Asia yang tidak menglami sirkumsisi insidensinya mencapai 10%-20%.
Pada masyarakat Muslim di India yang melakukan sirkumsisi pada usia prepubertas
angka insidensi karsinoma penis jauh lebih banyak dari pada masyarakat Yahudi
India. Hal ini diduga bahwa terdapat suatu periode kritis yang mana paparan suatu
agen penyebab ( etiologic agent ) terjadinya karsinoma penis sudah terbentuk pada
masa pubertas/remaja begitu pula pada saat dewasa, sehingga tindakan sirkumsisi
sudah tidak efektif lagi mencegah terjadinya karsinoma penis.
Data epidemiologi memperlihatkan hubungan karsinoma penis dengan infeksi yang
terjadi saat hubungan seksual. Penelitian oleh Graham ( 1979 ) memperlihatkan
bahwa perempuan yang bersuamikan penderita karsinoma penis memiliki resiko 3
kali lipat untuk menderita kanker serviks uteri. Pada penelitian oleh Barraso dkk (
1987 ) menunjukkan hal sebaliknya yang mana laki-laki yang beistrikan perempuan
yang menderita karsinoma serviks intraepithelial memiliki insidensi yang tinggi
untuk menderita karsinoma penis interepitelial. Pada 4 penelitian yang pernah
dilakukan menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara karsinoma penis dan
paparan produk tembakau. Di hipotesakan bahwa produk temabakau dapat berperan
pada saat infeksi HPV yang berkaitan dengan timbulnya peradangan kronis yang
akhirnya menyebabkan tranformasi kearah ganas. Resiko ini terjadi pula pada
keganasan-keganasan anogenital lain.
Perjalanan Penyakit
Pada awalnya karsinoma penis muncul sebagai sebuah lesi kecil, yang secara
bertahap meluas ke seluruh glans, batang dan korpus penis. Lesi tersebut dapat
berbentuk papiler dan eksofitik atau flat dan ulseratif. Fasia Buck’s dapt menjadi
barier sementara pada penyebaran lokal tumor yang melindungi korpus penis dari
invasi tumor. Penyebaran ke fasia Buck’s dan tunika albugenia menuju korpus penis
dan berpotensi menjadi suatu penyebaran ke pembuluh darah. Karsinoma penis
jarang menyebar ke urethra dan vesika urinaria.
Metastase jauh secara limfogen berawal dari penyebaran tumor ke kelenjar getah
bening femoral dan iliaka. Saluran limfe prepitium membentuk hubungan dengan
saluran limfe kulit penis yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar getah bening
inguinal superficial ( di luar dari fasia lata ). Saluran limfe dari glans penis akan
berhubungan dengan korpus penis dan mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening
inguinal bagian dalam. Penyebaran limfogen akhirnya menyebabkan nekrosis kulit,
infeksi kronis dan kematian yang disebabkan sepsis atau perdarahan sekunder akibat
infiltrasi ke dalam arteri femoralis. Adanya metastase jauh ke paru, hati, tulang dan
otak secara klinis sulit untuk di deteksi dan dilaporkan hanya 1%-10%. Seperti pada
keganasan lain, metastase merupakan bentuk lanjut setelah pengobatan penyakit
lokal. Tidak pernah terjadi metastase jauh tanpa diawali timbulnya metastase ke
kelenjar getah bening regional.
Tanda dan gejala
Adanya lesi pada penis biasanya menyadarkan pasien akan adanya kanker penis.
Terlihat adanya lesi indurasi yang halus sampai adanya papul, pustule, tonjolan
seperti kutil atau kadang sebuah lesi eksopitik. Dapat pula terlihat gambaran erosi
kulit yang dangkal atau ulkus yang dalam dengan tepi yang menonjol. Akhirnya lesi
erosif dapat mencapai preputium menimbulkan bau disertai dengan adanya
discharge dengan atau tanpa perdarahan.
Kanker penis dapat timbul di mana pun pada penis. Tempat yang paling sering
adalah glans ( 48% ) dan preputium ( 21% ) atau mengenai keduanya ( 9 % ), korona
( 6% ), batang penis ( <2% ). Tempat-tempat yang sering ( glans, preputium dan
corona ) menjadi tempat predileksi kanker penis diduga karena tempat tersebut
secara terus menerus menerima paparan iritasi ( smegma, HPV ) di dalam
preputium. Adanya massa, ulkus, supurasi dan perdarahan pada inguinal sangat
jarang, juga invasi tumor ke korpus penis dapat menyebabkan timbulnya retensi urin
atau fistula urethrocutan. Pemeriksaan yang hati-hati pada daerah inguinal diperluka
karena pada 50% ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening inguinal.
Lesi yang muncul tanpa disertai nyeri merupakan gejala tumor ini. Badan yang
lemah, hilangnya berat badan, fatigue dan malaise dapat timbul karena adanya
peradangan kronis. Lesi pada penis sering mengalami perdarahan, sehingga timbul
anemia serta adanya lesi nodul pada penis.
Untuk melakukan penegakkan diagnosis kanker penis merupakan suatu yang penting
melakukan pemeriksaan secara seksama terhadap lesi primer pada penis, kelenjar
getah bening regional dan kemungkinan adanya metastase jauh, hal ini juga
diperlukan saat melakukan evaluasi / follow up. Pasien dengan lesi yang dicurigai
merupakan lesi primer tumor penis harus dilakukan pemeriksaan secara teliti dan hal
ini sudah cukup menentukan dalam menegakkan diagnosis dan staging tumor serta
keputusan untuk melakukan pengobatan. Hal-hal yang harus di dokumentasikan
adalah :
1. Ukuran / diameter lesi atau area yang dicurigai.
2. Lokasi lesi pada penis.
3. Jumlah lesi
4. Morfologi dari lesi ; lesi papiler, noduler, ulseratif atau flat.
5. Hubungn lesi dengan struktur sekitar, misal : submukosa, corpus spongiosa,
korpus kavernosa dan urethra.
6. Warna dan batas lesi
Pemeriksaan sitologi dan biopsy merupakan suatu yang mutlak dilakukan sebelum
melakukan terapi, tujuannya adalah selain untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis
yang dibuat dengan diagnosis patologi juga untuk menentukan grading dari tumor.
Pemeriksaan yang seksama pada daerah inguinal diperlukan, jika pada pemeriksaan :
• Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening inguinal, maka tidak ada indikasi
untuk dilakukan pemeriksaan histology atau imaging. Pemeriksaan sentinel node
biopsy tidak disarankan karena tingginya angka positif palsu ( 9-50%).
• Ditemukan adanya pembesaraan kelenjar getah bening, maka hal yang harus
dinilai adalah :
a. Diameter kelenjar atau massa.
b. Lokasi, apakah bilateral atau unilateral
c. Jumlah kelenjar yang membesar pada masing-masing area.
d. Kelenjar atau massa terfiksir atau tidak
e. Hubungannya dengan jaringan sekitar ( kulit, ligamentum Cooper )
f. Terdapat udem pada tungkai atau tidak
Pada 50% pasien dengan pembesaran kGB inguinal yang ditemukan saat dilakukan
penegakkan diagnosis proses aktifitas KGB terhadap proses peradangan jaringan
sekitar, sebaliknya hampir 100% pasien dengan pembesaran KGB yang ditemukan
selama perawatan merupakan suatu metastase. Sehingga merupakan suatu keharusan
untuk melakukan pemeriksaan KGB inguinal beberapa minggu setelah terapi
terhadap lesi primer. Pengguanaan CT-scan dan MRI lebih memiliki manfaat pada
saat menentukan staging dibanding untuk kepentingan deteksi dini.
Kecurigaan terjadinya metastase jauh hanya dipikirkan jika terbukti terdapat
pembesaran kelenjar getah bening inguinal. Pemeriksaan CT-scan abdomen dan /
pelvis dilakukan untuk melihat kelenjar getah bening pelvis dan retroperitoneal pada
pasien dengan pembesaran KGB inguinal, namun pemeriksaan ini tidaklah menjadi
metode diagnostic rutin. Pemeriksaan foto thoraks dilakukan pada pasien dengan
pembesaran / massa di KGB inguinal dan pemeriksaan bone scan hanya dilakukan
jika terdapat gejala pada tulang ( nyeri ).
Diagnosis Banding
Seperti yang telah dikemukan sebelumnya, setiap lesi pada kulit penis harus
dibedakan dengan lesi lain yang disebabkan oleh infeksi. Lesi ulkus chancre
sifilitika yang tidak menimbulkan nyeri harus dibedakan dengan lesi ulkus pada
kanker penis ( biasanya ulkus chancre menimbulkan nyeri yang hebat ).
Pemeriksaan serologi dan lapang gelap dapat membedakannya dengan lesi pada
kanker penis. Pada pemeriksaan biakan kuman harus ditemukan kuman
Haemophilus ducreyi. Condyloma acuminatum yang merupakan lesi prekanker pada
penis muncul dengan gambaran makroskopis yang mirip dengan kanker penis dapat
dibedakan dengan pemeriksaan biopsy.
POLA PENYEBARAN TUMOR
Pada awalnya karsinoma penis invasif terlihat sebagai lesi ulseratif atau papiler yang
secara perlahan tumbuh sampai mengenai seluruh bagian glans dan batang penis.
Adanya fasia Buck’s menjadi barrier terhadap penyebaran tumor ke korpus penis
dan penyebaran secara hematogen.
Preputium dan kulit batang penis mengalirkan limfenya ke kelenjar getah bening
inguinal superficial, sedangkan glans dan korpus penis ke kelenjar getah bening
inguinal superficial dan dalam ( di bawah fasia lata ). Adanya hubungan antara
aliran sisi kanan dan kiri menyebabkan penyebaran dapat mengenai kedua sisi
ingunal.
Dari kelenjar getah bening inguinal aliran diteruskan ke kelenjar getah bening Terdapat pembagian kelompok berdasarkan analisa faktor resiko ( analysis of rsk
pelvis. Penyebaran ke kelenjar getah bening femoral dapat menyebabkan nekrosis factor ) pada pasien dengan lesi primer tanpa pembesaran / massa di inguinal ( N0 ),
kulit dan infeksi atau erosi pembuluh darah femoral dan perdarahan. Metastase jauh yaitu:
dijumpai pada kurang dari 10% kasus dan biasanya mengenai paru, hati, tulang dan • Kelompok resiko rendah ( Low-risk group ) Terdapat mikrometastase kelenjar
otak. getah bening ( Tis, TaG1-2 atau T1G1)
• Kelompok resiko sedang ( Intermediete-risk group ), T1G2
STAGING Staging TNM oleh American Joint Committee ( 1996 ) • Kelompok resiko tinggi ( High-risk group ), T2G3
T : Tumor primer
Tx : Tumor tidak dapat ditentukan
T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer
Penatalaksanaan
Tis : Karsinoma in situ
Tumor Primer
Ta : Karsinoma verrucous tidak invasif
1. Karsinoma in situ
T1 : Tumor mengenai jaringan ikat subepitel
Pada kasus dengan karsinoma in situ, direkomendasikan untuk mempertahankan
T2 : Tumor mengenai korpus spongiosum dan kavernosum
penis. Sejumlah modalitas dalam terapi pada karsinoma in situ, yaitu :
T3 : Tumor mengenai urethra dan prostate
• Terapi laser ( CO2-laser/ Neodynium, Yttrium-Alumunium-Garnet, Nd-Yag )
T4 : Tumor mengenai struktur sekitar penis
• Cryotherapy
N : Kelenjar getah bening regional • Photodynamic therapy
Nx : Keterlibatan KGB regional tidak dapat ditentukan • Imiquimod topical,5%
N0 : Tidak ada metastase ke KGB regional • 5-Flourouracil ( 5-FU ) cream
N1 : Terdapat metastase ke satu KGB inguinal superficial • Eksisi local
N2 : Terdapat metastase KGB ingunal multiple atau bilateral • Mohs surgery

M : Metastase jauh 2. Kategori Ta-1G1-2 ( N0 )

Mx : Adanya metastase jauh tidak dapat ditentukan Pada pasien yang dijamin dapat secara teratur memeriksakan dirinya,
M0 : Tidak ada metastase jauh direkomendasikan untuk mempertahankan penis, pada lesi primer dapat
M1 : Terdapat metastase jauh dikerjakan terapi laser, eksisi local dengan pembedahan rekonstruksi, radioterapi
atau brachyterapy, glansektomi. Pada pasien yang diperkiran tidak patuh untuk
melakukan pemeriksaan secara teratur maka tindakan penektomi parsial
direkomendasikan disertai dengan tindakan modified limfadenektomi inguinal.

3.
Penektomi parsial atau total dapat dilakukan berdasarkan besarnya lesi. Jika
terdapat invasi ke pembuluh darah dan saluran limfe, maka dapat dilakukan
modified limfadenektomi, tindakan ini dapat dilanjutkan menjadi
limfadenektomi radikal jika pada pemeriksaan frozen section didapatkan hasil
positif. Jika ditemukan adanya pembesaran / massa kelenjar getah bening
inguinal :
a. Limfadenktomi radikal inguinal bilateral direkomendasikan
b. Limfadenektomi pelvis dilakukan jika ditemukan pembesaran / massa paling
sedikit 2 KGB inguinal atau invasi ekstrakapsuler.
c. Pasien dengan massa inguinal yang terfiksir maka direkomendasikan untuk
mendapatkan kemoterapi diikuti dengan limfadenektomi ilioinguinal radikal ,
dapat pula dilakukan radioterapi preoperative, namun sering menimbulkan
komplikasi.
 d. Jika pada pasien tanpa pembesaran KGB inguinal, namun saat dilakukan
follow up teratur ditemukan pembesaran, maka dapat dilakukan :
• Limfadenektomi inguinal radikal bilateral
• Limfadenektomi ingunal sisi yang terkena

4. Metastase jauh
Kemoterapi atau terapi paliatif dapat dilakuakn, tergantung pada usia pasien,
ekonomi dan pilihan pasien. Rendahnya manfaat yag dihasilkan dari pemberian
kemoterapi pada pasien dengan metastase jauh, metode ini hanya diberikan pada
pasien secara selektif. Direkomendasikan pada pasien untuk memperpanjang
lama hidup atau mengatasi gejala sistemis akibat tumor yang bermetastase ke
organ tertentu.

Biopsi tumor
Sebelum dilakukan terapi definitif, diperlukan pemeriksaan biopsy massa tumor
untuk memberikan informasi histologis dalam menegakkan diagnosis karsinoma
penis dan menentukan secara mikroskopis sedalam apa tumor menginvasi jaringan
penis untuk keperluan staging. Dalam melakukan biopsy haruslah mengikutsertakan
jaringan yang sehat. Sejumlah tehnik digunakan untuk melakukan biopsy, antara lain
wet preparation cytology dan punch biopsy untuk karsinoma in situ. Biopsi insisi
untuk lesi-lesi di batang penis,dan biopsy eksisi digunakan untuk lesi pada
preputium. Biopsi insisi merupakan tehnik yang paling baik dalam memberikan
informasi lapisan jaringan penis yang terinfiltrasi dan menghindari terjadinya
understaging. Tindakan frozen section intraoperatif dapat dilakukan sebelum
tindakan penektomi parsial atau total. Apabila meatus urethra terlibat maka tindakan Partial penectomy. A and B, After exclusion of the lesion from the field, the corpora
endoskopi dapat dilakukan untuk mengevaluasi traktus urianarius bagian bawah are divided with a 2-cm margin. C, The dorsal vessels are ligated, the cut margins of
dilanjutkan dengan biopsy langsung termasuk pada urethra anterior dan posterior. the tunica albuginea are approximated, and the urethra is spatulated. D, Simple skin
Tidak ada laporan adanya penyebaran tumor akibat tindakan ini. closure and urethral meatus formation complete the procedure

Penektomi Parsial
Penektomi Total
Keberhasilan tindakan penektomi parsial dalam menghilangkan tumor primer
Penektomi total diindikasikan untuk lesi yang ukuran dan lokasinya dapat
tergantung pada seberapa banyak bagian penis yang diangkat, paling sedikit 2 cm
menyebabkan masih tersisanya tumor jika haya dilakukan penektomi parsial.
proksimal dari tepi lesi, meskipun sejumlah penelitian menunjukkan bahwa 1 cm Diawali dengan membungkus lesi primer dilanjutkan dengan insisi berbentuk elips
saja hasilnya sudah cukup memuaskan. Tujuan utama yang harus didapat setelah melingkar pada pangkal penis, korpus kavernosum dipotong di proksimal dari
dilakukan penektomi parsial adalah memperoleh panjang penis yang memadai untuk ligamentum suspensorium dan pembuluh darah dorsalis penis. Dilakukan
proses berkemih. Tindakan diawali dengan mengamankan lesi tumor dengan kassa
pembebasan urethra dari korpus kavernosum, mulai dari urethra distal sampai ke
atau helaian sarung tangan bedah yang menutupi tumor sampai ke batas garis
urethra pars bulbaris secara tajam dan ditarik ke daerah bulbaris. Korpus
amputasi, lalu diletakkan turniket pada pangkal penis. Dilakuakan insisi kulit secara
kavernosum dipotong, di tempatnya menempel pada tulang pubis ramus inferior dan
melingkar, sampai ke korpora penis, korpus kavernosum dibebaskan secara tajam
dijahit dengan benang chromic. Selanjutnya dibuat insisi elips sepanjang 1 cm di
dari urethra, arteri dan vena dorsalis penis diligasi, urethra dipotong dengan
perineum dan secara tumpul dibuat terowongan di subkutan dan urethra di
melebihkan 1 cm. Korpus kavernosum dijahit secara satu persatu ke fasia Buck’s
tembuskan melalui terowongan yang dibuat ke lubang di perineum. Dilakukan
dan turniket dilepas. Dilakukan spatulasi urethra pada kedua permukaan dorsal dan
spatulasi urethra dan penjahitan urethra dan kulit. Insisi awal yang dibuat vertical
ventral untuk mencegah terjadinya stenosis meatus urethra. Dilakukan penjahitan
ditutup kearah tranversal agar skrotum tertarik ke atas sehingga tidak menghalangi
kulit dengan urethra dengan menggunakan benang chromic atau dexon 3-0 atau 4-0.
meatus baru yang dibuat.. Dilakukan pemasangan kateter urethra selama 24-48 jam.
Terakhir dilakukan pemasangan kateter dan penutupan luka selama 24 jam.

Total penectomy. A, Vertical elliptical incision encircles the base of the penis. B,
The urethra is isolated at least 2 cm proximal to the gross lesion. C, The suspensory
ligament has been divided. The urethra is transected and dissected from the corpora.
D, The dorsal vessels are ligated, and the crura are transected with the stumps
ligated. E, A button of perineal skin is excised, and the urethra is transposed and
spatulated to form the perineal urethrostomy. F, Horizontal closure of the primary
incision with drainage serves to elevate the scrotum away from the urinary stream.
Radioterapi
Pada pasien dengan tumor yang infiltratif dengan ukuran kurang dari 4 cm, radiasi
eksternal atau brachyterapy memperlihatkan hasil yang mengesankan. Penggunaan
hanya dengan satu tehnik radiasi memperlihatkan hasil yang lebih baik daripada
kombinasi keduanya.
• Radioterapi pada tumor primer
Radioterapi eksterna atau brachytherapy memiliki respone rate 56% dan 70%.
Terdapat beberapa komplikasi yang biasanya muncul akibat radioterapi yaitu,
stenosis meatus pada 15%-30%, striktur urethra pada 20%-35% kasus dan
telangiektasi pada 90% kasus. Five-years survival rate tindakan radioterapi
untuk mengatasi tumor primer hanya setengah dari yang diperoleh dari tindakan
bedah.
• Radioterapi profilaksis
Prosedur ini tidak dianjurkan dilakukan pada pasien tanpa pembesaran KGB,
karena redioterapi tidak mampu mencegah terjadinya metastase ke KGB dan
pasien akan mendapatkan komplikasi akibat radioterapi serta akan menyulitkan
dalam melakukan follow-up akibat fibrosis karena radioterapi.
• Radioterapi preoperasi
Dengan melakukan radioterapi preoperasi pada KGB yang terfiksir diharapkan
massa menjadi operable. Peneltian akhir-akhir ini menyebutkan peran radioterapi
pada keadaan ini dapat digantikan oleh kemoterapi.
• Radioterapi adjuvant
Pada kanker penis yang telah bermetastase ke KGB maka metode ini digunakan
untuk mengatasi rekurensi tumor.
Kemoterapi
Sebelum dilakukan pemberian kemoterapi sebaiknya perlu didiskusikan dengan
seorang onkologis.
• Kemoterapi adjuvant
Pemberian regimen cisplatin dan 5-FU memberikan hasil yang cukup baik.
Dapat pula diberikan regimen methotrexat dan bleomycin diberikan setiap
minggu selama 12 minggu pada pasien rawat jalan. Regimen ini diberikan
setelah dilakukan limfadenektomi radikal dengan 5-years survival ratenya 82%
dibanding 31% jika hanya dengan tindakan limfadenektomi radikal saja.
• Kemoterapi neoadjuvan untuk pasien dengan massa terfiksir di inguinal
Pemberian regimen yang terdiri dari cisplatin dan 5-FU pada permulaan
program. Respon rate setelah pemberian regimen ini adalah 68,5% dengan 5-
years survival rate 23%.
• Kemoterapi untuk keadaan lanjut
Kemoterapi pada pasien dengan penyakit lanjut tidak secara luas digunakan.
Kombinasi obat kemoterapi cisplatin dan 5-FU serta cisplatin, bleomycin,
methotrexat merupakan yang paling sering digunakan.
PROGNOSA
Angka survival karsinoma penis sangat tergantung dengan ada atau tidaknya
pembesaran / massa di kelenjar getah bening inguinal. Five-years survival rate untuk
pasien dengan tanpa pembesaran KGB inguinal berkisar antara 65%-90% dan
menjadi 30%-50% untuk pasien dengan pembesaran KGB inguinal dan turun
menjadi 20% jika ditemuakan pembesaran pada KGB ilaka. Pada pasien dengan
metastase ke jaringan sekitar dan tulang tidak ada data yang melaporkan angka
survival.
 Selama ereksi penis membesar dan mengeras. Perubahan vaskuler selama ereksi
dibagi menjadi 8 fase:
Priapismus -------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Priapismus adalah suatu kondisi tidak biasanya dimana terjadi ereksi terus menerus
tanpa adanya hasrat seksual.. Penyebab kelainan ini kira-kira 60% ideopatik,
sementara sisanya akibat kecanduan alkohol atau penggunaan obat-obatan,
leukemia, sickle cell disease, tumor dan infeksi daerah pelvis, trauma penis, atau
trauma medula spinalis. Saat ini, terapi injeksi intrakavernosa untuk impotensi
merupakan penyebab tersering. Pada tipe ideopatik awalnya sering diikuti oleh
rangsangan seksual yang berkepanjangan, pada priapismus karena sebab yang
lainnyatidak berhubungan dengan rangsangan psikoseksual. Keadaan ini bisa terjadi
pada semua umur termasuk bayi, tetapi lebih sering pada orang dewasa. Di Amerika
serikat, kasus priapismus tipe arterial high-flow sangat jarang dan umumnya
sekunder trauma tajam penis atau trauma tumpul perineum. Pasien sickle cell
disease cenderung terkena priapismus tipe veno-occlusive. Pada suatu studi,
dilaporkan 38% - 42% pasien dengan sickle cell disease sedikitnya sekali
mengalami episode priapismus. Insiden priapismus pada penderita sickle cell
disease terjadi antara 19-21 tahun.
MEKANISME EREKSI
Ereksi memerlukan sejumlah aliran darah tertentu kedalam penis untuk
meningkatkan tekanan intrakorporal mendekati tekanan arteri. Relaksasi otot polos
kavernosa dan obstruksi aliran vena menyebabkan darah terperangkap dalam korpus
kavernosum sehingga tekanannya meningkat. Pada saat flasid aliran darah ke penis
sedikit, hanya cukup untuk makanan otot kavernosa. Aktifitas saraf simpatis
menyebabkan kontraksi otot polos kavernosa. Pada fase flasid ini, sinusoid- sinusoid
dalam korpus kavernosum dalam keadaan kontraksi dan berkelok-kelok, demikian
juga arteri maupun arteriole, vena subtunika dan vena emisari terbuka Otot polos
pada arteriole dan trabekula merupakan kunci mekanisme ereksi. Tonus otot polos
intrinsik akibat pelepasan adrenergik mempertahankan kontraksi otot polos pada
fase flacid. Tahanan perifer yang tinggi ini menyeluruh selama fase flacid,
memberikan hanya sedikit aliran darah masuk ruangan sinusoid. Ketika otot polos
relax akibat neurotransmitter asetilkolin , injeksi alfa bloker, atau relaksan otot
polos, menyebabkan arteri dan arteriole dilatasi, terjadi ekspansi sinusoid untuk
menerima peningkatan aliran yang besar. Perangkap darah oleh karena peningkatan
complience dalam sistem sinusoid ini menyebabkan penis membesar dan
memanjang dengan cepat sampai tunika albugenia tercapai.
Fase 0 : Fase Flasid
Penis dalam keadaan flasid terutama atas pengaruh saraf simpatis. Aliran arteri
dan vena minimal ( <15ml / detik), dan otot polos trabekular kontraksi. Sinusoid
kosong dan gas darah dinilai seimbang antara arteri dan vena.
Fase 1 : Fase Pengisian
Rangsang parasimpatis menyebabkan dilatasi arteriole dengan peningkatan aliran
darah arteri sampai lebih dari 30 ml / detik. Relaksasi trabekula menyebabkan
sinusoid terisi tanpa ada peningkatan tekanan intrakavernosa.
Fase 2 : Fase Tumesen
Tekanan intrakavernosa mulai meningkat menyebabkan aliran darah arteri
menurun, aliran hanya terjadi pada saat sistole. Penis kelihatan lebih
mengembang dan memanjang dengan pulsasi. Sinusoid mengembang dan
menyebabkan kompresi vena subtunika. Penis memanjang dan mengembang
sampai kapasitas maksimal.
Fase 3 : Fase Ereksi Penuh
Tekanan intracavernosa meningkat terus sampai 80-90 tekanan sistolik. Aliran
arteri turun sampai hampir sama dengan fase flasid. Sinusoid lebih mengembang
sehingga aliran vena emisaria menurun, gas darah sama dengan arteri.
Fase 4 : Fase Ereksi Rigit
Rangsangan nervus pudendus menyebabkan kontraksi m. ischiokavernosa yang
memeras krura penis sehingga tekanan intrakavernosa meningkat melebihi
sistolik. Penis menjadi rigit dan lurus. Aliran arteri berhenti, vena emisaria
menutup sehingga penis seperti ruangan yang tertutup. Pada saat otot skeletal
relaksasi maka tekanan intrakavernosa turun ke level tekanan yang sama dengan
fase ereksi penuh yang mengakibatkan sirkulasi jaringan kavernosa berjalan
kembali.
Fase 5 : Fase Detumesen Inisial
Terjadi peningkatan tekanan intrakavernosa sebentar akibat rangsangan simpatis,
pada saat aliran vena masih menutup.
Fase 6 : Fase Detumesen Lambat
Terjadi kontraksi otot polos trabekula, kontraksi arteri helisin dan tekanan
intrakavernosa turun sehingga jepitan terhadap vena subtunika turun dan aliran
vena meningkat.
Fase 7 : Fase Detumesen Cepat
Rangsangan simpatis menyebabkan aliran arteri dan tekanan intrakavernosa
turun dengan cepat, aliran vena meningkat sehingga terjadi detumesen cepat.
Secara fungsional dikenal 3 macam ereksi :
1. Ereksi reflek
Etiologi
1) Penyebab veno-oclusive priapismus pada umumnya ideopatik
Rangsang manual pada penis akan menghasilkan ereksi apabila tidak ada
2) Trauma penis dan perineum
kerusakan pada myelum segmen sakral, radiks saraf spinal, saraf pelvis dan
3) Penggunaan bahan kimia untuk menimbulkan ereksi, misalnya papaverin,
saraf pudendalis atau kavernosa. Ereksi ini dapat ditingkatkan dengan
phentolamin, prostaglandin E1.
penghayalan erotik.
4) Obat-obatan :
• Beberapa antidepresan, khususnya chlorpromazine, trazodone, dan
2. Ereksi nokturnal
thioridazine.
Normalnya setiap pria mendapatkan ereksi 4 – 6 kali selama tidur malam.
Kebanyakan terjadi pada fase REM. Disfungsi ereksi pada penderita dengan • Hydralazine, metoclopamide, omeprazole, dan hydroxyzine
ereksi nokturnal yang normal sangat mungkin disebabkan oleh psikogen. • Tamoxifen, testosteron
• Calciun channel blocker, antikoagulan,
3. Ereksi psikogen • Cocain, marijuana, dan kecanduan alkohol
Ereksi psikogen timbul oleh karena rangsang visual, olfaktori, atau imajinasi. 5) Beberapa penyakit
Ereksi psikogen makin menurun dengan bertambahnya usia. Ereksi psikogen • Leukemia dan multipel myeloma
dapat meningkatkan ereksi reflek. Demikian juga sebaliknya. • Sickle cell disease dan thalasemia
• Infiltrasi tumor
Kontrol ereksi • Trauma spinal cord dan anestesi spinal
Didalam hipotalamus terdapat beberapa area spesifik yang penting untuk ereksi, • Fabri disease
antara lain medio preoptik nucleus dan paraventricular nucleus. Dari pusat ini keluar • Mycoplasma pneumonia
serat ke pusat spinal. Pusat saraf autonomik yang mengontrol ereksi terletak pada • Amyloidosis
nukleus intermediolateral medula spinalis setinggi segmen T12-L2 dan S2-S4. • Keracunan carbon monoksida
Beberapa serabut masuk korpus kavernosum dan korpus spongiosum bersamaan • Malaria
dengan arteri. Cabang akhir nervus kavernosus menginervasi arteri helicine dan otot • Black widow spider bites
polos trabecular. Pusat saraf motoris somatik terletak pada nukleus Onuf di kornu
anterior medula spinalis segmen S2-S4. Serabut motoris bergabung dengan nerves
pudendus menginervasi otot bulbokavernosus dan ischiokavernosus. Nerves sensori Patofisiologi
somatik berasal pada reseptor pada kulit penis dan gland. Sensasi nyeri dan panas Priapismus merupakan suatu keadaan dimana korpus kavernosum penis mengalami
dihantarkan melalui traktus spinotalamikus, Rangsangan getar dibawah ke kolumna ereksi persisten, akibat kegagalan mekanisme detumesen karena berbagai sebab,
dorsalis, sentuhan dan tekanan ditransmisikan lewat kedua jalur ke talamus. diantaranya release neurotransmitter yang berlebihan, hambatan drainase vena,
Persepsi emosi senang atau tidak senang mungkin melibatkan pengalaman lampau paralisis mekanisme intrinsik detumesen, dan relaksasi berkepanjangan otot polos
dan interpretasi kortikal. Otak mempunyai suatu efek modulasi pada jalur spinal intrakavernosa. Proses ini berpengaruh hanya pada korpus kavernosus. Korpus
ereksi. Bermacam-macam daerah supraspinal yang berperan dalam fungsi ereksi spongiosum gland penis dan sekeliling uretra tetap lembek. Ereksi lebih lama dari
termasuk hipotalamus, sistem limbik, talamus ventral, tegmentum , lateral substansia 4 sampai 6 jam, dipertimbangkan suatu priapismus. Nyeri tidak terjadi pada 4
nigra, dan ventrolateral pons dan medula. sampai 6 jam yang telah berlalu. Terdapat dua tipe priapismus yaitu :
Pada manusia didapatkan bukti bahwa noradrenalin, 5 hidroksil triptamine, 1. Arterial (high flow) pripismus
prolaktin dan melanocyte stimulating hormon mempunyai peran dalam ereksi. Ada Disebabkan oleh laserasi arteri cavernosa dalan korpus kavernosus akibat trauma
dua reseptor dopamin ( D1 dan D2 ) yang telah dikenal. Dan pemberian apomorfine genital, atau perineal atau akibat injeksi intrakavernosa
(dopamin agonis) terbukti dapat merangsang ereksi pada kasus disfungsi ereksi
psikogen. Pengaturan perifer ereksi merupakan keseimbangan yang komplek antara
faktor faktor humoral, neuronal, dan lokal. Yang paling penting adalah dilatasi
2. Veno-oclusive (low flow) priapismus.
Berkembang ketika sirkulasi di penis menjadi lembam akibat oklusi vena.
arteriol dan relaksasi trabekula yang keduanya ditentukan oleh tonus otot polosnya.
Veno-oclusive yang lama mengakibatkan fibrosis penis dan kehilangan
Jika otot polos kontraksi maka penis akan flasid, demikian juga sebaliknya. Tonus
kemampuan untuk mencapai ereksi. Perubahan berarti pada tingkat seluler
otot polos ditentukan oleh faktor relaksan dan kontraktil yang berasal dari sirkulasi,
terlihat tidak lebih dari 24 jam.
neuronal, dan lokal dari endotel sendiri.
Diagnosis Penatalaksanaan
Anemnesa Tujuan terapi jangka pendek kasus priapismus adalah membebaskan nyeri,
• Arterial high-flow priapismus membebaskan obstruksi saluran kemih, dan mencapai detumesen, sedangkan tujuan
Priapismus ini terjadi setelah riwayat trauma akut. Keterlambatan ini terjadi jangka panjangnya memelihara potensi. Penanganan priapismus dilakukan secara
karena spasme pembuluh darah pada permulaan trauma atau karena bentukan medika mentosa dan secara bedah. Penderita yang mengalami ereksi lebih dari 4
klot yang direabsorbsi setelah beberapa hari. Priapismus arterial ini kurang jam, khususnya yang mempunyai predisposisi terkena priapismus, misalnya sickle
tumesen dan kurang nyeri dibandingkan tipe veno-occlusi. cell disease sebaiknya mendapatkan terapi. Priapismus merupakan keadaan darurat
• Veno-occlusive priapismus dibidang urologi. Penanganan sementara sebelum penderita sampai di rumah sakit
Priapismus veno-occlusive ini ereksi sering disertai nyeri. Ereksi telah timbul dapat digunakan es disekitar perineum dan penis. Berjalan dengan naik tangga
dalam waktu beberapa jam atau hari. Riwayat pengobatan penyakit masa lalu, efektif mengalirkan aliran darah ke bagian lain. Jika tidak terjadi detumesen, pasien
serta riwayat pemakaian obat-obatan terlarang sebelumnya. segera dirujuk ke rumah sakit.
Priapismus akibat injeksi intravena vasodilator, terapi tergantung pada lamanya
Pemeriksaan fisik ereksi dan riwayat pengobatan pasien. Aspirasi ulang diharapkan dapat menurunkan
• Penis dalam keadaan ereksi atau semieraksi, dengan gland penis dalam posisi tekanan intrakavernosa dan merupakan terapi paling aman pada pasien yang
flaccid mempunyai riwayat kelainan jantung berat dan cerebrovaskuler. Aspirasi dan
injeksi alfa-adrenergik yang diencerkan dilakukan dengan jarum scalpvein no 21
• Pemeriksaan tanda-tanda trauma regio genital
diinsersikan ke korpus kavernosus. Jika terapi ini dilakukan kurang dari 24 jam,
• Pemeriksaan terhadap kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan priapismus.
hampir semua pasien mengalami sedikit perubahan pada status impotensi. Jika terapi
dilakukan lebih dari 36 atau 48 jam, dimana sudah terjadi anoksi jaringan, maka
Pemeriksaan penunjang prosedur shunting direkomendasikan. Beberapa sediaan alfa-adrenergik yang telah
• Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk terapi injeksi pada priapismus ini antara lain, epinefrin,
- Complete blood count norepinefrin, dopamin,phenilefrin, dan metaraminol. Beberapa penulis melakukan
- Reticulocyte count aspirasi dan irigasi korpus kavernosus dengan pengenceran alfa-adrenergik.
- Coagulation profile Jika priapismus diakibatkan selain injeksi vasodilator intrakavernosa, terapi injeksi
- Platelete count alfa –adrenergik dapat dicoba, khususnya jika waktunya kurang dari 24 jam. Jika
- urinalisis waktunya lebih dari 24 jam, atau gagal detumesen setelah sepuluh kali penyuntikan
- blood gas analisis - tipe high flow : kadar O2 tinggi, CO2 normal 25 g phenilefrin, maka prosedur shunting direkomendasikan.
- tipe low flow : kadar O2 rendah, CO2 tinggi Phenynephrine merupakan vasokonstriktor alfa 1-adrenergik paling selektif dan
poten, mempunyai onset of action kurang dari satu menit, dan duration of action 7-
• Pemeriksaan Radiologi 20 menit. Phenylephrine secara klinik tidak menunjukkan aktifitas reseptor beta –
- Cavernosografi adrenergik secara bermakna. Dosis yang diberikan 100 mcg – 500 mcg tiap
High flow : aliran vena yang cepat melalui vena cavernosa dan vena pemberian. Sebaiknya diencerkan, caranya tambahkan 10 mg ( 1,0 ml )
profunda. Low flow : aliran vena yang terlambat lebih dari 15 menit. phenylephrine kedalam 500 ml normal saline.Larutan ini mengandung 20 mcg/ml.
Berikan 10-20 ml larutan ini melalui injeksi intrakavernosa tiap 5 – 10 menit.
- Pudendal arteriografi Jika terapi farmakoterapi intrakorporal gagal atau onset priapismus lebih dari 24
High flow : terdapat fistula atau aneurisma. Low flow : arteri dorsalis penis jam, satu dari beberapa prosedur shunting sebaiknya dilakukan. Prinsip dasar
dan bulbaris terisi kontras, arteri cavernosa tidak . tindakan shunting adalah meningkatkan aliran balik vena dari sumbatan darah
kavernosa.
- Selektif Penis Angiografi Shunting yang dengan sukses telah dibuat antara lain :
Pada pasien dengan high-flow priapismus dilakukan untuk mengidentifikasi 1. Korpus kavernosum dengan glands penis ( Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab
posisi fistula. Pada pasien dengan veno oclusive digunakan untuk prosedur)
menentukan lokasi sumbatan vena. 2. Korpus kavernosa dengan korpus spongiosum ( Quackles prosedur )
3. Korpus kavernosa dengan vena saphena (Grayhack prosedur )
- Penile doppler testing 4. Korpus kavernosa dengan vena dorsalis penis ( superfisialis atau profunda )
Untuk membedakan high-flow atau low-flow priapismus
Shunting cavernosal-glandular prosedur merupakan yang paling populer,
khususnya prosedur Winter. Jarum biopsi tru-cut digunakan melewati glands penis,
masuk kedua korpus kavernosum, dan angkat sebagian dari setiap septum
kavernosum, kemudian dibuat suatu fistula cavernosal-glandular temporer.
Perdarahan dari daerah pungsi dihentikan dengan jahitan angka delapan. Prosedur
Winter ini sangat sederhana dan cepat dikerjakan, tanpa memerlukan persiapan
preoperasi yang khusus, dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Keuntungan
lainnya adalah terbentunya fistula sementara yang akan menutup setelah beberapa
waktu, dengan demikian impotensi lebih dapat dihindari.
Jika prosedur ini gagal dilakukan, umumnya prosedur Quackles digunakan
unilateral, kalau perlu bilateral. Tehnik Grayhack sungguh berhasil untuk
menghilangkan priapismus, tetapi mempunyai banyak resiko, seperti deep vein
trombosis dan emboli paru. Prosedur Winter dan Quickles juga mempunyai resiko
morbiditas yaitu fistula uretrokavernosus, fistula uterokutaneus, dan nyeri korpus
spongiosum saat ereksi. Komplikasi secara keseluruhan kedua prosedur kira-kira 15
%, termasuk nekrosis distal penis, pengelupasan kulit, hematom, kavernositis akut,
dan deviasi ereksi.
Pilihan terakhir tindakan bedah adalah ligasi arteri pudenda interna. Tindakan ini
selalu berhasil menghilangkan priapismus dengan secara signifikan menurunkan
aliran arteri, tetapi dapat mengakibatkan nekrosis penis (gangren), dan
meningkatkan resiko impotensi. Meskipun tindakan medikamentosa atau bedah
berhasil meringankan keluhan, lebih dari 40% penderita mengalami impotensi.
Hal ini penting diberitahukan kepada penderita terhadap kenyataan ini sebelum
melakukan tindakan bedah, sejak postoperasi perkembangan impotensi adalah akibat
proses penyakit dan bukan akibat prosedur. Perawatan penis setelah mengalami
detumesen hindari tekanan yang berlebihan, karena mengakibatkan pengelupasan
kulit ataupun nekrosis. Antibiotik sistemik profilaksis sebaiknya diberikan pada
tindakan invasiv pada penanganan priapismus karena meningkatkan resiko infeksi
akibat stasis darah didalam korpus kavernosum.
Jika penyebab priapismus dapat diketahui, maka penanganan primer dapat diarahkan
pada penyakit yang mendasari. Sebagai contoh, penanganan priapismus pada
penderita sickle cell disease memerlukan hidrasi intravena, oksigenasi, analgesik,
alkalinisasi, dan hipertranfusi. Jika priapismus menetap setelah 24 jam, dicoba
exchange tranfusi atau eritrositoforesis otomatis. Jika terapi konservative gagal
setelah 72 jam, maka tindakan bedah dipertimbangkan, karena sebagian merespons
terhadap terapi konservative. Contoh lain penanganan penanganan priapismus pada
penderita lekemia adalah dengan kemoterapi sistemik dan irradiasi splenik.
Priapismus akibat infiltrasi tumor ke penis dengan irradiasi penis. Priapismus
arterial karena ruptur arteri akibat trauma dilakukan ligasi arteri untuk
mengembalikan aliran darah
Fraktur Penis ----------------------------------------------- RD-Collection 2002
Kejadian fraktur penis sangatlah jarang ditemukan. Belum ada referensi yang pasti,
sangat jarang frekuensinya, ada literature yang menyebut 1 per 175.000 pasen yang
masuk rumah sakit. Rumah sakit Sauza Aquiar Municipal, Rio de Janeiro Brazil
melaporkan 55 kasus fraktur penis selama 20 tahun mulai tahun 1982-2002.
Biasanya terjadi di waktu aktifitas sex baik berhubungan dengan pasangan sex
atau saat masturbasi, di mana saat itu penis dalam keadaan ereksi maka penis yang
semula elastik menjadi tegang sehingga bisa terjadi fraktur atau patah. Fraktur penis
atau patah penis didefinisikan sebagai rupturnya korpus kavernosum tanpa atau
disertai dengan rupturnya uretra.
Penanganan fraktur penis masih menjadi bahan diskusi diantara banyak ahli, dan
banyak yang setuju dengan penanganan bedah segera untuk mencegah komplikasi
yaitu mencegah angulasi, abses, nyeri saat berhubungan, fistel
uretrokorpuskavernosum atau bahkan mencegah impotensi. Terapi bedah segera
ditujukan antara lain untuk eksplorasi,evakuasi bekuan hematom, penjahitan defek,
mengecek uretra,serta mencegah berbagai kemungkinan komplikasi yang ada.
Sehingga morfologi atau anatomis penis dan fungsi penis dapat normal kembali.
Patofisiologi
Di saat penis ereksi atau menegang maka mobilitas dan fleksibilitas/kelenturan
menjadi sangat jauh berkurang , tunika albugenia juga semakin menipis dari 2mm
menjadi 0,25 mm, menjadi kaku,dan kehilangan elastisitasnya sehingga jika terjadi
trauma langsung pada saat ereksi dapat menyebabkan robeknya tunika albugenia,
sehingga terjadi hematom.
Fase ereksi dimulai dari rangsang dari genetal externa berupa rangsang raba/taktil
atau dari otak berupa fantasi, pendengaran, atau penglihatan. Rangsang pada nervus
kavernosus menyebabkan terlepasnya neurotransmitter menyebabkan dilatasi arteri
kavernosus/helisin, relaksasi otot kavernosus dan kontriksi venule emisaria,sehingga
darah banyak mengisi rongga sinusoid dan menyebabkan ketegangan penis. Juga
sebaliknya pada fase flaksid terjadi kontriksi arteriole. Kontraksi otot kavernosus
dan dilatasi venule untuk mengalirkan darah ke vena-vena penis sehingga rongga
sinusoid berkurang volumenya.
Secara kimiawi diketahui bahwa neuroefektor terutama dalam korpus kavernosum
saat ereksi adalah Non Adrenerjik Non Kolinerjik ( NANC ) yang menyebabkan
terlepasnya Nitrit Oxida ( NO ), yang selanjutnya mempengaruhi enzim Guanilat
siklase untuk merubah Guanil tri fosfat ( GTP ) menjadi Siklik guanil mono fosfat (
cGMP ). Subtansi inilah yang menyebabkan relaksasi otot polos kavernosus
sehingga terjadi ereksi. Sebaliknya saat fase flaksid terjadi pemecahan cGMP oleh
enzim fosfodiesterase 5 ( PDE 5 ) menjadi guanil mono fosfat.
Diagnosis
Untuk mendignosis fraktur penis biasanya tidak sulit. Dari anamnesis biasanya
didapat riwayat baru saja aktifitas sexual, mengeluh nyeri dan bengkak penis setelah
terdengar suara “krek” saat berhubungan kelamin, jika uretra tidak cidera maka
buang air kecil tidak ada masalah. Sedang dari pemeriksaan fisik didapatkan penis
deformitas positif, oedem, angulasi atau deviasi kearah ruptur dan nyeri tekan, jika
uretra cidera akan tampak meatal bleeding, meskipun buang air kecil lancar belum
menyingkirkan kemungkinan cidera uretra. Jika ada meatal bleding, hematuria
makro/mikroskopis, dysuria, retensi urine maka kecurigaan cidera uretra semakin
jelas. Dan jika ragu maka pemeriksaan tambahan uretrogram retrograde dapat
dilakukan. Pemeriksaan tambahan yang lain adalah cavernosogram atau MRI,serta
dapat dengan USG.

Penatalaksanaan
Terapi fraktur penis dikenal ada konservatif dan terapi bedah segera. Jika
konservatif maka dilakukan kompresi dingin, balut tekan, obat anti inflamasi,
analgetik atau jika ada cidera uretra yang memerlukan penundaan maka perlu
diversi urin supra pubik atau sistostomi. Kebanyakan ahli lebih setuju dengan terapi
bedah segera karena dimaksudkan agar tidak terjadi komplikasi, penis dapat
dikembalikan anatomis dan fungsinya. Dengan penatalaksanaan bedah segera maka
dapat dieksplorasi, dapat dievakuasi bekuan darah, dan memperbaiki tunika
albugenia yang robek .