DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

RS UMUM DAERAH TANAH ABANG

Jl. KH. Mas Mansyur No. 30, Kb. Kacang, Kota Jakarta Pusat, 10240

Nomor : 6489/1584639/VR/I/2020
Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Tn. Rudy Sulastoni

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Chairunnas Himawan, S.H. , menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Metro Tanah Abang tanggal 15 Maret 2020, No. Polisi :
51/VER/VII/2014/Sek. JakPus, yang ditandangani oleh Budianto, AKP. NRP : 84244790, maka pada
Hari Rabu tanggal delapanbelas Bulan Maret tahun dua ribu dua puluh mulai pukul sepuluh lewat
duapuluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat di RS Umum Daerah Tanah Abang, telah melakukan
pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut : ------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. Rudy Sulastoni

Tempat/Tgl Lahir : 29 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jalan Mutiara IX no. 35 RT. 019/011 Kec Tanah Baru, Jakarta Pusat

-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan tampak baik. Penampilan umum
korban tampak sesuai dengan usia dan sikapnya kooperatif. Pakaian korban tampak rapi.
Tekanan darah seratus empat puluh per sembilan puluh millimeter air raksa, nadi sembilan
puluh empat kali per menit, pernapasan dua puluh empat kali per menit, suhu tiga puluh tujuh
derajat celcius.-----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban memberitahukan bahwa sekitar dua jam sebelum pemeriksaan telah dipukul dengan
menggunakan tangan kosong pada daerah wajah leher sisi belakang dan dada sebelah kanan.
Kemudian, pelaku memukuli kepala dan punggung menggunakan balok kayu saat korban
berada pada posisi meringkuk. Jumlah pukulan lebih dari satu kali. Korban tidak mengalami
mual, muntah, dan pingsan setelah kejadian.------------------------------------------------------------
 3. Pada korban
didapatkan :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Pada daerah tulang pipi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi
sudut mata, terdapat memar berwarna biru seluas tiga sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
b. Pada daerah tulang pipi kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi sudut
mata, terdapat memar berwarna merah seluas dua sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada pelipis kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima sentimeter
dari atas liang telinga, terdapat luka sobek disertai pembengkakan kulit di sekitarnya
seluas satu sentimeter kali satu
sentimeter.-----------------------------------------------------------------
d. Pada leher sisi belakang tepat garis pertengahan belakang, dua sentimeter di bawah batas
tumbuh rambut belakang, terdapat memar berwarna merah seluas dua sentimeter kali nol
koma lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------
e. Pada dada sisi kanan, delapan sentimeter dari petengahan dada , terdapat memar berwarna
merah berukuran delapan koma lima sentimeter.--------------------------------------------------
f. Pada punggung sisi kiri, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan belakang, sebelas
sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat luka lecet gores sepanjang empat koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pada punggung sisi kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan belakang, delapan
sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat memar berwarna merah berukuran dua
sentimeter kali nol koma satu sentimeter.-----------------------------------------------------------
4. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-------------------------------------------
5. Korban
dipulangkan.----------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban laki-laki berusia dua puluh sembilan tahun ini ditemukan memar pada daerah
tulang pipi kiri dan kanan, pelipis kanan, leher sisi belakang, dada sisi kanan, punggung sisi
kiri, luka sobek pada pelipis kanan, serta punggung sisi kiri akibat kekerasan benda berupa
balok kayu.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka-luka ini tidak menimbulkan penyakit / halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan
atau
pencaharian.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana
(KUHAP).----------------------------------------------------------------------------------------------------
Jakarta, 18 Maret 2020
Dokter Pemeriksa
dr. Chairunnas Himawan, S.H.

Nip. 1029737261