KOP SURAT LOKASI

VISUM ET REPERTUM
Korban Hidup

Pro Justisia
No. RM : 0000126954

Sehubungan dengan surat saudara : Nama : …, Pangkat : Bripka, NRP : …, Jabatan :

petugas TPTKP, Alamat : Polri Daerah Jawa Timur, Resor Kota …, Jl. …, Nomor
Polisi : ………………, Tertanggal : 10 Agustus 2019, Perihal : Permintaan Visum Et
Repertum Luka, yang kami terima pada tanggal 10 Agustus 2019 pukul 23.00 WIB.--
Maka kami : ------------------- ………………….. ------------------, sebagai dokter pada
RS…, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 10 Agustus 2019 pukul 23.30
WIB di Instalasi Gawat Darurat RS … atas korban yang menurut surat
Saudara:---------------------------------------------
Nama : .-----------------------------------------------------------
Jenis kelamin : perempuan.------------------------------------------------------
Warga negara : WNI.--------------------------------------------------------------
Umur : 22 tahun.---------------------------------------------------------
Alamat : .--------------------------------------------------------
Korban diduga mengalami kecelakaan lalu lintas di jalan Ir. Soekarno Surabaya pada
tanggal 10 Agustus 2019 pukul 19.30 WIB. Korban tiba di Instalasi Gawat Darurat
RS … pada tanggal 9 Juli 2018 pukul 20.00 WIB.---------------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan
Umum :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Korban perempuan, umur antara dua puluh tahun hingga dua puluh lima tahun,
berat badan enam puluh kilogram, tinggi badan seratus lima puluh delapan
sentimeter, warna kulit kuning langsat, keadaan gizi
cukup.--------------------------------------------
2. Tekanan darah seratus lima belas per delapan puluh enam millimeter air raksa,
kesadaran baik, frekuensi nadi seratus dua puluh kali per menit, frekuensi nafas
dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat
Celsius.-----------------------
3. Korban mengenakan kaos setali berwarna hitam, celana jins panjang berwarna
biru, jaket berwarna hijau, baju dalam berwarna
pink.-------------------------------------------
Keadaan Tiap Bagian
Tubuh :-------------------------------------------------------------------
1. Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------
--
a. Bentuk : bentuk kepala lonjong, simetris. Rambut warna hitam, lurus,
sepanjang kira-kira empat puluh lima
sentimeter.---------------------------------------------------
b. Dahi : ditemukan luka memar, berwarna kemerah mudaan, bentuk tidak
beraturan, ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, teraba nyeri, terletak
pada tengah
dahi.----------------------------------------------------------------------------------
c. Pelipis : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------
d. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
--
 Kanan : selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak kemerah
mudaan. Selaput pelangi mata berwarna gelap kecoklatan. Diameter
manik mata nol koma tiga
sentimeter.-------------------------------------------------------
 Kiri : selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak kemerah
mudaan. Selaput pelangi mata berwarna gelap kecoklatan. Diameter
manik mata nol koma tiga
sentimeter.------------------------------------------------------------------
e. Hidung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------
f. Pipi : ditemukan luka memar, berwarna kemerah mudaan, bentuk tidak
beraturan, ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter, teraba nyeri, terletak
pada pipi
kanan.---------------------------------------------------------------------------------------
--
g. Telinga : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------
h. Mulut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.------------------------
i. Dagu : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-------------------------
j. Rahang : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------
2. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.----------------------------
3. Bahu : ditemukan perubahan bentuk pada bahu kanan, teraba
nyeri.--------------------
4. Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------------
5. Perut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------------
6. Punggung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
 kekerasan.-----------------------
7. Pinggang : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.------------------------
8. Anggota gerak
atas :-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------
 Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.--------------------------
9. Anggota gerak
bawah :-------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------
 Kiri : ditemukan luka lecet, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan,
ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter, teraba nyeri, terletak pada
punggung kaki
kiri.------------------------------------------------------------------------------------------
--

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Foto X-Ray bahu kanan : ditemukan patah tulang pada tulang bahu
kanan.-----------

KESIMPULAN

1. Korban perempuan, umur antara dua puluh tahun hingga dua puluh lima tahun,
berat badan enam puluh kilogram, tinggi badan seratus lima puluh delapan
sentimeter, warna kulit kuning langsat, keadaan gizi cukup, kesadaran
baik.-------------------------
2. Pada pemeriksaan
ditemukan :-----------------------------------------------------------------
a. Luka memar pada dahi dan pipi
kanan.----------------------------------------------
b. Luka lecet anggota gerak bawah
kiri.------------------------------------------------
c. Patah tulang bahu
kanan.--------------------------------------------------------------
3. Luka-luka tersebut di atas akibat kekerasan dengan benda
tumpul.----------------------
4. Korban mendapatkan perawatan medis dan obat antinyeri di Instalasi Gawat
Darurat RS ... Korban akan dilakukan operasi tulang bahu dan beristirahat dari
menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian selama sekitar dua hingga
tiga bulan serta merupakan kualifikasi luka berat. Korban disarankan kontrol ke
Instalasi Rawat Jalan poli Bedah Ortopedi secara teratur.------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dengan pengetahuan sebaik-baiknya yang kami
miliki.------------------

Dokter Pemeriksa,