KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/01/VER/VII/2020/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 29 Juli 2020 Nomor: R/01/07/VII/2020/RESKRIM yang ditanda tangani oleh
Muhammad Sam S.H., pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 67080268 dan diterima tanggal
29 Juli 2020 pukul 17.55 WIB, maka dengan ini saya, dr. Horatio Caine, Sp. KF sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah
menerangkan bahwa pada tanggal 29 Juli 2020, pukul 20.30 Waktu Indonesia bagian Barat,
di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama AT, umur 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama
Islam, pekerjaan sebelum meninggal dunia adalah petani, alamat jalan Sendang Utara
II,Gemuh Pedurungan Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut orang tersebut
diduga meninggal karena trauma kimia.---------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : --------------------
1. Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------------
b. Umur : lima puluh tahun.-------------------------------------------------------------------------
c. Panjang badan : seratus enam puluh delapan sentimeter.------------------------------------
d. Berat badan : lima puluh empat kilogram.-----------------------------------------------------

1
 e. Keadaan gizi : status gizi cukup, (indeks massa tubuh dua sembilan belas koma satu
kilogram per meter persegi).---------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : sawo matang.----------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : lurus, warna hitam, distribusi merata.------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :-------------------------------------------------------------------------
a. Tato :tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir : terdapat sebuah tanda lahir pada punggung kiri, bentuk bundar, dengan
titik pusat tiga sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan lima sentimeter di bawah
puncak bahu kiri, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang satu koma lima
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna coklat.-------------
e. Tahi lalat : terdapat sebuah tahi lalat pada dada kiri dengan titik pusat lima sentimeter
di atas garis mendatar yang melewati kedua puting susu kanan dan tujuh sentimeter di
kanan garis tengah tubuh, bentuk bulat, dengan diameter nol koma satu sentimeter,
batas tegas, permukaan lebih menonjol dari jaringan kulit sekitar, warna hitam.--------
f. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek, tidak berkerah,bahan katun, warna coklat, ukuran “M”,
tanpa merk, tanpa motif. -------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan katun, warna hitam, tanpa merk, ukuran tiga puluh
enam, tanpa motif dan tanpa saku.--------------------------------------------------------------
 Sebuah celana dalam, bahan katun, warna coklat, ukuran “M”, merek “GT-MAN”.----
g. Benda disamping jenazah : Cangkul dan botol plastik berwarna bening berisi cairan
pupuk.-----------------------------------------------------------------------------------------------
h. Pembungkus jenazah : sebuah kantong jenazah, bahan terpal, warna kuning,
bertuliskan “POLISI” warna hitam.-------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:--
a. Lebam mayat : terdapat lebam mayat pada rahang bawah kiri, anggota gerak atas
bagian bawah, anggota gerak bawah sisi belakang dan bokong; warna merah
keunguan; hilang dengan penekanan.-----------------------------------------------------------
b. Kaku mayat : terdapat kaku mayat pada kelopak mata, rahang, leher, anggota gerak
atas; dapat dilawan.--------------------------------------------------------------------------------
c. Pembusukan : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------

2
 d. Penurunan suhu : terukur suhu rektal tiga puluh dua derajat celsius.----------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR--------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------
a. Kepala------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : terdapat panjang rambut yang tidak simetris.-------------------
o Wajah :tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------
o Dahi :tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------------
o Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------
b. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------
c. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------
d. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------
e. Perut : terdapat sebuah luka memar pada perut bagian atas, bentuk tidak teratur
dengan lebar lima sentimeter panjang tujuh sentimeter, berbatas tegas.---------------
f. Bokong : tidak ada tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------
g. Dubur :------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
o Liang dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
h. Anggota
gerak :--------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas kanan dan kiri : terdapat sebuah jejas jerat di pergelangan
tangan kanan dan kiri yang melingkar secara penuh, dengan arah
horizontal.Batas tegas,tepi tidak rata,dasar jejas berupa kulit ari, warna merah
kecoklatan,perabaan kasar daerah sekitar terdapat luka lecet dan memar---------
o Anggota gerak bawah kanan dan kiri : : terdapat sebuah jejas jerat di
pergelangan kaki kanan dan kiri yang melingkar secara penuh, dengan arah
horizontal.Batas tegas,tepi tidak rata,dasar jejas berupa kulit ari, warna merah
kecoklatan,perabaan kasar daerah sekitar terdapat luka lecet dan memar ---------
2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------
a. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------
- Bulu mata : warna hitam.------------------------------------------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------

3
 - Selaput kelopak mata : tampak pucat dan terdapat bintik-bintik pendarahan.------
- Selaput biji mata: tampak bintik-bintik pendarahan.-----------------------------------
- Selaput bening mata: jernih, tampak lingkar penuaan.--------------------------------
- Manik mata : bentuk bundar, sama kanan dan kiri, diameter lima milimeter.------
- Pelangi mata: warna coklat tua.-----------------------------------------------------------
b. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------
- Lubang hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
c. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
- Permukaan kulit daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------
- Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
d. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir : tampak pucat.-----------------------------------------------------------------------
- Selaput lendir mulut : tampak pucat.----------------------------------------------------
- Lidah : tampak pucat.----------------------------------------------------------------------
- Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : lengkap; jumlah enam belas buah, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah : lengkap; jumlah enam belas buah, gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.-------------------------------------
- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
e. Alat kelamin : laki-laki.-------------------------------------------------------------------
- Rambut kelamin /:sudah tumbuh,warna hitam,tidak ada kelainan.------------------
- Pelir : sudah disunat, tampak cairan pada ujung pelir warna putih bening.---------
- Kantong pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantong pelir,tidak ada tanda
kekerasan------------------------------------------------------------------------------------
3. Tulang-Tulang :---------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
d. Tulang punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.------------------------------------

4
 e. Tulang panggul : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------
a. Rongga Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------
 Kulit kepala bagian dalam : tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------
 Tulang tengkorak : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
 Selaput otak : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Otak besar : berat seribu dua ratus lima belas gram, dengan ukuran panjang dua
puluh satu sentimeter, lebar dua puluh sentimeter dan tinggi enam sentimeter,
konsistensi kenyal, warna putih kelabu, permukaan rata, terdapat pelebaran
pembuluh darah pada permukaan otak, pada pengirisan tampak bintik-bintik
pendarahan, terdapat lubang dengan garis tengah berukuran nol koma sembilan
sentimeter, tepi tidak rata.---------------------------------------------------------------------
 Otak kecil : berat seratus lima puluh gram, dengan ukuran panjang sebelas
sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi tiga sentimeter, warna putih kelabu,
permukaan rata, pada pengirisan terdapat bintik-bintik
pendarahan.--------------------
 Batang otak : berat tiga puluh dua gram, dengan ukuran panjang delapan
sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi dua sentimeter, warna putih kelabu,
permukaan rata, pada irisan penampang otak tidak ada kelainan.-----------------------
b. Leher bagian dalam : -----------------------------------------------------------------------------
 Kulit : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------
 Pembuluh darah di leher : tampak kosong.-------------------------------------------------
 Kerongkongan : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------
 Tenggorokkan : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Kelenjar gondok : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
 Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : tidak ada tanda-
tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------------------
c. Rongga dada :--------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit dada bagian dalam : tidak ada kalainan.---------------------------------------------
 Tulang iga dan tulang dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------

5
  Selaput pembungkus paru : tidak terdapat perlekatan selaput pembungkus paru
dengan dinding dada.--------------------------------------------------------------------------
 Rongga dada : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
d. Jantung : berat dua ratus tiga puluh lima gram, tampak kemerahan, tidak ditutupi
lemak, perabaan kenyal, ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar sembilan
sentimeter, tinggi lima sentimeter, dengan ukuran panjang lingkar katup bilik kanan
sebelas sentimeter, tebal otot bilik kanan nol koma enam sentimeter. Panjang lingkar
katup pembuluh nadi paru enam sentimeter, panjang lingkar katup bilik kiri sembilan
sentimeter, tebal otot bilik kiri satu koma satu sentimeter, panjang lingkar katup
pembuluh nadi utama sebelas sentimeter. -----------------------------------------------------
e. Paru-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Paru kanan : berat empat ratus sepuluh gram, ukuran panjang dua puluh dua
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi empat sentimeter, warna kemerahan,
terdiri dari tiga bagian, tidak terdapat perlekatan selaput pembungkus paru dan
dinding dada, permukaan rata dan terdapat bintik pendarahan, perabaan seperti
karet busa. Pada pengirisan tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Paru kiri : berat empat ratus gram, ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar
empat belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter, warna kemerahan, terdiri dari dua
bagian, tidak terdapat perlekatan selaput pembungkus paru dan dinding dada,
permukaan rata dan terdapat bintik pendarahan, perabaan seperti karet busa. Pada
pengirisan tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
f. Rongga perut :--------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
 Hati : berat seribu dua ratus gram, dengan ukuran panjang dua puluh delapan
sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter, tampak
merah pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, pada pengirisan tidak
terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------------------------
 Lambung : berat dua ratus gram, dengan ukuran panjang lengkung besar empat
puluh dua sentimeter, panjang lengkung kecil delapan belas sentimeter, warna
pucat, berisi makanan yang belum sempurna dicerna, warna kekuningan.-------------
 Limpa : berat seratus dua puluh gram, dengan ukuran panjang empat belas
sentimeter, lebar delapan senimeter, tinggi dua sentimeter, warna merah
kecoklatan, perabaan kenyal, pada pengirisan tidak ada kelainan.----------------------

6
  Ginjal :-------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : berat seratus sepuluh gram, dengan ukuran panjang dua belas
sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tinggi dua sentimeter, warna merah
kecoklatan, permukaan licin, perabaan kenyal, pembungkus ginjal mudah
dilepas, sumsum ginjal dan saluran ginjal tidak ditemukan kelainan, pada
pengirisan piala ginjal tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------
- Kiri : berat seratus sepuluh gram, dengan ukuran panjang sebelas koma
delapan, lebar enam koma dua sentimeter, tinggi dua sentimeter, warna merah
kecoklatan, permukaan licin, perabaan kenyal, pembungkus ginjal mudah
dilepas, sumsum ginjal dan saluran ginjal tidak ditemukan kelainan, pada
pengirisan piala ginjal tidak terdapat kelainan.-----------------------------------------
 Usus halus dan usus besar : tidak ada kelainan.--------------------------------------------
g. Rongga panggul :----------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
 Prostat: warna merah kecoklatan, berat dua ratus dua puluh gram, ukuran panjang
tiga koma lima sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi satu dua koma dua
sentimeter, terdiri dari dua bagan,permukaan rata.---------------------------------------
E. ALUR LUKA :----------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat sebuah luka memar pada perut bagian atas, dan dua buah jejas jerat pada tangan
dan kaki kanan maupun kiri.--------------------------------------------------------------------------
F. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG----------------------------------------------
● Darah : telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan hasil
golongan darah AB.-------------------------------------------------------------------------------
● Histopatologi anatomi : diambil sampel selaput otak, otak besar, resapan darah tulang
tengkorak kanan dan kiri.-------------------------------------------------------------------------
● Tes Harrison dan Gilroy : telah dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan kassa
yang telah diberikan asam klorida, kassa ditempelkan di tangan kanan di antara jari
satu dan dua dan didapatkan hasil kassa berubah warna menjadi merah-------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang kami dapatkan dari pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah
tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur lima

7
puluh tahun, status gizi cukup. Didapatkan sebuah luka memar pada perut bagian atas, dan
dua buah jejas jerat pada tangan dan kaki kanan maupun kiri ---------------------------------------

PENUTUP :------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter guna dipakai semestinya.---------------------

Semarang, 29 Juli 2020

Dokter yang Memeriksa,

dr. Horatio Caine, Sp. FM