KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/01/VER/XII/2020/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 09
Desember 2020, Nomor Surat: R/89/I/2020/RESKRIM yang ditandatangani oleh, Sudrajat, S.H
pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP.72100644, dan diterima hari Rabu 09 Desember 2020
jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Yogi Adhitya Arganatha, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah menerangkan bahwa pada tanggal 09
Desember 2020 jam 09.30 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
telah memeriksa seorang laki-laki, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah
dibenarkan oleh keluarga yang bersangkutan bernama Tn. Erik, jenis kelamin laki-laki, umur dua
puluh sembilan tahun, seorang Disc Jokey, alamat Jalan Kanguru Raya RT 10 / RW 04, Gayamsari,
Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, yang bersangkutan ditemukan di sebuah kamar
hotel yang diduga mengalami peristiwa keracunan minuman
beralkohol.----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:-----------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN----------------------------
1. Identitas Umum------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin: laki-laki----------------------------------------------------------------------
b. Umur: antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun------------------------
c. Tinggi Badan: seratus tujuh puluh satu sentimeter---------------------------------------
d. Berat Badan: enam puluh lima kilogram-------------------------------------------------
e. Warna Kulit: sawo matang------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut: warna hitam, lurus, pendek-------------------------------------------------
g. Status Gizi: gizi cukup. Indeks massa tubuh dua puluh dua koma dua----------------
2. Identitas Khusus -----------------------------------------------------------------------------------

1
 a. Tatto: terdapat satu gambar tatto, gambar tengkorak, ukuran panjang dua
sentimeter, lebar dua sentimeter, warna hitam, di pergelangan tangan kanan bagian
dala------------------------
b. Jaringan parut: tidak ada---------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik: tidak ada-------------------------------------------------------------------------
Pakaian:-------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja lengan pendek berkerah, dengan kantong di dada kiri dan kanan
tanpa isi, bahan katun warna biru gelap polos dengan kancing putih, merk baju
“H&M”, ukuran
M--------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, berbahan jeans, resleting ditengah, warna hitam polos,
terdapat kantong kanan-kiri di depan tanpa isi, dan bokong kanan-kiri tanpa isi,
merk “H&M”, ukuran tiga puluh satu------------------------------------------------
d. Perhiasan: tidak ada---------------------------------------------------------------------
e. Ciri lain- lain:
 Sepasang sepatu tertutup berwarna hitam polos berbahan kulit, beralas datar,
merk sepatu “PEDRO”, ukuran empat puluh dua-----------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------
Keadaan Umum-----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran: penurunan kesadaran (somnolen)-------------------------------------------
2. Tekanan darah: sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa--------------------------
3. Denyut nadi: seratus tiga kali per menit-----------------------------------------------------------
4. Pernapasan: dua puluh enam kali per menit cepat dan dalam----------------------------------
5. Suhu badan: tiga puluh tujuh koma enam derajat selsius.---------------------------------------
Permukaan Kulit Tubuh-------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------------
i. Daerah berambut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
ii. Wajah:-------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dahi: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
b. Pipi: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
c. Dagu: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
2. Leher: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
3. Bahu: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
4. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
5. Punggung: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
6. Pinggang: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
7. Perut: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak:-----------------------------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak atas: tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------
ii. Anggota gerak bawah: tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------
Bagian Tubuh Tertentu--------------------------------------------------------------------------------------
1. Mata:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata: warna hitam---------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata: warna hitam--------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata: tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: warna merah------------------------------------------------------------
 Selaput biji mata: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
2
  Selaput bening mata: warna merah-------------------------------------------------------------
 Manik mata: bentuk bulat, ditengah, diameter empat millimeter kanan-kiri, reflek
cahaya langsung positif kanan-kiri-------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman--------------------------
 Tidak terdapat lingkaran penuaan--------------------------------------------------------------
2. Hidung -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------
 Lubang hidung: napas berbau alkohol----------------------------------------------------------
3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------
 Lubang telinga: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
 Lidah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi:-----------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas: jumlah gigi enam belas buah, gigi geraham ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh----------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah: jumlah gigi enam belas buah, gigi geraham ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh-----------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
Tulang-tulang:-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak: tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------
 Tulang Belakang: tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------------------
 Tulang-tulang dada: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung: tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------
 Tulang-tulang panggul: tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------------
 Tulang anggota gerak: tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------
Selain Fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil
sampel berupa darah sebanyak sepuluh milliliter, dan urin sebanyak lima milliliter untuk
pemeriksaan laboratorium toksikologi.
----------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri pada pemeriksaan orang tersebut, maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, umur antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh
tahun, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, lurus, pendek, gizi cukup. Berdasarkan
hasil pemeriksaan luar didapatkan tanda keracunan alkohol, berupa tingkat kesadaran menurun,
pernapasan cepat dan dalam dan napas berbau alkohol, penurunan tekanan darah, nadi cepat,
peningkatan suhu tubuh, selaput kelopak mata berwarna merah, selaput bening mata berwarna
3
merah, manik mata melebar. Keadaan tersebut tidak berpotensi mendatangkan bahaya maut apabila
dilakukan perawatan pasien dapat sembuh sempurna, namun dapat menimbulkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan untuk sementara waktu selama dua hari. ------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------------------------
Semarang, 09 Desember 2020
Dokter pemeriksa,

dr. Yogi Adhitya Arganatha