KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor :R/3/VII/2019/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 2 Juli 2019 No: R/3/VII/2019/RESKRIM yang di tandatangani oleh Hadi Swasono, S.H
pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP:7104256 dan diterima tanggal 3 Juli 2019 pukul 07.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Ahmad Budi Chalid, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3 Juli 2019, pukul 07.00 WIB,
di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Wawan Ragil, jenis kelamin laki-laki, usia 25 tahun, Mahasiswa, alamat Gemah
Tengah, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami
keracunan alkohol.----------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : tiga juli dua ribu sembilan belas-------------------------------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki-------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh sampai tiga puluh tahun-------------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh delapan sentimeter---------------------------------
 d. Berat Badan : delapan puluh lima kilogram--------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : lurus, pendek, warna hitam---------------------------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi lebih. Indeks Massa Tubuh dua puluh enam koma
delapan puluh sembilan----------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : ----------------------------------------------------------------------------------------
 terdapat tatto di dada, bermotif sayap, berwarna hitam dengan panjang tiga
puluh sentimeter dan lebar lima belas sentimeter-------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
 Kemeja lengan pendek, bahan katun, warna dasar biru dengan motif kotak
berwarna putih dibagian dada bertuliskan “ADIDAS” warna tulisan putih,
merek “ADIDAS”, ukuran L-------------------------------------------------------------
 Celana panjang, bahan katun, warna hitam, merek “UNIQLO”, ukuran tiga
puluh enam---------------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sepatu, bahan kain halus sintetis, sol karet, warna hitam, motif berulir
berwarna merah, merek “REBOOK” ukuran empat puluh tiga---------------------
e. Perhiasan :
 jam tangan, bahan logam, warna hitam, merk “DIGITEC”, jenis analog----------
f. Ciri lain- lain : Tidak ada--------------------------------------------------------------------

B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : tidak sadar---------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa----------------
3. Denyut nadi : seratus dua puluh dua kali per menit ---------------------------------
4. Pernapasan : delapan belas kali per menit--------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius----------------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Wajah : warna kulit kemerahan, tedapat sebuah luka memar di pipi sebelah kiri,
bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar dua koma lima
sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan.-----------------------------------
2. Leher : warna kulit kemerahan, tidak ada tanda kekerasan----------------------------
3. Dada : warna kulit kemerahan, tidak ada tanda kekerasan ---------------------------
4. Punggung : warna kulit kemerahan, tidak ada tanda kekerasan ---------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
 6. Anggota gerak atas : terdapat dua buah luka lecet pada telapak tangan kanan, bentuk
tidak teratur, batas tidak tegas, warna kemerahan. Luka lecet pertama pada telapak
tangan kanan dengan titik pusat luka dua sentimeter dari pergelangan tangan, ukuran
panjang tiga sentimeter lebar dua koma tiga sentimeter. Luka lecet kedua pada telapak
tangan kiri dengan titik pusat luka tiga sentimeter dari siku, dengan ukuran panjang
dua koma delapan sentimeter lebar dua koma lima sentimeter------------------------------
7. Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU-----------------------------------------------------------------------
1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam---------------------------------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam --------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput biji mata : berwarna merah, tidak ada tanda kekerasan -----------------
 Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
lima milimeter-----------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan
---------------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
4. Mulut: -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
  Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
belum tumbuh -------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
belum tumbuh -------------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lain-lain : bau alkohol--------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------
1. Pemeriksaan Toksikologi ---------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi dari sampel darah tepi meberikan hasil positif ditandai dengan
perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukan kadar etanol darah kurang lebih
tiga ratus milligram persen--------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia antara delapan belas sampai dua
puluh tahun, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, kesan gizi lebih.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa
luka memar pada pipi kiri dan luka lecet pada kedua telapak tangan, dan tanda-tanda
keracunan alkohol. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan tanda-tanda keracunan
alkohol. Hal tersebut dapat mengancam jiwa dan mendatangkan bahaya maut.--------------

PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang,3 Juli 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. Ahmad Budi Chalid

LAMPIRAN FOTO-------------------------------------------------------------------------------------------