KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/1/X/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 7 November 2016 No : R/1/X/2016/RESKRIM yang ditandatangani oleh Andi
Setiabudi S.H, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP : 71121576 dan diterima tanggal 7
November 2016 jam 21.20 WIB maka dengan ini saya, dr. Eric Phangestu, sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 7
November 2016, jam 21.20 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa
seorang wanita, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama Nn. Vera Verdyani, jenis kelamin wanita, umur dua puluh tahun,
pegawai swasta, alamat Muktiharjo Kidul RT 07 RW 08 Pedurungan, orang tersebut diduga
mengalami tindak kekerasan
fisik---------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------

1
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : Tujuh November Dua Ribu Enam Belas--------------------------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : wanita --------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh tahun---------------------------------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus enam puluh satu sentimeter-----------------------------------
d. Berat Badan : lima puluh dua kilogram------------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna coklat, lurus, panjang, tidak ada kelainan--------------------
g. Status Gizi : Kesan gizi normal.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------

2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------

a. Tatto : tidak ada--------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
Jaket hoodie berbahan katun warna dasar biru tua dengan tulisan office
administrator pada bagian belakang ---------------------------------------------------
Kaos dalam lengan pendek berbahan katun warna putih tanpa merek dengan
ukuran M------------------------------------------------------------------------------
Celana panjang berbahan jeans berwarna biru, tanpa merek ukuran tidak ada,
terdapat dua saku pada bagian belakang tidak ada isi --------------------------
Sepasang sandal jepit berbahan karet warna pink dengan tali sandal berwarna
pink, ukuran tidak ada--------------------------------------------------------------
e. Perhiasan :
Tidak ada----------------------------------------------------------------------------

B. KEADAAN UMUM : -----------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa---------------
3. Denyut nadi : tujuh puluh dua kali per menit -----------------------------------------
4. Pernapasan : tujuh belas kali per menit----------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius-------------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Kepala :

2
 Terdapat sebuah luka lecet di bagian bawah mata sebelah kanan lima
sentimeter dari garis tengah tubuh dengan bentuk beraturan, ukuran
panjang nol koma lima sentimeter lebar nol koma satu sentimeter, batas
tegas, tepi rata, warna kemerahan, tidak terdapat darah
------------------------------------------------------------------------------------------
----------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
7. Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
8 Anggota gerak bawah : tidak ada tanda
kekerasan---------------------------------------------

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------

1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata : berwarna hitam---------------------------------------------------
Bulu mata : berwarna hitam---------------------------------------------------
Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------
Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
tiga milimeter------------------------------------------------------------------------------------
Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------

2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------
Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------

3
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------
Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
4. Mulut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------
Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan
Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Lidah : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------
Gigi geligi : lengkap, geraham ketiga rahang atas bawah kiri dan kanan
sudah tumbuh------------------------------------------------------------------------------
Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
5. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------
Dahi : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Puncak kepala : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Samping kanan : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------
Samping kiri : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
Belakang : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
6. Ekstremitas : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang wanita, usia di bawah dua puluh tahun, warna kulit sawo
matang, rambut berwarna cokelat, kesan gizi normal. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar
didapatkan luka akibat kekerasan fisik berupa sebuah luka lecet pada bagian bawah mataa
sebelah kanan lima sentimeter dari garis tengah tubuh. Hal tersebut tidak mengakibatkan
halangan dalam aktivitas sehari-harinya------------------------------------------------------------

4
PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 7 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Eric Phangestu