KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTITIA JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

VISUM ET REPERTUM
No: R/01/VER/I/2021/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 7 Januari
2021 Nomor Surat R/01/VER/I/2021/Reskrim yang ditanda tangani oleh Bintang Radityo, S.H,
Pangkat AKP, NRP 66103463 dan diterima tanggal 7 Januari 2021, jam 14.00 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Stephanie Maria Embula, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 7 Januari 2021, Jam 15.00 WIB, di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Jenazah Rumah Bhayangkara Semarang, telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas adalah bayi tanpa identitas, umur
satu hari, jenis kelamin laki-laki, alamat tidak diketahui. Jenazah tersebut didapatkan di dalam
kardus di Jalan K.H. Agus Salim, Kauman, Semarang, Jawa Tengah, pada hari Rabu tanggal 7
Januari 2021 pukul 13.00
WIB.------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih satu hari-------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : dua ribu sembilan ratus gram---------------------------------------------------
d. Panjang badan : lima puluh tiga
sentimeter.---------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata: hitam----------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, mudah dipilah-----------------------------------
h. Lingkar kepala : tiga puluh dua sentimeter----------------------------------------------------
i. Lingkar dada : Dua puluh sembilan sentimeter-----------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah
:-------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan parut : tidak ada
------------------------------------------------------------------------
b. Cacat fisik : tidak
ada-----------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : terdapat sebuah tanda lahir, dua sentimeter diatas pusar, bentuk
lonjong, Panjang tiga sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, warna kecoklatan,
batas
tegas------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
e. Penutup jenazah : tidak ada---------------------------------------------------------------------
f. Pembungkus jenazah : Sebuah kardus, warna coklat polos, dengan ukuran panjang
tiga puluh tujuh koma lima sentimeter, lebar tiga puluh sentimeter dan tinggi delapan
belas sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------
1
 g. Alas jenazah : tidak ada--------------------------------------------------------------------------
h. Benda di samping jenazah : tidak ada----------------------------------------------------------
i. Perhiasan : tidak
ada------------------------------------------------------------------------------
j. Lain-lain : tidak
ada-------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------
1. Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang; warna merah kebiruan;
hilang dengan
penekanan-------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : pada kelopak mata, rahang bawah, anggota gerak atas dan bawah; sulit
dilawan-------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : tidak ditemukan----------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR :-----------------------------------
1. Permukaan Kulit
Tubuh :--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------
-
 Daerah berambut : terdapat sebuah luka memar pada kepala sisi kanan, dengan
titik pusat tiga sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan enam
sentimeter di atas batas atas tumbuh rambut, bentuk tidak teratur, ukuran panjang
tiga sentimeter, lebar tiga koma tujuh sentimeter, batas tidak tegas, warna sama
dengan permukaan kulit sekitar, perabaan lebih menonjol dari permukaan
jaringan
sekitar------------------------------------------------------------------------------------------
---------
 Wajah : tampak sembab, tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------
b. Leher : tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
d. Dada : Puting susu sudah tumbuh dan menonjol.--------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
g. Perut : terdapat tali pusat yang masih menyatu bersama ari-ari. Tali pusat panjang
tiga puluh empat sentimeter, diameter empat sentimeter. Ari-ari panjang dua puluh
tiga sentimeter lebar delapan belas sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter,
warna ungu kehitaman, tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
i. Dubur : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
j. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : rambut halus masih ada hingga sepertiga lengan atas, kuku sudah
tumbuh melewati ujung jari, garis telapak tangan jelas dan sudah terbentuk
dua pertiga bagian dari telapak tangan. Ujung jari dan jaringan di bawah kuku
tampak warna
kebiruan.-----------------------------------------------------------------
b) Kiri : rambut halus masih ada hingga sepertiga lengan atas, kuku sudah
tumbuh melewati ujung jari, telapak tangan jelas dan sudah terbentuk dua
pertiga bagian dari telapak tangan. Ujung jari dan jaringan di bawah kuku
tampak warna kebiruan.
--------------------------------------------------------------------------

2
  Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------
a) Kanan : kuku sudah tumbuh melewati ujung jari, garis telapak kaki sudah
terbentuk dua pertiga bagian dari telapak kaki. Ujung jari dan jaringan di
bawah kuku tampak warna kebiruan.-------------------------------------------------
b) Kiri : kuku sudah tumbuh melewati ujung jari, garis telapak kaki sudah
terbentuk dua pertiga bagian dari telapak kaki. Ujung jari dan jaringan di
bawah kuku tampak warna kebiruan.
---------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu : --------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : warna hitam tipis, tidak ada kelainan.---------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan.-------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
5) Selaput biji mata : terdapat bintik perdarahan pada kedua selaput biji mata.--------
6) Selaput bening mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
7) Manik mata : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : simetris, tidak ada
kelainan.---------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------
3) Lubang hidung : terdapat buih halus.------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk : tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------
2) Daun telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
-
1) Bibir : tampak kebiruan.---------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------
3) Langit-langit mulut : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
4) Lidah : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
5) Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang atas : gigi geligi belum tumbuh.---------------------------------------------
b) Rahang bawah : gigi geligi belum tumbuh.------------------------------------------
e. Alat kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------------
1) Pelir : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
2) kantong pelir : teraba dua buah biji pelir mengisi kantong pelir, tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
------------
3. Tulang -
Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------

3
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
DALAM :--------------------------------
1. Rongga
Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : terdapat resapan darah pada kulit kepala bagian dalam
sisi kanan, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang tiga sentimeter lebar tiga
koma tujuh sentimeter, warna merah
kehitaman.----------------------------------------------------
b. Selaput pembungkus otak : terdapat bintik perdarahan pada selaput pembungkus
otak, terdapat jendalan darah di atas selaput keras otak sisi kanan ukuran panjang
lima sentimeter lebar tiga sentimeter, berat tiga puluh
gram.-------------------------------------
c. Otak besar : berat tiga ratus lima puluh gram, dengan ukuran panjang sepuluh
sentimeter lebar sembilan sentimeter dan tinggi dua sentimeter, pada pengirisan
tampak bintik perdarahan.-----------------------------------------------------------------------
d. Otak kecil : berat lima puluh lima gram, dengan ukuran panjang tiga sentimeter
lebar tiga sentimeter dan tinggi nol koma lima sentimeter, pada pengirisan tampak
bintik
perdarahan.----------------------------------------------------------------------------------------
e. Batang otak : berat batang otak dua puluh lima gram dengan ukuran panjang tiga
koma lima sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, tinggi nol koma lima
sentimeter, pada pengirisian tampak bintik
perdarahan.---------------------------------------------------------
2. Leher Bagian
Dalam :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
b. Otot : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
c. Kelenjar getah bening : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
d. Kerongkongan : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
e. Tenggorokan : tampak buih
halus.--------------------------------------------------------------
f. Tulang rawan gondok tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
3. Rongga Dada :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------
b. Otot dinding dada : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
c. Tulang dada: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang iga : sela iga melebar, iga mendatar.-----------------------------------------
e. Tulang belakang : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
f. Paru :-----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Paru kanan : terdiri dari tiga baga, mengisi seluruh rongga dada kanan,
permukaan tidak rata, warna merah muda dengan gambaran mozaik. Pada
permukaan paru tampak bintik perdarahan. Perabaan seperti spons, tepi tumpul,
berat dua puluh dua gram, dengan ukuran panjang lima sentimeter lebar empat
sentimeter tinggi satu koma lima sentimeter. Pada pengirisan tidak ada
kelainan.----------------------------
2) Paru kiri : terdiri dari dua baga, mengisi seluruh rongga dada kiri dan menutupi
sebagian besar jantung, permukaan tidak rata, warna merah muda dengan
gambaran mozaik. Perabaan seperti spons, tepi tumpul, dengan ukuran panjang
empat koma lima sentimeter lebar empat sentimeter tinggi satu koma lima
sentimeter, berat sembilan belas gram. Pada pengirisan tidak ada kelainan.---------
g. Kantung jantung : satu jari di atas paru kiri. Tidak ada cairan dalam kandung
jantung.---------------------------------------------------------------------------------------------
----------
h. Jantung : berisi darah. Terdapat bintik perdarahan pada selaput jantung. Berat
4
 jantung dua puluh gram, dengan ukuran panjang tiga koma lima sentimeter lebar dua
koma lima sentimeter, tinggi satu sentimeter.
-------------------------------------------------------
1) Jantung kanan : katub antara serambi bilik kanan terdiri dari tiga buah dengan
ukuran panjang lingkar katub tiga sentimeter, tidak ada kelainan. Tebal dinding
otot jantung kanan nol koma dua sentimeter. Katub pembuluh nadi paru
berjumlah tiga buah, panjang lingkar katub satu koma dua sentimeter, tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
---------------
2) Jantung kiri : Katub antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua buah dengan
ukuran panjang lingkar katub dua koma lima sentimeter, tidak ada kelainan.
Tebal dinding otot jantung kiri nol koma tiga sentimeter. Katub pembuluh nadi
utama berjumlah tiga buah, panjang lingkar katub satu koma satu sentimeter,
tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga
Perut :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding perut : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
b. Hati : warna merah kehitaman, permukaan licin, tepi tumpul, perabaan kenyal. Berat
delapan puluh gram dengan ukuran panjang delapan koma lima sentimeter lebar
enam sentimeter dan tinggi dua sentimeter. Pada pengirisan tidak ada
kelainan.---------------
c. Limpa : warna merah kehitaman, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, berat
sepuluh gram, dengan ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua belas sentimeter dan
tinggi nol koma lima sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan.--------------------
d. Lambung kosong: tidak ada isi.----------------------------------------------------------------
e. Usus : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------------
f. Ginjal : ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Ginjal kanan : permukaan tidak rata, simpai lunak tipis, mudah lepas, warna
merah kecoklatan, berat lima belas gram, dengan ukuran panjang tiga sentimeter
lebar dua koma lima sentimeter dan tinggi satu sentimeter. Pada pengirisan tidak
ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
2) Ginjal kiri : permukaan tidak rata, simpai lunak tipis, mudah lepas, warna merah
kecoklatan, berat enam belas gram, dengan ukuran panjang tiga sentimeter lebar
dua koma lima sentimeter, dan tinggi satu sentimeter. Pada pengirisan tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul :
------------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung kemih : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN KHUSUS : ------------------------------------------------------
1. Tes apung paru: saat kedua paru dimasukkan ke dalam air, kedua paru-paru
mengapung.-
2. Tes apung lambung usus: saat lambung, usus kecil dan usus besar dimasukkan ke
dalam air, lambung dan usus
mengapung.-----------------------------------------------------------------
3. Tes telinga tengah : saat telinga dimasukkan ke dalam air, kemudian pisau
ditusukkan ke dalam gendang telinga, tampak gelembung
udara.-----------------------------------------------
4. Inti penulangan: tampak inti penulangan pada bagian bawah tulang paha bagian
bawah dengan diameter nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------
F. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : ------------------------------------------------
5
 1. Pemeriksaan Patologi Anatomi :
--------------------------------------------------------------------
a. Didapatkan gambaran paru yang sudah mengembang.--------------------------------------
b. Didapatkan tanda intravital pada kulit kepala dan otak.-------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari hasil pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang bayi laki-laki, umur kurang lebih satu hari, umur di
dalam kandungan kurang lebih sembilan bulan, lahir hidup, mampu hidup di luar kandungan
tanpa alat bantu, cukup bulan dalam kandungan, tidak ada tanda perawatan. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada kepala, jendalan
darah diatas selaput keras otak. Didapatkan tanda mati lemas. Sebab kematian jendalan darah
diatas selaput keras otak yang menekan pusat pernapasan mengakibatkan mati lemas. Waktu
kematian diperkirakan empat jam sampai delapan jam sebelum pemeriksaan dilakukan
-----------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------
Semarang, 7 Januari 2021
Dokter yang memeriksa,

dr. Stephanie Maria Embula