BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024)
8413993
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: 003/VRJ/II/2013

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa
Tengah Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 18 Juli 2013
Nomor Polisi : 487/V.E.R/VII/2013/LL yang ditandatangani Slamet, pangkat
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 64020931 dan diterima tanggal 08 Juli 2013,
pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Widya Febriani sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 18 Juli 2013, pukul 12.30 WIB di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah
memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas,
bernama NIA DANIATI, umur tiga puluh enam tahun, jenis kelamin perempuan,
dengan alamat Jl. Paragon No. 142 Rt 03/Rw 01, Kota Semarang, ditemukan di
Jl. Margonda No.36, semarang, dan diduga meninggal dunia akibat Luka
tembak di kepala.------------------------------------------------------------

HASIL
PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------
---
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-
fakta sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
JENAZAH :---------------------------------------
1. Identitas Umum
Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin :
Perempuan---------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih tiga puluh enam
tahun-----------------------------------------------------------
c. Berat badan : lima puluh empat
kilogram---------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : seratus enam puluh tiga
sentimeter------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo
matang.--------------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata :
cokelat.------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : warna hitam, rambut panjang
sebahu.-------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks masa tubuh dua puluh koma tiga
kilogram per meter
persegi).-------------------------------------------------------------------------------------------------
--
2. Identitas Khusus
Jenazah:----------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak
ada.--------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak
ada.------------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : Tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------------