PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

Jalan Walisongo KM 8,5 No. 137 Semarang Telepon 024-7605378, 7605297 Faksimile 024- 7604398
Surat Elektronik : tugurejo@jatengprov.go.id Laman : rstugurejo.jatengprov.go.id

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
--------------------------------Nomor : 021VER/ PPKPA/X/ 2023-------------------------------

Atas permintaan tertulis dari Kepolisisan Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 20 November 2023 Nomor 021VER/
PPKPA/X/ 2023 yang ditandatangani oleh IPTU Chadwick Boseman pangkat Kepala
Kepolisian Resor Wakanda NRP. 445566 dan diterima tanggal 22 November 2023 pukul
08.00 WIB, maka dengan ini saya dr Zaki Mubarok NIP/NIPK. H3A022034 sebagai dokter
yang bekerja di RSUD Black Panther Provinsi Wakanda menerangkan bahwa pada tanggal 22
November 2023, pukul 09.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat RSUD Black Panther Provinsi
Jawa utara, telah memeriksa orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama
Taylor Swift, Jenis Kelamin perempuan. Umur 25 tahun 10 bulan 21 hari. Kewarganegaraan
Wakandanesia, Tempat Tinggal jl. Jeruk purut Kota Wakanda Provinsi Jawa Utara.
Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut telah menjadi korban KDRT.
------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN):

Rabu, 1 November 2023 terjadi penganiayaan/KDRTdi Perumahan Wakanda Residence No.
10 Kota Wakanda. Penganiayaan berawal dari adanya cekcok antara Taylor Swift sebagai
korban dan Justin Bieber (pelaku). Cekcok bermula ketika koban hendak meminta uang
bulanan kepada pelaku dengan maksud untuk keperluan makan dan susu anaknya namun
pelaku langsung marah dan tersinggung atas ucapan korban. Setelah itu, korban langsung
diserang dengan cara dicekik dibagian leher, kemudian menampar dan memukul pipi kiri
korban. Korban langsung teriak untuk meminta tolong dan pelaku langsung melepaskan
cekikannya kemudian pelaku langsung kabur meninggalkan rumah
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL
PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
KORBAN:-------------------------
1. Identitas Umum
Korban:------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan
-------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh lima tahun sepuluh bulan
-----------------------------------------------------
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jalan Walisongo KM 8,5 No. 137 Semarang Telepon 024-7605378, 7605297 Faksimile 024- 7604398
Surat Elektronik : tugurejo@jatengprov.go.id Laman : rstugurejo.jatengprov.go.id

c. Berat badan : lima puluh kilogram -----------------------------------------------------

d. Tinggi badan : Seratus enam puluh sentimeter -------------------------------------------
e. Warna kulit : kuning langsat
-----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : coklat, panjang, ikal, distribusi merata
-----------------------------------------
g. Keadaan gizi : Kesan gizi normal (indeks massa tubuh sembilan belas koma lima
kilogram per meter
persegi).------------------------------------------------------------------------
B.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR :---------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda Vital :
-----------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh
-----------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus dua puluh dua per tujuh puluh milimeter air raksa
c. Nadi : tujuh puluh dua kali permenit
d. Frekuensi pernapasan : dua puluh kali per menit. ------------------------------------------
e. Suhu : tiga tujuh enam koma dua derajat celsius
-----------------------------------------------
2. Permukaan Kulit
Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :
------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------
2) Wajah :
---------------------------------------------------------------------------------------------
a) Dahi : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------
b) Pipi : Terdapat sebuah luka memar pada seluruh pipi sebelah kiri, dengan
ukuran panjang tujuh sentimeter, lebar lima senti meter bentuk menyerupai
jejas tangan dan jari, batas tidak tegas, warna kemerahan, perabaan lebih
menonjol dari jaringan sekitar, sekitar luka terdapat luka lecet.
c) Dagu : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------
b. Leher : terdapat tiga buah luka memar yang tersebar di leher. Luka
memar pertama di leher kiri atas bagian depan, bentuk lonjong memanjang, dengan
ukuran panjang Sembilan sentimeter dan lebar setengah sentimeter. Luka
memar memanjang dari bawah dagu sampai leher kiri bawah. Luka memar kedua
di bawah telinga kiri, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang enam sentimeter dan
lebar tiga koma lima sentimeter, berwarna merah dari kulit sekitar.
Lukamemar ketiga di leher bagian bawah, bentuk garis melingkar sesuai dengan bentu
k kalung yang melingkar di leher bagian depan, dengan ukuran panjang dua puluh lima
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jalan Walisongo KM 8,5 No. 137 Semarang Telepon 024-7605378, 7605297 Faksimile 024- 7604398
Surat Elektronik : tugurejo@jatengprov.go.id Laman : rstugurejo.jatengprov.go.id

sentimeter, berwarna merah dari kulit sekitar

c. Bahu : tidak ada kelainan.
---------------------------------------------------------------------------
d. Dada :.------------------------------
e. Perut : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------
g. Panggul : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------------
i. Anggota
gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas: tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------
a) Kanan : --------------------------------------------------------------------------
b) Kiri :
2) Anggota gerak bawah : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------
a) Kanan: tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------
b) Kiri:.------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh
Tertentu:------------------------------------------------------------------------------
a. Mata:--------------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Alis mata : warna hitam, tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada
kelainan.------------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada kelainan ---------------------
4) Selaput kelopak mata : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------
5) Selaput biji mata : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------
6) Selaput bening mata : tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------
7) Manik mata : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : warna hitam, tidak ada
kelainan.----------------------------------------------
b. Hidung:-----------------------------------------------------------------------------------------------
---
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jalan Walisongo KM 8,5 No. 137 Semarang Telepon 024-7605378, 7605297 Faksimile 024- 7604398
Surat Elektronik : tugurejo@jatengprov.go.id Laman : rstugurejo.jatengprov.go.id

1) Bentuk hidung: tidak ada

kelainan.------------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------
3) Lubang hidung: tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------
c. Telinga:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
1) Bentuk telinga : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------
3) Lubang telinga: tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------
d. Mulut:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------
2) Bibir bawah : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------
3) Selaput lendir mulut: tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
4) Lidah: tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------------
5) Gigi-geligi: tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------
6) Langit – langit mulut: tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------
7) Rongga mulut : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin :
Perempuan---------------------------------------------------------------------------
1) Kelentit : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
2) Bibir besar : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
3) Bibir kecil : tidak ada kelainan-----------------
4) Selaput dara : tidak ada kelainan. -----------------------
5) Kerampang : tidak ada kelainan
f. Dubur :
-------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Lingkar dubur : tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------
2) Liang dubur : tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------
4 . Tulang-
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jalan Walisongo KM 8,5 No. 137 Semarang Telepon 024-7605378, 7605297 Faksimile 024- 7604398
Surat Elektronik : tugurejo@jatengprov.go.id Laman : rstugurejo.jatengprov.go.id

Tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------
b. Tulang wajah : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------
c. Tulang leher : tidak ada kelainan
-------------------------------------------------------------------
d. Tulang belakang : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------
e. Tulang- tulang dada : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------
f. Tulang panggul : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------
g. Tulang anggota gerak : tidak ada
kelainan .-------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dan hasil dari pemeriksaan atas korban tersebut,
maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur dua puluh lima tahun
sepuluh bulan, kesan gizi normal. Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul
berupa luka memar pada seluruh pipi sebelah kiri danberupa cekikan yang tersebar di daerah
leher disertai tanda-tanda kesulitan bernafas. Hal tersebut dapat menimbulkan bahaya
maut.----------------------------

PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------
---
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.-----------------------------------------------------------------