KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/94/XII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Timur melalui suratnya tanggal
02 februari 2017, Nomor: R/51/XII/2017/Reskrim, yang ditandatangani oleh Hadiyanto, SH
pangkat Kompol, NRP 79081850 dan diterima pada tanggal 02 Februari 2017, jam 18.30 WIB,
maka dengan ini, saya, dr. Nova, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 02 Februari 2017 pukul 18.45 WIB, di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa serta merawat orang, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Cindy Eka Afriza, umur 18 tahun, jenis
kelamin perempuan, pekerjaanasisten rumah tangga, alamat Desa Langkir RT 8 RW 6 Kecamatan
Pancur KabupatenRembang, diduga telah mengalami Kekerasan
seksual---------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : Dua Februari dua ribu tujuh belas ---------------------------------------------------
1. Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------
a. Umur : Kurang lebih delapan belas tahun
b. Tinggi badan : seratus enam puluh sentimeter ----------------------------------
c. Berat badan : empat puluh delapan kilogram ----------------------------------
d. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------
e. Ciri rambut : lurus, hitam, panjang dua puluh sentimeter--------------------
f. Keadaan gizi : normal, indeks massa tubuh delapan belas koma lima-------

2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada----------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada----------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------
d. Pakaian :----------------------------------------------------------------------
i. Sebuah baju tanpa kerah dengan panjang lengan tiga perempat berbahan
katun berwarna putih dan terdapat warna biru tanpa ukuran dan tanpa
 merek, terdapat gambar kartun dengan wajah, kaki, dan tangan di bagian
tengah depan baju, dan terdapat corak kotak berwarna biru pada bagian
sekitar leher, ujung lengan, dab bagian bawah baju bagian depan. "
---------------------------------------------------------------------
ii. Sebuah celana panjang berbahan jeans berwarna merah, ukuran tidak ada,
merk "EMBA CORPORATION" dengan empat buah kantung, dua berada
pada depan kanan dan kiri, dua pada belakang kanan dan kiri, terdapat
robekan pada lutut kanan -------------------------------
iii. Tidak terdapat ikat
pinggang---------------------------------------------------------
iv. Sepasang sepatu berbahan kulit dengan dasar berwarna coklat berukuran
empat puluh dua, merek tidak ada, bagian atas berwarna kuning dan
hitam-------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan : terdapat ---------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : Seratus kali per menit---------------------------------
3. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit------------------------------------
4. Tekanan darah : seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat celcius------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Daerah berambut : Tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------
2. Wajah : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------
3. Leher : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
4. Bahu : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
5. Dada : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
6. Punggung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
7. Perut : Tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
8. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas kanan : terdapat sebuah luka terbuka pada ruas pertama
jari kelingking, setengah ruas jari kelingking hilang, luka berdiameter satu
sentimeter, tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri dari kuku, jaringan ikat, otot,
jaringan ikat, dan jaringn kulit, dasar luka tidak dapat di tentukan. Di sekitar
luka tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas kiri : Tidak ada tanda kekerasan--------------------------
o Anggota gerak bawah kanan : Tidak ada tanda kekerasan--------------------------
o Anggota gerak bawah kiri : Tidak ada tanda kekerasan---------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : Hitam-----------------------------------------------------
b. Bulu mata : Hitam-----------------------------------------------------
c. Kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Selaput kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
 e. Selaput biji mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
f. Selaput bening mata : Sebelah kanan dan kiri bening--------------------------
g. Manik mata : Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan kiri tiga
milimeter----------------------------------------------------------------------------------
h. Warna pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna hitam, tidak ada
lingkaran penuaan----------------------------------------------------------------------
2. Hidung :
a. Bentuk hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Permukaan kulit hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Lubang hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk telinga : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------
b. Permukaan daun telinga : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Lubang telinga : Tidak ada tanda kekerasan -----------------------------
4. Mulut: tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------------------
a. Bibir atas : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Bibir bawah : Tidak ada tanda kekerasan------------------------------
c. Selaput lendir mulut : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Lidah : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Gigi geligi :-------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas: berjumlah empat belas gigi, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------------------------
Gigi rahang bawah: berjumlah empat belas gigi, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------------------------
f. Langit-langit mulut : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
5. Alat kelamin: laki-laki----------------------------------------------------------------------------
a. Pelir: sudah disunat, tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------
b. Kantung buah pelir: tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------
c. Rambut kelamin: sudah tumbuh, warna hitam--------------------------------------
6. Tulang-tulang :----------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------

KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan maka saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki-laki usia antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi normal, kesadaran sadar penuh. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa sebuah luka robek di ruas pertama jari kelingking
kanan yang menyebabkan korban kehilangan setengah ruas jari kelingking. Luka tersebut
mengakibatkan halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.---------------------------------------
PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------

Semarang, 19 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Andreas Hans