RESPONSI

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Pembimbing:
dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ

Penyusun:
Hartanto
2009.04.0.0023

Fakultas Kedokteran
Universitas Hang Tuah
Surabaya
2014

RESPONSI
ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH-RSAL DR.RAMELAN

SURABAYA
Nama

: Hartanto

NIM

: 2009.04.0.00423

Pembimbing : dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ

___________________________________________________________

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Nn. Sulisiowati

Umur

: 37 tahun

TTL

: Surabaya, 29 April 1977

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SMK

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Suku Bangsa

: Ayah : Suku Jawa

Ibu : Suku Jawa

Bangsa

: Indonesia

Bahasa

: Indonesia

Alamat

: Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya

Tanggal periksa

: 19 April 2014

Autoanamnesa

o Autoanamnesa dilakukan pada hari Sabtu 19 April 2014,

pukul 17.00 WIB di rumah penderita, Jl. Karang Rejo VI no
31, Surabaya
Heteroanamnesa
o Heteroanamnesa dengan Ibu penderita dilakukan pada hari
Sabtu 19 April 2014 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no
31, Surabaya.
II.

RIWAYAT PSIKIATRI
1.1 Keluhan Utama : Marah-marah
1.2 Keluhan Tambahan : bicara ngelantur
1.3 Gejala Prodromal :
Penderita adalah seorang pribadi yang pemalu, tertutup, suka
memendam masalah serta selektif dalam pergaulan dengan teman
1.4 Peristiwa terkait keluhan utama
Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara
Ayah penderita sering bersikap tegas dan disiplin ke penderita
Penderita pernah disuruh berhenti bekerja di Bali oleh ayah

penderita
Penderita sulit mendapatkan pekerjaan baru
Ibu penderita selalu memanjakan penderita
Penderita seorang pribadi yang pemalu, tertutup, selektif dalam
bergaul dengan teman, sulit menjalin hubungan dengan lawan

jenis, sampai sekarang penderita belum menikah

1.5 Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa I dilakukan pada tanggal 19 April 2014, pukul
17.00 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya.
Pemeriksa datang ke rumah penderita disambut dengan ibu
penderita terlebih dahulu dan dipersilahkan masuk ke ruang tamu
pasien. Ibu pasien memangil pasien yang sedang berada di kamar
untuk bertemu dengan pemeriksa di ruang tamu. Pemeriksa
memperkenalkan diri kepada ibu pasien dan pasien. Lalu
pemeriksa bertanya mengenai keadaan pasien sekarang. Lalu
penderita menjawab kalau keadaanya baik-baik saja dan tidak ada
masalah. Lalu pemeriksa bertanya sejak kapan pasien berobat di
RSAL Dr. Ramelan Surabaya dan keluhannya apa. Penderita

menjelaskan kalau ia berobat rutin sejak 10 tahun yang lalu dan

kontrol setiap 1 bulan dan ditangani oleh dr. Sadya. Penderita
hanya menjelaskan kalau ia lagi sakit dan ketika ditanya lebih jauh
sakit apa pasien hanya menjawab ya hanya sakit sambil tertawa
malu. lalu pemeriksa bertanya apakah ia sering dengar bisikanbisikan dari telinganya atau melihat ada bayangan. Penderita
menjelaskan kalau sekarang hal tersebut tidak dialami penderita
tetapi waktu pertama kali masuk penderita sempat mendengar
bisikan-bisikan tetapi lupa apa isi bisikan tersebut.
Pemeriksa bertanya mengenai kegiatan sehari-hari

dan

penderita menjawab kalau ia sehari-hari membantu ibunya beresberes rumah, memasak, dan melakukan kegiatan rumah tangga
lainnya. Pemeriksa bertanya lebih lanjut lagi mengenai pekerjaan
penderita, lalu penderita menjawab kalau ia sudah tidak bekerja
lagi sejak sakit dan penderita menjelaskan bahwa dulu ia sempat
bekerja sebagai sales penjual keripik pinang di Bali dan Surabaya.
Pasien bertanya mengapa tidak berjualan lagi, lalu penderita
menjelaskan kalau ia dilarang oleh bapaknya karena alasan jauh
dari jangkauan orang tua. Sejak saat itu penderita tidak bekerja lagi
dan beberapa bulan kemudian penderita pertama kali dibawa ke
RSAL Dr. Ramelan Surabaya.
Pemeriksa menanyakan apakah penderita rutin minum obatnya
dan rutin kontrol ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Penderita
menjelaskan kalau ia rutin minum obat dan selalu kontrol sebulan
sekali, tetapi penderita juga mengeluhkan kalau ia sering ngantuk
setelah minum obat tersebut. Pemeriksa juga bertanya apakah
penderita melakukan sholat 5 waktu, mandi 2x sehari serta makan
teratur, lalu penderita menjelaskan kalau ia sholat 5 waktu dan
mandi 2x sehari serta makan teratur, penderita juga menjelaskan
kalau ia menderita sakit maag, jadi kalau telat makan perutnya
terasa sakit.
Pemeriksa bertanya mengenai keluarganya, dengan siapa ia
tinggal, dan bagaimana hubungan nya dengan orang tua dan

saudara-saudaranya. Penderita menjelaskan kalau ia sekarang

hanya tingal dengan bapak dan ibunya, ia memliki 2 orang kakak
dan tidak meiliki adik, 2 kakaknya sudah menikah serta
menjelaskan kalau kakanya sudah menikah dua-duanya dan
mengatakan bahwa kakak pertamanya tinggal di madiun dan kakak
keduanya tinggal di lumajang. Penderita juga mampu menyebutkan
nama Orang tuanya yaitu bapak mudakir dan ibu suminti serta
menjelaskan nama kakanya yaitu kakak pertama bernama
Suprihadianto dan kaka kedua bernama Murdania.
Pemeriksa juga bertanya mengenai masa lalu penderita,
mengenai masa sd sampai pendidikan terakhir penderita serta citacita penderita. Penderita menjelaskan kalau ia sekolah di SD, SMP,
SMK Unesa PSPP dan menjelaskan kalau ia mengambil jurusan
menjahit saat SMK. Penderita juga menjelaskan dulu ia ingin
membuka usaha menjahit, tetapi setelah lulus SMK ia sudah
berjualan sebagai sales dan kemampuan menjahitnya hanya
digunakan sebatas menjahit baju untuk dipakai sendiri, penderita
juga menjelaskan kalau dulu ia memiliki mesin jahit sendiri,
sekarang ia sudah tidak pernah menjahit lagi dan mesin jahitnya
sudah rusak.
Secara keseluruhan jawaban dari penderita cukup jelas dan
sesuai dengan pertanyaan tetapi penderita menjawab dengan
suara yang kecil dan menjawab hanya seperlunya, sehingga
pemeriksa berkali-kali memancing penderita agar bercerita lebih
dalam.
Heteroanamnesa dengan Ibu penderita dilakukan pada hari
Sabtu 19 April 2014 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no 31,
Surabaya.
Ketika pemeriksa datang ke rumah penderita, ibu penderita yang
menyambut pemeriksa dengan ramah lalu dipersilahkan masuk ke
ruang tamu dan ibu penderita memangil penderita lalu kami mulai
percakapan dengan penderita terlebih dahulu lalu kemudian pemeriksa
bertanya-tanya ke ibu penderita.
4

Pertama pemeriksa bertanya mengenai awal dari sakit yang di

derita anaknya. lalu ibu penderita menjelaskan kalau dulu anaknya
dibawa ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya sekitar 10 tahun yang lalu
dengan keluhan sakit perut atau sakit maag dan diabawa ke UGD, lalu
setelah di beri obat penderita disuruh konsul ke poli jiwa di RSAL Dr
Ramelan Surabaya. Pemeriksa lalu bertanya waktu di poli jiwa keluhan
penderita apa, lalu ibu penderita sering marah-marah, bicara ngelantur,
sering mondar-mandir di rumah. Pemeriksa juga bertanya apa yang
selalu memicu penderita sehingga ia mudah marah, ibu penderita
sudah tidak ingat kejadian detailnya bagaimana tetapi ibu penderita
sempat ingat kalau anaknya pernah marah-marah dan menuduh kalau
ibunya yang mencuri cincinnya tetapi kejadiaan sebenarnya anaknya
sendiri yang teledor menaruh cincinnya. Pemeriksa lalu bertanya
keadaan penderita sebelum ia memiliki keluhan-keluhan tersebut. Ibu
penderita menjawab kalau keadaan anaknya biasa-biasa saja
sebelumnya dan terlihat lebih banyak menyendiri. Lalu pemeriksa
bertanya mengenai perawatan diri penderita pada awal-awal penderita
sakit, Ibu penderita menjelaskan kalau anaknya sempat tidak mau
sholat dan tidak mau mandi serta tidak mau makan dan akhirnya anak
nya jatuh sakit dan dibawa ke UGD RSAL Dr Ramelan Surabaya.
Pemeriksa bertanya mengenai keadaannya sekarang dirumah, lalu
ibu penderita menjelaskan kalau anaknya sekarang sudah tidak apaapa, dan menjelaskan kalau anaknya rutin minum obat bahkan ibunya
sendiri kadang lupa memberi obat ke anaknya tetapi penderita sendiri
yang ingat dan meminta langsung obatnya ke ibu penderita. Ibu
penderita juga menceritakan kalau semenjak sakit anaknya memang
tidak bekerja lagi, hanya membantu kerjaan rumah yang dilakukan
ibunya saja dan menjelaskan bahwa ibunya sempat membuka kios
kecil di depan rumahnya dan menjalankan usaha tersebut bersama
anaknya, tetapi sekarang kiosnya sudah tutup.
Pemeriksa lalu bertanya mengenai hubungan dengan kakaknya
dan bapaknya. ibu penderita menjelaskan kalu bapaknya itu seorang
purnawiranan TNI AL oleh karena itu ketika anaknya sakit, ia dibawa
5

ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya. sikap mendidik anak yang dilakukan

oleh orang tua penderita sedikit berbeda ketika masa kanak-kanak.
Ayah penderita bersikap disiplin, tegas, dan sedikit keras dalam
mendidik anak. Seperti anak dilarang pulang malam, dan sebagainya,
termasuk ketika anaknya kerja di Bali ayah penderita tidak setuju dan
akhirnya penderita hanya sempat bekerja sebentar di Bali dan akhirnya
berhenti bekerja. Sikap ibu penderita berbeda dengan ayahnya, ibu
penderita mengatakan bahwa anaknya sering dimanja oleh ibunya dan
ibunya lebih memberikan perhatian khusus ke anak bungsunya
tersebut. Sedangkan hubungan dengan kakaknya biasa-biasa saja,
penderita memiliki hubungan yang baik dengan kakak-kakak penderita.
Pemeriksa menanyakan apakah penderita sering bergaul dengan
tetangga, memiliki banyak teman, dan memiliki kegiatan sosial lainnya.
Ibu penderita menjelaskan bahwapenderita memang pribadi yang
tertutup dan susah bergaul sejak kecil, selama sakit penderita hanya
dirumah saja, jarang pergi-pergi atau sekedar bertemu tetangga saja
jarang. Ibunya pernah mengajak kegiatan pengajian, tetapi sang anak
tidak mau ikut.
Pemeriksa juga bertanya ke ibu penderita apakah keluarga
penderita

ada

yang

menderita

ganguan

jiwa.

Ibu

penderita

menjelaskan kalau sepupu penderita yaitu anak dari adik ibu penderita
ada yang sakit juga, tetapi ibunya tidak tahu pasti mengenai sakit apa.
yang Ibu penderita tahu kalau sepupunya penderita yang bernama
April Riza juga berobat dengan dokter Sadya dan juga rutin minum
obat, lalu ibu penderita juga bercerita kalau sepupu penderita sering
tidak minum obat dan ketika tidak minum obat sepupu penderita sering
marah-marah sendiri. sepupu penderita sekarang tidak bekerja dan
belum menikah diusianya sekarang yaitu 30 tahun.
Setelah mengakhiri pembicaraan pemeriksa meminta ijin untuk
melihat keadaan rumah penderita dan meminta foto kepada penderita
dan ibu penderita dan terkahir pemeriksa pamitan pulang kepada
penderita dan ibu penderita.
1.6 Riwayat Ganguan Sebelumnya
6

a. Riwayat Ganguan Psikiatri :

Penderita hanya melakukan rawat jalan di RSAL Dr. Ramelan
Surabaya sejak sekitar 10 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah
rawat inap terkait dengan ganguan psikiatri.
b. Riwayat Gangguan Medik :
Riwayat pembedahan
: Pernah operasi amandel
Trauma kepala, penyakit SSP, tumor, dan kejang : disangkal
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Melitus
: disangkal
Gastritis
: ada riwayat gastritis
Alergi
: disangkal
c. Riwayat penggunaan obat obatan terlarang dan alkohol
Penderita mengaku tidak pernah memakai obat obatan
teralarang dan minum minuman beralkohol.
1.7 Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Ganguan Psikiatri
Sepupu penderita mengalami gangguan jiwa dan juga rawat
jalan di RSAL Dr Ramelan Surabaya
b. Riwayat gangguan medik
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Asma
: disangkal
Gastritis
: disangkal
Alergi
: disangkal
1.8 Riwayat Sosial
a. Pranatal dan Perinatal
Kelahiran penderita diharapkan dan direncanakan
Penderita dilahirkan dengan persalinan normal, tidak ada

cacat congenital
Ibu penderita tidak minum obat-obatan dan alkohol

b. Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun ) :

Penderita selalu dirawat oleh ayah dan ibunya dan tidak

pernah dirawat oleh orang lain.

Hubungan antara orang tua penderita dan penderita sejak

kecil terjalin baik dan.

Tidak pernah didapati penyakit fisik ataupun mental yang

serius.

c. Masa Kanak Pertengahan ( usia 3 6 tahun ) :

Penderita adalah anak yang patuh dan disiplin di sekolah.

Penderita masuk sekolah dengan sewajarnya dan senang

bersekolah.

Penderita tidak mengalami gangguan belajar, membaca,

intelektual ataupun motorik semasa sekolah.

d. Masa Kanak Akhir ( usia 6 11 tahun ) :

Penderita tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja di

sekolah tetapi juga bukan anak yang disiplin.

Pola didik dari ayahnya cukup keras dan disiplin.

Ibunya suka memanja Penderita

Masa pubertas Penderita dapat dilewati dengan baik.

Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup serta

selektif dalam bergaul dengan teman

e. Masa Remaja :

Tidak terdapat penyimpangan

aktivitas dan

orientasi

seksual.

Penderita tidak pernah terlibat seks bebas & NAPZA.

Tidak

terdapat

problem

emosional

dan

fisik

serta

perkembangan kognitifnya juga baik.

Ayah Penderita adalah orang yang disiplin dan keras

berbeda dengan Ibunya yang lembut dan tidak tega setiap
kali melihat anaknya mendapat kesusahan.

Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup serta

selektif dalam bergaul dengan teman

f. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan
Penderita menjalani pendidikan dengan baik sejak :

SD Unesa PPSP Surabaya selama 6 tahun

SMP Unesa PPSP Surabaya selama 3 tahun

SMK Unesa PPSP jurusan menjahit selama 3 tahun

2. Riwayat Pekerjaan

Penderita

pernah

bekerja

sebagai

sales

penjual

kerupuk pinang di Surabaya dan di Bali.

Penderita pernah bekerja sebagai penjaga kios milik

ibunya di dekat rumahnya.

3. Riwayat Militer
Penderita tidak menjalani didikan militer tetapi ayah
menderita merupakn seorang purnawirawan TNI AL.
4. Riwayat Agama / Kepercayaan
Penderita beragama Islam dan Penderita rajin solat wajib 5
waktu.
5. Aktivitas Sosial

Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup

serta selektif dalam bergaul dengan teman

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Penderita tidak pernah terlibat pelanggaran hukum dan
melakukan tindak kriminal.
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tingal di Jl. Karang Rejo VI no 31 Surabaya
bersama dengan ayah dan ibunya saja. Kedua kakak
penderita

sudah

berkeluarga

keluarganya masing-masing.

dan

tinggal
p

bersama

enderita

8. Riwayat Psikoseksual
Penderita belum menikah dan tidak ada penyimpangan
seksual.
9. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
Keluarga Penderita tergolong harmonis dan tidak ada
permasalahan yang berarti. Ayah penderita merupakan
orang yang disiplin dan keras dalam mendidik anaknya. Ibu
penderita sering memanjakan penderita.

Silsilah keluarga

Kake
k
Suami
tante
Sepupu

Nenek

Tante

Ayah

Ibu

Sepupu
1. Sejak kecil Penderita dirawat
1 oleh kedua
2 orang tuanya
3:
a. Ayah Penderita
Nama ayah
: Mudakir
Usia
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Purnawirawan TNI AL
Pendidikan
: S1
b. Ibu Penderita
Nama Ibu
: Suminti
Usia
: 63 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
10

Status
Pekerjaan
Pendidikan

: Menikah
: Ibu rumah tangga
: SMP

2. Penderita merupakan anak pertama dari 4 bersaudara :

a. Anak pertama
Nama
: Supri Hadianto
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Sales obat
Pendidikan
: SMA
b. Anak kedua
Nama
: Murdania
Umur
: 38 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMK
c. Anak ketiga (penderita)
Nama
: Sulistiowati
Umur
: 37 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Belum menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SMK
10. Impian, Fantasi dan Nilai Nilai :
Penderita ingin bekerja sebagai penjahit setelah lulus SMK dan
memiliki usaha sendiri.

III. STATUS MENTAL

Dinilai pada tanggal 19 April 2014.
1. Deskripsi Umum
11

Penampilan

Seorang wanita, wajah sesuai umur, rambut berwarna hitam

bergelombang, badan gemuk. Tidak didapatkan cacat fisik
bawaan pada Penderita. Penderita memakai daster bermotif
batik dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak
rapi dengan rambut disisir dan kuku tangan tampak pendek.

Kontak

mata

terhadap

pemeriksa

+,

mata

penderita

memandang kearah mata penderita.

Perilaku

Selama wawancara Penderita pemeriksa dan mengerti apa

yang ditanyakan pemeriksa. Penderita menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan pelan.

Kemauan

:
Aspek pekerjaan

: Menurun

Aspek perawatan diri

: DBN

Aspek sosial

: Menurun

Aktivitas Psikomotor

Psikomotor menurun. Penderita sering tidur dan menghabiskan

waktu di dalam rumah saja. Penderita jarang berkomunikasi
dengan orang lain.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap Penderita kooperatif bila berbicara dengan pemeriksa.

Penderita

tidak

binggung

ketika

menjawab

pertanyaan

pemeriksa dan mampu menjawab pertanyaan pemeriksa

dengan baik.

Mood dan Afek

Mood

: datar

12

Afek

: datar

Keserasian

: ekspresi afek serasi dengan isi pembicaraan.

Pembicaraan
Berbicara lancar tetapi menjawab pertanyaan dengan sedikit
lambat dengan suara pelan.

Proses Berpikir

Bentuk

: Realistik

Arus

: Koheren

Isi

: PTM (-), Waham (-)

Persepsi

Halusinasi auditorik

(-)

Halusinasi visual

(-)

Ilusi

(-)

6. Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran dan kesigapan

Orientasi
1.

Waktu

: Compos Mentis

: Baik. Penderita dapat menyebutkan

hari, tanggal, bulan, tahun dan jam saat diperiksa

2.

Tempat

: Baik. Penderita dapat menyebutkan

tempat tinggal penderita

3.

Orang

: Baik. Penderita dapat menyebutkan

nama orang tua beserta kakak-kakak nya dengan tepat.

Daya Ingat
1.

Daya ingat jangka panjang Penderita

:baik

Penderita dapat menyebutkan nama sekolahnya.

2.

Daya ingat jangka sedang Penderita

Penderita ingat bahwa ia pernah kerja.

3.

Daya ingat jangka pendek Penderita

: baik
Penderita ingat aktivitas hari ini.

13

:baik

4.

Daya ingat segera Penderita

: baik

Penderita ingat apa yang baru saja dilakukannya.

Konsentrasi dan Perhatian

Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik

: Baik

Penderita dapat membaca dan menulis dengan baik.

Kemampuan Visuospasial

: Baik

Penderita dapat menceritakan keadaan rumahnya secara baik.

Intelegensi & Kemampuan Informasi : Kesan cukup

Pengendalian Impuls
Selama menjawab pertanyaan, Penderita dapat memperhatikan
pemeriksa dengan baik. Jawaban yang diberikan Penderita sesuai
dengan

pertanyaan pemeriksa.

Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Realitas

: Baik

Daya Nilai Sosial

: Baik

Tilikan

: 1 (Penderita sama sekali tidak denial

terhadap sakitnya. Penderita sadar harus rajin minum obat dan

tidak pernah lupa minum obat.
9

Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang Penderita berikan kurang
dapat dipercaya dan informasi yang diberikan sesuai dengan
informasi yang diberikan oleh ibu penderita.

IV. Pemeriksaan Diagnostik lebih lanjut

1. STATUS INTERNA
Tanggal Pemeriksaan Fisik : 19 April 2014
a. Keadaan Umum

: Tampak baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Vital Sign

14

Tekanan darah

: 130 / 80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, reguler

Respiratory Rate

: 24 x/menit

Suhu

: 370 C Axilla

d. Tinggi Badan / Berat Badan: 160 cm / 70 kg

e. A / I / C / D

: -/-/-/-

f. Kepala dan Leher

Conjungtiva Palpebra

: tidak tampak anemis

Sklera

: tidak tampak icterus

Pupil

: RC +/ +

Gerak Bola Mata

: simetris

Nafas Cuping Hidung

: (-)

Deviasi Trachea

: (-)

Pembesaran KGB

: (-)

Pembesaran kel. Thyroid : ( - )

g. Thorax

Sistem Kardiovaskuler

: S1 S2 tunggal, murmur ( - ),
gallop ( - )

Sistem Respiratorik

: Vesikuler, gerak nafas simetris

Ronchi - / - , Wheezing - / -

h. Abdomen

Inspeksi

: bentuk simetris.

Palpasi

Nyeri tekan ( - ), Tumor abdomen tidak

teraba. Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba.

Perkusi

: Tympani, meteorismus ( - ), Acites (-)

Auskultasi

: Bising usus dalam batas normal.

i. Sistem Urogenital

: Kelainan disangkal

j. Ekstremitas

Ekstremitas atas

Ekstremitas Bawah

Akral hangat

Akral hangat
15

Edema

(-)

Clubbing finger

(-)

Cyanosis

(-)

Erythema palmaris ( - )

Edema

2. STATUS NEUROLOGI
GCS

: 4-5-6

Meningeal Sign

: (-)

Gejala Tekanan Intracranial

: (-)

Pemeriksaan Mata
o Gerakan

: simetris

o Persepsi mata

: Dalam batas normal

o Pupil

: RC +/+

o Pemeriksaan Ophtalmoskopik : tidak dievaluasi

Mototrik :
o Tonus

: Dalam batas normal

o Turgor

: Dalam batas normal

o Kekuatan

: Dalam batas normal

Refleks Fisiologik

: Dalam batas normal

Refleks Patologik

: (-)

Sensibilitas

: Dalam batas normal

Fungsi Luhur

: Dalam batas normal

Kelainan Khusus

: (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
o Darah

: tidak dievaluasi

o Urine

: tidak dievaluasi

o Feces

: tidak dievaluasi

Pencitraan / Radiodiagnostik

16

: tidak dievaluasi

(-)

3. Status Psikiatri
Kesan Umum
: Wajah sesuai umur. Memakai daster bermotif batik
dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak rapi, rambut
disisir dan kuku tidak panjang. Tidak didapatkan cacat fisik bawaan

Kontak
Kesadaran
Disorientasi
Afek / Emosi
Proses berpikir

Persepsi
Kemauan

Psikomotor
Intelegensi

: Mata +, Verbal +
: Compos mentis
: waktu tempat orang DBN
: DBN
: Bentuk
: Realistik
Arus
: Koheren
Isi
: PTM -, Waham : Halusinasi dengar -, halusinasi optik -, ilusi : Aspek perawatan diri
: DBN
Aspek sosial
: Menurun
Aspek pekerjaan
: Menurun
: Menurun
: Baik

V. PENEMUAN HASIL POSITIF DAN BERMAKNA

1

Riwayat Psikiatri
Penderita dibawa ke RSAL Sejak 10 tahun yang lalu dan hanya
melakukan rawat jalan saja dan tidak pernah rawat inap terkait
dengan ganguan jiwa yang dialami penderita

2. Status Mentalis
Kesan Umum

: Wajah sesuai umur. Memakai daster bermotif

batik dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak

rapi, rambut disisir dan kuku tidak panjang. Tidak didapatkan cacat
fisik bawaan.
Kontak

Kesadaran
Disorientasi
Afek / Emosi
Proses berpikir

: Mata +, Verbal +
: Compos mentis
: waktu tempat orang DBN
: DBN
: Bentuk
: Realistik
Arus
: Koheren
Isi
: PTM -, Waham 17

 Persepsi

: Halusinasi dengar -, halusinasi

optik -, ilusi : Aspek perawatan diri
Aspek sosial
Aspek pekerjaan
: Menurun
: Baik

Kemauan
Psikomotor
Intelegensi
Selama

menjawab

memperhatikan

pertanyaan,

pemeriksa

dan

: DBN
: Menurun
: Menurun

Penderita

menjawab

dapat

pertanyaan

pemeriksa dengan baik. Jawaban yang diberikan Penderita

sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
Daya ingat jangka panjang, sedang, pendek dan segera
Penderita masih baik.
3.

Faktor Penyebab
RTTGJ

Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara dan

Sering dimanja oleh ibunya.

Keturunan :
Sepupu penderita mengalami gangguan jiwa dan juga rawat
jalan di RSAL Dr Ramelan Surabaya
Premorbid :
Kepribadian penderita introvert, pemalu, tertutup dan selektif
dalam pergaulan.
VI. Diagnosis
i.

Formulasi Diagnostik
Pada Penderita ini ditemukan adanya pola psikologis yang secara

klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan perubahan dalam kehidupan dan dapat mengakibatkan
Penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi psikososial dan
pekerjaan. Dengan demikian dapat disampaikan bahwa Penderita
mengalami suatu Gangguan Jiwa.
Berdasarkan rekam medis pada penderita ini ditemukan hilangnya
sense of reality, kesadaran berubah, afek emosi nya dangkal, ganguan
proses berpikir (bentuk, arus, dan isi), kemauan menurun, psikomotor
18

meningkat. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami

ganguan jiwa Psikosa
Pada penderita tidak ditemukan riwayat trauma kepala ataupun
penyakit organik lain yang berat, yang menyebabkan gangguan fungsi
jaringan otak sebelum gejala terjadi. Pada penderita tidak ditumkan
riwayat penyalah gunaan zat psikoaktif. Dengan demikian, penderita
dapat digolongkan mengalami Ganguan Psikosa Fungsional.

Dalam Rekam Medis Penderita ini didapatkan :

Keadaan umum
Kesadaran
Disorientasi
Afek / Emosi
Proses berpikir

Persepsi
Kemauan
Psikomotor
Intelegensi

: Baik
: Berubah
: waktu - tempat - orang +
: Dangkal
: Bentuk
: non realistik
Arus
: Asosiasi Longar
Isi
: PTM +, Waham : Halusinasi dengar +, halusinasi
optik -, ilusi : Aspek perawatan diri
Aspek sosial
Aspek pekerjaan
: Meningkat
: Baik

: Menurun
: Menurun
: Menurun

Menurut PPDGJ-III, penderita termasuk dalam Skizofrenia F20

dengan gejala yang muncul pada penderita yaitu
1. Adanya halusinasi pendengaran
2. Arus pikiran yangterputus atau mengalami

sisipan sehingga

berakibat inkoherensi dan pembicaraan yang tidak relevan

3. Gejala katatonik gaduh gelisah
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
Penjelasan :

19

Berdasarkan PPDGJ III,

1. Axis I Penderita termasuk Skizofrenia Katatonik F 20.2 dengan
pedoman diagnostik gejala-gejala yang muncul pada penderita ini:

Memenihi kriteria umum diagnosis Skizofrenia

Gaduh gelisah, dimana pasien marah-marah tidak jelas,

terus bergerak, tidak mau makan dan tidak mau minum

2. Axis II penderita memiliki pribadi yang introvert. Penderita seorang

pribadi yang pemalu, tertutup, selektif dalam bergaul dengan teman
3. Axis III penderita memiliki riwayat gastritis
4. Axis IV ditemukan stresor psikososial yang jelas yaitu

Masalah keluarga:
Penderita adalah anak bungsu dari 3 bersaudara dan
paling

dimanja

oleh

ibunya.

Penderita

memiliki

kepribadian yang tertutup dan pemalu.

Masalah pekerjaan:
Semenjak pasien disuruh berhenti bekerja oleh ayahnya
karena alasan jauh dari jangkauan orang tua, pasien
tidak memiliki pekerjaan yang baru.

5. Pada

axis

dilakukan

penilaian

penyakit

diri

dengan

menggunakan Global Assesment of Functioning Scale (GAF Scale)

GAF Scale penderita

: 70-61. Beberapa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll

2.

Formulasi Psikodinamik :
Penderita adalah bungsu dari empat bersaudara. Penderita adalah

anak yang introvert. Sifat Penderita adalah pendiam dan tidak terbuka.
Bila mempunyai masalah selalu memendam sendiri.
Di lingkungan pendidikan, penderita dirasa memiliki kemampuan
yang cukup dan. Dalam bergaul, Penderita selektif dalam berteman,
sehingga tidak memiliki teman yang banyak serta belum menikah. Dalam
20

pekerjaan, penderita mendapatkan pekerjaan yang tidak seusai dengan

cita-cita penderita dan pada akhirnya pekerjaan penderita yang terakhir
pun dilarang oleh ayah penderita, sehingga penderita tidak bekerja lagi
lalu timbul gejala ganguan jiwa.
Mekanisme pertahanan atau defensi adalah cara Penderita
menghadapi suatu masalah. Adapun mekanisme pertahanan yang
dimaksud adalah penanggulangan masalah, baik yang rasional maupun
irrasional, yang sadar maupun nirsadar, yang realistik maupun fantastik.
Dalam keadaan ini Penderita menghadapi masalah Penderita tidak
sanggup lagi untuk merepresi stresor tersebut sehingga Penderita memilih
mekanisme defens yaitu Penderita cenderung menyalahkan orang lain.
Karena sifat Penderita yang seperti demikian dalam menghadapi masalah,
Penderita secara tidak sadar telah melakukan mekanisme pembelaan ego
berupa Proyeksi .
Mekanisme timbulnya gangguan jiwa pada Penderita berdasar
intervensi 3 variable penting yaitu :
1. Stress yang diterima diinterpretasikan berat oleh Penderita.
2. Sumberdaya penyesuaian individu yang kurang dalam hal daya
tahan Penderita terhadap stress.
3. Diathesis-stress = kerentanan = bakat Penderita
Ketiga diatas dapat menimbulkan berbagai klinis gangguan jiwa.
Timbulnya gangguan mental akibat ketidakseimbangan antara
beratnya stressor dengan sumber daya penyesuaian diri seseorang
seperti ego strenght (daya tahan mental) ,dapat dilihat pada bagan di
bawah ini yang menggambarkan hubungan antara Ego Strenght dengan
Stressor .
kuat
sakit

stressor
sehat
21
Daya tahan mental
kuat

--- keadaan penderita

Menurut bagan diatas maka Penderita dapat digolongkan dalam keadaan

sakit.
Berdasarkan teori Dr. Hans Selye, bila dilihat dari fase terjadinya
stress pada Penderita maka akan didapatkan perkembangan yang
signifikan dan sesuai, yang dimulai dari :
1. Alarm reaction Terjadinya pembangkitan emosi & ketegangan
pada diri Penderita.
2. Pertahanan

Menimbulkan pola pola neurotik seperti afek yang depresif,

mood yang hipothym dan aspek pekerjaan yang menurun.

Terjadi perubahan perilaku menjadi cepat marah dan apabila

sudah marah akan gampang untuk mengamuk.

3. Hasil adaptasi Penderita Maladaptasi

Penyesuaian diri yang gagal dan tidak sesuai serta berlebihan, bila
terus menerus dapat mengakibatkan kepayahan dan disintegrasi
pribadi.
4. Kepayahan

Terjadi gangguan jiwa Psikosa.

Terjadi disintegrasi kepribadian.

Berdasarkan tingkatan stress, maka Penderita dapat digolongkan

pada tingkat IV.
3.

Diagnosis Multiaksial
Axis I

: Skizofrenia katatonik gaduh gelisah

Axis II

: Introvert

Axis III

: Gastritis

Axis IV

: Masalah keluarga dan pekerjaan

22

Axis V GAF Scale HLPY

: 70 - 61

GAF Scale Current

vii.

: 70 - 61

PROGNOSIS

Kepribadian Premorbid

pemalu, tertutup, suka memendam masalah

Onset usia
Usia 27 tahun

: Jelek

Onset pengobatan
Pasien rutin minum obat dan tidak pernah putus

: jelek

Faktor Pencetus
Masalah keluarga dan pekerjaan

: Baik

Onset timbul
Kronis, lebih dari 10 tahun

: Jelek

; jelek

Faktor Keturunan
Ada keluarga yang menderita ganguan jiwa

: Jelek

Kesimpulan : Jelek

viii.

DAFTAR MASALAH ( PROBLEM )

Aspek Organo-Biologis
o Faktor Genetik

: Diakui

o Faktor Penyakit SSP

: Disangkal

o Kondisi Medik Umum

: Disangkal

Aspek Psikologis
o Sindroma Psikiatri

Penderita merupakan orang yang pendiam dan

tidak terbuka
23

Kemauan : Perawatan diri

:DBN

Sosial

: menurun

Pekerjaan

: menurun

Aspek Sosial Budaya

o Faktor Pencetus

: Masalah

perkerjaan dan keluarga

ix.

o Faktor Keluarga dan Lingkungan

: (+)

o Faktor Sosial dan Ekonomi

: (-)

MANAJEMEN TERAPI
1. Somatoterapi (Farmakoterapi)
Risperidon

Nama dagang

: Risperidone, Risperdal,
Persidal, Rizodal

Sediaan

: tab. 1, 2, 3 mg

Dosis anjuran

:2 6 mg/h

Bentuk sediaan

: Tablet dan injeksi

Alasan pemilihan obat

o Risperidone termasuk golongan antipsikotik atipikal yang

efektif untuk mengatasi gejala positif dan juga negatif.
o Efek sedasi dan efek ekstrapiramidal Risperidon sebagai
antipsikotik atipikal lebih rendah daripada golongan
antipsikotik tipikal.
o Bila diperlukan switching sediaan dari oral ke injeksi akan
lebih mudah.

Efek Samping

Secara umum Risperidon ditoleransi dengan baik, namun

efek samping yang dilaporkan adalah insomnia, agitasi,
ansietas, somnolen, mual, muntah, peningkatan berat badan
dan reaksi ekstra piramidal yaitu tadive diskinesia. Risperidon

24

memiliki efek samping ekstrapiramidal umumnya lebih ringan

dari anti psikosis tipikal.

Farmakodinamik

Obat psikosis yang atipikal berafinitas terhadap Dopamin

D2 Reseptor juga terhadap Serotonin 5HT2 Reseptor
(Serotonin-dopamin

antagonist),

sehingga

efektif

untuk

mengatasi gejala positif dan juga gejala negatif.

Indikasi

o Skizofrenia dengan gejala positif maupun gejala negatif.

o Penderita Skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek
samping ekstrapiramidal atau mempunyai resiko medik
dengan

adanya

gejala

ekstrapiramidal

(neuroleptic

induced medical complication).

o Depresi dengan ciri psikosis
2. PSIKOTERAPI (pendekatan psikologis)
Memberikan informasi mengenai lapangan pekerjaan yang
tersedia.
Memberikan edukasi mengenai keteraturan minum obat.

3. SOSIOTERAPI
Menganjurkan

kepada

keluarga

penderita

untuk

selalu

agar

selalu

mengawasi penderita agar teratur minum obat.

menganjurkan

kepada

keluarga

penderita

memberikan perhatian yang lebih dan dukungan moril

terhadap penderita.
x.

USUL DAN SARAN

1. Switching obat oral ke injeksi bila penderita tidak rutin minum
obat.
25

2. Konseling

untuk

membantu

Penderita

masalahnya dengan baik.

XI. Lampiran
1. Foto pemeriksa, ibu penderita, dan penderita

26

menyelesaikan

Keterangan :
dengan

Foto pemeriksa (kiri)

ibu

penderita ibu Suminti

(tengah) dan penderita Nn.

Sulistiowati (kanan)

DENAH RUMAH PENDERITA

Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya

27

R. Tamu

K. Mandi

Dapur

R.KELUARG
A

K.TIDUR
1
7 M
K.TIDUR 2

4M

28