KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/127/I/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 23 Januari 2017 Nomor : R/163/I/2017/Reskrim yang ditanda tangani oleh Ahmad Budi,
S.H pangkat AIPDA, NRP 64120880 dan diterima tanggal 23 Januari 2017 jam 14.30 WIB, maka
dengan ini saya dr. Meganita, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 23 Januari 2017 jam 14.40 WIB telah memeriksa
dan merawat orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Tuthi Dina, umur
35 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan wiraswasta, alamat Jalan Kokosan II No.128
RT10/RW07, Semarang Jawa Tengah, Berdasarkan surat permintaan itu, diduga telah mengalami
peristiwa kekerasan fisik-----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : sembilan belas desember dua ribu enam belas--------------------------------------
1. Identitas Umum ---------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh lima
tahun---------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus enam puluh enam sentimeter ---------------------------
d. Berat badan : lima puluh enam kilogram ---------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang--------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, hitam, panjang ---------------------------------------------
g. Kumis : tidak ada------------------------------------------------------------
h. Jenggot : tidak
ada-------------------------------------------------------------
i. Keadaan gizi : indeks massa tubuh dua puluh koma tiga kilo gram per
 meter kuadtrat, kesan gizi normal------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada----------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada----------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------
d. Pakaian :----------------------------------------------------------------------
 Sebuah Kerudung panjang menutupi bagian perut, merek “levelv”, berbahan
berwarna biru dongker, dengan garis berwarna biru dibagian bawahnya
 Sebuah Baju lengan panjang, bahan kain katun, tidak bermerk dan tidak ada
ukran, berwarna krem dengan motif bunga berwana merah, merah tua dan
oranye, dengan kancing berbentuk bulat berwarna hitam.
 Sebuah Rok panjang berwarna biru keunguan, tanpa merk dan ukuran, bahan
katun, tanpa motif.
 Sebuah BH berwarna ungu dengan tali BH berwarna krem, tanpa merek dan
ukuran
 Sebuah Celana dalam berbahan katun, berwarna putih, tanpa merek dan ukuran,
dengan garis pinggang berwarna kuning
 Sandal berwarna hitam, berbahan karet, merek “Crocs”, ukuran 6, dibagian
bawah terdapat tulisan “made in china” dan “boulder colour” .
Perhiasan : Tidak ada---------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit---------------------------------
3. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit------------------------------------
4. Tekanan darah : seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Daerah berambut : Tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------
2. Wajah : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------
3. Leher : --------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka memar di leher bawah kiri, pusat luka tiga
belas sentimeter dibawah garis yang melewati kedua lubang
tlinga, bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar dua sentimeter, garis batas tidak tegas dan bentuk
tidak teratur, daerah didalam garis luka tidak menonjol, terdiri
dari kulit yang masih utuh, disekitar memar tidak ada
kelainan-----------------------------------
4. Bahu : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
5. Dada : Terdapat empat buah luka lecet di dada atas kiri terdiri dari:---
 Luka lecet pertama di dada atas kiri, ujung pertama berada di
garis tengah tubuh dan ujung kedua delapan belas sentimeter
diatas garis yang melewati kedua puting susu, bentuk
memanjang, panjang empat koma lima senditemer dan lebar satu
 sentimeter, garis batas tidak teratur, warna kemerahan, dasar
luka tidak rata, tidak ada memar disekitar luka----------------------
 Luka lecet kedua di dada atas kiri, ujung pertama enam koma
lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan ujung kedua dua
puluh sentimeter diatas garis yang melewati kedua putting susu,
bentuk memanjang, panjang dua koma lima sentimeter dan lebar
setengah sentimeter, garis batas tidak teratur, warna kemerahan,
dasar luka tidak rata, tidak ada memar disekitar luka---------------
 Luka lecet ketiga di dada kiri atas, ujung pertama enam koma
lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan ujung kedua dua
puluh sentimeter diatas garis yang melewati kedua puting susu,
bentuk memanjang, panjang satu sentimeter dan lebar nol koma
empat sentimeter, garis batas tidak teratur, warna kemerahan,
dasar luka tidak rata, tidak ada memar disekitar luka --------------
 Luka lecet keempat di dada kiri atas, ujung pertama delapan
belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan ujung kedua
delapan belas sentimeter diatas garis yang melewati kedua
puting susu, bentuk memanjang, panjang lima sentimeter dan
lebar setengah sentimeter, garis batas tidak teratur, warna
kemerahan, dasar luka tidak rata, tidak ada memar disekitar luka
----------------------------------------------------

6. Punggung : Tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------

7. Perut : Tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
8. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas kanan : Tidak ada tanda kekerasan---------------------------
o Anggota gerak atas kiri : Tidak ada tanda kekerasan--------------------------
o Anggota gerak bawah kanan : Tidak ada tanda kekerasan--------------------------
o Anggota gerak bawah kiri : Tidak ada tanda kekerasan---------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : Hitam-----------------------------------------------------
b. Bulu mata : Hitam-----------------------------------------------------
c. Kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Selaput kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Selaput biji mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
f. Selaput bening mata : Sebelah kanan dan kiri bening--------------------------
g. Manik mata : Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan kiri tiga
milimeter----------------------------------------------------------------------------------
h. Warna pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna hitam, tidak ada
lingkaran penuaan----------------------------------------------------------------------
2. Hidung :
a. Bentuk hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
 b. Permukaan kulit hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Lubang hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk telinga : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------
b. Permukaan daun telinga : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Lubang telinga : Tidak ada tanda kekerasan -----------------------------
4. Mulut: tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------------------
a. Bibir atas : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Bibir bawah : Tidak ada tanda kekerasan------------------------------
c. Selaput lendir mulut : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Lidah : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Gigi geligi :-------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas: berjumlah empat belas gigi, gigi
geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh-----------------------------------------
 Gigi rahang bawah: berjumlah empat belas gigi,
gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh-----------------------------------------
f. Langit-langit mulut : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
5. Tulang-tulang :------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------

KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan maka saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang perempuan usia antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi normal, kesadaran sadar penuh. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
luka memar di leher bawah kiri dan empat buah luka lecet di dada atas kiri. Luka tersebut tidak
mengakibatkan halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.-------------------------------------

PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------

Semarang, 23 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Meganita