KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/32/VRH/X/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Kota Semarang melalui suratnya tanggal
26 Oktober 2017 Nomor : R/35/X/2017/RESKRIM yang ditanda tangani
Budianto, S.H., pangkat Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP 830783538 dan
diterima tanggal 26 Oktober 2017 pukul 012.30 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Rayvita, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 26 Oktober 2017 pukul 12.40 WIB, telah
memeriksa perempuan, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan
telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama Muniroh, jenis kelamin
perempuan, usia 50 tahun, seorang ibu rumah tangga, alamat Semu Harjo RT 3
RW 3 Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga
mengalami kekerasan fisik.------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ----------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut
:--------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN------------------------------------------------
Tanggal: Dua puluh enam Oktober dua ribu tujuh belas---------------------------
1. Identitas Umum -------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan----------------------------------------------------
b. Umur : antara empat puluh lima sampai lima puluh lima tahun----------
 c. Panjang badan : seratus empat puluh lima sentimeter---------------------
d. Berat badan : empat puluh dua kilogram------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, panjang, putih--------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, indeks massa tubuh sembilan belas
koma sembilan puluh tujuh kilogram per meter kuadrat------------------
2. Identitas Khusus -------------------------------------------------------------------
a. Tato: tidak ada ------------------------------------------------------------------
b. Cacat fisik: tidak ada-----------------------------------------------------------
c. Tanda lahir: tidak ada----------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : tidak ada-----------------------------------------------------------
e. Jaringan parut: tidak ada-------------------------------------------------------
f. Pakaian:--------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna hijau, tidak ada
merek , tidak ada ukuran, terdapat corak bunga dan kupu dan
terdapat tulisan “FLOWER SUNSHINED”, warna putih. ------------
 Sebuah celana pendek, bahan kaos, warna merah, merek “SPORT”,
tidak ada ukuran, terdapat garis warna putih di bagian kanan dan
kiri-----------------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan: tidak ada------------------------------------------------------------
3. Keadaan Umum:--------------------------------------------------------------------
a. Tingkat Kesadaran: sadar penuh----------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air
raksa-----------------------------------------------------------------------------
c. Denyut nadi: seratus sepuluh kali per menit--------------------------------
d. Pernapasan: dua puluh dua kali per menit----------------------------------
e. Suhu: tiga puluh enam koma dua derajat Celsius-----------------------
4. Kelainan-Kelainan Fisik: ---------------------------------------------------------
a. Wajah: terdapat sebuah luka memar pada wajah bagian kiri, dengan
batas atas tujuh sentimeter di kiri garis tengah tubuh, satu koma lima
sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua bola mata,
 batas bawah delapan sentimeter di kiri garis tengah tubuh lima
sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua bola mata,
batas kiri sepuluh koma lima sentimeter di kiri garis tengah tubuh, dua
koma lima sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua
bola mata, batas kanan empat koma lima sentimeter di kiri garis
tengah tubuh dua sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati
kedua bola mata, bentuk tidak teratur warna kemerahan, terdapat
peninggian satu sentimeter dari permukaan kulit sekitar------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------
c. Bahu:
 Kanan: tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------
 Kiri: tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------
d. Dada: tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------
e. Punggung: tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
f. Perut: tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------
g. Anggota Gerak:-----------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------
a) Kanan:
 Terdapat sebuah luka terbuka pada lengan bawah kanan
bagian depan dengan titik pusat dua belas koma lima
sentimeter dibawah lipat siku bentuk celah, dengan
panjang dua sentimeter lebar nol koma tujuh sentimeter
dalam satu sentimeter batas tegas tepi rata terdiri dari
kulit, jaringan ikat dan otot dasar luka otot, tidak terdapat
jembatan jaringan sudut luka lancip. Setelah ditautkan
bentuk menyerupai garis panjang dua koma lima
sentimeter arah vertikal. ---------------
 Terdapat lima buah luka terbuka pada telapak tangan dan
jari-jari tangan kanan bagian depan bentuk celah batas
tegas tepi tidak rata, tebing luka terdiri dari kulit jaringan
ikat, dasar luka jaringan ikat, tidak terdapat jembatan
 jaringan sudut lancip, luka pertama dan kedua pada jari
ketiga diruas ketiga. Luka pertama satu koma lima
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter dalam nol
koma dua sentimeter, setelah ditautkan bentuk
menyerupai garis panjang satu koma lima sentimeter arah
horizontal. Luka kedua panjang satu koma lima
sentimeter lebar nol koma dua sentimeter dalam nol koma
satu sentimeter, setelah ditautkan bentuk menyerupai
garis panjang satu koma lima sentimer arah horizontal.
Luka ketiga pada jari keempat diruas ketiga panjang satu
koma lima sentimeter lebar nol koma tujuh sentimeter
dalam nol koma satu sentimeter, setelah ditautkan bentuk
menyerupai garis panjang satu koma lima sentimeter arah
horizontal. Luka keempat pada jari kelima diruas ketiga
panjang dua sentimeter lebar nol koma tiga dalam nol
koma satu sentimeter, setelah ditautkan bentuk
menyerupai garis panjang dua sentimeter arah horizontal.
Luka kelima pada telapak tangan panjang tiga kom lima
sentimer lebar nol koma lima sentimeter dalam nol koma
satu sentimeter, setelah ditautkan bentuk menyerupai
garis panjang tiga koma lima sentimeter arah horizontal---
 Terdapat sebuah luka terbuka pada lengan bawah kanan
bagian belakang dengan ujung pertama tiga belas
sentimeter dibawah siku ujung kedua enam belas koma
dua sentimeter dibawah siku bentuk celah dengan panjang
tiga koma dua sentimeter lebar satu koma dua sentimeter
dalam nol koma tujuh sentimeter batas tegas tepi rata
tebing luka terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan otot. Dasar
luka otot tidak terdapat jembatan jaringan sudut luka
lancip. Setelah ditautkan bentuk menyerupai garis
panjang empat sentimeter arah vertikal-----------------------
  Terdapat sebuah luka terbuka pada jari kedua bagian
belakang diruas pertama bentuk celah panjang satu koma
dua sentimeter lebar nol koma dua sentimeter dalam nol
koma sentimeter batas tegas tepi rata sudut lancip tebing
luka tediri dari kulit dan jaringan ikat dasar luka jaringan
ikat. Setelah ditautkan bentuk menyerupai garis panjang
satu koma dua sentimeter arah horizontal--------------------
b) Kiri: Terdapat sebuah luka lecet pada telapak tangan kiri titik
pusat luka sembilan koma lima sentimeter dibawah
pergelangan tangan kiri bentuk seperti garis terputus panjang
tiga sentimeter batas tegas------------------------------------------
 Anggota gerak bawah:----------------------------------------------------
a) Kanan: Terdapat luka memar dilutut kanan bentuk tidak
teratur panjang tujuh sentimeter lebar empat sentimeter batas
tidak tegas warna kemerahan---------------------------------------
b) Kiri: Terdapat tiga buah luka memar ditungkai bawah kiri
bentuk tidak teratur batas tidak tegas warna kemerahan. Luka
pertama dan kedua pada lutut kiri, luka pertama panjang nol
koma tujuh sentimeter lebar nol koma enam sentimeter, luka
kedua panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter, luka
ketiga panjang luka lima sentimeter lebar tiga koma lima
sentimeter, batas atas delapan sentimeter dibawah lutut kiri,
batas bawah sebelas koma lima sentimeter dibawah lutut kiri.
5. Bagian tubuh tertentu:------------------------------------------------------------
a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam, tidak ada tanda kekerasan----------------
 Bulu Mata : berwarna hitam-----------------------------------------------
 Kelopak Mata : -------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------
 Selaput Kelopak Mata :----------------------------------------------------
  Kanan : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------
 Selaput Biji Mata : tidak ada tanda kekerasan--------------------------
 Selaput Bening Mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------
 Pelangi Mata : warna hitam------------------------------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------
 Bentuk Hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------
 Kulit Hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------
 Bentuk Telinga : tidak ada tanda kekerasan---------------------
 Daun Telinga : tidak ada tanda kekerasan---------------------
 Lubang Telinga : tidak ada tanda kekerasan---------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan---------------------
 Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan -------------------
 Selaput lendir : tidak ada tanda kekerasan---------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan--------------------
 Gigi geligi :----------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh-----------------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah: lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh-----------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada tanda kekerasan -------------------

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur kurang lebih lima
puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Ditemukan luka akibat
kekerasan tajam berupa sebuah luka lecet pada wajah bagian kiri, sebuah luka
lecet pada telapak tangan kiri, luka terbuka dilengan bawah kanan, terdapat lima
buah luka terbuka pada telapak tangan kanan, sebuah luka terbuka pada lengan
bawah kanan bagian belakang, sebuah luka terbuka pada jari kedua bagian
belakang, sebuah luka memar dilutut kanan dan tungkai bawah kiri. Hal tersebut
tidak menyebabkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan atau
pencarian.--------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------

Semarang, 26 Oktober 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Rayvita