KASUS DISPEPSIA

Oleh :
Muhamad Imron
Moch Irfan
Pembimbing:
dr. Irene Sp.PD
Identitas
Nama : Ny. C
Usia : 74 tahun
Jenis Kelamin :P
Alamat : Waled Kota
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
No CM : 755495
Tanggal masuk : 02-09-2016
Tanggal diperiksa : 03-09-2016
Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri ulu hati
Riwayat penyakit sekarang
Paasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan nyeri
ulu hati terus-terusan sejak 1 minggu SMRS. Perut juga
terasa panas sampai tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan
mual dan muntah sebanyak 7x/ hari berisi makanan. Rasa
cepat kenyang dan perut terasa kembung.
Pusing (+), BAB (+), BAK (+),
Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat HT (-), DM (-).
Riwayat pribadi dan sosial
Pasien sering makan makanan yang pedas dan asam-asam.
Riwayat minum jamu-jamuan (+)
Riwayat minum obat-obat anti nyeri (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital
TD: 110/70 N: 92x/menit RR: 24x/menit S: 37,3 C
Pem. Kepala : normochepal, distribusi rambut merata
Pem. Mata : Cp +/+, Si -/-
Pemeriksaan Fisik
Pem. Leher : pembesaran kgb (-)
Pem. Thoraks :
Pulmo
inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris
ka=ki, tidak terlihat jejas
palpasi : fremitus taktil teraba ka=ki, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada krepitasi
perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Pemeriksaan Fisik
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di ics V 2 cm ke lateral dari
linea mid clavicularis sinistra
Perkusi : batas kanan ics II linea para sternal dextra,
pinggang jantung ics IV parasternal sinistra,
apex ics v 2 cm ke lateral dari linea mid
clavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, M(-), G(-)
Pemeriksaan Fisik
Pem. Abdomen :
inspeksi : bentuk datar, jejas (-),
auskultasi : BU (+) normal
perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
palpasi : NT (+) epigastrium
Pem. Ekstremitas superior dan inferior
superior : akral hangat, edema (-), CRT < 2s
inferior : akral hangat, edema (-), CRT < 2s
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 8.0 Neutrofil batang :0
Hematokrit : 25 Neutrofil segmen : 83
Trombosit : 445 Limfosit :8
Leukosit : 12.4 Monosit :9
MCV : 50.7
MCH : 19.3
Eritrosit : 4.15
Basofil :0
Eosinofil :0
Diagnosis
Sindrom Dispepsia e.c Ulkus Gaster
Penatalaksanaan
NaCl 0.9%/12jam
Inj Ranitidin 2x1
Inj Ondansentron 4mg 2x1
Lansoprazole 2x1
Sucralfat syr 3x1 cth
Anbacin 2x1 (iv)
Rebamipid 3x100mg
TERIMA KASIH