PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

Jalan. Prabu Rangkasari Dasan Cermen (0370) – 7502424 Mataram

28 Juli 2020

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor: 001/F/007/20

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara
Barat Resort Mataram melalui suratnya tanggal 16 September 2020, yang mana surat tersebut
diterima oleh Instalasi Forensik dan Medikolegal 16 September 2020, Nomor surat:
B/37/II/2020/Polres, yang ditandatangani oleh XXXX, NRP. 61030195, pangkat Inspektur
Polisi Dua, yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk pasien atas nama
Abraham, usia 48 tahun, jenis kelamin laki-laki,pekerjaan sebelum meninggal dunia : swasta,
alamat :Jalan Semangka, Desa Senggigi, Kec Senggigi, Kab Lombok Barat, yang mengalami
kematian mendadak di hotel pada hari Selasa tanggal 15 September 2020 sekitar pukul 22.30
WITA, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12
1 002, menerangkan bahwa benar pada tanggal 15 September 2020, telah melakukan
pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam atas jenazah tersebut di Rumah Sakit Umum
Provinsi Nusa Tenggara Barat jam 11.00 Waktu Indonesia Tengah sampai dengan jam 12.00
Waktu Indonesia Tengah.--------------------

1
 PEMBERITAAN VISUM

1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat Resort Mataram, pasien atas nama Abraham, usia
empat puluh delapan tahun,mengalami kematian mendadak pada hari Selasa tanggal lima
belas september tahun dua ribu dua puluh sekitar pukul dua puluh dua lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Tengah di Hotel Marina, Jalan Lintas Senggigi, Kecamatan
Senggigi, Kabupaten Lombok Barat. Kronologis kejadian, berdasarkan keterangan dari
teman korban atas nama Bella yang beralamat di jalan Suranadi di depan toko Inter Niaga,
Kecamatan Narmada, Kabupaten Lombok Barat, NIK 01234 344124 31 2, terlihat bahwa
korban tiba tiba terjatuh sambil memegang dada dengan kedua tangannya. Kemudian
teman korban yang berada di tempat kejadian langsung meminta pertolongan kepada pihak
hotel untuk segera dibantu dan dibawa ke rumah sakit terdekat. Setelah tiba di Rumah
Sakit, dokter di IGD langsung melakukan tindakan resusitasi jantung paru namun nyawa
korban tidak terselamatkan. Dari hasil pemeriksaann didapatkan bahwa pasien sudah
meninggal dunia sebelum tiba di rumah sakit. Pasien lalu dirujuk ke Instalasi Forensik
Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter
spesialis
Forensik--------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------
2. Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :
A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah
a. Jenis kelamin :laki-laki, penis belum dikhitan------------------------------------------------
b. Umur : empat puluh delapan tahu (berdasarkan KTP)----------------------------
c. Ras : Mongoloid ----------------------------------------------------------------------
d. Rambut :warna hitam, lurus, panjang---------------------------------------------------
e. Alis mata : warna hitam, lebat -------------------------------------------------------------
f. Bulu mata : warna hitam, lebat-------------------------------------------------------------
g. Mata : Iris berwarna coklat tua.-------------------------------------------------------
h. Hidung : Pesek.----------------------------------------------------------------------------

2
i. Gigi : Lengkap, gigi geraham ketiga bagian atas kanan dan kiri sudah
tumbuh gigi geraham bagian bawah kanan dan kiri sudah tumbuh, karies minimal,
menggunakan kawat gigi dengan karet berwarna biru tua, tidak terdapat gigi palsu-----
j. Warna kulit : sawo matang dengan tattoo naga di betis luar kanan---------------------
k. Keadaan gizi :berlebih---------------------------------------------------------------------------
l. Panjang badan :seratus tujuh puluh puluh sentimeter-----------------------------------------
m. Berat Badan : sembilan puluh kilogram------------------------------------------------------
n. Cacat fisik : tidak
ditemukan-----------------------------------------------------------------
o. Ciri-ciri lain : terdapat tattoo pada betis luar kanan berbentuk naga, tahi lalat pada
bagian dahi kanan atas, bekas luka (jaringan parut) pada bagian perut kanan bawah----
p. Pakaian :Celana Pendek, lingkar pinggang delapan puluh sentimeter, warna
merah diidentifikasi. Baju berupa kaos dalam tanpa lengan, ukuran XL, berwarna
putih. Celana dalam berwarna merah tua, lingkar pinggang delapan puluh sentimeter
merk
GUCCI----------------------------------------------------------------------------------------------
q. Perhiasan : jam tangan berwarna hitam pada pergelangan tangan kiri, merk
ROLEX berbahan emas, kaca jam tangan masih utuh dan masih berfungsi.--------------
B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian
1. Kaku mayat
:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Kelopak mata : kaku dan sulit di
lawan.----------------------------------------------------
b. Rahang: kaku dan mudah di lawan ---------------------------------------------------------
c. Leher : kaku dan sulit dilawan.--------------------------------------------------------------
d. Bahu : kaku dan sulit
dilawan.---------------------------------------------------------------
e. Siku : kaku dan sulit dilawan----------------------------------------------------------------
f. Pergelangan tangan : kaku dan sulit dilawan----------------------------------------------
g. Kaki (paha, lutut) : kaku dan sulit dilawan.-----------------------------------------------
2. Lebam mayat : tidak ada--------------------------------------------------------------
3. Pembusukan :tidak tampak tanda-tanda
pembusukan---------------------------------------

3
C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar
1. Kepala : ditemukan derik pada tulang tengkorak kepala di daerah puncak kepala-------
a. Rambut:-----------------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala : rambut berwarna hitam, lurus,
pendek.-----------------------------
 Kulit Kepala : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Alis : warna hitam, tidak ada kelainan-------------------------------------
 Bulu mata: warna hitam, tidak ada
kelainan---------------------------------------------
b. Wajah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
c. Mata : ditemukan bintik perdarahan pada kelopak mata kiri dan kanan, ditemukan
adanya pelebaran pembuluh darah, warna kelopak mata bagian dalam merah
kebiruan-----------------------------------------------------------------------------------------
-
d. Hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
e. Telinga : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
f. Mulut : ditemukan bibir berwarna kebiruan, terdapat buih halus------------------------
2. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
3. Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
6. Perut : tidak ada kelianan-----------------------------------------------------
7. Pinggang : tidak ditemukan luka. ------------------------------------------------
8. Bokong : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
9. Dubur : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
10. Anggota gerak :
a. Tungkai atas :
- Tungkai atas kanan:
Lengan : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
Tangan : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------

4
 Jari-jari : tampak ujung kuku jari tangan berwarna kebiruan-----------------------

- Tungkai atas kiri:

Lengan : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
Tangan : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
Jari-jari : tampak ujung kuku jari tangan berwarna kebiruan-----------------------
b. Tungkai bawah
- Tungkai bawah kanan :
Paha : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------
Lutut tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------
Betis : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
Pergelangan kaki : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------
Jari-jari : tampak ujung kuku jari tangan berwarna kebiruan-----------------------
- Tungkai bawah kiri:
Paha : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------
Lutut tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------
Betis : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
Pergelangan kaki : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------
Jari-jari : tampak ujung kuku jari tangan berwarna kebiruan-----------------------

11. Alat kelamin : penis belum disunat, rambut kemaluan berwarna hitam -------------------

D. Fakta yang Berkaitan dengan Pemeriksaan Dalam

1. Kepala :
o Tidak tampak adanya resapan darah di bawah kulit ---------------------------------

5
 o Tidak terdapat patah tulang tengkorak-----------------------------------------
o Tidak terdapat adanya bekuan darah (hematom)----------------------------
o Otak besar, otak kecil, dan batang otak teraba lunak. Lipatan otak
(gyrus) dan celah lipatan otak (sulcus) tampak jelas dan dalam batas normal.
Tidak tampak ada pelebaran pembuluh darah otak, tidak ditemukan
bekuan darah (hematom) di dalam otak
(ICH).----------------------------------------
o Berat otak Sembilan ratus delapan puluh gram.--------------------------------------
o Saat diiris ditemukan gambaran perdarahan berbentuk cincin (ring
hemorrhage), ball hemorrhage----------------------------------------------------------
2. Leher: ------------------------------------------------------------------------------------------
o Tidak ditemukan adanya luka di lidah, tulang lidah, tulang rawan gondok
dan tulang rawan cincin
utuh.-------------------------------------------------
o Tidak tampak adanya resapan darah pada selaput bening
kerongkongan
o Tidak tampak adanya resapan darah di bawah kulit dan otot daerah leher,
tidak tampak adanya robekan pembuluh darah.-------------------------------------
o Tidak ditemukan adanya patah tulang belakang di bagian leher (vertebra
cervicalis).--------------------------------------------------------------------------------
o Terdapat buih pada tenggorokan berwarna
putih.-----------------------------------
3. Dada:
o Tidak tampak resapan darah di bawah kulit dada, tidak tampak adanya patah
tulang dada, tulang iga dan tulang
selangka.-----------------------------------------
o Tidak ditemukan adanya gumpalan darah di dalam rongga dada.----------------
o Paru-paru: paru-paru berwarna merah seragam (homogen) dengan perabaan
tidak teraba derik paru (krepitasi) dan selaput kandung paru bagian dalam
(pleura visceralis) longgar.Berat paru delapan ratus dua puluh lima gram,
dengan berat paru kanan empat ratus lima puluh gram dan paru kiri tiga ratus
tujuh puluh lima gram. Pada pengirisan paru tampak gelembung rongga paru
berwarna kemerahan--------------------------------------------------------------

6
 o Jantung: didapatkan berat jantung empat ratus delapan puluh gram, pada
pengirisan tampak penebalan pada dinding-dinding otot jantung dengan tebal
delapan sentimeter, berwarna merah gelap. Terdapat penebalan pembuluh
darah jantung berupa adanya sumbatan pada pembuluh darah koroner
sirkumfleksa kiri------------------------------------------------------------------
o Perut.
o Tidak ditemukan adanya resapan darah dibawah
kulit.------------------------------
o Tidak ditemukan adanya bekuan darah (hematom) di rongga perut.--------------
o Lambung : tidak ditemukan adanya bintik perdarahan pada permukaan luar
lambung dan adanya bekuan darah di dalam lambung.------------------------------
o Usus dua belas jari: tidak ditemukan bitnik perdarahan di permukaan
luar, usus dan tidak ditemukan adanya bekuan darah di dalam usus.
Warna putih kemerahan.-------------------------------------------------------
o Usus halus : tidak ditemukan bintik perdarahan di permukaan luar,
usus dan tidak ditemukan adanya bekuan darah di dalam usus. Warna
putih
kemerahan.---------------------------------------------------------------------
o Usus besar : tidak ditemukan bitnik perdarahan di permukaan luar,
usus dan tidak ditemukan adanya bekuan darah di dalam usus. Warna
putih
kemerahan.---------------------------------------------------------------------
o Hati : berat seribu dua ratus enam puluh gram, dengan panjang dua belas
sentimeter dan lebar delapan sentimeter, tidak ada pelebaran darah
dipermukaan organ, perabaan kenyal, pada pengirisan terdapat darah berwarna
merah dan tidak ada bekuan
darah-------------------------------------------------------------------
o Limpa : berat seratus dua belas gram, tidak ada pelebaran darah dipermukaan
organ, perabaan kenyal, pada pengirisan terdapat darah berwarna merah dan
tidak ada bekuan darah.------------------------------------------------------------------
o Ginjal : berat ginjal kanan dan kiri dua ratus tiga puluh gram, dengan panjang
kedua ginjal sebelas sentimeter dan lebar enam sentimeter. Permukaan ginjal
kanan dan kiri rata, tidak ada pelebaran darah dipermukaan organ, perabaan

7
 kenyal, pada pengirisan terdapat darah berwarna merah dan tidak ada bekuan
darah.---------------------------------------------------------------------------------------
o Pankreas : berat tujuh puluh gram, dengan ukuran panjang dua puluh tiga
sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter dan tebal tiga koma delapan
sentimeter, tidak ada pelebaran darah dipermukaan organ, perabaan kenyal,
pada pengirisan terdapat darah berwarna merah dan tidak ada bekuan darah.---
4. Pelvis :
o Kantung kemih berisi, selaput lendir pucat.------------------------------------
o Prosat : berat tujuh belas koma sembilan gram, dengan ukuran panjang tiga
koma delapan, lebar dua koma delapan dan tebal satu koma sembilan, tidak
ada pelebaran darah dipermukaan organ, perabaan kenyal, pada pengirisan
terdapat darah berwarna merah dan tidak ada bekuan
darah.----------------------------------
o Rektum : rectum kosong, kolaps/ kempes, dengan panjang tiga belas
sentimeter dan diameter lima sentimeter.--------------------------------------
E. Fakta pemeriksaan penunjang
 Uji alkohol : didapatkan hasil negatif----------------------------------------------
 Uji Narkoba : didapatkan hasil
negatif.----------------------------------------------

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang Saya temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
Saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki dengan usia empat puluh
delapan tahun, tinggi badan seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan Sembilan puluh
kilogram, keadaan gizi lebih. Dari hasil pemeriksaan dapat saya simpulkan beberapa hal
sebagai berikut
1. Jenazah laki-laki mengenakan celana Pendek dengan lingkar pinggang delapan puluh
sentimeter, baju kaos dalam tanpa lengan erwarna putih yang sebagian terbakar, celana
dalam berwarna merah tua merk CK serta menggunakan jam tangan berwarna hitam
pada pergelangan tangan kiri, merk casio berbahan besi, kaca jam tangan pecah dan
sudah tidak
berfungsi-----------------------------------------------------------------------------------------------

8
2. Jenazah ditemukan telah meninggal dunia selama lebih dari 3 jam atau kurang dari dua
belas jam sebelum pemeriksaan ini.----------------------------------------------------------------
3. Terdapat lebam mayat berwarna merah terang (cherry red) ------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang uji dilusi alkali dan uji formalin didapatkan hasil yang
mengarah tingginya kadar karbon monoksida atau CO pada darah pasien--------------------
5. Terdapat tanda asfiksia berupa bintik perdarahan pada kelopak mata, pelebaran
pembuluh darah mata dan warna kelopak mata bagian dalam merah
kebiruan.--------------------------
6. Sebab kematian orang ini adalah intoksikasi karbon monoksida sehingga menyebabkan
mati lemas (asfiksia)---------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai
dokter----------------------------------------------------------

Mataram, 09 Sepember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Ida Bagus Ngurah Adrian Adinugraha

NIM. H1A015031