PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 451/VRJ/VD/IV/2014
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH PROVINSI JAMBI, RESOR KOTA
JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya tanggal 3 April
VER/321/IV/2014/RESKRIM,

yang

ditandatangani

oleh

Sunhot

2014, No. Pol:

Tobing

SH,

NRP.76060785, pangkat KOMISARIS POLISI, dan diterima tanggal 3 April 2014, pukul
14.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Novia Oktianti sebagai dokter yang bekerja di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi
Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 3 April 2014, pukul 16.00 WIB, di Instalasi
Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa
satu jenazah,

yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang

bersangkutan bernama Tn.Bahri, umur 40 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Jl. Mawar
RT.06 Kel. Buluran Kenali, Kec. Telanai Pura, Kota Jambi. Berdasarkan surat permintaan itu,
jenazah tersebut ditemukan di dalam mobilnya pada tanggal 3 April 2014 , pukul 13.00 WIB,
dan diduga meninggal dunia karena mati mendadak------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: --------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki-laki--------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih empat puluh tahun----------------------------c. Berat Badan
: Delapan puluh lima kilogram----------------d. Panjang Badan
: Seratus tujuh puluh lima sentimeter-------------------------e. Warna Kulit
: Sawo matang---------------------------------------------------f. Warna Pelangi Mata : Hitam-------------------------------------------------------------

g. Ciri rambut

: Rambut berwarna hitam, lurus, pendek, distribusi rata

,susah dicabut, tidak beruban------------------------------------------------------h. Kesan Gizi

: Gizi lebih------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:-------------------------------------------------------------------a. Tato
: Tidak ada-----------------------------------------------------b. Jaringan Parut
: Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan kiri atas
bagian depan, titik pusat jaringan parut terletak delapan sentimeter di atas lipat
siku,berbentuk tidak teratur, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu koma
lima sentimeter, warna kecoklatan,pada perabaan lebih menonjol dari daerah
sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat kelainan------------------------c. Tanda Lahir
: Terdapat sebuah tanda lahir pada paha kanan atas
bagian depan, titik pusatnya terletak tiga sentimeter di atas lutut, bentuk
lonjong, ukuran panjang empat sentimeter dan lebar dua koma tiga sentimeter,
warna coklat kehitaman, pada perabaan rata dengan kulit disekitarnya------------d. Tahi Lalat
: terdapat sebuah tahi lalat pada lengan kanan atas sisi
dalam, titik pusat terletak empat sentimeter diatas lipat siku, berbentuk
lingkaran, diameter nol koma dua sentimeter, berwarna hitam, pada perabaan
lebih menonjol dari daerah sekitar-----------------------------------------------------e. Cacat Fisik
: Tidak ada-----------------------------------------------------f. Kantung jenazah
: Terdapat sebuah kantung jenazah berwarna biru, bahan
terpal, ukuran panjang seratus sembilan puluh lima sentimeter, lebar seratus
sentimeter, bertuliskan
g. Penutup Jenazah
h. Alas jenazah
i. Pakaian

nama , umur, warna tulisan hitam----------: Tidak ada-----------------------------------------------------: Tidak ada-----------------------------------------------------:------------------------------------------------------------------

Sebuah baju lengan pendek, berkerah, berbahan kaos, berwarna abu-abu,

terdapat sebuah kantung di bagian kanan depan yang berisi uang lima puluh

ribu rupiah, ukuran XL, merk cardinal-------------------------------------------Sebuah Celana panjang berbahan jeans, terdapat dua kantong di bagian

belakang, isi kantong tidak ada, warna coklat tua, ukuran XL, merk Logo-Sebuah Celana dalam berwarna hitam, berbahan kaos, ukuran XL, merk GT

Man-------------------------------------------------------------------------------------j. Benda di samping jenazah

: Tidak ada--------------------------------------------k. Perhiasan
: Terdapat sebuah jam tangan yang melingkar
pada pergelangan tangan kanan, berbahan kulit, berwarna hitam, merk Casio-l. Lain Lain
:----------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:--1. Suhu rectal mayat
: Tidak diperiksa-------------------------------------------------------2. Lebam Mayat
: Terdapat di pinggang, bokong, dan bagian paha belakang.
Berwarna merah keunguan dan hilang dengan penekanan---------------------------------3. Kaku Mayat
: Pada kedua kelopak mata, rahang bawah, anggota gerak atas,
mudah dilawan-------------------------------------------------------------------------------4. Pembusukan
: Tidak ada--------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR---------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Kulit kepala tidak terdapat kelainan---------------------------- Bentuk kepala : Simetris, tidak terdapat kelainan-------------------------------- Wajah
: tampak berwarna biru keunguan--------------------------------b. Leher : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------c. Bahu :---------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan : Tidak terdapat kelainan--------------------------------------------- Bahu kiri
: Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------d. Dada :--------------------------------------------------------------------------------------- Dada
: Tidak terdapat kelainan--------------------------------------------- Puting susu : Tidak terdapat kelainan--------------------------------------------- Tulang iga
: Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------e. Punggung
: Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------f. Perut
: Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan : Tidak terdapat kelainan--------------------------------------------- Bokong kiri : Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------h. Dubur
: -------------------------------------------------------------------------- Lingkar dubur : Ukuran diameter satu koma tiga sentimeter. Tidak ada
kelainan ----------------------------------------------------------------------------------- Liang dubur : Tidak terdapat kelainan ---------------------------------------------i. Anggota Gerak :----------------------------------------------------------------------------- Anggota
gerak
atas
-

:------------------------------------------------------------------Kanan
: Kulit telapak tangan tampak pucat. Ujung jari dan

jaringan di bawah kuku tampak pucat---------------------------------------------Kiri

: Kulit telapak tangan tampak pucat. Ujung jari dan

jaringan di bawah kuku tampak pucat--------------------------------------------- Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------- Kanan
: Kulit telapak kaki tampak pucat. Ujung jari dan
jaringan di bawah kuku tampak kebiruan------------------------------------------

Kiri

: Kulit telapak kaki tampak pucat.

Ujung jari dan

jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-----------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata
: Berwarna hitam dan tipis. Tidak terdapat kelainan-------------- Bulu mata
: Berwarna hitam, lurus, ukuran panjang satu sentimeter. Tidak

terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------------Kelopak mata : Tampak pucat---------------------------------------------------------Selaput kelopak mata : tidak terdapat kelainan---------------------------------Selaput biji mata : Tidak terdapat kelainan------------------------------------------Selaput bening mata : Jernih, tidak terdapat kelainan-------------------------------Pupil mata : Diameter nol koma enam sentimeter, kanan sama dengan kiri----- Pelangi
mata
:
Hitam---------------------------------------------------------------------

b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk hidung

: Sedang. Tidak terdapat kelainan-------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak terdapat kelainan------------------------------------ Lubang hidung
: Tidak terdapat kelainan------------------------------------c. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk telinga
: Sedang, tidak terdapat kelainan-------------- Permukaan daun telinga : Tidak terdapat kelainan------------------------------------ Lubang telinga
: Tidak terdapat kelainan------------------------------------d. Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas
: Tampak kebiruan------------------------------------ Bibir bawah
: Tampak kebiruan------------------------------------ Selaput lendir mulut
: Tidak terdapat kelainan------------------------------------ Lidah
: Tidak terdapat kelainan------------------------------------ Rongga mulut
: Tidak terdapat kelainan------------------------------------ Gigigeligi
-

:------------------------------------------------------------------Rahang atas
: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan

kiri sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan -------------Rahang bawah

: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan

Kiri sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan-----------------------------e. Alat Kelamin

: Laki laki --------------------------------------------------- Pelir
: Sudah disunat, tidak terdapat kelainan------------------- Kantung buah pelir
: Teraba dua buah biji pelir, tidak terdapat kelainan----3. Tulang Tulang :------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: Tidak terdapat kelainan---------------------------b. Tulang belakang
: Tidak terdapat kelainan---------------------------c. Tulang tulang dada
: Tidak terdapat kelainan---------------------------d. Tulang tulang punggung
: Tidak terdapat kelainan----------------------------

e. Tulang tulang panggul

f. Tulang anggota gerak

: Tidak terdapat kelainan---------------------------: Tidak terdapat kelainan----------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

1. Rongga Kepala
:--------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak terdapat kelainan-------------------------------------b. Selaput keras otak : Tidak terdapat kelainan ---------------------------------------c. Selaput lunak otak : Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------d. Otak besar :
- Kanan : Berat tujuh ratus gram, ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar
empat belas sentimeter, tebal lima sentimeter, teraba kenyal, pada pengirisan
-

tampak bagian yang berwarna abu-abu dan berwarna putih dengan batas tegas--Kiri : Berat enam ratus lima puluh gram, ukuran panjang dua puluh sentimeter,
lebar tiga belas sentimeter, tebal empat sentimeter, teraba kenyal, pada
pengirisan tampak bagian yang berwarna abu-abu dan berwarna putih dengan

batas tegas----------------------------------------------------------------------------------e. Otak kecil : Berat seratus sepuluh gram, ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar
tujuh sentimeter, tebal tiga sentimeter, teraba kenyal, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan------------------------------------------------------------------------------f. Batang otak : Berat lima puluh gram, panjang delapan koma lima sentimeter, lebar
empat koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------2. Leher Bagian Dalam
:--------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam
: Tidak terdapat resapan darah--------------------- Lidah
: Tidak terdapat kelainan--------------------------- Saluran kerongkongan
: Tidak terdapat kelainan--------------------------- Tenggorokan
: Tidak terdapat kelainan--------------------------- Selaput lendir tenggorokan
: Tidak terdapat kelainan--------------------------- Tulang pangkal lidah
: Tidak terdapat kelainan--------------------------- Tulang-tulang rawan
: Tidak terdapat kelainan---------------------------3. Rongga Dada
a.
b.
c.
d.
e.

:---------------------------------------------------------Kulit bagian dalam

: Tidak terdapat resapan darah---------------------Tulang dada
: Tidak terdapat kelainan--------------------------Tulang-tulang iga
: Tidak terdapat kelainan---------------------------Otot-otot pada rongga dada
: Tidak terdapat kelainan---------------------------Paru
:--------------------------------------------------------- Paru kanan

: Terdiri dari tiga baga, berwarna pucat, ukuran

panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tiga belas koma lima sentimeter dan

tebal sebelas
-

sentimeter, berat empat ratus delapan puluh gram. Pada

pengirisan tidak terdapat kelainan---------------------------------------Paru kiri

: Terdiri dari dua baga, berwarna pucat, ukuran
panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tiga belas koma lima sentimeter, dan
tebal sebelas sentimeter, berat empat ratus dua puluh gram. Pada pengirisan

tidak terdapat kelainan ------------------------f. Jantung :

-

Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna

kemerahan sebanyak enam mililiter---------------------------------------------------

Jantung sebesar kepalan tangan kanan jenazah, berat tiga ratus gram, panjang
empat belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal tujuh sentimeter,
permukaan jantung tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------

Jantung kanan : katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
panjang lingkar katup serambi bilik kanan dua belas sentimeter, tebal otot
jantung kanan satu koma dua sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga
katup, ukuran lingkar katup pembuluh nadi paru lima sentimeter, tidak ada
kelainan-----------------

Jantung kiri : katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran panjang
lingkar katup serambi bilik kiri sebelas koma dua sentimeter, tebal otot jantung
kiri dua koma lima sentimeter. Otot jantung kiri tampak pucat. Pembuluh nadi
utama terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar katup tujuh sentimeter.
Terdapat sumbatan di pembuluh nadi otot jantung oleh lemak--------------------

4. Rongga Perut
a. Kulit perut bagian dalam: Tidak terdapat kelainan------------------------------------b. Rongga perut : Tidak terdapat perlengketan----------------------------------------c. Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus-------------------------------d. Lambung : Panjang lengkung besar dua puluh enam sentimeter, panjang
lengkung kecil lima belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal dua
sentimeter, berat lambung dan isinya empat ratus lima gram, warna merah tua--e. Usus : Berat seluruh usus satu koma lima kilogram. Tidak terdapat kelainan----f. Hati : Berat seribu dua ratus gram, ukuran panjang tiga puluh sentimeter, lebar
dua puluh dua sentimeter, dan tebal enam sentimeter, warna merah tua, pada
perabaan keras, tepi tajam, permukaan licin dan rata. Pada pengirisan tampak
tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------------------

g. Limpa : Warna merah kehitaman, permukaan licin, pada perabaan kenyal, berat
seratus gram, panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua
koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan---------------------h. Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal
nol koma lima sentimeter, terdapat cairan empedu berwarna hijau kurang lebih
tiga

milliliter,

tidak

terdapat

kelainan--------------------------------------------------------i. Ginjal : -------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kanan: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna
merah tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar
enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak

terdapat kelainan. Saluran kencing kanan tidak terdapat kelainan--------------Ginjal kiri: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah
tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak
terdapat kelainan. Saluran kencing kiri tidak terdapat kelainan.------------------

5. Rongga Panggul:--------------------------------------------------------------------------------

Kandung kencing : Kosong, tidak terdapat kelainan.------------------------------- Prostat : terdiri dari dua lobus, permukaan rata, berat dua puluh gram, ukuran
panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal dua sentimeter. Tidak
terdapat kelainan--------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki berumur kurang lebih empat puluh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan
adanya tanda-tanda kekerasan tumpul atau tajam. Ditemukan adanya sumbatan pada
pembuluh nadi otot jantung. Sebab kematian adalah tidak adanya pasokan oksigen ke otot
jantung akibat penyumbatan pembuluh nadi otot jantung---------------------------------------------

PENUTUP :------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Jambi, 4 April 2014

Tanda Tangan

Dr.Novia Oktianti
NRPTT. G1A109077