KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor: R/28/VER/III/2018/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Timur melalui suratnya tanggal 2
Maret tahun 2018, Nomor polisi: R/28/VER/III/2018/RESKRIM, yang ditandatangani oleh
Soeprapto, SH pangkat AKP, NRP 62120577 dan diterima pada tanggal 2 Maret tahun 2018,
jam 10.00 WIB, maka dengan ini, saya, dr. Novarani, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 2 Maret tahun 2018 jam 16.30
WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang telah memeriksa
orang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Ruli Made Pramusinta, umur
45 tahun, jenis kelamin perempuan, pegawai asuransi, Warga Negara Indonesia, agama Islam,
alamat Bukit Beringin Timur VII No. E 86 RT 03 RW 10, Semarang, diduga telah mengalami
peristiwa penganiayaan-------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan tanggal dua Maret dua ribu delapan belas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :---------------------------------------------------------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN: -----------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan -------------------------------------------------------
b. Umur : antara empat puluh sampai lima puluh tahun ---------------
c. Panjang badan : seratus enam puluh satu sentimeter---------------------------
d. Berat badan : enam puluh satu kilogram--------------------------------------
e. Warna kulit : kuning langsat ---------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : coklat tua ---------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : bergelombang, sebahu, warna hitam--------------------------
h. Kesan Gizi : kesan gizi cukup. Indeks Massa Tubuh dua puluh tiga
koma lima ---------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus---------------------------------------------------------------------------------------
 a. Tatto : tidak ada----------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------
e. Pakaian :----------------------------------------------------------------------
- Kemeja lengan panjang berkerah, bahan katun, warna hitam polos dengan lengan
dan kerah warna putih polos, merk “MUTIARA”, tidak ada ukuran.------------
- Celana panjang motif batik warna dominan coklat, tanpa merk, tanpa ukuran,
tidak terdapat saku di depan dan belakang. -------------------------------------------
- Sandal berwarna coklat muda, dengan tali sandal berwarna biru muda merk
“CITY GIRLS” tanpa ukuran------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : ---------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah kalung panjang sedada dengan dua buah bandul mutiara
berwarna keperakan, sepasang giwang mutiara berwarna putih, sebuah gelang
berwarna keperakan--------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM--------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh ------------------------------------------------------
b. Denyut Nadi : sembilan puluh kali per menit --------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit ---------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa--
e. Suhu badan :tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius------------------
C. KELAINAN – KELAINAN FISIK--------------------------------------------------------------------
1. Kepala--------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------
b. Wajah : tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------------
3. Bahu :---------------------------------------------------------------------------------------------------
● Bahu kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------
● Bahu kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------------------
6. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------------------------
7. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------
 a. Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------------------------
-
Kanan: terdapat luka memar di jari manis tangan kanan, bentuk tidak teratur,
batas tidak tegas, panjang enam sentimeter lebar dua sentimeter, warna
kemerahan, di sekitar memar tidak ada kelainan-------------------------------------
- Kiri: terdapat sebuah luka memar pada telapak tangan kiri, bentuk tidak teratur,
batas atas luka satu sentimeter di bawah ibu jari, batas bawah luka satu sentimeter
di atas pergelangan tangan, batas tidak tegas, panjang lima sentimeter lebar tiga
sentimeter, warna keunguan, di sekitar memar tidak ada kelainan.
b. Anggota gerak bawah:--------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------
- Kiri : terdapat luka memar di paha kiri sisi dalam, batas atas tujuh belas
sentimeter dari lutut dan batas bawah lima belas sentimeter dari lutut. Ukuran
luka penjang dua sentimeter lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna
merah kebiruan, di sekitar memar tidak ada kelainan------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU--------------------------------------------------------------
1. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------------
● Alis mata : berwarna hitam, tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------
● Bulu mata : berwarna hitam, tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------
● Lingkar mata :tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------------------
● Kelopak mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------
● Selaput kelopak mata: tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------
● Selaput biji mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------
● Selaput bening mata: tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------
● Manik mata: bentuk bulat, warnac oklat,ukuran sama besar kanan dan kiri,
berdiameter nol koma tiga sentimeter---------------------------------------------------------
● Pelangi mata : berwarna oklat gelap -------------------------------------------------------
2. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------------
● Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
● Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------
● Lubang Hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------------
3. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------------
● Bentuk telinga: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
● Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------
● Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------
4. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 ● Bibir atas : tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------
● Bibir bawah : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------
● Selaput lendir mulut : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------
● Lidah : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------
a.
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan antara empat puluh sampai lima puluh
tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan tampak ada kekerasan
benda tumpul berupa sebuah luka memar di telapak tangan kiri, sebuah luka memar di jari manis
tangan kanan, dan sebuah luka memar di paha kiri sisi dalam. Luka tersebut tidak mengakibatkan
penyakit dan halangan dalam menjalankan pekerjaan sebagai pegawai asuransi----------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter--------------------------------------------------------------

Semarang, 2 Maret 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Novarani