Visum Et Repertum nomor : 123/4567A/6.

13/III/2013
Halaman pertama dari dua halaman

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 123/4567A/6.13/III/2013
Lampiran : Perihal : Hasil pemeriksaan kejahatan susila
Atas Nama WIWIT ANGGRAINI

Bandar Lampung, 5 Mei 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Trio Wicaksono, dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung,
atas permintaan tertulis dari Arrahman, SH, pangkat Komisaris Polisi, NRP 62256520,
jabatan Kepala Kepolisian Sektor Tanjung Karang Timur, dengan suratnya nomor : R /
236 / XI / 2013 / Reskrim, tertanggal enam April tahun dua ribu tiga belas. Maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal enam April tahun dua ribu tiga belas, bertempat di
Ruang Instalasi Forensik RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor register 97 99 85, dengan identitas yang
menurut surat permintaan tersebut adalah : -------------------------------------------------------Nama

: WIWIT ANGGRAINI------------------------------------------------

Tempat / Tanggal Lahir

: Pringsewu, 8 Mei 1994-----------------------------------------------

Jenis kelamin

:Perempuan--------------------------------------------------------------

Umur

: 13 Tahun---------------------------------------------------------------

Agama

: Islam--------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pelajar------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jalan Dosomuko Gg. Berkah 2 Lk. 3 Sawah Brebes-----------

Telepon

: 089631091250

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah
mengalami persetubuhan dengan orang yang dikenal (Ayah tiri korban) pada bulan
November tahun dua ribu dua belas, di Jalan Dosomuko Gg. Berkah 2 Lk. 3 Sawah
Brebes (Rumah korban) -----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------------1

Tekanan darah seratus per tujuh puluh mili meter air raksa, suhu tubuh tiga puluh
enam koma lima derajat selsius----------------------------------------------------------------

Keadaan pakaian korban : Pakaian luar dan pakaian dalam rapih-------------------------

Penampilan korban baik dan kooperatif dalam pemeriksaan------------------------------4.Air susu---------------------------

Visum Et Repertum nomor : 123/4567A/6.13/III/2013

Halaman kedua dari dua halaman

Air susu tidak ada, puting nampak merah kehitaman (hyperpigmentasi)-----------------

Rambut ketiak dan rambut kemaluan baru tumbuh -----------------------------------------

Pada pemeriksaan colok dubur ditemukan otot anus normal-------------------------------

Daerah kemaluan bagian bawah, antara liang kemaluan dan anus (perineum) utuh----

Selaput dara robek lama arah jam satu, jam tiga, jam lima, dan jam tujuh sampai
dasar------------------------------------------------------------------------------------------------

9
10

Liang kemaluan dapat dilalui dua jari tanpa sakit-------------------------------------------Pemeriksaan

laboraturium

uji

kehamilan

Hasil

Positif-----------------------------------11

Korban sudah dilakukan pemeriksaan Ultra Sono Grafi (USG) dengan hasil
korban

hamil

kurang

lebih

tiga

bulan-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur tiga belas tahun ini
ditemukan selaput dara robek lama arah jam satu, jam tiga, jam lima, dan jam tujuh
sampai dasar. Pada puting payudara tampak merah kehitaman (Hyperpigmentasi). Tandatanda sex sekunder sedang berkembang. Pemeriksaan laboraturium uji kehamilan
didapatkan hasil positif. Korban sudah dilakukan pemeriksaan Ultra Sono Grafi (USG)
dengan hasil korban hamil kurang lebih tiga bulan.----------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, dengan menggunakan
keilmuan Saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima
jabatan---------------------------------------------------------------------------------------------------

dokter tersebut di atas,

dr. Trio Wicaksono, Sp.OG.

NIP. 0718011088