LAPORAN JAGA

24/12/2017
Nuri Sakina Suharto
Tri Febriasti
 DAFTAR PASIEN
Nama Diagnosis Tindakan Ruangan
Pasien
1. Tn. R ( 42 Vulnus Ekskoriatum regio Wound toilet Rawat Jalan
th) patella dekstra
 Nama Diagnosis Tindakan Ruangan
Pasien
2. Nn. A (18 Vulnus laserasi digiti I Wound toilet Rawat jalan
th) manus detra Hecting luar 4
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Alamat : Karangbener, Kudus
Agama : Islam
Ruangan : Baitul Issah 1
Keluhan Utama
• Nyeri payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan nyeri
payudara kanan. Pasien mengalami keluhan seperti ini
kurang lebih selama 6 bulan. Pasien memeriksakan diri
di RSUD Kudus, namun tidak melakukan pemeriksaan
lebih lanjut karena pasien sedang hamil. Setelah
melahirkan pasien kembali datang ke RSUD Kudus,
kemudian dirujuk ke RSISA. Awalnya pasien
mengeluhkan benjolan kecil di payudara kanan,
semakin lama benjolan tersebut semakin membesar
dan mengeluarkan bau yang tidak enak serta nyeri jika
dipegang. Pasien mengeluh sesak, perutnya terasa
penuh, dan seluruh tubuhnya terlihat menguning.
Pasien juga merasa mual tetapi tidak muntah. Keluhan
demam dan nyeri kepala disangkal. BAB dan BAK dbn.
Berat badan turun drastis (+)
Riwayat Penyakit
• Riw. Penyakit Dahulu
Sakit yang sama (-)
DM (-), HT (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Sakit yang sama (-)
DM (-) , HT (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
Merokok (-)
Alkohol (-)
BPJS NONPBI
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 102/68 mmHg
Composmentis
Tampak sakit Nadi : 66x/menit
sedang
VAS 4 RR : 18x/menit
GCS E4V5M6
Suhu : 36,9°C
Status Generalis
• Kepala : mesocephal
• Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-),
hematom (-)
• Mata : CA -/-, SI +/+, pupil bulat, isokor
• Telinga : simetris, sekret -/-
• Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
• Bibir : simetris, sianosis (-)
• Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
• Leher : Deviasi trakhea (-), bengkak (-)
pembesaran KGB (-).
• Kulit : ikterik (+)
• Thoraks

Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)

Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+), tidak ada suara tambahan nafas

• Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

Abdomen :
• Inspeksi : Perut cembung, tidak terdapat
benjolan, kemerahan(-)
• Auskultasi : Bising usus (+) metallic sound (-)
• Perkusi : redup di seluruh lapang
abdomen, shifting dullness (+)
• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+), nyeri
lepas (+), hepatomegali (+)
•Ektremitas : hangat
•Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik
Status Lokalis
Di regio mammae dekstra
Massa tumor :
– Lokasi : sentral mammae dekstra
– Ukuran : +- 10 * 10 * 5 cm
– Konsistensi : keras
– Bentuk dan batas tumor : bulat, batas
tegas, permukaan tidak rata, tepi
berbenjol
– Terfiksasi di kulit, m.pectoral dan
dinding dada
– Perubahan kulit
– Kemerahan dan agak menghitam
– Peau de orange (+)
– Perubahan puting susu/nipple
– Tertarik (+)
– Erosi (+)
– Krusta (+)
– Discharge (+)
Status kelenjar getah bening
• Kgb aksila dekstra
– Jumlah 2 buah
– Ukuran +- 1 cm
– Konsistensi kenyal
– terfiksir terhadap jaringan sekitar

• Kgb infraklavikula: -
• Kgb supraklavikula: -
Status daerah metastasis
• Lokasi : hepar
– Inspeksi : lapang abdomen tampak cembung, massa (-),
kemerahan (-)
– Auskultasi : -
– Perkusi : batas hepar melebar batas lobus kanan 14 cm,
batas lobus kiri 10 cm
– Palpasi : permukaan tidak rata, konsistensi keras, nyeri
tekan (+),
Diagnosis Klinis
• Ca mammae dextra dengan staging T4b N2a M1
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
Hb 8,6 11,7-15,5 g/dl
Ht 25 33 – 45 %
Leukosit 24, 25 3,8 – 10,6 ribu/uL
Trombosit 156 150 – 440 ribu/uL
GDS 51 75 – 110 mg/ dl
Ureum 95 10 – 50 mg/ dl
Creatinin 0,61 0,6– 1,1 mg/ dl
Na 135,3 135 – 147 mmol/L
K 2,91 3,5 – 5 mmol/L
Cl 100,3 95 – 105 mmol/L
Parameter Hasil Rujukam
Bilirubin total 17,98 0,1 – 1,0 mg/dL
Bilirubin direk 12,29 0 - 0,2 mg/dL
Bilirubin indirek 5,69 0 – 0,75 mg/dL
SGOT 786 0 – 35 U/I
SGPT 152 0 – 35 U/I
USG
Kesan
• Hepatomegali disertai multipel nodul hiperekoik
pada hampir seluruh segmen hepar  metastasis
• Asites
Diagnosis
• Diagnosis primer : Ca mammae dextra
• Diagnosis sekunder :
– Hepatomegali
– Asites
– Anemia
– Hiperuresemia
– Hipoglikemi
– Hiperbilirubinemia
– Hipertransaminasemia

• Diagnosis komplikasi : metastasis ke hepar

Penatalaksanaan di IGD
• Infus RL 20 tpm
• Inj ranitidin 50 mg
• O2 nasal kanul 3 lpm
Terima Kasih