KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Gayamsari
Semarang, Jawa Tengah 50161
Telp.(024) 6716280, 6720675

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/10/I/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 26
Januari 2018, Nomor: R/10/I/2018/Reskrim yang ditandatangani oleh Ikrima SH, MH, Pangkat
Ajun Komisaris Polisi, NRP 64112538, dan diterima hari Sabtu tanggal 27 Januari 2018, pukul
08.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Fierly Damayanti sebagai dokter yang bekerja di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Sabtu
tanggal 27 Januari 2018, pukul 09.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa serta
merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Joko Santosa, umur 23 tahun, jenis kelamin laki - laki, pekerjaan kuli
bangunan, alamat Jalan Padi Raya blok E 524 RT 09/RW 03 Genuk Indah,
Semarang.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa keracunan
alkohol.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI --------------------------------------------
tanggal : dua puluh tujuh januari tahun dua ribu delapan belas------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas tahun sampai dua puluh lima tahun-----------------------------------
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter-----------------------------------------------------
d. Berat badan : tujuh puluh tiga kilogram-------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
1
 f. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek, model cepak---------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : normal, Indeks Massa Tubuh dua puluh lima koma dua------------------------
h. Golongan darah : A-------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : terdapat jaringan parut di punggung kaki sebelah kiri, jarak lima sentimeter
dari mata kaki kiri dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar dua sentimeter, warna
lebih terang dari kulit sekitar, perabaan halus.-------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : kaos lengan pendek, bahan katun, warna putih dengan merk “Nevada”, ukuran
“M” dan celana pendek berbahan Jeans dengan merek Levis, ukuran tiga puluh dua-------
f. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : gelang karet warna hitam, terdapat motif bintang warna putih di
pergelangan tangan kiri. Sepasang sandal jepit, bahan karet, model jepit, warna biru, merk
“SWALLOW”, ukuran empat puluh dua------------------------------------------------------------
B. Keadaan
Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : tampak mengantuk-----------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : enam puluh dua kali per menit, isi tegangan kurang-----------------------------
c. Pernafasan : enam belas kali per menit--------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa---------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma dua derajat selsius.-----------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
-
- Daerah berambut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada tanda – tanda kekerasan--------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2
 o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : berwarna merah terang------------------------------------------------
o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih------------------------------------
o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening-----------------------------------------
o Manik mata : sebelah kanan dan kiri diameter lima milimeter-------------------------------
o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna hitam----------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut : tercium bau alkohol---------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : berwarna merah-----------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : berwarna merah-------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : berwarna kemerahan----------------------------------------------------
o Lidah : berwarna merah---------------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : belum lengkap, belum tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-------
- Gigi rahang bawah : belum lengkap, belum tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri----
o Langit – langit mulut : berwarna merah---------------------------------------------------------
5. Alat kelamin : laki - laki------------------------------------------------------------------------------
o Batang kemaluan : tidak ada kelainan, sudah disunat-----------------------------------------
o Buah pelir: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Kantong buah pelir: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Lubang kencing: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Rambut kelamin : Rambut pubis : lebat, berwarna hitam------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Selain fakta – fakta diatas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil
sampel berupa darah sebanyak 2 ml dan urin 2 ml guna dilakukan pemeriksaan

3
 laboratorium.----------------------------------------------------------------------------------------------
Hasil pemeriksaan tersebut : terdapat kadar alkohol dalam darah tiga ratus koma lima
persen.------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki - laki berusia tujuh belas tahun sampai dua puluh
lima tahun, kulit sawo matang, kesan gizi normal, kesadaran menurun. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna merah terang, manik mata kanan kiri
berdiameter lima milimeter. Ditemukan bau alkohol pada mulut, warna merah pada bibir atas
dan bawah, selaput lendir mulut, lidah dan langit-langit.-------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dapat disimpulkan korban tersebut telah
mengalami peristiwa keracunan alkohol. -------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

Semarang, 27 Januari 2018

Dokter yang Memeriksa,

dr. Fierly Damayanti