PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

Pro - Justitia

VISUM et REPERTUM
No.VER/82/SMF/XII/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Setyo Teguh Waluyo, Spesialis Obstetri dan
Ginekologi sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin di Banjarmasin
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Banjarmasin Sektor
Banjarmasin Selatan dalam suratnya Permintaan Pemeriksaan Visum Et Repertum dengan nomor
surat B /150/XII /2019/ SPKT tanggal tujuh Nopember tahun dua ribu delapan belas, pukul enam
belas lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin dengan nomor registrasi 1-40-75-52, telah dilakukan pemeriksaan terhadap
korban yang menurut surat tersebut:
Nama : NOR ARIFAH Binti ----------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Kandangan/ 3 Januari 2004 -----------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan SMP 3 Indra Sari Rt.04 RW 01 Kelurahan Indra Sari Kabupaten
Banjar Martapura--------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pengakuan korban telah melakukan hubungan badan sehingga saat ini korban
mengeluhkan nyeri daerah kemaluan.
HASIL PEMERIKSAAN
Pada hari rabu tanggal tujuh Nopember dua ribu delapan belas, di kamar bersalin Rumah Sakit
Umum Daerah ULIN telah diperiksa korban seorang perempuan yang menurut keterangannya
berumur empat belas tahun, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik dengan tanda tanda vital :
1. Tekanan Darah : seratus per tujuh puluh mmHg---------------------------------
2. Nadi : delapan puluh dua kali permenit-------------------------------
3. Pernapasan : dua puluh kali per menit-----------------------------------------
4. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma enam derajat celcius------------------
I. Pada pemeriksaan fisik korban ditemukan:---------------------------------------------------------
1. Kepala : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
a. Rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
b. Daerah tertutup rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
c. Dahi : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
d. Mata : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
e. Hidung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
f. Mulut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
g. Dagu : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
h. Pipi : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
i. Telinga : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
2. Daerah leher : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
3. Daerah dada : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
4. Daerah perut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
5. Daerah pinggang : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
6. Daerah kelamin :
Labia mayor kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
Labia mayor kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
Labia minor kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
Labia minor kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
Vulva vagina kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan.
Vulva vagina kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan.
Vulva bawah : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan.
Ostium Uretra : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
Selaput dara : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan (utuh)
7. Daerah lengan :
Kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
8. Daerah tungkai :
Kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
9. Daerah punggung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
10. Pantat : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
 11. Anus : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan
II. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang :-----------------------------------------------------
Swab vagina : ditemukan banyak spermatozoa tiga sampai empat per lapangan pandang
,kuman Diplococcus Gram negatif intra sel dan ekstra sel Susp.Infeksi gonore dan
ditemukan kuman batang Gram negatif ekstra sel-----------------------------------------------
Hasil pemeriksaan kehamilan dengan menggunakan test pack didapatkan hasil negatif---
------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------
1. Diperiksa korban seorang perempuan yang menurut keterangan berumur empat belas
tahun, belum menikah, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik-------------------------
2. Tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan pada selaput dara--------------------------
3. Tidak ditemukan luka maupun tanda kekerasan pada bagian tubuh yang lain-------------
4. Pemeriksaan swab vagina ditemukan banyak spermatozoa tiga sampai empat per
lapangan pandang ,kuman Diplococcus Gram negatif intra sel dan ekstra sel
Susp.Infeksi gonore dan ditemukan kuman batang Gram negatif ekstra sel ---------------
5. Hasil pemeriksaan kehamilan dengan menggunakan test pack didapatkan hasil negatif--
----------------------------------------------------PENUTUP---------------------------------------------
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara
No.350 tahun 1973.
Banjarmasin, 30 Desember 2019
Dokter yang memeriksa,

dr. Setyo Teguh Waluto Sp.OG

NIP. 19771225 200803 1 001