BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Berhubung dengan surat saudara LEO MARTIN PASARIBU, pangkat AJUN
KOMISARIS POLISI, NRP 79031368, Nomor Polisi B/47/VII/2012/Polsek, tertanggal 26
Januari 2015, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter (NAMA DOKTER MUDA),
dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar menerangkan bahwa pada tanggal 26 Januari 2015 PK 22.10 WITA telah melakukan
pemeriksaan luar dan pada tanggal 27 Januari 2015 PK 21.30 WITA telah melakukan
pemeriksaan dalam atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut:-------------------------------------Nama
: .---------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki.----------------------------------------------------------------------Umur
: 29 tahun.-----------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta.-------------------------------------------------------------------------Alamat
: Tabanan.-----------------------------------------------------------------------Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar pada tanggal 26 Januari 2015 PK 22.00 WITA.-------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR
1. Label :-------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.

Tidak
ada.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pembungkus Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------- Satu buah kantong jenazah, bahan terpal, warna oranye, bertuliskan BIDDOKKES

3.

POLDA
BALI
warna
hitam.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Benda di samping jenazah :------------------------------------------------------------------------------

4.

Tidak
ada.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Kemeja lengan panjang bahan katun, warna dasar hijau, motif kotak dengan garis biru,
merek
WORST
SERIES
FASHION,
tanpa
ukuran.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Celana pendek selutut, bahan jeans, warna biru, dengan dua buah kantong pada bagian
depan dan dua buah kantong pada bagian belakang, tanpa isi, tanpa merek, ukuran tiga
puluh empat, pada bagian belakang celana tampak basah dan kotor.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Celana dalam bahan kaos, warna biru muda, dengan tepi berwarna oranye, merek

5.

FOREVER
RISK,
ukuran
XL,
tampak
basah,
dan
berbau
pesing.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Perhiasan :------------------------------------------------------------------------------------------------- Anting-anting pada cuping telinga kiri, bahan logam, warna hitam dengan motif garis

6.

lurus
dan
lingkaran.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tanda Kematian : ---------------------------------------------------------------------------------------- Lebam mayat pada tubuh bagian belakang, warna merah keunguan, yang hilang pada
penekanan
.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kaku mayat pada rahang, anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.

Tanda
pembusukan
belum
terbentuk.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Rambut : ---------------------------------------------------------------------------------- Rambut kepala warna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata dua puluh dua
sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis
warna
hitam,
tumbuh
lebat.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Bulu
mata
warna
hitam,
tumbuh
lebat
dan
lurus.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kumis
warna
hitam,
tercukur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8.

Jenggot
warna
hitam,
tercukur.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------

9.

Bentuk
kepala
lonjong.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Mata :-------------------------------------------------------------------------------------- Mata kanan terbuka selebar nol koma lima sentimeter, sedangkan mata kiri terbuka
selebar
nol
koma
empat
sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput
bening
mata
kanan
dan
kiri
jernih.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma lima sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tirai
mata
kanan
dan
kiri
berwarna
cokelat.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih kekuningan, terdapat pelebaran
pembuluh
darah
dan
bintik
pendarahan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat, terdapat pelebaran pembuluh darah dan

bintik
pendarahan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------

 Bentuk
mancung.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dari
kedua
lubang
hidung
keluar
cairan
merah.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : -------------------------------------------------------------- Mulut
terbuka
selebar
satu
sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Lidah
tidak
tergigit
dan
tidak
terjulur.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dari
rongga
mulut
tidak
keluar
apa-apa.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Gigi
geligi
:
jumlah
dua
puluh
delapan
buah.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada
rahang
atas
sisi
kanan:
gigi
seri
pertama
tidak
ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada
rahang
atas
sisi
kiri:
gigi
seri
pertama
tidak
ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada
rahang
bawah
sisi
kiri:
gigi
seri
pertama
tidak
ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada
rahang
bawah
sisi
kanan:
gigi
seri
pertama
tidak
ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------12. Pemeriksaan telinga : ------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk
oval.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dari
kedua
lubang
telinga
tidak
keluar
apa-apa.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Alat kelamin: --------------------------------------------------------------------------------------------- Jenis
kelamin
laki-laki.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Zakar
tidak
disunat.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dari
saluran
kelamin
tidak
keluar
apa-apa.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Lubang pelepasan : -------------------------------------------------------------------------------------- Dari
lubang
pelepasan
tidak
keluar
apa-apa.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------15. Identifikasi umum : --------------------------------------------------------------------------------------Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, umur lebih kurang dua puluh
sembilan tahun, berat badan delapan puluh lima kilogram, panjang badan seratus enam
puluh
delapan
sentimeter,
gizi
lebih,
zakar
tidak
disunat.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------16. Identifikasi khusus :-------------------------------------------------------------------------------------- Pada punggung tangan kiri, empat sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat tato
bergambar cicak, warna hitam, ukuran empat sentimeter kali sembilan sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Pada paha kanan sisi dalam, dua puluh tiga sentimeter di atas lutut, terdapat benjolan
warna cokelat, berbatas tegas, permukaan tidak rata, perabaan lunak, bentuk bulat,
dengan
garis
tengah
nol
koma
empat
sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada paha kanan sisi luar, dua sentimeter di bawah taju atas depan tulang usus, terdapat
bercak warna cokelat, berbatas tegas, bentuk oval, ukuran nol koma satu sentimeter kali
nol
koma
empat
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------17. Luka-luka :------------------------------------------------------------------------------------------------1) Pada pipi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di
bawah sudut luar mata, terdapat luka lecet geser dengan arah dari kanan atas ke kiri
bawah,
ukuran
dua
sentimeter
kali
satu
koma
lima
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------2) Pada pipi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, lima koma lima
sentimeter di bawah sudut luar mata, terdapat luka-luka lecet meliputi daerah seluas satu
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dengan ukuran terbesar nol koma
enam sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma tiga
sentimeter
kali
nol
koma
dua
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------3) Pada bibir sisi kanan bagian dalam, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, nol
koma lima sentimeter di atas sudut bibir, terdapat memar warna merah keunguan, ukuran
satu
koma
lima
sentimeter
kali
satu
sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------4) Pada lengan atas kanan sisi dalam, lima sentimeter di atas siku, terdapat luka terbuka tepi
tidak rata, kedua sudut luka tumpul, dasar luka otot, bila dirapatkan berbentuk garis
sepanjang
lima
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Patah tulang : --------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak
tampak
dan
tidak
teraba
patah
tulang.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------19. Jaringan dibawah selaput lendir bibir serta jaringan dibawah kuku jari-jari tangan dan kaki
tampak
kebiruan.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki, berumur lebih kurang dua puluh sembilan tahun ini, ditemukan luka-luka
lecet, memar, dan terbuka akibat kekerasan tumpul.------------------------------------------------------Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-----------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.
Denpasar, 26 Januari 2015
Yang membuat Visum et Repertum,

NAMA DOKTER MUDA

NIM.