Anda di halaman 1dari 2

CONTOH SURAT VISUM ET REPERTUM (VER)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong No. 124 Tlp. 420832 Tasikmalaya 46153
Nomor
Perihal
--------------

:
: Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM (VER)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Asep Hermana, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Cisayong tanggal . tahun dua ribu
tujuh, No. Polisi : yang ditandangani oleh Semiyono, AKP. NRP : 64110105,
makapada Hari Kamis tanggal sebelas Bulan Oktober tahun dua ribu tujuh mulai pukul kosong
satu lewat limabelas menit Waktu Indonesia Bagian Barat di UPTD Puskesmas Kecamatan
Cisayong Kabupaten Tasikmalaya, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat
tersebut : ----------------------------------------------------Nama
: Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan-------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir
: 22 tahun----------------------- ---------------------------------------------------Agama
: Islam ------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: belum bekerja-----------------------------------------------------------------------Alamat
: Kp. Langkob RT. 05 RW. 02 Ds. Sukajadi, Kec. Cisayong
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
1.
Korban
datang
dalam
keadaan
sadar
dengan
keadaan
umum
baik
-------------------------------------2. Pada tubuh korban ditemukan :
a. Luka memar pada kepala di atas telinga kanan dengan ukuran 3 x 3 cm dan sekitar bola mata
kiri terdapat pembekuan darah atau kebiru-biruan ----------------b. Luka lecet pada bawah bibir sebelah kanan disertai pembekuan darah dengan ukuran 0,5 x 0,5
cm.
c. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium ------------------------------d. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan -------------------------------------------e. Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan : ------------------------------------ Amoksisilin 3 x 500 mg (10 tablet) ---------------------------------------------------------- Paracetamol 2 x 500 mg (10 tablet) ----------------------------------------------------------

- Vitamin B. Kompleks 2 x 1 tab (10 tablet) --------------------------------------------------- Dexamethason 2 x 1 tab ( 10 tablet ) --------------------------------------------------------KESIMPULAN
Telah Diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh dua tahun. Pada pemeriksan
ditemukan luka memar dan luka lecet pada wajah korban akibat kekerasan benda tumpul
dan mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan pekerjaan seharihari. ----------Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaikbaiknya
mengingat
sumpah
sesuai
KUHP.
-------------------------------------------------------------------------Tasikmalaya, 11 Oktober 2007
Dokter Pemeriksa

dr. Asep Hermana


Nip. 140 366 802