Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Multazam Eko Putra.
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa
Nomor Surat Permintaan Visum: --- /--- / ---- / --- / Sek Bnw, tertanggal dua puluh
enam bulan mei tahun dua ribu Sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang
tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis ....... dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut:
------------------------------------------------------
Nama : Ny. X ---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : tiga puluh enam tahun -----------------------------------------------------
Agama : -----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Banawa -----------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --- / --- / --- / --- / Sek Bnw, pasien diduga merupakan
korban kekerasan dalam rumah tangga dimana kejadian terjadi pada hari minggu
tertanggal Sembilan belas bulan mei tahun dua ribu sembilan belas, pukul tujuh
lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah.------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan sembilan belas bulan mei
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 3 halaman

tahun dua ribu Sembilan belas, pukul tujuh lewat empat puluh menit waktu
Indonesia bagian tengah ---------------------------------------------------------

a. Anamnesis (menurut pengakuan tetangga pasien) : Pasien perempuan usia dua

puluh empat tahun datang ke rumah sakit kabelota diantar oleh tetangganya
dengan keluhan perdarahan di dahi. Menurut tetangganya, awalnya sejak
semalam sebelum kejadian tetangga tersebut mendengar suara ribut-ribut dari
rumah pasien, dan melihat suami dari pasien keluar dari rumahnya sambal
menghentakkan pintu dan mengendarai motornya dengan kecepatan tinggi,
kemudian pada pagi hari tetangga tersebut mendengar kembali suara
pertengkaran dari keluarga tersebut dan kurang lebih pada pukul nol tujuh nol
nol terdengar suara ledakan kuat dari arah rumah korban dan sesaat kemudian
suami dari pasien keluar dari rumahnya dan mengendarai motornya dengan
kecepatan tinggi. Karena penasaran tetangga tersebut segera menuju ke rumah
korban dan tekah mendapati korban dengan keazdaan darah keluar tgerus
menerus dari dahinya dalam posis berbaring di ruang tamunya dan keadaan
pasien pada saat itu sudah dalam keadaan tidak sadarkan diri. (menurut
pengakuan dari ibu pasien) tiga hari yang lalu pasien sempat datang ke rumah
ibunya dan curhat menganai dia mendapati suami di hotel bersama dengan
perempuan lain, dan mengatakan bahwa suaminya akhir-akhir sudah mulai kasar
dengan pasien.

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pukul nol delapan nol nol waktu Indonesia bagian
tengah.-----------------------
a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : tidak sadar, Glasglow Coma Scale Tujuh (Eye response
dua, Motoric response tiga, Verbal response dua). ------------------------------------
- Keadaan umum : Sakit berat -----------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa ------
Nadi : Enam puluh kali per menit ---------------------------------------
Pernafasan : Dua Belas kali per menit -----------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam derajat selcius -------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 3 halaman

b. Pemeriksaan luka : -----------------------------------------------------------------------

1. Dahi, tampak luka terbuka berbentuk bundar dengan diameter lubang luka
satu sentimeter dengan peluruh masih tertanam di bagian dahi bagian
tengah, Tepi luka tidak rata, tebing luka dan dasar luka sulit dievaluasi,
jembatan jaringan tidak ada, Perdarahan aktif (ada). Sekitar luka tidak
ditemukan kelim jelaga dan kelim api, namun ditemukan kelim tattoo.
Terdapat pembengkakan (ada) setelah dilakukan Cross Insition / pemotonga
menyilang, didapatkan kedalaman luka satu sentimeter dengan dasar luka
sulit dinilai.
2. Anggota gerak bawah, ditemukan luka memar berwarna biru keunguan di
bagian paha kiri sisi dalam bagian bawah, berbentuk tak beraturan dengan
sisi bagian tengah sewarna kulit normal dengan diameter terpanjang dari luka
delapan sentimeter dan diameter terpendek dari luka tujuh sentimeter.
3. Pada pemeriksaan luar, di daerah tempat lainnya tidak ditemukan adanya
perlukaan maupun pembengkakan --------------------------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan gula darah
sewaktu, ekg dan pemeriksaan foto polos kepala lateral/ samping (jika kondisi
emergensi teratasi).
----------------------------------------------------------------------------------------
d. Penanganan dan tindakan : Melakukan resusitasi cairan dengan pemasangan
infus dengan cairan ringer laktat dan diguyur 1 kolf kemudian dimaintenance.
Memberikan oksigenasi tiga sampai lima liter permenit dengan menggunakan
nasal canul. Melakukan perawatan luka dengan bebat tekan, membersihkan luka
dengan kasa yang dibasahi dengan larutan natrium klorida fisiologis nol koma
sembilan persen dan betadine, memberi suntikan bius local kemudian menjahit
luka menggunakan jarum ukuran dua nol pada bagian subkutis dan dilakukan
penjahitan kulit dengan menggunakan jarum ukuran tiga nol. diberikan obat
suntikan melalui pembuluh darah yaitu obat penetralisir asam lambung lima
puluh miligram per dua belas jam, anti nyeri tiga puluh miligram per delapan jam,
dan antiperdarahan lima ratus miligram per dua belas jam, dan terakhir
melakukan pemasangan kateter. Konsultasi dokter spesialis forensic, dan
konsultasi dokter spesialis bedah saraf
--------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 3 halaman

-------------------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal sembilan belas bulan mei
tahun dua ribu Sembilan belas, sekitar pukul nol delpan nol nol waktu Indonesia
bagian tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan
visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sector Banawa,
Nomor Surat Permintaan Visum: --- /--- / --- / -- / Sek Bnw, bernama X, berumur tiga
puluh enam
tahun-----------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan adanya luka tembak masuk pada dahi bagian tengah (bukti point
b.1) akibat senjata api dengan estimasi datang arah peluru arah jam dua enam
dengan jarak kurang dari serratus meter. Adanya luka memar pada paha sisi dalam
bagian bawah (Bukti poin
b.2).----------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu, 20 Februari 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Multazam Eko Putra
NIP. 197903092008042001