Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman1dari 3halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA
“ KOTA PALU ”
Jln. KANGKUNG NO.1 PALU, 94111. Telp (0451) 460570 Fax. (0451) 461567

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr.Budi Hartono dokter
umum, Rumah Sakit Umum Anutapura Kota Palu,dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu Nomor Surat Permintaan Visum: VeR /
…/…/…/… Res-Palu Barat, tertanggal tiga bulan desember tahun dua ribu sembilan
belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan
dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di
Rumah Sakit Umum Anutapura Kota Palu pada pasien yang tercatat dengan nomor
rekam medis 547640 dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut
sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Ny.A---------------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Perempuan
------------------------------------------------------------------------
Umur : Empat Puluh Tujuh Tahun-----------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jln. Kelapa Dua-------------------------------------------------------------------
Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum :VeR /…/…/…/…Res-Palu, pasien diduga mengalami penganiayaan
yang terjadi pada hari senin tanggal Dua bulan Desember tahun dua ribu sembilan
belas, pukul tujuh belas lewat lima puluh dua waktu Indonesia Bagian
Tengah.---------------------------------------------------------PEMERIKSAAN
------------------------------------------------Tanggal pemeriksaan tanggal Dua bulan Desember
tahun dua ribu sembilan belas, pukul tujuh belas lewat sepuluh menit waktu Indonesia
bagian tengah-----------------------

a. Anamnesis (menurut pengakuan pasien): seorang Pasien perempuan umur empat

puluh tujuh tahun datang dengan keluhan sakit kepala setelah di pukul kearah
tembok beberapa saat sebelum masuk rumah sakit oleh anggota keluarga (suami).
Keluhan disertai dengan lidah terasa kaku dan keram,keram juga dirasakan pada
kedua tangan,pingsan dua kali kurang dari lima menit, penglihatan kabur (+),
penglihatan berbayang (+) sejak habis dipukul, penciuman mnurun (+), mual (-),
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman2dari 3halaman

muntah (-), Buang Air Bessar biasa dan Buang Air Kecil lancar. Riwayat Operasi
(trepanasi) pada bagian yang terkena pukulan empat tahun yang lalu, (tahun dua
Ke Halaman 2 dari 3 Halaman. PEMERIKSAAN..
ribu lima belas) setelah operasi pasien kontrol setiap bulan, terakhir kontrol tiga
tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi di sangkal, Riwayat mengonsumsi obat sarat
rutin untuk sakit kepala dan keram-keram Riwayat Alergi tidak ada. Keluhan lain
dan riwayat penyakit lain yang tidak disebutkan di atas serta penggunaan alkohol
dan oabt-obatan lain tidak ada----.------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura
Kota Palu pukul tujuh belas lewat lima puluh dua menit waktu Indonesia bagian
tengah.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale lima belas (Eye

response empat, Motoric response enam , Verbal response lima). ------------------
- Keadaan umum : Ekspresi wajah tampak kesakitan, bicara lancer----------------
Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus lima Puluh per Seratus Puluh milimeter air raksa.--
Nadi : Delapan Puluh Tujuh kali per menit.-------------------------------
Pernafasan : Dua Puluh Empat kali per menit.------------------------------------
Suhu : Tiga puluh Enam koma Delapan derajat celcius.---------------
2. Pemeriksaan luka : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : tampak satu luka memar pada daerah pelipis sebelah kiri sisi atas dekat
rambut berukuran pangjang tiga senti meter dan lebar tiga senti meter berwarna
merah kebiruan, tepi luka berbatas tegas, terdapat pembengkakkan, tidak ada
gemeretak maupun patah tulang pada tulang kepala. -------------------------------------
b. Mata : Refleks cahayaha positif pada mata kanan dan kiri, diameter pupil kanan
dua koma lima senti meter dan diameter pupil kiri dua koma lima senti meter.
Pergerakan kedua bola mata normal
c. Anggota Gerak Atas : ------------------------------------------------------------------------------
Lengan : tampak satu luka memar pada lengan bagia atas sisi depan bagian luar
berukuran pangjang satu koa lima senti meter dan lebar nol koma lima senti
meter, berwarna merah kebiruan, tepi luka berbatas tegas, tidak terdapat
pembengkakkan tidak ada gemeretak maupun patah tulang pada tulang lengan--
d. Pada daerah-daerah tubuh lainya selain yang disebutkan di atas tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakkan, dan jenis luka lain nya), dan tidak
ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang (kesan normal)-------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman3dari 3halaman

3. Penanganan dan
Tindakan :--------------------------------------------------------------------------
- Pemberian infus cairan ringer laktat dua puluh tetes per menit--------------------------
- Pemberian infus paracetamol satu gram------------------------------------------------------
- Pemberian infus citicoline dua ratus lima puluh miligram per dua belas jam-------
4. Anjuran :---------------------------------------------------------------------------------------------------
Ke Halaman 3 dari 3 Halaman. 4. Anjuran..
- Konsultasi ke dokter ahli bedah------------------------------------------------------------------
- Konsultasi ke dokter ahli saraf-------------------------------------------------------------------
- Konsultasi ke dokter ahli forensik dan mediolegal------------------------------------------
- Rawat
inap---------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal Dua bulan Desember tahun dua
ribu sembilan belas, pukul tujuh belas lewat sepuluh menit waktu Indonesia bagian
tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu Sektor Palu Barat, Nomor Surat
Permintaan Visum : VeR /… /… / … /…, bernama A, berumur empat puluh tujuh tahun--
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan bahwa terdapt luka memar pada daerah kepala dan lengan yang di
akibatkan trauma tumpul dan saat ini pasien dalam observasi rawat inap serta
menunggu hasil pemeriksaan selanjutnya-------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.------

Mengetahui Palu, 2 Desember 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Budi Hartono
NIP. 197903092008042001