POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. R Tanggal Periksa : 7/11/18

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Imam Bonjol, Kediri

Usia : 3 tahun BB : 15 kg

PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM
INITIAL DX
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
An. R/ Laki-laki/ 3 - An.R/Laki- - Diare akut 1.GEA suspek - DL - MRS 1. Monitoring Menjelaskan pada
tahun/15 kg laki/3 tahun /15 - Vomiting bacterial - FL - Total cairan keluhan (demam, pasien dan keluarga
kg - Dehidrasi infection dd - Pewarnaan tubuh anak = BAB, muntah, pasien tentang:
Keluhan Utama : - Diare akut ringan-sedang parasite Gram 80%BB  1200 haus) 1. Penyakit pasien,
Diare dan muntah - Vomiting dengan 2. Evaluasi KU, bahaya penyakit,
RPS : Profus dehidrasi Kehilangan mata cowong, pemeriksaan
Ibu pasien - Haus ringan- cairan = 5 – 8% turgor kulit penunjang yang
mengatakan bahwa - RPK : Kakak sedang 3. Tentukan derajat akan dilakukan
pasien: mengalami Rehidrasi 60 -96 dehidrasi  yaitu DL dan FL
-Diare 5-6x sejak keluhan yang tatalaksana sesuai untuk
cc RL (bisa
tadi malam pukul sama setelah derajat dehidrasi mengetahui
21.00 hingga pagi diulang 3x) 4. Serum elektrolit sumber
makan jajan
ini pukul 07.00, yang sama. 5. Vital Sign (Nadi, infeksinya.
Evaluasi 
ampas sedikit, - Jajan RR, Suhu) 2. Terapi yang akan
konsistensi cair, tentukan derajat 6. Efek samping diberikan dan
sembarangan
lendir (-), darah (-) dehidrasi obat pencegahan
- Mata agak
-Muntah >5x sejak penyakit Yitu
cowong Tidak dehidrasi
tadi malam, menjaga
- Bibir kering
muntah tiap kali  maintanance higienitas, dan
- Meteorismus
makan, muntah 1250cc/24 jam meningkatkan
makanan dan air, - Bising usus daya tahan
meningkat dengan KaEN
lendir (-), darah (-) tubuh.

1
-Panas mulai dini - Turgor baik 3B 3. Kebutuhan
hari tadi, tidak nutrisi pasien
bertambah panas Dilanjut 1250 yang harus tetap
saat malam hari cc/24 jam KaEN diberikan sesuai
-Tidak ada riwayat 3B umur dan jumlah
batuk, pilek, dan yang cukup, bisa
nyeri telan Antrain 3x150 diberikan
sebelumnya mg (bila panas) dengan cara
-Sebelumnya, porsi sedikit
pasien masih mau Domperidone namun sering
makan minum syrup 3x Cth 1 yaitu tiap 3-4
sebelum sakit, ½ (bila perlu) jam.
namun semenjak 4. Anak boleh
BAB terus menerus L-Bio 1x1 diberikan minum
dan muntah, tidak sesuai yang
mau makan, hanya Sanbekid 1x1 diminta oleh
haus sehingga anak.
hanya mau minum Zinc 1 x 1 tablet
yang banyak saja. atau 1 x 2 Cth
-Riwayat alergi obat syr
(-), riwayat alergi
makanan (-)
Antibiotik hanya
RPD :
diberikan sesuai
-Sakit seperti ini (-),
riwayat sakit indikasi 
thypoid (-), demam curiga bakteri
berdarah (-), gram (-) 
malaria (-), riw. Ciprofloxacin 2
kejang sebelumnya x 150 mg IV
(-), kejang demam selama 3-5 hari
(-)
RPK :
Keluarga dirumah
yang memiliki sakit

2
serupa (+), kakak
pasien mengalami
keluhan yang sama
dengan pasien

R. Alergi : (-)
Rsos: susu formula
dan makan berupa
nasi, sayur, lauk.
Siang hari sebelum
muncl keluhan,
pasien dan kakaknya
memakan es dan kue
yang dibeli di luar
gerbang sekolah

R Pengobatan :
Sudah dibawa ke
kliik sebelumnya
namun tidak ada
perubahan, obat
berupa puyer dan
sirup.

R. Persalinan:
Anak ke II/ laki-laki/
CKB/sptB/
Bidan/2800 gram

R. ASI :
ASI hingga usia 2.5
tahun, namun sejak
usia 6 bulan sudah
diberikan makanan
pendamping ASI

3
R. Imunisasi :
Hepatitis B : 0,2,3,4
bulan
Polio : 0,2,3,4,18
bulan
BCG : 2 bulan
DPT : 2,3,4,18 bulan
Campak : 9,18 bulan
bulan

R. Tumbuh
kembang:
BBL : 2800 gram
BB saat ini : 15 kg
TB saat ini 100 cm
Memiringkan badan
: 3 bulan
Tengkurap: 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 10
bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan: 15 bulan
Bicara : 17 bulan

Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Rewel
- Tanda vital
- Nadi : 108x/ menit
- RR : 34 x/ menit
- Suhu : 37,3° C
- BB : 15 kg
- TB : 100 cm

4
Pemeriksaan Fisik
Generalisata

-Kepala: normosefali
a/i/c/d -/-/-/-
mata agak cowong
(+)
Hidung: rinorea -/-,
pernapasan cuping
hidung -/-
- Bibir: mulut kering
-Lidah dan rongga
mulut: atrofi (-)
tremor(-), lidah kotor
(-) faring hiperemi
(-)
-Leher : pembesaran
KGB (-)

-Pulmo:
Inspeksi: bentuk
normal, simetris,
retraksi suprasternal
(-)
Palpasi: nyeri (-),
massa(-)
Perkusi : sonor
Auskultasi: rh-/-, wh
-/- , stridor -/-

-Cor:
Inspeksi: iktus kordis
tidak nampak.
Palpasi: iktus kordis

5
kuat angkat (-) thrill
(-)
Perkusi : batas
jantung dalam batas
normal
Auskultasi: S1 S2
tunggal, S3 gallop (-)
murmur(-)
-Abdomen:
Inspeksi: cembung
(+), massa (-) tanda
radang (-)
Palpasi : supel, nyeri
tekan (-), shifting
dullness (-), tak
teraba perbesaran
organ, turgor baik
Nyeri tekan :
- - -
- - -
- - -
Perkusi: meteorismus
Auskultasi : Bising
usus meningkat
Ekstrimitas:
-Akral: hangat,
kering, merah
- CRT <2 dtk
Genitalia : dalam
batas normal